继承北朝尚武务实的传统，也是惩于南朝浮靡亡国的教训，隋唐的百官乘行制度，除陵庙巡幸、王公册命等重大典礼应“盛服冠履，乘彼辂车”外，其余场合一概骑马。史载唐宪宗时武元衡为相，因力主讨伐叛逆，在上朝的路上被分裂势力遣人暗杀，他骑的马跑回去后，家里人才知道出了事。同一时刻，刺客的刀子还指向另一位宰相裴度，刚巧那天他戴了一顶扬州毡帽，“贼遂挥刀中帽，坠马，［裴］度赖帽子顶厚，经刀处微伤如线数寸”，护骑赶来扑救，这才侥幸逃生（《续定命录》）。可见即使尊为宰相，乘行工具与民众也无二致，区别在于另有品服、佩饰和仪卫等标志身份及等级。
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级别待遇说乘车（2）
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照《史记·河渠书》上的记载，轿子在先秦时就有，但逐渐流行起来似从南朝开始。王安石退居金陵后常骑驴代步，有人要送他一顶双人抬的小轿，他发怒说：“奈何以人代畜！”与此观念相照应，北宋始终继承百官乘马的唐制。《云麓漫抄》称，徽宗政和三年（1113）十二月十一日，因下雪地滑，曾特许百官乘车或坐轿上朝，但不得入宫门，俟天晴雪化后，仍依常制。及宋室南渡，由于南方少马，以及京师多用砖石铺地不便乘骑等缘故，轿子始见普及。《容斋五笔》的作者洪迈说他在高宗绍兴三十年（1160）任参详官赴贡院时，大家都乘马去，至孝宗淳熙十四年（1187）主持贡举，“则乘轿者十人而九矣”。对此，南宋政府似乎并无明令禁止。民间用花轿迎娶新娘的习俗，也是自南宋起流行起来的。最终，坐在轿子里的老爷不敌骑在马背上的勇士，南宋的垮台与南朝的灭亡该有一些相似的原因可寻。
吏治愈坏，“僭越”愈显，官员乘行的规定总是在周期性轮回中被不断突破
创建明朝的朱元璋很担心养尊处优的轿车代步会导致吏治腐败，重走南宋亡国的老路，所以开国未久便规定只许妇女和年老有病者乘轿，其后逐渐形成一整套规定，大抵是三品以上文官特许乘坐四人抬的轿子，余皆骑马；勋戚和武官“不问老少，皆不得乘轿；违例乘轿及擅用八人［抬轿］者，奏闻”（《明会典》）。这套规定对于光禄、太仆卿转佥都御史，是个有趣的节点：光禄寺卿掌祭享宴劳、酒醴膳馐诸务，太仆寺卿掌牧马政令，都同朝政距离甚远，还要经常接受礼部或兵部的指导。佥都御史是都察院的副贰长官，掌监察内外官员。就实权而言，由光禄卿或太仆卿调任佥都御史，应算升职。但这些京卿的官阶是从三品，佥都御史的官阶是正四品，所以又有虚降实升之说。问题是这一升一降，恰好出入在四品乘马三品乘轿的界限之间，接到调职的任命后，坐着轿子去皇宫谢恩，再赴都察院报到时就得改乘坐骑了，故又有“抬轿谢恩、骑马到任”的趣谈。明穆宗时，勋贵孙文栋等乘轿出入，被给事中徐尚弹劾，皇帝给的处分仅仅是夺俸，因知这时的君主对于有关制度的维护已经不那么重视了。天启时，朱国祯感叹：隆庆以来，南京官员不分大小都乘轿子，唯有两人四人之分。北京官员亦用肩舆出入，连武官也是如此。甚至州县小官，“唯典史乘马，恐不久亦当变矣”（《湧幢小品》）。
清初统治集团显然是把晚明官员不分文武率皆坐轿子当做文恬武嬉的败象看的，所以他们对保持满人骑射优势极为重视，特别规定满族在京官员不分文武一律乘马，一品文官年老疾病不能乘马者，要经过特许才可以乘轿。反之，汉人文官皆许乘轿，在京者三品以上许乘四抬大轿，出京可乘八抬，四品以下许乘二抬轿，出京可乘四抬；地方官员中，督抚可乘八抬，司道以下至州县正官、佐贰等可乘四抬，典史等杂职乘马。如果京官以钦差身份去地方，三品以上享受督抚待遇，四品以下享受司道待遇。本文开篇叙林则徐乘轿故事，他是七品官，在北京只能乘二人轿，赴江西主考是钦差身份，但按照规定也只能乘四人轿，所以当其因为“仓卒不及改”乘八抬时，便有了“心甚愧之”的自责。此外，清初的制度又规定，汉人武官只要做到总兵这一级，有年老不能乘马者，都可请求改乘轿子，这与对满人乘轿的限制至严，形成鲜明对比。
然而人之惰性习于安逸，当官做老爷者尤甚，从《清朝文献通考》的有关记载看，满族官员不许乘轿的禁令在康熙时就已被突破，朝廷的应对之道是认可事实，再追加只许在皇城外乘四人暖轿一条限制。到乾隆时，风气益滥，特别是在天子目力不及的外省，连满人武职乘轿亦成普遍现象，皇帝为此连发诏谕训斥。但是只要不动真格，仅靠三令五申是没有用的。福康安是乾隆的亲信，长年统兵，“其出师督阵亦坐轿，须用轿夫三十六名，轮替值役，轿行如飞”。《红楼梦》所反映的正是乾隆时代在京旗人中的仕宦家族生活，有关乘轿的描写极多，秦可卿出殡时，秦邦业的官职不过是营缮司郎中，距“大臣”还远得很，居然也坐着轿子来送葬，可见八旗子弟的腐败趋势。
总体上看，历代政府关于官员乘行工具的制度总是在前紧后松的周期性轮回中被不断突破；与此相应，在规格装饰及仪从等方面的“逾制”、“僭越”，也呈现出一种每况愈下的趋向。比如明代制度，三品以上官员许乘云头（云状的装饰物）青幔的轿子，老疾庶民的轿子平顶皂缦，禁用云头，而且禁止用红漆。但到了晚明连县丞主簿、幕属小官亦“无一骑马者”时，官民的轿制界限自然被冲毁，尤其是在奢侈风气上涨的江南，丹漆彩缦、云头饰顶的华轿时常可见，还特意称为“官轿”，孰知京师里的官轿也没有这等气派，而坐在轿厢里的多是大亨阔老及其眷属，并非现职官员。
晚清的“逾制”比晚明尤甚。清制，三品以上官员许坐绿呢大轿，仪从有杏黄伞一把，饰以圆金的青扇两把，旗枪六根，金黄棍两根等；四品以下官员许坐蓝呢大轿，道、府级别可用杏黄伞一把、青扇一把及回避牌、肃静牌各两面等；州县正官和府佐贰官则只许用蓝伞、青扇各一；到州县佐贰这一级，只有蓝伞一把、铜棍两根，教谕、训导等学官则连铜棍亦没有。但是到了清代后期，这些制度无一不被践踏在地。脑满肠肥的“大款”先花钱捐一个道、府级别的四品官衔，就可以堂而皇之地坐蓝呢官轿了。如果还想过一下官瘾，再花钱运动一个指省候补，又可捐二品顶戴，跟着再换成绿呢大轿，竟可同督抚的乘具媲美了。
说到仪从制度上的“僭越”，人们只需从《点石斋画报》一类的写实性报道中便可直观：一个七品知县出行，前有夫役鸣锣开道，加一把在京城里只有王公敢用的红伞，官轿前后各有顶马、跟马，左右两边持棍的、打扇的、掮官衔牌和回避肃静牌的、把轿杠的衙役，足有数十个，对比前述制度，这些仪仗用品的项目和数量都已远远突破规定。骑顶马、骑跟马的差官戴的帽子，亦多违制。道光十四年（1834），湖北黄陂知县章雷因乘轿失仪被同县学官向巡抚检举，顺便把差官“僭用”素金顶戴的问题也抖露出来。结果是章雷按违制律杖一百后革职，其他涉案人员分别处理。此是鸦片战争以前的事，深层次的起因还是学官与县官窝里斗。迄战争以后，吏治愈坏，似这种现象在基层官场上就是习以为常了。《官场现形记》里有一段蕲州吏目（典史）随凤占上任的描写。吏目是九品杂职，按制度只给两片竹板开道，连打一把蓝伞的资格亦无。可随老爷还嫌仅有把蓝伞不够好看，便以别人向他借钱时用作抵押的一张五品翎顶奖札当“本钱”，又做了“蕲州右堂”、“赏戴蓝翎”等四副官衔牌，预选吉日接钤上任，“到了这天，地保办差，招了无数若干的化子，替太爷打着伞，扛着牌；又弄了两个鼓手，一个打鼓，一个吹唢呐，一路吡哩叭喇冬，一直吹进了衙门”。在知道底细者的眼里，不啻是“猢狲出把戏”。
当上大官政府配车，要撑体面自己备车。一般官员有无公车可乘，要看不同单位的机关效益
古代官员的乘行工具由谁提供？从史料中的零星记载看，两汉的办法是二千石或千石以上的中高级官员，都在受印后即由国家配给专车。《汉书》记朱买臣拜为会稽太守的当天，“长安厩吏乘驷马车来迎”，说明自有一套机构按程序在操作。基层政府的情况，似是各衙署都备有官车，刘邦当亭长时交的朋友夏侯婴就是沛县的官车驾驶员。但数量有限的官车只能保证机关主官和佐贰乘用，其他属员若要摆乘车派头就只能自备了。《汉书·蔡义传》记蔡义在大将军幕府供职，同僚都有自备车，唯其“家贫，常步行”，后来“好事者相合为［蔡］义买犊车，令乘之”。又谢承《后汉书》记，“许处家贫，为督邮，乘牛车，乡［人］曰‘轺车督邮’”。又两汉魏晋的官吏因老病离任时，原在衙署有“送故”惯例，所赠礼品中有时也包括车马。此外，史书上常有君主特赐致仕老臣安车驷马的记载。凡此，都证明官车是国家所有制性质，高级官员的专车也无例外。
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级别待遇说乘车（3）
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南北朝的制度基本上沿袭两汉，《通典》卷六五记，“后魏庶姓王侯及尚书令、仆射以下，列卿以上，并给轺车驾一马”；南朝梁“二千石四品以上及列侯皆给轺车，驾牛”（《南朝梁会要》），都是高级官员统一配备专车的明文规定。隋朝配车的范围扩大到“自王公已下至五品已上并给乘之”，此是社会经济发展的成果。唐宋制度百官乘马，《梦溪笔谈》记宋真宗时的宰相王旦作风粗疏，曾有一位替他控勒马缰的役卒，因役期已满向他辞别，他搞不清楚此人是谁。等役卒转身离去，他恍然而悟，忙叫其回来，送给他不少钱物。原来此人每天为宰相勒缰控马，王旦只看到其背部，没看清过其面孔，这会儿因其转身离去，又看见为自己熟悉的背影，才弄明白到底是谁。由这个故事分析，王旦骑的马是公家提供的，连控卒也由公家配给。《春渚纪闻》里记有一则刘贡父的轶事，说他刚进馆阁任校勘时，因“俸入俭薄，不给桂薪之用”，买一匹骡子代步。这样看，唐宋的情况与两汉差不多，机关里的公马只能确保主官佐贰骑乘，校勘官是属员，就未必摊得上每人一匹了。反之，中书、门下、尚书三省的高级吏员，倒是有官马供其执行公务时骑乘的，《宋会要辑稿》称：“三省胥吏，岁累优秩，日给肉食，月享厚禄，寒暑有服，出入乘官马，使令得营卒。”两宋的高级吏员，政治和经济待遇上本身就可视同一定品级的官员，何况又供职最高级的中央衙署。照此分析，除高级官员有专门配备外，一般官员乃至书吏能否有乘行工具使用，及其优劣多少的差别，还因供职部门的不同而异。像刘贡父上班的馆阁属于清寒的文教单位，“机关效益”不会好，假使在收入丰厚的三司或保证供给的三省上班，就不至于自己买匹骡子代步了。
天高皇帝远，池浅王八多：“县长”的轿车比“部长”还威风，“司机”的嘴脸比老爷更厉害
这种实际情况，再配合有关规定，最称实惠的就是地方官员了。以明清为例，制度上对京官乘轿车多有限制，中央各部司的官轿及轿夫配备，就只能优先供给高品阶的部门主官了。即使到了汉官不拘品阶都可乘轿的清代，以及满官亦多违制乘轿的乾隆以后，由于京朝部司主官起码得三品，所以四品以下的官员若要摆四抬大轿或二人小轿的排场，必须自己掏钱。如康熙时的著名文学家查慎行，官翰林编修，又入值南书房，算是皇帝机要秘书班底中人。可是他品阶很低，所以在其《南斋日记》里，便有“付轿夫七日工食，文银四两”的记录。《蕉庵随笔》称清朝开国后，虽然准许汉大臣乘轿，唯都城区域广大，官员住宅距供职单位都很远，若要乘轿上下班，得准备两班轿夫中途替换，一班轿夫抬轿时，另一班乘大板车随后。计算下来，养一乘轿子的年度开销总得要数千两银子。像查慎行这等正在皇帝身边走红的人，会有“恩赏”可以调剂。一般的京官，纵有地方官以“冰敬”“炭敬”“车马费”等种种名义补贴，但欲长年维持这个体面，确是不轻的负担。所以据《清稗类钞》介绍，雍、乾以后，很多京官都改乘骡车了，比乘轿省得多，“至同治甲子，则京堂三品以下无乘轿者……光、宣间，贵人皆乘马车矣”。还有一些要撑体面的官员，绿呢大轿保留着，放在宅第的轿厅里，需要显示一下派头时，可以花钱去轿行雇轿夫来临时抬轿，这就像现在有些要摆阔的人，车库里总有一二辆高级轿车放着。至于支撑三品以上继续乘轿的保障，说到底还是各机关的公费支出。
放到地方上就完全是另一种局面了。四五品官在京师是司处级属员，外放就是司道级长官；六七品官在京师是起码货，外放就是州县的正堂。各自的衙署里，都有完全公费的官轿轿班和成套仪卫提供。《太湖备考》卷四记，仅一个五品同知的名下，就有每人公费开支工食银六两的轿、伞、扇夫七名，此为经费预算内的编制定额，编制外的“白役”还不算。再讲开去，同知还是佐贰官，若是六七品的州县正堂，百里之内，唯我独尊，比佐贰还要威风，其详情前面已说过，不再赘述。
无论乘车乘轿，其实生活中给世人印象最恶劣的角色，大多是御手、轿夫这些长官的“驾驶员”。《晏子春秋》中晏婴的御者驾车时比乘在车上的相国还神气，《后汉书·酷吏列传》中湖阳公主的骖乘敢与首都市长（洛阳令）叫板，皆为史书中出名的形象。至于明清时官轿舆夫在民众面前气焰熏天的故事，案例汇编、笔记稗官及《图画日报》等时事报道里经常可见。借用邓云乡先生的原话：“他们抬了官街上跑，所过之处的各家商贩都要按月给他们敛钱，逢年过节还要特别多。要抬着官下乡，那地方上就更加要孝敬他们了。街上哪家商号、摊贩得罪了他们，他抬着轿子，故意撞到你摊子上，不但踢坏你的东西，还要问你一个‘冒犯冲撞’的罪。至于抬的是大官，什么钦差等类的官，那轿夫到了地方上就更骄横的不得了。”（《红楼识小录》）此即狐假虎威之谓。不过神气惯了，难免有走眼的时候。清人笔记载工部尚书王广荫乘轿上朝，行至正阳门，前面有一辆骡车，御手按缰徐行，正好挡着道。王尚书这一边的“狐爷”不问青红皂白，挥鞭就打，孰知骡车厢里钻出一位戴珊瑚顶的爵爷。吓得王大人忙降舆谢罪，最终以“敬呈药资”二十两白金给对方“疗伤”了结。
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公费医疗说看病（1）
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都说《红楼梦》是封建社会的百科全书，连古代“公务员”及其家属享受公费医疗的待遇，也提供了一例
《红楼梦》里有个现象，因为寻常，大概未曾引起特别注意：凡荣国府里的主子们生病，照例都是总管房差人去传太医院的王太医或张太医出诊。第四三回里，贾母偶感风寒，“穿着六品服色”的王太医来了。贾母先同他寒暄，说起“当日太医院正堂有个王君效，好脉息”。王太医忙躬身回答：“那是晚生家叔祖。”贾母听了笑道：“原来这样，也算是世交了。”据此一段对话，可知老太太还在做“荣国公”贾代善夫人时，甚至早在做“金陵世家史侯的小姐”时，就已经有了丈夫或父亲请太医看病的见闻，或许也包括自己亦由太医看病的亲历。如今这位属于晚辈的王太医为贾母诊脉处方后，又应邀请，顺便为贾琏的女儿巧姐儿看病，还说回头“我送点丸药来”，态度极为恭敬。
太医上门把脉处方，还要送药，如此周到的服务，该给多少报酬？答案在第五一回里，起因是晴雯冻着了，贾宝玉吩咐一个老嬷嬷“传一个大夫，从后门悄悄的进来瞧瞧”。等这位“乱用虎狼药”的胡庸医开了药方后，大家都说不出该给他多少出诊费，宝玉问：“王大夫来了，给他多少？”毕竟老嬷嬷有资历，见识多，笑着回道：“王大夫和张大夫每常来了，也并没个给钱的，不过每年四节，一大躉儿送礼，那是一定的年例。”据此可知，像荣国府里这两个一等将军（贾赦）和工部员外郎（贾政）的当官的主子，连同他们有“诰命夫人”头衔的母亲与太太，照例都是享受公费医疗的，所以不必付钱。但又如老嬷嬷也懂得的道理，以荣国府的门第，还得讲究体面，因此逢年过节，得另外给这两位尽心服务的“家庭医师”送红包，“才是我们这样门户的礼”。
都说《红楼梦》是封建社会的百科全书，连古代“公务员”及其家属享受公费医疗的待遇，也提供了一例。
公费医疗在体制上的支撑点，即所谓“医在王官”，就是医药行政、医疗组织和医学教育的主导权，都归政府掌握。据《周礼·天官》记载，这个制度远在西周就已经确立：凡采集药物，分科治病，以及医士培训，都在“掌医之政令”的医师统一领导下开展，“凡邦之有疾病者，有疕疡者造焉，则使医（士）分而治之”。年终时还要根据治愈率，分别评定上士、中士、下士的职称，他们的禄食就参照职称发给。这是包括贵族、“国人”（自由民）在内的城邦居民，都可享受医士服务的情形，也可看做古代公费医疗的雏形阶段。
秦汉以降，医药事业不断进步，医在王官的制度日益完善。试以唐宋为例，作一个概观。
唐代的医药行政，隶属于礼部的祠部，相当于中央卫生总署。另有隶属于太常寺的太医署，相当于中央一级的医学院，兼备医学教育和医疗组织两种功能，正如现在之医学院，必定有附属医院一样，医学生在医学院接受教育培训，同时参加临床实践，毕业后就有了提升做医官的资格。现在我们把有处方资格的人称作“医生”，就是从古代医学生参与治疗活动的传统沿袭而来。此外，翰林待诏院也拥有一批医术精湛的名医，大约可比医药研究院，这些翰林医官一般多去性质上属于宫廷医疗机构的殿中省尚药局轮值。宋代的医事制度，有所改易，医药行政转归翰林医官院掌理，太医局照旧沿袭唐代太医署的双重职能。此外，也有属于宫廷医疗机构的殿中省尚药局和御药院。
以医疗服务的对象看，这些中央级的机构，各有制度划定的对口单位。如唐代制度，凡京师百署官吏、宫廷宦官宫女、南衙卫兵、各边疆民族驻京人员等，看病服药，都找太医署。尚药局除了为皇帝嫔妃、诸王公主服务外，禁军官兵的医疗也归它负责。《红楼梦》里的贾母，既是贾赦、贾政两位勋贵京官的母亲，又是当今皇上小老婆的祖母，双重身份，所以得享受太医院的优质服务。宋代，太医局除沿袭为京师官吏、三学（太学、律学、武学）师生治病的传统外，驻京各部队官兵统统划入其服务范围。其实中国自春秋以来，军队里都有医疗组织，假如在京军人去太医院看病，多半是部队医院未能治愈，向更高一级的医院求助了。
以上是京朝官吏享受公费医疗的情况。地方官吏吃药看病，也是沾惠于这个医在王官的体制。仍以唐宋为例，凡州府（宋时又加上“军”一级行政设置）一级，都设有地方一级的医学院，其领导和教师，既是执掌地方医药行政的医官，又是传教医学生的导师，一般多为太医署毕业的学生。地方官吏及地方官办学校的师生患病，就请他们治疗。《宋史·方技传》里有一个实例：并州人冯文智，医道世家出身，宋太宗时去汴京申请，通过考试成为太医局学生，毕业后转过两次文职官阶，其实本人一直在太医局供职，“逾年转医官”，外放到并代地区主持地方医政和医学教育。当时的府州知州折御卿，是宋太宗用来抵御契丹的干城。此人一直有病，被他治愈。折御卿为表示感谢，上表举荐他的医术，结果冯被调回太医局，历转殿中省尚药局、翰林医官院等机构，成为专为皇室服务的御医。可是折御卿再发病时，地方医官都未能治愈，适契丹来攻，折力疾从战，竟卒于军中。
这是一个太医局学生熬出医官资格以及步步升迁的经历，似也能说明当时太医院的医疗水平，一般而言要高于地方医学院，起码它分科很细，有益于培养出一批专科人才。《唐国史补》里，有一个实例：太医院的医官王彦伯医术精湛，求诊者众，甚至其不当值的时间，也常有人跑到他家里去请脉求方，而且往往误造其邻居给事中郑云逵家，弄得郑给事不胜其扰。这也说明京朝官看病，相对来说比地方官看病方便。此外，当时还常有来自西域、天竺的医生在太医院从事医学交流等活动，这也给京朝官吏提供了使用国外医术和药物的机会。刘禹锡写过一首《赠眼医婆罗门僧》：“三秋伤望眼，终日哭途穷；两目今先暗，中年似老翁。看朱渐成碧，羞日不禁风。师有金蓖术，如何为发蒙。”看来他曾患有白内障或眼底动脉硬化症之类，经过正在京师行医的古印度医僧采用“金蓖术”治疗，颇有效果。
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公费医疗说看病（2）
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“医在王宫”的体制自上而下，《金瓶梅》里就有县署医院和医官的描写
其实地方医官中，也不乏杰出人才。如南宋建康府医官陈自明、元代南丰州医官危亦林、赵州医官王好古等，都是中国医学史上的名人。地方政府的主官，照例都带有中央职衔，也可视情况需要，请求太医来地方上给自己看病。如《续资治通鉴长编》卷一七七记，北宋韩琦知并州时，曾以患病而又不便离职为由，点名要太医局的齐士明来并州。翰林医官院说齐士明正在为皇上诊脉，不便离开。宋仁宗得知后，立命内侍“押”齐士明前往并州。有时皇帝在获知地方官患病时，还会主动传旨派太医出诊。如宋真宗时，邓州观察使钱若水患病，“遣中使领太医往视”（同前书卷五四）。
县一级没有医学院校，但也有县署机关医院。比如《续资治通鉴长编》卷三三五记载的北宋制度，县一级的官医配置，是每一万户一至五人，遇缺即补。他们必须是太医院或地方医学院的毕业生，除了从事医疗活动外，还负责收采药物、指导防疫、验发行医和开设药房的执照、处理医疗事故等一切相关事务。这种体制一直维持到清代。吴趼人《二十年目睹之怪现状》第八六回，就有一个例子：某道台的儿子褚迭三仗父亲权势，擅自行医，把人家的一个小孩子医坏了。双方闹到上海县医官那里，“评论他的医方，指出他药不对症的凭据”，可见县署医官也须是内行，但专业水平一般又不如州府医官。
上述这种县署医院兼医药行政管理的机构，一般多设在州县衙署的大门旁边，或者干脆就是县衙大墙的“破墙开店”，一方面承担县署官吏的公费医疗活动并受理医药行政事务，另一方面也为民众看病，乃至出诊，当然这就要收钱了。明代海瑞在任淳安知县时，写过一篇《兴革条例》，在“医官常例”名目下，有“医生四名”的记载。当时淳安县的壮丁名额约四千人，推算全县的户数，至多不会超过五千户。四五千户的小县就有四个官医编制，比起宋代，应该说有所进步。
《金瓶梅》里，就有一个县级医官的写照：且说生药铺老板西门庆行贿买官，当上清河县掌刑副千户以后，马上就享受起了公费医疗。妻妾儿女生病，都请县署医官任后溪出诊。第七十五回中，吴月娘怄气生病，西门庆正在衙门里审案子，午后回家得知，忙叫琴童“快骑马往门外请任老爹……”等到后晌，琴童回报：“任老爹在府里上班，未回来。他家知道咱这里请，说明日任老爹绝早就来了。”果然，第二天一早，任医官就骑马来了，还直打招呼：“昨日……学生该值，至晚才到家，见尊刺（名片），今日不俟驾而来。”一位清河县机关医院的主治大夫，要“在府里上班”，有时还要“该值”，就是值夜班，“至晚才到家”。照理说，看病应在任医官“该值”的时间，径去“医学”即医院挂号，可吴月娘是有身份的“官员家属”，不便抛头露面，而西门庆又要在妻妾面前摆派头，让仆役拿着名片去请他出诊。任医官自称“学生”，是曾在太医院或地方医学院学习的口吻。待诊脉看相，开出“安胎理气和中养荣蠲痛之剂”后，西门庆还派琴童跟着他去取药。照说西门庆家是开药房的，有的是药，所以这个情节挺能折射副千户公私分明的认识：现成的公费医疗为何不吃？但是我们又可以看到，任医官仅对付西门庆一家，内、妇、儿科样样都看，却没见他治愈过哪一个人的病。
国家包干官吏的医疗之外，一定品秩以上的官员，还可经常获得以皇帝名义赐给的各种时令保健防疫药物。许多古人文集中，都有《谢赐药表》一类文章，颇似现在机关和企事业单位定期发放防护药品。唯当时讲究感恩戴德，所以领到药品后，照例要履行一道上表感谢的手续。在各级地方政府中，这也是一项经常性的工作。如《唐六典》卷三十记:“凡诸州每年任土所出药物可用者，随时收采，以给人之疾患，皆预合伤寒、时气、疟、痢等药，部内有疾患者，随须给之。”
官员家属享受公费医疗的条件限定，这方面的史料我尚未看见。《全唐文》里有一篇韩翃谢皇帝赐药的表状，提到“并赐臣母中国太夫人口脂一合、面脂一合”云云，大约只有那些有“诰命”的家属，才是制度明确可以享受公费医疗的对象。但实际操作中并非如此，如前引《红楼梦》里，连还在襁褓中的巧姐儿也由太医看病，并服用他送来的丸药。至于西门庆的妻妾儿子，更不可能有什么“诰命”。这奥妙，也就像现代公费医疗制度在实行中存在的问题一样。而王太医、任医官之类，慷公家之慨，自己则能落得收受财礼的实惠。
衙门式的管理程序和运作机制，客观上抑制了公办医疗水平的提高，难怪李时珍要辞职下海
以笔者有限的见闻，古代的机关考勤与医事制度关系不大，不比现在的病假申请，都要指定的公费医疗就诊医院出具病假证明。但碰到一些重要关口，比如有的官员年纪大了，逢考满铨叙时，理论上讲应对其健康状况作出判断；又比如有的官员投机取巧，嫌眼下的职务不好，或有过犯即将暴露，便请求病退，以后再找机会复仕。作为应对措施，也要有医学角度的专业评判，等等。逢这种情况，照例要有医官参与“体量”。为防止地方上的医官通情作弊，通常都是中央医疗机构派专家主持会诊或体检。《续资治通鉴长编》卷一二八里，就有一段代理翰林医官使（正七品主任医官）姚可久“赴陕西体量藩部公事”的记录。
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公费医疗说看病（3）
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前面讲过，支撑起公费医疗的整个体制就是医在王官，这就决定了医疗组织也是政府机能之一的性质，原本是科学技术性特强的专业行为，不可避免地染上浓郁的衙门色彩。以宋代为例，中央一级的各医药机构，分管领导一概都是外行，少数是低品京官，大多以宦官充任，名目如“提举太医局”、“提举翰林医官院”、“勾当御药院”等。业务上一窍不通，但所有行政人事财务庶杂权力，都握在他们手里，甚至在进行纯业务活动时，也是如此。据《宋会要辑稿·职官》卷三六记，凡医官为皇族勋贵治病，一概都有这些“提举”们委派的宦官在旁边监督，理由是恐怕医师乘看病机会搞小动作。实际操作中的监督范围，又不只是皇族勋贵。比如前面说到钱若水、韩琦等人请太医看病，原文是“遣中使领太医往视”、“命内侍窦昭押士明往视”。钱若水是官仅五品的观察使，韩琦是官仅六品的知州，给五品六品的地方官员看病，都要由太监“领”去“押”送，京朝高级官员求诊时的状况，可想而知。所以在看似得益公费医疗的士大夫圈子里，有一句流行语，叫“宣医丧命，勅葬破家”。后半句是说皇帝助办丧事，这里从略；前半句的意思是：假如是太医院掮起皇恩浩荡的招牌给你诊脉处方，你的病多半是没治了（《孔氏谈苑》）。
举个实例：北宋哲宗时，已经退下来的老宰相韩绛生病了，太医院医生出诊，当然少不了宦官“陪同”。皇帝听汇报，听说韩老食欲不振，便说自己正在服用的金液丹可以开胃。“提举翰林医官院”得旨，逐级传达，主治太医敢不遵旨？结果老先生年迈，精气已衰，抵不住金液丹的阳亢，就这样莫名其妙地送了命。此即行政行为包办医疗实践的典型个案。前面提到唐代时不少京官爱选择在太医不当班的时候，去他家里求诊，想来这也是缘故之一。反过来，衙门式的管理程序和运作机制，客观上也抑制了公办医疗的水平提高。隋唐以后，随着私人行医的逐步放开，许多有志于通过广泛实践提高业务能力的医学家，都不肯窝在医官的圈子里。明代李时珍在太医院里仅干了一年便托病辞职，就是著名的一例。
另一方面，不少医师利用在公费医疗体制中服务的身份，谋求私利，也是事实。仍以宋代为例，众多太医各有自己的特殊服务对象，最称捷径的是拍公主、长公主们的马屁，“公主常因入宫时陈乞皇帝给负责自己健康的医生求取一官半职，这在宋初至神宗时期是相当普遍的现象”（游彪:《宋代荫补制度研究》）。公主有权荐官，一定品级以上的官员也有权荐官。沈括在《梦溪笔谈》里讲过一个故事：官居正二品的侍中王贻永，每年有一个荐人当官的“恩例”名额，从而成为太医院医生的角逐对象。有位刘公才，功夫到家，王贻永已答应把今年的名额给他。正在这时，王贻永已嫁给诸司使夏偕为妻的女儿，患了重病，被另一个太医生朱严治愈了。女儿回娘家哭闹，一定要父亲先把荐官名额酬报朱严。王贻永没办法，只好说服刘公才先让一让。荫官命令下达的这一天，朱严死了。刘公才对王贻永说：“朱严没接受官职就死了，按规定可以重报人选。”王贻永便再为刘公才举荐。没想到新的委任令下达后，刘公才也因兴奋过度而猝死。沈括感叹：“为了一个四门助教这种小官，居然死了两个医生！”但是查一查北宋官制，四门助教的官品是从八品上，毕竟比在太医院当差强多了。因为古代医官的政治地位普遍很低，相当于中央卫生总署署长的翰林医官使，只有正七品，相当于国家医学院院长的太医局令，只有从七品。像刘公才、朱严这些人，一般多居从九品下，甚至是“流外”无品。倘若能当上从八品的四门助教，起码是俸禄又长了两级。
人情处方，索取红包，营私走穴，朋分新药……许多“太医”靠兼办私人诊所成为巨富
往细处寻思，高官势要们因有特权可予回报，医官们格外尽力悉心，曲意奉承，一般的官吏有病求医，能不体会彼此厚薄？这又是衙门式公费医疗的一个弊端。还是拿两宋举例，人情处方的问题相当严重，当时太医局属下，有一个专门研制新药的机构和剂局，“凡一剂成，皆为朝士及有力者所得”（《癸辛杂识·别集》）。就是说，和剂局每试制成功一品新药，都被大大小小的京官和“有力者”私分了。据周辉《清波杂志》卷五记，权宦童贯倒台后抄家时，“得剂成理中丸几千斤”，都是贵重紧俏药品。其来路，无非是和剂局、太医局、太府寺等各有关部门和长官们的孝敬，正好暴露出公费医疗千疮百孔的漏洞。宋代法律规定：“诸医违方诈疗疾病而取财物者，以盗论。”由此又折射出诸如讹诈钱财、收受红包等医德问题，当然受害者多是小人物。因为古代各级衙署中除官吏纳入国家编制之外，还有各种杂役庶务，都由农民以徭役的形式充当。按规定，在此进入“公务”范围的特定时期，他们也得享受公费医疗。如《唐律疏议》卷二九有一则《丁匠防人等疾病》的杂律说：“各类丁夫、匠人在劳作服役期间，戍边防守的人在镇戍边塞期间，官户和奴婢们在衙门服节役期间如果患病，该管官员不为他们报请治疗，或者虽然已报请，但主管医药的官员不予供给，以致他们缺乏救治医疗的，各处四十笞刑；如果因此而导致死亡的，各处徒刑一年。”所谓主管医药的官员，就是《金瓶梅》里的任医官之类，很难想象，清河县衙里的更卒马夫或三班丁壮，能够在他那里获得与西门掌刑一样的公费医疗待遇。又前引海瑞《兴革条例》“医官察病症脉理，识药性，以利一县之疾。近多纳银为之，图差遣取利……”花钱通路子买官办医院里的编制，再将本求利捞回来，这里面又该有多少黑幕呢？
隋唐以后，随着私人行医的放开，一般医官也允许在当值时间以外“走穴”。《清明上河图》画卷末端，就有“赵太丞家”的私人诊所。所谓太丞，即太医丞，相当于中央医学院副院长，北宋时的官阶是从八品，到南宋时更降为正九品。可是你看画卷中他的住宅兼诊所药铺，十分堂皇阔绰。据《铁围山丛谈》记，彼时汴京的马行街一带，“夹道药肆，盖多国医，咸巨富”。国医即太医，这么多太医搞第二职业成了“巨富”，还能有几多精力放在“该值”的本业上？公费医疗的质量下降，不言而喻。明清之际，士大夫有“京师十可笑”的说法，都以京朝机构为取笑对象，如“光禄寺茶汤”、“教坊司婆娘”、“都察院宪纲”、“武库司刀枪”之类，其中有一条就是“太医院药方”，意为官医的公费医疗，已经流于形式。存心要治病的，与其贪公费便宜，还不如去他们的私人诊所看“专家门诊”。
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公费医疗说看病（4）
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各种旨在方便贫民就医、缓和社会矛盾的公办医疗和便民药房，最终都成为国家财政漏厄的大筛子
古代公费医疗与普通民众之间，除了服役期间的农民、在监收押的囚犯及嫌疑人等得享受官医服务外，还有其他多种联系。隋唐以前，私人行医限制极严，山乡僻壤政府管不到，城市贫民又无钱请官医看病，成为一个严重的社会问题。这个空白，往往由寺庙宫观的僧道填补，借此感化民众信教。一些巫术邪教性质的组织，也常常借符水禁咒免费治病，作为聚募徒众的手段，如东汉后期的黄巾暴动，最初就是从治病传道起步的。在经济落后的古代，人口是最宝贵的生产力和兵赋资源，所以有眼光的统治者多注重人户保养；同样，反叛者常借免费治病以广宣传，啸聚势力，也在不断提醒善于汲取历史教训的政府。《魏书》卷六载，北魏显文帝曾发布诏令：“朕思百姓病苦，民多非命……可宣告天下，民有病者，所在官司遣医就家诊视，所需药物任医量给之。”后来魏宣武帝又命太医署，“于闲敝处别立一馆，使京畿内外疾病之徒，咸令居住，严敕医署，分师疗治，考其能否而行赏罚”。笔者寡闻，窃以为这很可能是历史上最早的专门收治贫困患者的国立公费医院。与北朝相对立，南朝齐也设有“六疾馆”，专门收治无钱疗病的穷人。
唐代前期，由佛寺创办的“悲田坊”和政府创办的“养病坊”并存，都是免费收治贫困患者的医院，后来悲田坊都由政府接办，统一改称养病坊。据《唐会要》卷四九载，这种收容贫民看病的公费医院，遍及各州郡，经费从指定的官田税赋中支出。宋承唐制，继续兴办这类能给贫民提供最低医疗保障的医院，完全由国家财政负担的叫“安济坊”，制度上要求各州县都有一所；此外又鼓励私人集资举办慈善性的医疗机构，叫“养济院”，政府在医疗人员和药物供应等方面给予支持。这类旨在方便贫民就医、缓和社会矛盾的公费医疗制度，到元明时代还继续存在。明代嘉靖时来广州一带游历的西方传教士克路士，曾撰文介绍地方政府收治贫困病残患者的情况：“赋税监督官（即布政司）下令把他们收纳到皇帝的医院。因为皇帝在各城市都设有大医院，其中有很多房间……被接纳入院的人都登记入册。每年医院的官员要报告花费数字和救济贫病的情况，如有差误或玩忽职守，那他们就因此受到严惩”。（何高济译《十六世纪中国南部行纪》，中华书局，1990）
收治贫困患者的审批条件很严格，所以从唐代起，历朝政府又多以颁发常用药典、提供廉价药物等办法，尽可能降低民众求医服药的支出。如唐玄宗曾亲制《广济方》五卷，颁示天下，要求各郡县于村坊要路榜示宣布。唐德宗也编制过《集要广利方》，共含五百八十六个处方，颁于通衢，用意是让百姓免去求医诊脉，径照处方买药。
到了宋代，又有更先进的配套措施，就是对药物购销实行国家垄断，统一管理市场药价。北宋王安石改革时，鉴于生药售卖中以次充好、夹带伪劣、坑害顾客的弊病极多，遂在京城汴梁首创太医局熟药所，专售成药和中药饮片，配制方法都按标准从严掌握，售价只有市价的三分之一，制药和供货都由太医院主管。其后，这种平价药房又从京师推广到各州县，尽管讲明是“天子赐钱合药，惠及百姓”的公共医药性质，不许赢利，但因为广受民众欢迎，生意兴隆，还是有钱可赚。如宋徽宗政和四年（1114），仅汴京的五家平价药房，一年就赢利四十万钱，为此还受到尚书省指责：“非创制惠民之意。”宋室南渡后，官办熟药所改名医药惠民局，要求各州军至少都有一所，在质量、专利、作息等方面，都订有严格的制度。如绍兴六年（1136）十月初八有诏：“熟药所、和剂局、监专公吏轮留宿值。遇夜，民间缓急赎药，不即出卖，从杖一百科罪。”用白话说，这就是确保通宵营业的便民药房了。
然而，官办公共医药最终也是跳不出“靡不有初，鲜克有终”的周期率。经管官员业务不通，管理混乱，损公肥私却个个都是好手，“弊端百出，往往为诸吏药生盗窃”（周密《癸辛杂识·别集》），刚才以《清明上河图》举例说明太医们搞第二职业，看病处方之外，还兼卖药，其药品货源，就是官办药局体制内的一个黑洞。偷盗以外，还有调包，比如“以台附易川附，樟脑易片脑”等等，手法多样，“囊囊为奸，朝廷莫之知，亦不能革也”。据俞文豹《吹剑录·外集》称，到后来这些药房“所卖者，唯寻常粗药，缺者多而赎者亦罕。一局输费，为数不赀。民受其名，吏享其实”。“都人谓‘惠民局为惠官局，和剂局为和吏局’”。南宋后期，有太府寺少卿（工商总局副局长）葛洪上奏：“惠民五局，以伪药出卖。”国营药房也出现了假药，可知进货渠道已在官商勾结中被不法奸商侵入。统而言之，历代各朝，规模不同的公费医疗和公共药政，结果都难免陷入千疮百孔的泥沼，成为国家财政漏厄的一个大筛子。
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工作午餐说食堂（1）
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古代官吏的物质待遇形式，经历过一个从“供给制”到“薪水制”的转变，由此伴生出办公时间内的吃饭问题
唐贞元十八年（802）五月，一所专供官员集体用餐的食堂建筑，在直属京兆的盩厔（今陕西周至）县衙内竣工。为纪念落成，盩厔县令约请当时已负文名的蓝田县尉柳宗元作了篇《盩厔县新食堂记》（简称《柳记》），用大楷写在餐厅的墙壁上。这种在官署厅壁上题记的做法，乃是当时的习俗，而以机关食堂为题材并保留在《全唐文》里的，除了柳宗元的这篇文章外，还有刘宽夫《邠州节度使院新建食堂记》（简称《刘记》）、崔元翰《判曹食堂壁记》（简称《崔记》）、蔡词立《虔州孔目院食堂记》（简称《蔡记》）等，篇数虽然不多，却以其珍贵的文献价值，丰富了我们对此话题的认识。
按照《崔记》的说法，政府为官员举办食堂的历史渊源，应是“古之上贤，必有禄秩之给，有烹饪之养，所以优之也”。参照史料来理解，这个“古”，大抵可断为西汉时代。先秦时，行使政令的大小贵族都以府邸为办公场所，使用家臣或自己聘任僚属办事，故《史记》中如孟尝君一流人物与部属的关系，称为“养士”。到了秦汉，各级官员均由国家任命，实行分曹治事合署办公，他们的待遇也从养士式的供给制，改为领取国家俸禄的薪水制，所以办公时间内的吃饭问题，就得靠各自的俸禄解决了。但是为表示尊崇贤能，皇帝也会给一些亲近大臣以“有烹饪之养”的特殊待遇，即如《崔记》所云，“所以优之也”。《汉书·贡禹传》及同卷《鲍宣传》，都有传主因享受“廪食太官”而上书谢恩的记载。太官是主办宫廷膳食的机构，贡禹和鲍宣的级别，只是“秩八百石”，比起秩万石、二千石的高品级来还差得远，可以推测当时能去太官吃饭的人尚有不少，应有专门场所，这就是古代机关食堂的雏形了。
