然而，这种微创手术比常规胸廓手术要难多了，由于切口小，无法使用普通导管，也不能用手术钳改变血液流向，将其引入心脏分流机。外科医生不得不学习如何在越来越小的空间里动手术，还需要掌握一些复杂的技巧，例如将气球形导管植入腹股沟的血管中。至于护士、麻醉师和体外循环灌注师也要因医学技术的进步而掌握新的技能。每个人都面临着新任务、新器械、新方法，以及新方法带来的新问题。
一个熟悉这个手术的专家团队只需花费3～6小时在手术上，而最初手术时却需要花费三倍以上的时间，因为这里面包含了探索学习的时间。研究人员不可能确切地追上发病率的速度，但要是认为这速度无关紧要，那就太愚蠢了。
由于无论如何都要完成任务，因此外科医生要不断尝试新鲜事物，起初可能会不太顺利，慢慢地便会顺手很多。学习过程会比较长，影响因素也比我们想象的要复杂。而且不能因为训练新人而不顾病人的利益，这是有严格规定的。
然而我对此规定的有效性表示怀疑，因为我们经常对病人使用这样的托词，“我只是个助手”，“我们有新的技术手段，对你有好处”之类的。作为一个初学者，我们会很珍惜医院给我们提供的实践机会，我们会告诉病人手术的成功率很高（但我们不会告诉他们这些成功案例都是由经验丰富的医生操作的）。我们不会对病人说，“由于我们的技术还不够娴熟，手术风险会比较高，你要想做得更好就得请经验丰富的人。”我们不会告诉他们，我们需要他们同意由我们来做手术。假设一下，一个正常人怎么会同意别人在自己身上练手？
然而，对于这种推测也存在着许多争论。不久前，我去拜访一位公共健康专家，他坚持认为：“大多数人会理解医生的苦衷。我们应该对病人说出实情。人们肯定愿意为社会进步作出贡献。”
如果真是这样当然最好不过了。当我们诚恳、公开地问病人是否愿意做这样的牺牲时，他们会说好。然后我注意到公共健康专家办公桌上有一张小孩照片，那是一个刚出生几个月的小宝宝，我有些唐突地问道：“您的小孩是住院医生接生的吗？”
他沉默片刻。“不是，”他承认，“我甚至不允许住院医生进产房。”
§ § § §
如果我们对病人说，我们要做医学训练，病人一定不会很痛快地说，“好，你可以在我身上练习。”换作是我，我也一定不会同意。记得一个星期天的早上，我刚出生11天的小儿子威利突发充血性心脏衰竭③，我和妻子被吓坏了。威利很快被送进手术室，幸好修补手术很成功，两周后他就回家了。
然而，我还不能放松警惕。医生提醒我们，威利的修补手术并不能完全解决问题，随着威利的长大，他必须接受主动脉气球扩张术或者换心手术，准确的时间以及具体要怎么做他们现在还不确定。他建议我们选一位小儿心脏外科专家作为家庭医生，跟踪观察威利的病情。
出院日期就快到了，可我们却还没选好家庭医生。出院前一天，一个年轻的住院医生找到我，递给我一张名片，说希望成为威利的家庭医生。在整个治疗威利的团队中，他是最尽心尽力的一位。他看着我们抱着呼吸急促的威利进医院，为他作诊断，帮助威利稳定病情，为威利安排手术，为我们解答问题。
大多数人不知道医生其实是分不同等级的，当一个医生救了他们孩子的命，他们就想尽办法预约这位医生。但我知道这些区别。我说：“恐怕我们想找的是纽柏格医生。”纽柏格医生是这家医院心脏外科的副主任，对于威利这样的病很有研究。那位年轻的住院医生看起来很沮丧。我对他说：“你没什么不好，只不过他更有经验。”
我知道这样对他不公平。我也是住院医生，我能够理解他的感受，但我仍然毫不犹豫地做了这个决定。威利是我的孩子，我当然会为他选择最好的医生。我相信别人也会这样做。
所以说，住院医生只有使用托词，才能让病人相信他，将身体交给他，住院医生也才能有学习的机会。现在想想，威利住院期间其实很多事情都是由住院医生做的。比如给他插管的是住院医生，给他做手术的是外科见习生，为他装中心静脉导管是心脏外科研究员。没有人在事前征求我的意见。如果提供一个更有经验的人给我选择的话，我当然会毫不犹豫地选他。然而系统规则就是这样，我没得选。
这种冷血机制的好处不只是提供新手学习的机会，同时也保证了公平。如果学习中一定会造成伤害，那么应该对每个人都是一样的。如果有机会选择，那么能选择的人只有那些关系户，像医生的孩子有选择的机会，而卡车司机的孩子却没有。如果不是每个人都有选择机会，那么还是不要有选择比较好。
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现在是下午两点，我正在特护病房内。一个护士告诉我顾先生的中心静脉导管堵塞了。顾先生已经60多岁了，精神很差，体质也很虚弱。这条导管是唯一可以为他补充营养的途径。他的小肠有个破洞，开了刀还是没补好，胆汁从肚皮上两个又红又小的伤口中不断渗出。他只能靠静脉导管补充营养并且等待消化道复原。现在，他需要一条新的中心静脉导管。
我已经是个经验丰富的医生了，这个手术对我而言很简单。但经验就代表着责任，现在我要教新人如何做。俗话说得好：“看一遍，做一遍，教一遍。”
这次由一位初级住院医生做这个手术，她之前只装过两三次中心静脉导管。我告诉她顾先生的情况，并叫她抽空给顾先生装条新导管。她脸色很难看，我知道她觉得很有压力，就像我当初一样。
我要她把所有步骤说一遍，她开始集中精神。她几乎一步不落地说了一遍，但还是遗漏了病人的检验数据和对肝素（一种抗凝血剂）过敏的事，忘了这些对于病人来说可是致命的。我告诉她一定要记清楚这些，就叫她去准备了，准备好后来叫我。
我努力地适应新的教导的角色。承担自己失败的责任已经够痛苦了，现在还要为别人承担责任，想到这，我感到更郁闷了。
半个小时后我接到她的呼叫。我进入手术室，发现病人铺单已经铺好，她也穿戴好了无菌装备。她对我说导管清洗过了，病人的检验数据也很正常。
我问：“垫的毛巾在哪里？”
她把这个给忘了。我将毛巾卷好塞到病人肩胛骨下。我看着病人，问他是否准备好了，他点点头。我想想也没什么可担心的，毕竟他已经经历过一次了，现在只有走一步看一步了。
这个初级住院医生找到了一个下针的地方。病人瘦骨伶仃的，一根根肋骨都突出来了，我有点担心她会戳伤病人的肺。她为病人打了局部麻醉剂，接着就拿起粗粗的针插入病人的身体，可是角度完全不对。我提醒她调整角度，可是她看起来更紧张了。她将针又插得深了一点，然后回抽针筒，没有血出来。她拔出针又试了一遍，角度还是不对。这时顾先生因为疼痛而抽搐了一下，我抓住他的胳膊，告诉他不用担心。她又为顾先生注射了更多麻醉剂，准备再试一次。
我告诉自己，现在还不能接手，我要尽可能让她自己完成手术，这样她才能学会。
* * *
① 这个数据很重要，如果病人血小板量过低可能引起大出血。——译者注② 在心脏内部搭了一个桥梁，使心房内的血液正常流动。——译者注③ 由于主动脉不能运输血液了，以致血液供给长时间切断，导致其他器官衰竭。——译者注外科机器
医学界的“深蓝大战”
1996年夏季的一天，就职于瑞典兰德大学附属医院，负责冠状动脉特护病房的沃林主任，一个50岁的老头，坐在办公室里，面前堆积着2 240份心电图。每份心电图都是一张4开左右的方格纸，由左至右有一条弯曲起伏的线。沃林独自一个人在办公室里审阅它们。他迅速而仔细地浏览着，将他认为代表心脏病发作的心电图挑出来。为了避免因为疲倦带来的疏忽，他每两小时休息一会儿。他不想因为粗心大意而犯错，代价太大了。这是医学界的“深蓝大战”，而沃林就是心脏病学界的棋王卡斯帕罗夫。他将与电脑进行对决。
心电图是一种非常普遍的诊断检查，在美国一年就有多达5 000万次的这种检查。我们将电极片贴在病人皮肤上，接收心脏每次收缩扩张产生的电流，由此绘制出心电图。心电图上的曲线显示了心肌电位的变化，一旦心脏出现问题，心电图的曲线就会有异常。具体来说就是由于部分心肌坏死，电流通过这些坏死的部分，导致心电图上的曲线产生变化。有时这些变化很明显，但更多的时候这种变化很细微。
对于医学院的学生来说，心电图看起来很复杂，难以理解。图中包含了十二导极，每一个导极都产生一种不同的曲线记录，每一种曲线都有英文字母做标识：比如，从一开始就下降的曲线称为Q波，心脏收缩突然向上升起的称为R波，随后又向下的称为S波，受冲击后显示环型波的曲线型称为T波。学生要学习辨别这一打甚至更多的曲线。
当我还是医学院的学生时，我第一次学习解读心电图，感觉它就像复杂的推算。我和同学们将那些晦涩难解的译解指南写在一些小卡片上，放在白大褂的口袋里，方便随时查看。
随着不断地练习，译解心电图就变得容易多了，就像植入中心静脉导管那样简单。经验丰富的心脏外科医生有时只要扫一眼就能判断出病人是否心脏病发作，好比小孩可以马上认出房间另一端的母亲。但心电图实在太复杂，有些细微的变化很容易被忽略掉，即使是专家的判断也不能是百分之百正确。研究表明，送到急诊室的2%～8%的心脏病患者会被误诊为没有问题，这些人中的1/4最终死于心脏骤停。有人试图让电脑看懂心电图。他们认为如果电脑能比人更准确地为病人诊断，那么我们就可以使用电脑解读心电图，每年就可以使几千人免于死亡。
1990年，加州大学圣地亚哥分校的急诊科医生巴克斯特在公开发表的学术论文中，第一次提出电脑可以比医生做得更好。这种电脑系统像人类一样从经验中不断学习，从每个成功案例中总结经验，从每个失败案例中吸取教训，进而改进自己的内部程序。在之后的研究中，巴克斯特发现电脑可以熟练诊断心脏病，胜过许多参与研究的对比组的医生。对于病人的胸闷疼痛症状，电脑可以准确给出诊断意见，医生则出现了较多失误。不过这些医生中，2/3的是经验不足的住院医生，他们对于心电图的判断还存在一定困难。那么，电脑可以超过经验十足的医学专家吗？
关于这个问题，瑞典的伊登布兰特做了一个实验。他将一万多名病人的心电图资料输入他的电脑系统，并“告诉”电脑哪种情况代表心脏病发作，哪种情况代表没有，直到电脑“成长”为专家，甚至可以读懂最复杂的心电图。接下来，他邀请了沃林参与实验。沃林可是瑞典顶尖的心脏专科医生，每年要看上万份心电图。伊登布兰特从医院病例档案中挑选了2 240份心电图，其中恰好一半是表示心脏病发作的。他将这些心电图分别交给电脑和沃林去诊断。1997年秋天，实验结果被低调地发表出来：沃林正确挑出了620份，电脑挑出了738份。电脑以20%的优势击败了专家。
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西方医学一直将“像机器一样完美”作为目标。从进入医院的第一天起，我们就明白医生是不允许犯错的。花时间和病人搞好关系是好的，但必须是在X光片判断无误，每种药剂称量准确的前提下。医生不可以遗忘病人的过敏症或病史等问题，也不可以误诊。在手术室中，没有多余的动作，没有多余的时间，也没有多余的血可以被浪费。毕竟，这关乎人命。
达到完美的关键是要多练习。心脏手术、血管手术，以及其他各种手术的成功率与主刀医生的练习次数有直接关系。25年前，外科医生需要精通诸如子宫切除手术、肺部恶性肿瘤切除手术，以及腿部动脉栓塞手术等各种手术。而现在，每一种手术都有专门的医生来做，他们日复一日专攻自己要做的那一门手术。我在手术室中听过的最高赞赏就是：“葛文德，你简直就是机器！”在一些情况下，人类的确可以像机器一样完美。
“疝气工厂”
以疝气修补手术为例，这是一门很简单的外科手术，在我成为住院医生的第一年就学着去做了。疝气通常发生在腹股沟，主要是因为腹壁脆弱，腹内器官被挤压到外面，产生凸起。在大多数医院，治疗疝气是将凸起推回去再修补腹壁，也就花90分钟左右，费用却要4 000美元。无论是在哪家医院，10%～15%的疝气手术都会失败，需要重新修补。然而，在肖尔代斯医院——加拿大多伦多郊外的一间小诊所，却不会出现这种情况。那儿的医生做疝气修补手术只需30～45分钟，手术失败需重新做的比率不到1%，手术费也只是其他医院的一半。这儿可能是世界上治疗疝气最好的地方。
他们成功的秘密是什么？看完这组数据你也许就会明白：在肖尔代斯医院有12个医生专门做疝气修补手术，其他的手术都不做。每位医生每年要做600～800例疝气修补手术，比大多数一般医生一辈子做得还要多。在疝气修补这个领域中，肖尔代斯医院的医生比其他人经验更丰富，训练更精良。
他们的成功还有另一个因素：他们分析了所有可能的变化，想好了一切补救措施。通过不断地练习，很多问题就会迎刃而解，就像开车上班一样轻松自在。一个外科医生如果具备了应对问题的自动模式，这说明他离“像机器一样完美”不远了。如果说瑞典心电图研究的中心问题是机器是否要取代医生的话，那么肖尔代斯医院的例子则说明我们可以把医生训练得像机器一样。
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在一个寒冷的早晨，我穿上绿色的手术服，戴上一次性口罩和帽子，在肖尔代斯医院的五间手术室中来回穿梭。我观看了三位外科医生为六个病人修补疝气，每位医生都完全按照标准程序操作，一步不差。
现在，我正站在理查德医生旁边，看着他做手术。他已经51岁了，可看起来很年轻，人也十分风趣。他一边和我聊天，一边做着手术，手上没有丝毫停顿，每一个动作都很流畅。病人是个35岁的中年男子，看起来心情不错，一点都不紧张，还时不时地从铺单下探出头问手术进展如何。在他耻骨的左侧有一个明显的凸起，差不多李子大小。理查德医生在他左侧腹股沟的位置注射了麻醉剂，用十号手术刀切了一条一厘米长的切口，伤口中露出黄色发光的脂肪。助手拉开铺单，好吸收伤口中流出的血。
理查德迅速切开腹壁外的肌肉，露出精索①。我们现在可以看到凸起在精索下方，这个部位的肌肉壁比较脆弱，属于疝气常发地带。这时，理查德放慢动作，一丝不苟地检查着还有没有其他疝气。沿着精索通过的腹壁细细搜索，果然，他找到了第二个小小的疝气块——如果没找出来的话，病人术后一定还会复发疝气。然后，他切开精索下方的肌肉层，将腹壁整个打开，将凸起部位推回腹腔里。
在我们医院，我们通常把疝气凸起推回去，然后在上面加上一块人造网膜，帮助巩固这个部分。这个操作很简单，但肖尔代斯的外科医生都不采用这种方法。他们认为加入人造网膜会增加感染的可能性，而且费用比较高，何况，没有它，病人也能恢复得很好。
当我和理查德讨论这个问题时，他正用细金属线将腹壁中的三个肌肉层一一缝好，就像缝双排扣外套一样。理查德用小夹钉闭合了病人的伤口之后，打开铺单，病人将腿伸到手术台边，然后站起来，自己走出了手术室。整个手术只花了半小时。
其他医院的许多外科医生也采用了肖尔代斯医院的疝气修补方法，但复发率和平常的方法一样，这说明并不是肖尔代斯医院的技术厉害。肖尔代斯医院的医生做疝气修补手术就像英特尔制造晶片一样，他们喜欢称自己是“职业疝气修补师”。甚至肖尔代斯医院的建筑也是专门为疝气病人设计的，病房里没有电话、电视，病人要吃饭的话得下楼去餐厅吃。结果就是病人别无选择，必须自己起来来回走动，这样就可以避免病人因运动不足患上肺炎或腿部静脉栓塞等病症。
病人的术后处理由护士负责，理查德走出手术室，找到下一个病人，并直接将他带入手术室。三分钟前，上一个病人刚走出手术室，而现在这里又变得整洁如新。干净的床单和新的器具已经摆放就绪，下一个手术要开始了。
通向完美之路
我问伯恩斯·肖尔代斯（肖尔代斯医院创始人之子，也是位疝气修补医生），一天到晚做疝气修补手术，是否会感到厌烦。“不会，”他用史波克（《星舰迷航记》里的科学家）的口气说，“完美的手术使人感觉兴奋。”
这种超级专门化不仅带来了极高的手术成功率，也带给了人们更深的思考：医生是否必须要接受完整的训练后，才能提供最好的医疗照顾？我在肖尔代斯医院看到的三位外科医生，没有一人有资格在美国其他任何一间医院做手术，因为他们并没有完成一般的外科训练。理查德是自学成才的医生；伯恩斯是从医学院毕业的；主治医生曾经是产科医生。他们在肖尔代斯医院当过一年学徒后，就成为世界上最好的疝气修补医生。我不禁想道：如果你将来除了疝气修补之外不想做其他手术，那么真的需要接受完整的专业训练（四年医学院学习，五年以上的住院医生训练）吗？
现在，医学机构已经开始认识到像肖尔代斯医院的自动化操作可以产生更好的医疗效果，但许多医生还不完全信服，他们认为即使是同一种手术，也不可能归纳出一个通用的诊断法则。他们认为针对不同的病人要采取不同的治疗措施。
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当我在急诊室里遇到一个肚子痛的病人，我常常要通过询问来判断他是不是得了阑尾炎。我认真听取病人的回答，综合考虑各方面的因素：他的腹部摸起来有何异常？哪里痛？痛到什么程度？他的体温、胃口怎样？检查报告的结果如何？我会参考我的临床经验和直觉，来判断病人是否要进行手术，还是要留院观察，或者出院回家，而不是用一个公式来计算结果。没有任何一个公式可以容纳所有特殊情况，这就是为什么医生在诊断时更相信自己经验和直觉的原因。
有一回我周末值班，遇到一位39岁的女病人，她右下腹痛，但没有发烧或呕吐，不像得了阑尾炎。相反她说她饿了，我按她的腹部，她没有痛得跳起来。她的检查结果也模棱两可。但我仍然建议她找主治医生做阑尾切除手术。她的白细胞指数很高，表明有感染的迹象，此外，我怎么看都觉得她病了。当了一阵子的住院医生，生了病的人你一眼就可以辨认出来。可能你还不知道到底是哪有问题，但是你确定就是不对劲。主治医生认可了我的诊断，并且为她动了手术，果真是阑尾炎。
不久以前，我遇到了一位65岁的病人，跟上述中的病人症状相同，检查报告的结果也是一样。我为他做了腹部扫描，还是不能肯定是什么病。病人不像是典型的阑尾炎，可在我看来就觉得他得了阑尾炎。然而，在手术中发现他的阑尾很正常。原来他得的是小肠憩室炎（消化道向外突起，有时会发炎），通常不需要开刀治疗。
第二个病例比第一个更特殊吗？我的直觉常常误导我吗？“医学界的深蓝大战”的结果告诉我们，直觉有时会说谎，它更多的是带来错误而不是避免错误。不仅是医学，在众多领域都有足够多的例证支持着这个结论。在过去的40年里，认知心理学家不断证实，在预测和诊断方面，电脑系统往往胜过最顶尖的人类的判断，包括预测每一件事，从一个公司是否会破产到一个肝病患者还能活多久，各个方面都有。几乎所有的案例分析大战中，电脑要么与人类战平，要么胜过人类。你可能会想，如果人类与电脑共同工作，就可以做出最好的决策。但研究人员指出，这种情况很难实现。如果两者意见相同，不会有什么问题；如果不同，那么还是听从电脑的意见比较好。
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为什么电脑能胜过人脑呢？社会学家道斯认为，首先，人类总是易变的。我们很容易受他人意见的影响，此外还有看事情的角度、最近的经验、注意力的分散，以及信息的传播方式都影响着我们的判断。其次，人类不善于全面考虑各方面因素。人们总是把可变因素看得太重，而把其他的重要因素给忽略了。一个好的电脑程序可不一样，它总是自动而平等地关注每一个因素。比如，当我们去超市，我们不会让店员仔细打量我们所买的东西后说：“嗯，我看它们价值17美元？”虽然一个经验丰富的店员可能很擅长猜测总价格，但我们还是更愿意让收银机来计算总价。
从伊登布兰特的研究结果来看，沃林很少出现明显的错误。但是由于很多心电图情况比较特殊，一些图形有时表示心脏正常，有时表示心脏病发作，资料整合起来比较困难，因此医生很难评估正确。另外，医生也容易受外部因素的影响，比如这次的心电图跟上次的看起来很像之类的。
几乎可以预见，医生以后将不得不让电脑取代他们做一些诊断决策。比如一个叫做“电脑涂片筛检系统”的网络系统已经成为子宫颈涂片筛检的主要应用手段。到现在，研究员已经完成了1 000多个相关研究，为医学中几乎每个领域都提供了类似的网络系统。有些系统被发展为可诊断阑尾炎、老年痴呆和精神病等，有些系统被设计成可判断乳房X线照片和心脏扫描的结果，还有些系统可成功预测癌症治疗、器官移植和心脏瓣膜手术的成功率。
反对医疗机械化仍会持续一段时间。原因之一是有些医生没有远见，他们很顽固，不想改变做事的方法。另一个原因就是科学技术越来越发达，而人性化却显得愈加薄弱。现在医学照料已经很缺乏人性的温情，倘若继续技术至上的话，人类会感到越来越孤独，病人常常会感觉自己不过是一个病历数字。
怜悯与科技并不是水火不容的，它们也可以相辅相成。从根由上来看，病人和医生之间除了医疗错误外没有什么矛盾。然而医生不可能摆脱医疗错误，甚至机器也不可能是完美的，错误越多，病人对医生的信任度也越低。不过随着科技不断发展，各种各样的医疗网络系统不断发展成熟，可以承担越来越多的医学技术工作，医生可能会摆脱医疗错误的困扰，转而更多地关怀病人，比如与病人聊聊天之类的。
医疗照顾与我们生死攸关，我们总是需要医生帮我们了解发生了什么，为什么会发生，以及可能是什么或者不是什么。医生有义务引导病人，要像病人的向导和知己。医疗网络系统可以诊断病症，但我们仍需要医生帮助病人恢复健康。
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① 一条一厘米多宽的血管和输精管。——译者注切烂的喉咙
致命的过失
公众认为医疗过失是由于某些医生不称职造成的，律师和媒体也是这样想的。但实际上并非如此，医疗过失其实经常发生，而且每个医生都有可能出现过失。只是我们很少能亲眼看到医疗过失的发生，因此常常产生误解。错误发生了，我们情愿认为它们是异常的。
几年前的一个冬天，某个星期五的凌晨两点，我穿着手术服，戴着手套，拉开一位少年肚子上的伤口——他在打架的时候，被人在肚子上捅了一刀。这时，我的呼叫器响了。“外伤，三分钟！”手术室的护士大声读出我的呼叫器上显示的内容。这意味着救护车即将送来另一位外伤病人。作为在急诊室值班的外科住院医生，病人送来时我一定要到场查看。我离开手术台，脱下手术服。另外两位外科医生——主治医生本森和总住院医生继续处理手术台上病人肚子上的伤口。这两位本来应该来监督指导我处理那位外伤病人，但他们现在走不开。本森今年42岁，看起来冷冰冰的，当我走向门口时他仔细打量了我一番：“如果你遇到任何麻烦，就呼叫我们，我们两个中会有一个抽身去帮你的。”
我还真的遇到麻烦了。在叙述这个故事时，为了保护病人、同事，还有我自己，我修改了一些细节（包括当事人的姓名），但我会尽可能忠于事实。
急诊室在手术室的上一层，我三步并做两步地跑了上去。我到的时候，急诊室的护士刚好把病人推了进来。病人是位30多岁的女性，而体重超过了180斤，她一动不动地躺在推车上，双目紧闭，脸色苍白，不断有血从鼻孔中流出。
护士直接将她推入一号手术室。这间手术室贴着绿色的瓷砖，设备齐全，也有足够大的空间来操作移动型X光机。我们把她抬到床上，然后进行检查。一个护士剪开她的衣服，另一个检查她的脉搏、呼吸、体温、血压等数据，第三个护士在她的右臂上插入粗粗的针，为她输液。一个外科实习医生将导尿管插入她的膀胱。今晚急诊室中的主治医生是亚瑟，他50多岁，看起来干瘦、憔悴，颇像电影《断头谷》中的纽约警探克瑞恩。他双手交叉站在一旁静静地看着，这表示我应该赶紧动手了。
在医院里，住院医生大都是处理一些即时性的任务，而且总是有主治医生在一旁监督指导。那晚，亚瑟是主治医生，病人的一切处理措施都由他负责，我照做就好。不过，他不是外科医生，因此由我来做外科手术。
“什么状况？”我问。
救护人员迅速报告着细节：“女性，姓名不详，因车子超速而翻车；身体从车内弹出；对疼痛没有反应；脉搏100，血压100/60，呼吸速率每分钟30次……”
他一边说，我一边检查病人的伤势。处理外伤病人的第一步，就是确认病人是否呼吸困难。这个女人呼吸急促而微弱，血氧饱和度只有90%，而正常人的血氧饱和度在95%以上。
“她的血氧饱和度太低了。”我没精打采地说。所有的住院医生在医院呆了三个月以后，语气都会是这样的。我用手指查清她的喉咙里没有异物导致她呼吸不顺畅，用听诊器确认了她的两肺没有萎陷，然后给她戴上氧气罩，用力挤压气囊（一个有单向阀的气球，随着每次挤压都有一公升的氧气进入病人的呼吸道）。大概一分钟后，她的血氧饱和度上升到了98%，看来她需要我们的帮助才能正常呼吸。“为她插管吧。”我说。这就意味着我们要将导管穿过她的声带①，插入她的气管，为她装上呼吸机，以确保她呼吸顺畅。
主治医生亚瑟想为病人做插管手术。他拿起三号喉镜②，把弯弯的、很像鞋拔的刀片插入病人喉咙，直至喉头。然后他抬升喉镜手柄，压住病人的舌头，撑开嘴巴和喉咙，露出声带。病人没有抽搐或恶心，表现得很镇静。
“抽吸器，”他说，“我什么也看不到。”
他吸出了一杯的血块，然后拿起一条气管内膜导管③，试图把管子顺着声带插进去。一分钟后，病人的血氧饱和度开始下降。
护士说：“已经降到70%了。”
亚瑟不停地和管子作斗争，试图将它插进去。这时，病人的嘴唇开始发紫了。
“60%！”护士说。
亚瑟把病人嘴里的东西都拔出来，然后把氧气罩又罩回病人的脸上。血氧饱和度测量计的绿色显示灯一直徘徊在60%，然后又逐渐上升到97%。几分钟之后，他把面罩拿开，再次试图把导管插进去，血氧饱和度又降到了60%。他又拔出导管，把面罩戴到病人的脸上，血氧饱和度回到了95%。
§ § § §
当导管实在插不进去的时候，那么下一步要做的就是找特别技术专家。“去请麻醉科医生。”征得亚瑟的同意后，我说道。同时，我继续按照外伤病人处理原则全面检查病人身体，给病人输液，填写检验单和X光检验单。这些只需花五分钟。
病人的血氧饱和度降到了92%，这不正常，因为病人使用了氧气罩。我问护士：“氧气开到最大了吗？”
“开到最大了。”她回答。
我再次用听诊器检查病人的肺部，没有萎陷迹象。“我们还是给她插管吧。”亚瑟说。他把病人的氧气罩移开，打算再试一次。
我心想病人呼吸道阻塞是因为声带肿胀或出血，导管是不可能插进去了。那她活命的机会只有一个，就是做紧急气管切开术——在她脖子上开个小洞，然后把呼吸管从小洞插入她的气管。
如果我想得足够长远的话，我就应该明白自己还没有十足的把握做紧急气管切开术。作为手术室内的外科医生之一，我的经验是比其他人丰富些，但这不代表我能胜任这个手术。我只是在六七次气管切开术中担任过助手而已，而且手术大多是紧急情况，所以根本不可能在这么短的时间内学会如何去操作。唯一一次我自己练习气管切开术，还是在山羊身上做的。
这种时候我应该马上呼叫本森医生来帮忙，我应该把一切工具器械准备好——照明设备、抽吸器、无菌器械等，我该请亚瑟稍等一下，等支援的医生来了再说。我甚至应该在之前就意识到病人的呼吸道已经完全阻塞了，然后我也许该趁情况还比较稳定，还有时间慢慢做的时候拿起手术刀为病人做气管切开术。但是，也许是因为过于自信、心神不宁、患得患失，或是根本没弄清状况，或其他什么原因，我错失了机会。
亚瑟一心想要把管子从病人的声带中插进去。当病人的血氧饱和度再次降到60%的时候，他停下手，把面罩扣了回去。我们盯着测量计，然而数字没有往回升，她的嘴唇仍然发紫。亚瑟努力挤压气囊，想使更多的氧气送进去。
“氧气进不去了。”他说。
我这才醒过闷儿来：这简直太糟糕了。“妈的！呼吸道堵住了。准备做紧急气管切开术！灯！叫二十五房的本森医生过来！”
我努力让自己冷静下来。我告诉护士把手术服和手套拿来，然后从架子上拿了消毒药水抹在病人的脖子上。一个护士准备好一套无菌铺单和手术所需器械。我穿上无菌手术服，戴上一副新手套，心里反复回想要如何去操作。我告诉自己，这很简单，真的不用紧张：在喉结处有一个小小的间隙，这里有一层薄薄的纤维组织，也就是环甲膜。切开它你就进入气管了。然后把一条十厘米长的塑胶管插进去，连接起氧气筒和呼吸机，就OK了。但这只是理论。
我把铺单铺在病人的身上，把脖子露了出来。我在她的脖子上摸来摸去，想从厚厚的脂肪中找到下刀的地方。
“我需要再亮一点。”我说。立马就有人出去找照明灯。
“有没有人去叫本森来？”我不太有底气地问道。
“他还在忙。”有个护士回答。
没有时间再等了。缺氧四分钟，病人即使没死，脑部也会因此永久性损伤。最后，我拿起手术刀切了下去。我在病人的脖子中央由左至右切了一条七厘米左右的刀口，实习医生用拉钩撑开伤口，我用剪刀将切口剪得更深了一些。虽然没有大出血，但血已淹没了伤口，我什么都看不到。我叫人把抽吸器拿来，但是抽吸器这会儿却不工作了——由于之前使用时血液中有许多组织碎片，使得导管被堵住了。
“拿些新导管来！”我喊道，“灯怎么还没拿来？！”
医院勤务工终于推来一台高架照明灯，可还是太暗。要是有强光手电筒就好了，我想。
我把血抽吸干后，用指尖去摸索伤口。这回我觉得我找到了环甲膜。但我还是不敢完全肯定。
这时，满头白发、经验丰富的麻醉师老本进来了。亚瑟迅速向他介绍了病人的情况，并退开一步让他接手。
我像拿笔一样拿着手术刀，想着就从这里切吧。然后我使劲一切，突然感到手下一空，我切了一个2.5厘米长的开口。当我把食指放进去，我感觉自己好像打开了一个空间。但是我预期的空气流动的声音在哪里？切口够不够深呢？切对地儿了吗？
“我想我已经进去了。”我说这话是为了鼓励自己，也让大家放松一下。
“希望如此，”老本说，“她的时间不多了。”
我拿起气切管又扭又转的，最后强塞了进去。这时，本森赶到了。他探过头来一看，问，“气切管插进去了吗？”“我想是进去了。”我答道。我们把氧气罩与气切管的一端相连。结果，气囊一压，空气就从伤口漏了出来。本森飞快地戴上手套、穿上无菌衣。
他问道：“呼吸道阻塞多久了？”
“不知道，大概三分钟吧。”
本森面色凝重，因为他只剩一分钟可以扭转乾坤。他接过手，两三下就把气切管拔出来，一看伤口，叫道：“天啊，真是惨不忍睹，都让你给切烂了，我甚至不知道你切的位置对不对。把灯调亮一些！抽吸器呢？”助手把新的抽吸管递给他。他迅速将伤口清理干净，然后进行下一步。
病人的血氧饱和度太低了，血氧饱和计已经测不到了；心跳速率也越来越慢，一开始是60多，现在只有40多；脉搏也完全测不到了。我双手叠在一起放在她的胸部下半段，手肘打直，俯身，帮她做心脏复苏术。
本森抬起头来，对老本说：“我没能及时挽救她的呼吸道。你从上面再试一次吧。”言外之意，就是说因为我的过失把事情搞砸了。我很难过，只能低着头专心做心脏复苏术，不敢看其他人。我心想，再试一次气管插管又有什么用呢？只能是做无用功，这回真的没救了。
之后，突然听到令人振奋的消息，老本说：“我插进去了！”他用儿科的小号气管内管完成了这个手术。由于人工换气成功，不到30秒，病人的心跳就恢复正常了，血氧饱和度上升到97％。在场的所有人都长长地舒了一口气。本森向我交代了一下之后的步骤，就回手术室了。那个肚子被捅了一刀的少年还在手术台上等着他。
我们确认了这位病人的身份资料（在讲述中我会用“威廉姆斯”指代她）。救护人员把她送来的时候，她体内的酒精浓度已经超过法定标准上限的三倍，可能就是这个原因导致她失去意识。当天晚上，本森和外科总住院医生妮可把她推到手术室又重新做了一次气管切开术。
本森从手术室出来后向病人家属解释，她被送来的时候情况十分严重，呼吸道堵塞，呼吸困难，我们费了九牛二虎之力才把她救回来。尽管如此，她的脑部还是有很长一段时间处在缺氧的状态，因此不知道她的脑部功能有没有受损。家属静静地听他说着，没有任何异议，现在能做的也只有等待。
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我们再来看看其他几桩外科事故：有一个外科医生在手术时把一支很大的金属器械落在了病人的肚子里，结果病人的肠子和膀胱都被刺破了；另一个肿瘤外科医生为一位女病人做乳房切片检查，但却搞错了地方，使其癌症诊断拖延了数月；还有一个外科医生在急诊室碰到一个腹部剧痛的病人，他没做电脑断层扫描，就认定病人患有胆结石，18个小时后，扫描结果显示是病人的腹部主动脉瘤破裂，没多久病人就死了。
你可能会说，怎么会有医生犯下这种大错？他们必须为所犯下的过错受到惩罚。根据相关法律规定，因为医疗过失，医生可能要面对医疗官司、媒体曝光、停职处分，或是被解雇。
做错了事就要接受处罚，这固然是合情合理的。然而，现实生活并非这么简单。在医生这个行当中，有一件事是毋庸置疑的：所有的医生都可能犯下可怕的错误。想想我刚才描述的实例吧。这些实例是我询问了一些我认为值得尊敬的外科医生——他们都是从顶尖的医学院毕业的——他们告诉我在过去一年中他们所犯的错误。每一个人都有说的。
亡羊补牢
1991年，《新英格兰医学期刊》发表了一系列以医疗事故为研究课题的重量级报告——《哈佛医疗执业研究》，研究对象为纽约州的30 000多家医院和诊所。研究发现，将近4％的住院病人因为并发症而导致了住院时间延长，残疾、甚至死亡，而这些并发症有2/3是由于后期护理不当引起的，1/4则确定是由于医生的医疗过失所致。据统计，美国每年至少有44 000个病人死于医疗过失。
你也许会认为，治疗不当的例子只集中在少数坏医生身上。但事实上，大多数外科医生在行医生涯中至少被起诉过一次，而在医院照顾病人的临床医生，每年都可能犯下重大错误。每次媒体大幅报道骇人听闻的医疗事故的时候，医生很少会感到愤慨。他们通常会想：我也可能会犯这种错误。因此，最重要的问题不是如何避免坏医生伤害病人，而是如何保证好医生不去伤害病人。
即使可以打医疗官司，也于事无补。哈佛法学教授布莱恩指出，医疗过失的发生率不会因为医疗官司的存在而减少。那些提出医疗过失诉讼的病人中，只有很少的一部分确实是医疗过失的受害人。而医疗官司最终能否打赢，主要取决于原告病人的状况有多惨，而并非这个结果是否是由医疗过失所造成的。
有关医疗官司，更深一层的问题是，若把过失放大化，将其视为不可饶恕的问题，那么医生当然会拒绝公开承认和讨论这个问题。这种扭曲的制度造成医生和病人间的敌对关系。错误发生时，医生几乎不可能坦诚地把错误告诉病人。医院的法律顾问会警告医生，虽然按规定他们必须要告诉病人出了什么问题，哪里受了伤，但在言语中不可以暗示在治疗中存在医疗过失。否则，这种“自白”会让病人一口咬定一切后果都是医生造成的，成为对自己不利的证据。最多，医生只能说：“我们很遗憾。我们尽了最大努力。”
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有一个地方可以让医生们坦率地讨论自己的过失，它被称为“发病率与死亡病例讨论会”，简称为M&M，几乎所有的教学医院每周都会开一次这样的会议。美国大多数州明文规定司法机关不得调阅这种病例讨论会的记录，尽管如此，还是经常有人施压，希望这种会议记录能够公之于世。外科医生特别重视这种讨论会，在这里，他们可以关起门来认真检讨错误，裁定责任归属，同时进行反思，看看下一次怎样才能做得更好。
在我们医院，每星期二下午五点都会召开发病率与死亡病例讨论会。所有的外科医生和实习的医学院学生都必须参加，因此出席人数通常近百人。主任外科医生收集了每一个案例的相关治疗信息，包括心脏、血管、外伤等各方面，走上讲台进行报告。
这里有一些病例单，上面列的都是从日常治疗中挑出来的典型案例：68岁男性，心脏瓣膜手术后失血过多死亡；47岁女性，左腿动脉旁路术后出现感染，不得不再次手术；44岁女性，胆囊手术后胆汁渗漏；三个病人术后大出血，再次手术；63岁男性，心脏绕道手术后心跳骤停；66岁女性，腹部伤口缝合处的线突然崩断，肠子差点漏了出来。还有前面描述的事故——发生车祸、气切失败的威廉姆斯——这个惨痛的经验也被列入会议的讨论范围。
