纳菲博士(Dr.Naphey)在1869年出版《女性生理的一生》(The Physical Life of Woman)，广受欢迎。他在此书的生育一章里，主张他的哺乳原则有益所有母亲，建议产妇应当在孩子诞生后马上喂食母乳，因为“妇人产后立即泌乳，而婴儿需要母亲乳房最初分泌的乳汁。”医界终于明白了初乳的重要性。
医学界同时也提出统计数字的证据，指出喂食母乳比奶妈哺乳、使用半固体状的“代乳”要好得多。纳菲指出，里昂、帕特内等欧洲城市养育院的婴儿，普遍由奶妈哺乳.死亡率分别高达33.7％与35％；巴黎、理姆斯、爱克斯(Ax)等地的养育院婴儿则多食用代乳，死亡率更分别高达50.3%、63.9%与80%；纽约市养育院里的孩子也是食用代乳，死亡率更是将近100%。有了统计科学做后盾，纳菲的建议形同“医师命令”，他说：“婴儿出生后的头四个月至半年里，只应从母亲的乳房吸取养分，许多婴儿最好是吃食母乳一年。”从此，母亲对婴儿的责任并未纾减，反而加重，医师仿佛传道士或教士，用“应该”、“责任”、“义务”等字眼命令母亲哺乳。
19世纪末、20世纪初，聘请奶妈哺乳的习惯消失，人们逐渐仰赖奶瓶喂奶，牛乳或羊乳成为最重要的母乳替代品；生母哺乳还是奶妈哺乳的古老争议，也被奶瓶喂食还是哺育母乳的争议取而代之。虽然多数人仍认为母乳是最好的，却很少人认为它攸关婴儿存活。医学统计而言，西方婴儿已不再因奶妈哺乳或饮用未经消毒的动物乳汁而有早夭危险。
但是乳癌就另当别论了，打从19世纪末起，人类寿命延长，癌症罹患率也跟着提高，成为现代医学的焦点，一如中世纪的瘟疫、文艺复兴时期的梅毒，或者19世纪的肺结核。在所有的癌症当中，乳癌的普及率堪称达“流行病”标谁，直到今日，科学家依然不明白乳癌为何会发生。医学界只能确定，乳癌始自乳管内部的异常细胞，这些恶性细胞不断增长繁殖，迅速挤满乳管，乐芙医师(Susan Love)形容它为“水管生锈”。最后，这些狂乱繁殖的恶性细胞冲破乳管壁，侵入乳房组织。如果不治疗，乳癌会持续移转，侵入腋下淋巴结，蔓延至骨头、肝脏、肺部与其他淋巴结。
癌症妇女有了前所未有的选择
为了治疗乳癌，医界在过去150年里发展出4种疗法，分别是手术、放射线治疗、化学疗法与荷尔蒙疗法。
19世纪下半叶，医界发明了麻醉与防腐剂，让传统乳癌手术出现了曙光。麻醉法发明者为牙医摩顿(William Morton，1819-1868)，1846年，他在波士顿的麻省综合医院开刀时，首度使用乙醚为病人止痛。1864年，巴斯德提出细菌理论，医界开始研究消灭病菌法，直到英国外科医师李士德(Joseph Lister, 1827-1912)发明防腐剂。才广泛使用于外科手术上。
1867年，另一个杰出的英国外科医师摩尔(Charles Moore)确立了乳癌外科手术准则，他认为乳癌复发是因为癌细胞未清除千净，为了防止复发，必须切除整个乳房，包括乳房皮肤、淋巴、脂肪、胸部肌肉与感染癌细胞的腋腺。
19世纪末，由约翰霍浦金斯大学哈尔斯蒂特(William Halsted)医师发展出来的乳房切除根治疗法(radical mastectomy)，成为美国乳癌手术的标准程序，包括切除病患的乳房、淋巴结、大胸肌，相连的韧带与肌腱也一并切除。追踪研究显示，采用哈氏乳癌根治疗法的病患，存活率显然高于其他乳癌手术。其后60年，哈氏乳房切除术成为主流标准疗法。
及至20世纪中叶，哈氏乳房切除术逐渐被改良式切除法取代，这种手术只切除乳房、腋腺淋巴结，但保留乳房之下的胸肌。到了20世纪74年代，哈氏疗法与改良式切除法均遭到强力挑战，病患与医师逐渐认为许多患者的乳房根本毫无必要切除。
乳癌患者卡丝娜(Rose Kushner)率先主张，医师不该全权决定乳癌病患的疗法，应该让病人有选择权。卡丝娜在《乳癌》(Breast Cancer)一书激烈批评所谓的乳癌根治疗法，尤其是“单一步骤”的乳房手术。所谓“单一步骤”乳房手术，是指医师在切片时发现肿瘤为恶性时，可以当场切除病人乳房。切片是让医师可以取得患部组织，通常是用手术或探针深人肿块，取出所需的检验样本。化验结果如是罹患乳癌，患者通常只有两种选择，不是接受乳房切除术(切除整个乳房及腋下部分淋巴结)，就是接受肿瘤摘除术(取出肿瘤硬块及一部分邻近组织、部分淋巴结)。
20世纪七八十年代时，医界证明乳癌患者如果发现得早，在肿瘤还不大时进行肿瘤摘除，再辅以放射线治疗，疗效和切除整个乳房是一样的。1990年，美国国家卫生研究院建议乳癌病患在接受肿瘤摘除术后，辅以放射线治疗，可有效替代乳房切除，患者的疤痕与心理创伤也较少。
今日，医师多会建议乳癌患者接受手术，不管是肿瘤摘除或乳房切除，淋巴结都是癌症复发机率的指标，感染癌细胞的淋巴结越多，预后便越不好。换言之，手术虽为乳癌患者带来希望，但是存活希望还要视许多变数而定。手术虽然是乳癌的主要疗法，其他疗法也有长足发展。1895年，栾琴(Wilhelm Roentgen)【按：一般译作伦琴】发明X光后，医界发现放射线可以抑制癌细胞生长，遂用来治疗无法开刀的乳癌病例，或者杀死手术后残余的癌细胞。其后，超高电压X光在20世纪30年代诞生，到了60年代，钴射线也诞生了，但是医界却发现高剂量放射线照射有害人体。他们曾追踪研究1935年到1971年间接受放射线治疗的数千名女病患，发现她们罹患肺癌的机率，比接受其他疗法的患者高出近两倍。不过朝好的方面看，患者如果接受手术配合放射线治疗，将降低乳癌的复发机率，比只接受开刀、未配合放射线治疗者要低三分之一。
20世纪60年代，化学疗法加人了抗癌行列，化学疗法是以静脉注射多种药剂，干扰癌细胞的复制。到了今日，乳癌的标准疗程是在初步诊断后先施以化学疗法，尤其是对癌细胞侵入淋巴结，但尚未停经的乳癌病患。至于已停经的乳癌病患，化学疗法的效果仍然存疑，但是整体来说，化疗大约可以延长病患寿命2到3年。
荷尔蒙疗法则是迟至20世纪初才研发出来，医界早就怀疑乳癌的产生与女性生殖器官有关，后来才确定祸首是雌激素。雌激素在卵巢制造，可刺激乳房生长，它与乳癌的关连一经确定后，许多年轻的后期病患被迫切除卵巢。
今日，医学界认为雌激素会增进乳房肿瘤细胞生长，其分泌量和高脂肪饮食、环境因素都有复杂关连。近年，医界发明了合成激素“塔摩辛芬”(tamoxifen，音译)，它可以占据、阻断雌激素受体，防止摄入内生的雌激素。医界已证明对停经的乳癌患者，“塔摩辛芬”和化疗一样有效，但尚不知道它对未停经妇女是否有效。
全球流行病：每年100万人死于乳癌
手术、放射线、化学与荷尔蒙四种疗法，让乳癌妇女有了前所未有的选择，尽管如此，妇女死于乳癌的数字依然不断攀升。1980年，全球死于乳癌的妇女为56万人，预估到了公元2000年，每年死亡人数将达100万人。惊人的死亡率，让研究者、医师与乳癌防治者投入前期预防工作。西方工业国家妇女罹患乳癌比例最高，许多人相信只要大幅改变饮食、生活形态与环境，乳癌罹患率应可大幅下降。
研究者之所以认为饮食改变可以降低乳癌稚患机率，是因为亚洲国家与西方国家妇女乳癌罹患率大不相同。美国与英国妇女脂肪摄取量最多，乳癌罹患率也最高；相对的，在日木、中国等低脂肪饮食国家，乳癌罹患率仅及英、美的五分之一。流行病学者并发现亚洲妇女移民美国，开始摄取高脂肪食物后，罹患乳癌的机率便上升，进一步证明了营养过剩(尤其是高脂肪饮食)是美国乳癌猖獗的主因。
虽然科学界认为脂肪是人类大敌，不饱和脂肪的橄榄油却有死忠的拥护者。希腊一项针对两千名妇女所做的研究显示，每日食用橄榄油一次以上，可降低罹患乳癌机率达四分之一。妇女杂志迅速地跟上这波饮食防癌热潮，经常语出惊人，仿佛改善饮食就可治病。1994年7月号《妇女家庭杂志》的标题便宣称：“你可防止乳癌——方法如下”，内文更武断写着：“预防乳癌食谱，顶尖医师的革命性饮食法可挽救你的性命”
其他防癌措施还包括消除环境中的致癌因子，首要目标是杀虫剂及其他有毒物质，它们的化学结构类似人体内制造的雌激素。学界相信，杀虫剂产生的异雌激素(xeno-estrogen)会附着在人体乳房的雌激素受体上，触发乳癌。这个高度政治化的议题吸引了许多科学家与运动者，希望能找出环境中的致癌因子，展开全球性的战斗。
1990年，统计发现纽约长岛市民的乳癌罹患率，居然高出全美其他城市27%，让学界震惊于环境与乳癌的关系。长岛市的环境致癌因子可不少，包括杀虫剂污染与毗邻核能电厂。可惜，有毒物质与癌症的相关性研究鲜少能确立，有的研究指出乳癌源自环境中的致癌因子，有的研究却又推翻它。加州奥克兰“凯瑟基金会研究所”(Kaiser Foundation Research Institute)的葛蕾格(Nancy Krieger)便找不到DDT、多氯联苯导致乳癌的证据。理论上，这两种化学物质都会停留在环境中，积存于乳房组织中，产生刺激乳癌细胞生长的异雌激素。
1994年，医界发现乳癌遗传基因BRCAI，提醒高危险群妇女应及早采取预防措施。美国每年有18万名妇女被诊断出罹患乳癌，其中5%拥有BRCAI基因，它是一种高遗传性的家族疾病。拥有这类基因的妇女是乳癌高危险群，医师建议她们常做乳房检查，服用“塔摩辛芬”预防，为了保险起见，甚至应当考虑切除乳房。
乳癌发现得越早，存活率越高，医学界建议妇女定期做乳房自我检查，注意乳房肿块、组织变软、发红或流脓等变化。乳房X光摄影(mammogram)也是早期发现乳癌的利器，它可测出极小的肿瘤。虽然医界建议50岁以上的妇女每年做一次乳房X光摄影，但是这项检查并非十全十美。比如，它仍会漏过少数的肿瘤，其次，肿瘤可能在12个月的间断期生成，来不及测出。此外，研究显示50岁以下的妇女接受乳房X光摄影，反而可能增加罹患乳癌的机率，尽管它的放射剂量与照射牙齿X光差不多。另一方面，年轻妇女的乳房较结实，比较有可能漏过小肿瘤，或者将良性肿块误判为恶性的，做了不必要的治疗。尽管如此，多数专家仍建议40到49岁的妇女，应该每两年做一次乳房X光摄影。
为了预防乳癌，专家也建议女性提早生子、亲自哺乳，据信，两者均可降低罹患乳癌的机率。年轻女性应少服避孕药，尤其是25岁之前不宜服用(这偏偏是她们最需要避孕药的年纪)。
停经女人则面临两难，不知道该不该进行荷尔蒙补充疗法，专家认为它有可能增加乳癌罹患机率，服用替代性荷尔蒙越久，罹患乳癌的机率越高，但荷尔蒙补充疗法也可以预防心脏病和骨质疏松。专家建议更年期妇女严肃考虑乳癌后遗症，再决定是否采用荷尔蒙补充疗法。
面对最悲惨的结果，享受最好的生活
现在的女人有了许多预防乳癌的选择，反而让乳癌患者怀疑自己是否“咎由自取”。她是不是饮食不当，所以罹患乳癌？还是因为选择了不健康的环境、延迟生育、未哺育母乳、服用避孕药、采用荷尔蒙补充疗法，才榷患了乳癌？过去，女人相信乳癌起因于体液的沉滞、乳房受伤，甚至上帝的惩罚，现在，越来越多女人将生病归咎于自己。过去的病因解释(不管是宗教性或科学性的)认为乳癌成因超越个人的控制，现在我们却相信只要改变饮食，就可以逃过乳癌一劫。
经过了一个世纪的研究，直到今日，科学家仍无法确定乳癌的成因为何。遗传、雌激素、脂肪与环境因子都有可能，但到底何者引发了乳癌？新近的研究显示，乳癌基因BRCAI可能是罪魁祸首。先前，医界认为只有部分乳癌患者是BRCAI墓因造成的，现在则认为可能所有的乳癌都源自BRCAI。如果此项研究结果为真，将为乳癌的诊断与治疗开启全新方向，不过在这之前，我们必须谨记每八到九个美国女人当中，便有一个可能会罹患乳癌！
科学家很少告诉我们乳癌患者的心路历程，直到20世纪70年代中期，才由精神医学为我们开了一扇门。我的先生亚隆医师(Irvin Yalom)是史丹福医学院的精神病学教授，他为移转性乳癌患病者成立了一个支援团体，每个星期与8到12位患者聚会，提供她们一个讨论的场所，抒发内心的恐惧与失落感，更多时候，她们直接面对即将来临的死亡。一开始，所有病患都是表达出对医事人员的敌意，认为主治大夫太不人性也过于权威，经常擅自决定她们的治疗方式，不让她们有充分的参与。支援小组的病患透过讨论与意见交换，发现哪些事情可以仰赖医师，哪些事情又不行。
亚隆医师发现乳癌病患最基本的焦虑不是死亡，而是迈向死亡过程中的孤独。当年，乳癌仍是禁忌话题，病患常会自我孤立，不让家人亲友接近，因为不想拖他们下水。久而久之，即便最亲近的人也会刻意躲避她们，因为他们不如描该讲些什么、做些什么。长达4年的团体治疗，这些女人一起挣扎、协力寻求一种更有意义的生活，诚如该计划共同主持人史比格医师(David Spiegel)所言，“直接面对最悲惨的结果”反而解放了病人，让她们能“享受生括中最好的一面”。
后续的追踪研究显示，比起只接受肿瘤治疗的病患，参与支援团体的病患比较不焦虑沮丧。更令人吃惊的是，10年后再做一次追踪调查显示，支援团体不仅改善了乳癌病患的生活品质，也延长了她们的寿命，比起控制组的病患，她们的寿命平均延长了一倍。虽然单一的研究不足以盖棺论定，但至少点出一个方向，末期病患如果同时接受精神治疗，她们的寿命与生活品质都可能获得改善，目前，美国已陆续成立许多乳癌病患支援团体。
比如，“美国癌症学会”旗下的志工团体“协助复原”(Reach to Recovery)成立于1953年，专门联络乳房切除的妇女，提供她们整形义乳的资讯。设计良好的整形义乳塞进胸罩内，只要外面穿了衣服，谁也看不出有何不同，现在还有专门为手术后乳房残缺者设计的泳装呢。
隆乳是为了自己，不为取悦男人？
切除过乳房的女人，如果希望裸体看起来和常人一样，可以选择手术重建。最常见的乳房重建术是“腹肌横直皮片”(TRAM一flap，译注：TRAM-flap的全名为Transverse rectus abdominis musculocutaneous flap，亦即腹部横肌与直肌的皮片)术，拿患者腹部的组织重建新的乳房，可以在切除乳房的同时进行，也可以在乳房切除伤口痊愈后再做，新的乳房看起来就和原有的乳房一样。直到几年前，乳房切除者还可选择一种和矽胶隆乳差不多的简单手术，矽胶隆乳在20世纪七八十年代广为盛行，除了造福乳癌患者外，多数是为爱美女性加大乳房。
但是矽胶隆乳最近引起了火热争议，惹来不少诉讼，也有无数文章与专书抨击化学公司、整形外科医师替患者矽胶隆乳是发不义之财。我们不要忘了，美国不是惟一热衷矽胶隆乳的国家，西欧与南美女人亦盛行以隆乳塑造适合该国的乳房大小。以1988年第21届“整形手术年度大会”的数据来看，法国人理想中的乳房似乎比美国人小，阿根廷女人偏爱硕大乳房，巴西上流家庭则流行减胸手术，甚至在女儿15岁生日时就送她去做减胸手术，作为生日礼物！一位整形外科医师认为，这种现象反映了国情与阶级规范——巴西上流阶层急于与乳房硕大、皮肤黝黑的下流阶层区分开来；而拥有西班牙血统、极端男性化的阿根廷社会，女人则急于强调自己的性感。
瑞典曾对39名隆乳女性做调查，发现她们多数认为乳房大小代表了女性化程度，胸部平坦让她们与异性相处时不自在，甚至不愿意在同性面前裸体。隆乳手术后，她们多数对自己有了较正面的评价，性关系也变得较好；少数不满意者多半觉得乳房隆得不够大，或者是隆乳手术后，乳房变硬，看起来不自然。
隆乳是荷兰最受欢迎的整形手术，一项针对42名荷兰隆乳妇女的调查，让我们对此项手术的道德争议有了进一步的认识。主持此项调查的是一个女性主义者，她想知道为什么有些女人充分了解矽胶隆乳的风险、也同意女人不应屈服于丰乳的社会压力，最后还是选择隆乳整形。受访女人一致表示隆乳是为了自己，而不是为了取悦丈夫，或是受医师与社会影响：和上述的瑞典女人一样，她们对隆乳的结果十分满意。无论我们对隆乳这项生意有何意见，只要顾客满意，我们又能说些什么呢？
在美国，隆乳则仅次于抽脂，是排名第二的整形手术。从20世纪60年代初期起，至少有100万到240万名美国妇女隆乳，70%只是为了美观。1992年，美国食品药物管理局下达临时禁令，停止矽胶隆乳的使用，引爆了媒体狂潮。食品药物管理局经过多年的搜证，认为矽胶填充物并不安全，有可能溢漏或者破裂流入人体，造成持续性疲劳、关节炎与破坏免疫系统。矽胶填充物制造商立即展开反扑，连美国医学协会、“美国整形与再造外科医师学会”(American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons)也批评食品药物管理局此举为毫无必要的干涉。
尽管矽胶填充物业者坚持产品安全无虞，1994年，他们还是达成了团体诉讼史上赔偿金额最大的一次和解，道尔康宁(Dow Corning)、必治妥施贵宝、巴斯特保健公司(Baxter Healthcare Corp.)、明尼苏达矿业制造公司(Minnesota Mining and Manufacturing,3M)同意赔偿25000名妇女40亿美元，她们疑似因矽胶隆乳榷患了风湿性关节炎、狼疮与硬皮症(scleroderma，一种使皮肤与内脏持续性变厚、变硬的疾病)。
紧接着此桩天文数字的赔偿官司后，医学界展开一场大规模的流行病学调查，困惑地发现矽胶隆乳女性罹患上述病症的比率，其实并不比未隆乳的女性高。此项调查由梅约诊所(Mayo Clinic)主持，以明尼苏达州的一个郡为样本，搜集1964年到1991年间的隆乳病例，与同一郡未做过隆乳的女性做比较，发现两个样本组罹患上述疾病的机率几乎一样。
此项调查及后续的研究，均未能证明隆乳与皮肤相关病变或其他病症有关，但对矽胶填充物制造业者来说，已经无补于事，他们已经付出了大笔赔偿。由于追诉赔偿人数上涨至四十万人，道尔康宁公司被迫宣布破产。但是对隆过乳的女性来说，调查结果至少是个安慰，她们不必再提心吊胆罹患隆乳相关疾病。
女人减胸，男人反对，医生怕怕
矽胶隆乳究竟有害无害，到目前为止仍无定论，有可能破裂的矽胶填充物造成某些妇女不适，其症状并不符合标谁的病征描绘，因而构成一种“新病”。医界曾对123名拿掉矽胶填充物的妇女做研究，发现超过六成者在取出矽胶填充物后，感到病症大幅改善。这些数据显示，矽胶填充物有可能造成一种全身性不适的集体作用(constellation of systemic complaints)，形成一种文献不曾记载的异常结合性疾病。现在医界区分为两派，一派支持食品药物管理局的决定，一派则呼吁取消矽胶隆乳禁令。
由于大胸脯理想深植于美国文化，美国人对减胸的兴趣远低于隆乳，但减胸人口也日益增加，光是1992年，便有近4万人接受减胸手术。大胸脯女人往往受苦于颈背酸痛、驼背、皮肤搔痒；有些人抱怨乳房过大妨碍运动，有人则是耻于双峰庞然。
减胸手术的难度比隆乳要高得多，患者必须住院开刀，实施全身麻醉，恢复期长达3周。一则于1994年和1995年刊登在《纽约时报杂志》的广告，画出一个开刀前、开刀中与开刀后的乳房图片，使读者误认为减胸手术就像从胸罩取出衬垫般简单，其实不然。尽管减胸手术带来极大的痛苦与不便，接受手术的女人普遍表示满意。加州柏克莱地区整形外科医师卡斯坦斯(Michael Carstens)便说，他曾替许多女人实施减胸手术，患者都说早知道有减胸这回事，早就来做了。
选择减胸手术的女人必须力抗丈夫、情人的反对。一位大胸脯女士长期饱受颈背酸痛，决心减胸，医师说他十分乐意为她开刀，但是必须先征求她先生的同意。这位女士抗议说她的身体，她有权作主，医师却十分坚持，因为他曾替许多女人做减胸手术，事后都遭到不满的丈夫百般骚扰。
另外一位女土则在1995年4月号的《女性运动与瘦身》(Women’s Sport and Fitness)杂志撰文，提及她以前的胸围36DD，“不堪负荷”，不仅老弯着身体、穿着宽大的毛衣遮掩乳房，也逃避运动，以免大家看到她的乳房“上下波动”，出外慢跑时，还必须穿上3件运动胸罩，为10磅重的乳房防震。最后她选择减胸，将胸围缩为36C，虽然乳房上仍有疤痕，她却“感到前所未有的解放”，重拾自信与对运动的热情。
哺乳、肿瘤与外科整形是医界对乳房的三大关注，在医师的手中，女人的乳房可以连上电子仪器、以辐射线照射、夹在X光板中摄影、注射矽胶，还可以整体切掉。套句乐芙医师的话，传统的乳癌治疗是“切割、毒杀与烧灼”。但是我们不该只看乳癌医疗的恐怖面，也该想想它的进步。比如，现在我们知道母乳为何有益婴儿，因为医界已经找出初乳所含的激素与酶，确定它们可以促进发育，给予婴儿抗体对抗一般盛染，至于选择不喂母乳的女人，只要步骤正确、消毒完全，也不用担心奶瓶喂食会让孩子健康不良。我们也对促发乳癌的某些因子有了更多了解，罹患乳癌也不再感到全然无望。或许在我们有生之年，会看到乳癌克星的诞生。至于那些想要胸部大点或小点的女人，也可求助整形手术，再不济，还可找催眠师。一位催眠师说他用催眠让顾客回到青春期时代，然后命令顾客“释放少女时代所感受的乳房压力”，只要375美元、12周的催眠疗程，就可以让顾客的乳房隆起。
是的，江湖术士仍未绝迹，正统医疗也依然屹立。容我改述普鲁斯特的名言——相信医学是蠢事，拒绝相信它，那就更蠢了！
