即使是在教会约束并不严格的19世纪，大多数西方人还是不愿意医生为他们的家属做尸体解剖确定死因。尸体解剖也就只能私底下做。有时，医院里的病人刚断气，医生就会马上采取行动，往往家属还来不及反对；甚至还有人会等到死者入土后再去挖坟，这种行为到20世纪初还有。为了保护死者，有些家属会在漆黑的夜晚，在坟地守候，直到天明。还有家属会把大石块压在棺木上。1878年，俄亥俄州有家公司甚至售卖炸弹棺材，如果有人图谋不轨，想要挖坟的话，就会引爆土炸弹。然而，医生还是执著于这种行为。由毕比斯编写、1906年出版的《魔鬼字典》中是这样描述“坟墓”的：“死者躺在这里，等着医学院学生前来取走他们的身体。”
直到20世纪初，那个时代的医界巨子们，如柏林的魏尔啸、维也纳的罗基坦斯基和美国马里兰州巴尔的摩的奥斯勒提出应该支持尸体解剖，转变了百姓们的看法。他们说这个做法有利于发现真相，尸解可以使医生找出肺结核的原因、也可以让他们找到治疗阑尾炎的方法，还可以证实阿尔兹海默病的存在。
另外，尸体解剖可以使医生避免前人所犯的错误。如果没有尸体解剖，医生可能永远都不知道自己的诊断是错误的。当时有很大一部分的死亡案例都找不出死亡原因，尸体解剖使真相大白，让死者的家属得到一个明确的说法，了解自己的家人到底是由于什么原因死的——这可能是最让人心服口服的解释。除此之外，由于医生在医院做尸体解剖十分小心谨慎，使死者保有尊严，因此舆论也就不再妄加评论了。久而久之，不向死者家属要求尸体解剖的医生反倒让人怀疑他的专业素质。到了第二次世界大战结束的时候，不管在欧洲或北美，尸体解剖已经成为病人死亡后的一个常规做法。
死亡密码
那么，现在想要进行尸体解剖为什么那么困难呢？其实，这并不是因为死者家属的反对。根据最近的研究调查，大多数死者家属同意尸解。相反，像过去为了尸体解剖不择手段甚至盗尸的医生现在几乎找不到了。有人说这是因为有不可告人的原因，像是保险公司不支付费用、医院要省钱所以并未认真治疗，或者医院想掩盖医疗过失的证据。换句话说，尸体解剖一旦盛行起来，医院就亏本了，而且治死人这种事也就瞒不住了。
但是，我猜测尸体解剖不再盛行还有另外一些原因，比如21世纪医学技术的发展成熟。我没有向马修老先生的遗孀请求尸体解剖，不是为医院省钱，也不是怕暴露医疗疏失，而是我认为出现疏失的可能性简直太小了。如今，我们有电脑断层扫描、超声波、核子医学、分子检验等先进武器在手。当病人离开人世的时候，我们已经确切知道死因了。尸体解剖等于是多此一举。
我一直以来都是这么想的，直到有一个病人改变了我的想法。
§ § § §
这位病人60多岁，留着络腮胡，总是笑脸迎人。他曾经是工程师，退休后潜心于艺术创作，而且有不俗的成绩。他生性开朗，我就叫他雷欧先生吧。雷欧先生患有血管疾病，全身上下所有动脉没有一条是好的。情况为何会这么糟糕呢？可能是由于饮食习惯或是遗传造成的，长期吸烟也可能是原因之一。在过去的十年中，他曾经历过一次心脏病手术、两次腹部主动脉瘤修补手术、四次血管绕道手术，还有几次动脉气球扩张术。但是，我从没见过他自暴自弃、怨天尤人。他说：“不能因为这样就不过日子了吧。”他的孩子也很出色。他都做爷爷了，孙子长得很漂亮。他不忘补充道：“瞧，我老婆，真是完美得没话说。”雷欧太太坐在床边，杏核眼瞥了他一眼。他咧嘴一笑。
雷欧先生是由于腿部伤口感染而住院的，入院后不久又发生心力衰竭，心脏送血功能衰退，导致血液在靠近心脏的静脉处堆积，肺部也出现积水的现象。他的呼吸越发的困难，于是我们把他送进特护病房，为他装上呼吸机。本来他以为住两天就能出院了，结果却在这儿住了两个星期。我们给他开了利尿剂，并换了一种治疗心脏病的药物，成效不错，他的心肺功能恢复得很快。在一个晴朗的星期天早晨，他斜躺在床上看晨间新闻节目。我对他说：“你恢复得不错。”还告诉他，下午我们决定把他从特护病房转到普通病房，大概再过一两天他就能出院。
然而，两个小时后，我听见头上扩音器响起紧急抢救呼叫。我赶到特护病房的时候，护士正在为雷欧先生做心脏按摩。看到这个情景，我感到很气愤，不禁咒骂了一句。护士解释说，他本来正好好地坐在床上看电视，突然出现休克的症状，然后就昏死过去了。起初，心脏监护仪上甚至看不到心跳，后来心跳恢复了，但仍然没有脉搏。一帮同事赶过来协助抢救。我为他插上管子，注射了强心剂，请人联络在家里的主治医生，再叫人去查早上的检验报告。技术员推来一部移动型X光机为他照片子。
引发这种情况的所有可能因素在我的脑中一一闪过，不外乎那几个。一个是肺萎陷，但我用听诊器听了听，发现他的呼吸正常，从X光片上看他的肺也没有任何问题。难道是大出血吗？但他的腹部并没有肿胀，而且他的病情变化得这么突然，让人来不及反应，也不像是大出血。再一个可能是代谢废物没能及时排出体外，造成严重的血液酸化。但检验报告显示，他的血液并无异常。或许是急性心压塞，血液渗出压迫心脏？然而经过检查，结果表明并没有任何出血现象。那就只剩一个原因了：急性肺栓塞，血栓掉到肺部，因而造成肺部血管内的血流阻塞。如果真的碰上急性肺栓塞这样可怕的情况，我们也就只能交枪认输了，对于这种情况，我们束手无策。
我走出病房，打电话给主治医生，然后向刚刚赶来的主任医生说明情况。他们同意我的看法，肺栓塞是唯一合理的解释。我回到病房，把紧急抢救灯关掉，宣布：“死亡时间：上午10点23分。”我打电话通知雷欧太太，告诉她雷欧先生的病情突变，请她马上赶来。
谁也没料到会发生这样的事情。我翻看雷欧先生的病历，希望能找到一些线索。的确被我找到了。我发现前一天的检验报告上写明，病人的凝血速率比正常要稍慢一些，但是不算太严重。但是，特护病房的一位医生使用维生素K来治疗这一点。维生素K常见的副作用就是形成血栓。我愤怒不已。为了让检验数据看起来更漂亮一点，却让病人丢了命，这么做值得吗？我和主任医生去找开维生素K的那个医生理论，斥责他害死了一条人命。
雷欧太太赶到医院的时候，我们带她直接去了家属休息室。这个地方很安静。从她的表情来看，也许她已经做了最坏的打算。我们告诉她，她先生因为急性肺栓塞，心脏骤停，也跟她提到我们给她先生开的药物可能是引起急性肺栓塞的原因。我带着雷欧太太去病房看她先生，让她在那儿待一会儿。当她走出来的时候，双手颤抖，满脸泪痕。然后，她竟然向我们表达谢意，谢谢我们对她先生的救治与照顾，让他能在她身边多待这么多年。尽管她这么说，我们还是觉得十分愧疚。
我向她提出一个请求。我对她说，我们想要为她先生做尸体解剖，希望她能同意。虽然我们已经知道她先生的死因了，但还是希望能够通过尸体解剖来证实一下。她考虑了一会儿，说：“如果这样做对你们有帮助的话，那就做吧。”我说，一定有帮助。这是我必须要说的话，但是我自己也不确定是否真有帮助。
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第二天早上，我径直来到解剖室。我到的时候，雷欧先生已经躺在解剖台上了。他的手臂张开，胸腔露了出来，腹部也被打开了。我穿上手术服、戴上手套、口罩，来到解剖台边。助手开始用电锯把左侧肋骨锯开，血流了出来——黑黑的、黏黏的，看起来像机油。这就怪了，血液怎么是这样的呢。我在肺动脉处反复检查，这里应该有硬硬的血栓。但结果没有，雷欧先生根本没有肺栓塞的问题。我们把胸腔内的血抽了出来，并把左肺拿出来，然后立马找到了答案：他的胸主动脉是一般人的三倍粗，上面有一个1.2厘米的破洞。原来他是动脉瘤破裂大出血而猝死的。
几天后，我向开维生素K的那位医生道了歉，并自我反省了一番，当初为什么没有诊断出来。之后我又重新翻看雷欧先生的X光片，才看出动脉瘤外围的阴影。但是，当时没有一个人看出这个问题，甚至连放射科医生也没发现。尽管X光片早就照出这个瘤了，我们却什么也没有做。在最后的几周时间里，我们继续为他治疗伤口感染和心脏衰竭，直到这个瘤破裂，教我们手足无措。但让我无法释怀的是，当时，我们那么确信自己的诊断是正确的，但事实上，却错得那么离谱。
台风与冰块
误诊致死，之后又通过尸体解剖而翻案的例子多吗？我本以为这种例子应该很罕见，顶多是1%或2%吧。但是根据1998年和1999年的三个调查研究表明，这种案例大约占40％。有一项针对尸体解剖的大型研究下了这样的结论， 1/3的误诊病人如果得到恰当的治疗，应该可以存活。曾担任《美国医学协会杂志》编辑的医生伦德伯格提出的事实更令人吃惊：至少从1938年以来，尸体解剖揭露的误诊率至今都没有任何改善。
为什么会这样呢？近些年来，医学诊断的技术与设备有了飞跃性的发展，不是吗？然而，在死亡的病例中，居然每五个中就有两个的死因被误诊。这样的比例实在令人震撼。几十年了，我们仍然停滞不前。哈佛的医生做了一项简单的研究，看伦德伯格所说的是不是真的。他们到医院调阅了1960年和1970年的尸体解剖报告，找出误诊致死的病例。那时电脑断层扫描、超声波和核子扫描等先进科技还没有出现。然后，再查看1980年的报告，这时上述设备的应用已相当普遍。研究结果发现，在误诊致死这一方面的确没有什么改善。无论在哪个年代，病人的死因可以这么归类：有1/4的致命感染、1/3的心脏病发作和将近2/3的肺栓塞。但在诊断时，真正的死因却都没有找到。
就大多数的案例而言，医疗设备的好坏并不是关键问题，而是医生在一开始时脑海里的诊断就是错误的。也许有先进的设备可以运用，但医生根本没想到要用这样的设备。
哲学家戈罗维兹和麦金太尔在1976年发表的一篇论文中深入研究了一下人类出错究竟是怎么回事。例如，气象学家预测台风的登陆地点的时候，有可能出现偏差。他们认为造成这种偏差可能有三个原因：第一是知识储备不足，人类对台风的认识还很有限，无法掌握其动态；第二是能力不够，知识虽然够了，但气象学家运用这些知识来做判断的时候难免会发生错误。上述两个原因都是可以弥补的，科学可以战胜无知，而训练和科技设备可以克服能力不足的问题。然而，这两个哲学家指出，第三个原因是无法被克服的，他们称之为“必要错误”。
他们认为，有些知识不是利用先进的科学技术就可以弥补的。例如，我们不只是利用科学解释台风是如何产生变化的，而且还得预测某一个台风将如何行进，这就有些强人所难了。没有两个台风是一模一样的。虽然台风的产生、变化有一定的规律性，但环境中难免会出现变化因素和意外因素，这是很难预想到的。要准确预测出某一个台风将来行进方向是怎样的，必须要了解这个世界的每一个角落，洞悉每一个层面，换句话说，就是要具备了解所有事物的本领。
这并非是说所有的事情都难以预测。很多事我们还是能事先预料到的。戈罗维兹和麦金太尔拿冰块举了个例子。冰块的结构很简单，而且所有冰块都一模一样，随便取一块，你都可以做出百分之百正确的预测：冰块碰到火会溶化。那我们可不可以准确预料人体内所发生的一切呢？人是像冰块，还是像台风呢？
半夜，我在急诊室里为病人看诊。我认为，眼前的这个病人就像冰块。也就是说，我对自己做出的诊断很有自信，她的所有症状特征我都注意到了。我相信自己可以治好这位病人。
我们叫她梅丽女士。她今年49岁，肚子痛了两天了。我从踏入她的病房开始，就观察她的一切。她坐在推床旁边的椅子上，跷着二郎腿。看到我，她开口打了声招呼。她的声音因为抽太多烟而有些沙哑。她看上去挺健康的，没有抱着肚子满床打滚，说起话也中气十足。她的气色也不错，虽不是红彤彤的，但也不苍白。她一头及肩的棕发梳理得很整齐，唇上精心涂上了口红。
她告诉我，开始时她腹痛如绞，像是胀气痛。之后，痛感越来越强烈，而且逐渐集中在一点上——她指了指肚子右下方。然后，她开始拉肚子，而且有些尿频。她并没有发烧、恶心等症状。相反，她经常觉得饿。她告诉我，两天前她在体育场吃了热狗，在这之前，她还去动物园观赏珍奇的鸟类。她问道，吃热狗和去动物园跟肚子痛有关系吗？她有两个孩子，都已长大成人。她最后一次来月经是在三个月前。她每天都会抽半包烟，以前还吸过毒，但后来戒了。除此之外，她还得过肝炎。但是她从没做过手术。
我摸了摸她的肚子。有很多原因都可能引起她肚子痛：食物中毒、病毒感染、阑尾炎、泌尿道感染、子宫肿瘤，或是怀孕。她的肚皮软软的，没有肿胀的迹象，当我按到她腹部右下方的一个地方时，她会觉得特别痛，而这时我指下的肌肤因为反射而变得僵硬。我为她做了骨盆检查，没有发现她的卵巢有异常。我选择了一些检验项目给她做。检验报告上说，她的白血球数很高，尿液常规检查结果显示正常，没有怀孕。我又请她去做腹部电脑断层扫描。
我确信自己可以帮她找出问题出在哪儿。为什么我这么有信心呢？在这之前，我并不了解这个女人，但是我把她当作我平常诊治过的病人一样看待。然而我也不得不承认，在我看过的病人当中，没有第二个像她一样的：今年49，得过肝炎，还吸过毒，最近去过动物园，还在体育场吃过热狗，腹部右下方疼了两天。
每天，我们把病人推进手术室，打开他们的肚子。一般来说，我们知道里面都有什么，不会有章鱼，也不会有小小的、会发出响声的机器，也不会有一堆蓝色的液体，而是一圈又一圈的肠子，一边是肝脏，另一边是胃，下面是膀胱。当然，这之中也是有细微区别的，疾病多种多样，我们将病人的情况一一分类，做出一份统计资料供他人查阅。
我推断她得的可能是阑尾炎。这是从疼痛的部位来断定的，还有症状发生的时间，加上身体检查出来的白血球数——这些都与我过去所见的阑尾炎的状况相吻合。可奇怪的是，病人觉得饿，甚至还可以活动自如，看不出来有半点疼痛的样子。这似乎不同寻常。我走进放射科X光片室，站在黑暗中，从放射科医生后面看着监视器上显示的病人腹部的影像。放射科医生指着片子说，这阑尾像条肥肥的虫子，周围是灰灰的、一条一条的脂肪。他很肯定地说，这是阑尾炎。我打电话给值班主治医生，告诉他我们的诊断。他说：“去准备手术。”我们要替病人做手术切除阑尾。
她的确得的是阑尾炎。但是，我曾遇到过类似的病例，剖开肚子一看，却发现阑尾并没有任何病变。手术其实是一种活体解剖。虽然我们有丰富的知识，掌握着先进的技术，但打开病人的肚子一看，有时还是会吓一跳——我们疏漏了一条线索，真是太大意了。有时，尽管我们每一步都小心谨慎，但到头来却发现我们的判断是错的。
无论病人是死是活，我们都得亲自证实一下，真相才会大白。像马修老先生这个例子，到现在为止我还是会怀疑当初是不是在缝合血管的时候没有缝好，或者其他地方出血了我们不知道。医生不再开口向死者家属请求尸体解剖，但令人感到奇怪的是，一般人似乎也希望我们不提这个要求。1995年，美国国家卫生统计中心已停止统计尸体解剖的资料。我们甚至懒得再说尸体解剖的罕见程度。
从我对人类身体内部的观察来看，我认为人类介于台风和冰块之间：从某些层面来说，人类永远是神秘的，但从另一个层面来看，如果有足够的知识，经过细心的探索，人类也是完全可以被解读的。说我们一无所知或者已达到知识极限都是愚蠢的说法。我们还有进步的空间，我们甚至能从死者身上找到答案。我们本来胸有成竹，后来却发现自己错了，这样的经验教训也得好好汲取。
12
死因“未明”的八个婴儿
死了十个孩子的母亲
在1949年到1968年间，一个来自费城的女人玛莎连生了10个孩子，但都死了：一个死在腹中，一个先天不足，在医院刚出生就死了，而另外八个，本来好端端地躺在婴儿床里，也死了。母亲玛莎说，她发现他们脸色发黑，呼吸困难，挣扎了没多久就死了。这八个婴儿为什么会突然死亡？尽管为他们都做了尸体解剖，但是连最权威的医学专家也说不清楚是什么原因。有人怀疑这可能是谋杀，但找不到任何证据。根据医学研究人员的统计，每年都有上千个看似健康的婴儿不知原因地突然死亡，这就是所谓的婴儿猝死综合征，简称SIDS。
即便如此，单单一个家庭就出现了八个原因不明的婴儿死亡案例，这很难用简单的理论去解释。在我们所知道的婴儿猝死案例中，玛莎失去的孩子是最多的。尽管尸体解剖报告单上写着“死因不明”，但我们仍然希望医生可以找出合理的解释。30年过去了，关于那八个婴儿猝死事件，似乎理出了些头绪。1998年8月4日，费城地区检察官艾雯控告现年70岁的玛莎在30年前用枕头将自己的亲生孩子闷死。艾雯告诉媒体：“科学让这宗历史上的悬案真相大白。”这位女检察官以八项谋杀罪名起诉玛莎。
这位检察官所说的话让我大为吃惊。她凭什么一口咬定那八个婴儿是被谋杀的，而并非是婴儿猝死综合征？
其实，婴儿猝死综合征并非是一种病名，而是我们为这个医学之谜起的名字。任何一例婴儿猝死案，如果已经做过全套尸体解剖，但仍然不能给出确切的死因解释，就可以称之为婴儿猝死综合征。通常，这种死亡案例表现为婴儿原本体质健康，却无缘无故死在床上。婴儿死前没有啼哭，但有的婴儿会紧握拳头，有的口吐白沬，有的从口鼻流出鲜血。90％的猝死婴儿只有六个月大甚至更小。
关于婴儿猝死综合征，以前的定义是婴儿突然停止呼吸，导致死亡，但这个理论现在已经得到进一步发展。有些研究推测，床铺太软或者婴儿趴着睡觉，都可能导致婴儿猝死。在四年的时间里，美国儿科医生都建议父母让婴儿仰躺或侧着睡，结果四年里婴儿猝死案例减少了38％。也许婴儿猝死纯属意外，婴儿可能是因为没有翻身的能力，因而导致窒息死亡。但是，对于这个研究结果，仍然有人提出了疑问：人为的婴儿谋杀和婴儿猝死综合征要怎么区分？特别是像玛莎生下的婴儿，当初尸体解剖并没有发现任何外力伤害，到现在那些婴儿的尸体早就不存在了，要怎么进一步取证？
我请教了一些法医和研究儿童受虐案件的专家，他们告诉我，不管是尸体解剖或是什么新的检验方式，都无法有效区分自然的婴儿猝死综合征和人为的婴儿窒息死亡。那么，检察官是根据什么起诉玛莎有罪？
在玛莎被起诉的消息宣布后不久，我打了很多电话询问跟这个案件有关的人。每一个人都含含糊糊，不愿详谈这件事。我允诺不会说出他们的真实姓名，终于有一位官员表示，关于玛莎谋杀八名亲生骨肉这个案子，其实没有什么确凿的证据。1997年10月，由于《费城》杂志刊登的深度报道中提出的案件疑点，法官决定重审此案，并要求费城的法医重新审阅以前的尸体解剖报告。然而，重新审阅也只能查看现有仅存的、粗陋的尸解报告（甚至有一份已遗失）、婴儿的死亡证明书和检方调查报告。从这些资料来看，医生并没有找到婴儿被谋杀的证据。他们看到的事实就是一个家庭的八名婴儿先后猝死，身体上没有任何外伤的痕迹，但是在每个婴儿死亡的现场，只有他们的母亲一个人在旁边，因此她还是有很大的嫌疑。
§ § § §
以虐童事件为例，医学所能提供的证据通常是间接的。偶尔，医生的确可以在孩童身上找到直接的、让人信服的证据，像是香烟头烫伤的圆形痕迹，晾衣竿殴打造成的条形淤伤，还有脚面上有大面积的烫伤或者整只脚都烫红、烫烂了，这显然是有人强行把孩子的脚压到滚烫的开水中造成的。
曾经有一回，我在急诊室看到一个两个月大、哭得撕心裂肺的男婴，他的整张小脸蛋都被严重烫伤了。婴儿的父亲说，他在为宝宝洗澡的时候，不小心把水调得太烫了。但是，这样的烫伤是大面积成片的，并不像是意外烫伤，我们医护人员不由地怀疑这个父亲虐待自己的孩子。我们把这个男婴送去做全身X光照片，结果发现，他的肋骨有五到八处骨折，小腿也骨折了，有些是以前就有的旧伤，有些则是刚刚受伤的。我们给这个男婴做了各种遗传病和胶原性疾病检验，想确定这些大范围的伤害是否是由于一些骨头和代谢异常的疾病造成的，结果并不是。这个父亲虐待自己孩子的证据已经很充分了，于是法官将男婴与施虐的父母隔离。即使这样，从我们已经掌握的证据来看，仍无法证明施虐者究竟是男婴的父亲还是母亲。（经过警方的侦察和审讯，最终确定施暴者是父亲。陪审团建议法官判刑时从重量刑。）
但是，大多数虐童事件并不会有如此明显的身体伤害痕迹。在决定是否将孩子送交给警方处理时，我们所掌握的判断依据通常是十分模糊的。波士顿儿童医院的医疗处置方针中就明确规定，婴儿身上如果有任何淤青、骨折或脸部创伤，都要视为虐童事件的证据。不过，这些身体上的证据都没有什么意义，最后医生还是得听父母述说整个事件的发生过程。
几年前，我的女儿海蒂一岁大的时候，在游戏间玩耍时突然发出声嘶力竭的尖叫声。我跟老婆立刻赶过去。海蒂已经躺在地上，手肘和手腕中间有些弯曲，像多长了个关节似的。我们推测，她可能想爬上沙发床，但手臂被沙发床的横条卡住了，两岁大的哥哥威利没注意到，推了她一下，导致她的前臂折成两截。我们立刻送她到医院就诊，在医院里，至少有三个人向我问了同一个问题：“告诉我，到底发生了什么事？”我知道这很容易遭到别人的怀疑——孩子手臂骨折，可没有证人能证明是怎么发生的。我也知道医生是想听听我们的描述是否有破绽，我自己碰上类似事件也是这么询问孩子的父母的。医生像警察一样问个不停，做父母的难免会感到烦躁，觉得自己又没有做错什么，为什么要面对这些质疑。即便医学已经有了突飞猛进的发展，仍然无法判定孩子受伤是由于意外还是虐待，因此详细的询问是目前主要的判断依据。
最终，医生们终于相信了我们的话，我们松了一口气。海蒂的手臂打上了粉红色的石膏，我们顺利地带她回家了。然而，我还是情不自禁地想，如果我不是医生，没有这样的社会地位，今天可能就不会这么顺利了。尽管医生想尽量客观地考量这个问题，考虑要不要请警察来看看，但还是不可避免地会把主观情感放入其中：如果孩子的父母是单亲，虐童的可能性要比一般父母高上一倍；经济条件差的父母施虐的概率也比一般父母高16倍；1/3的有毒瘾的母亲会对孩子施暴或疏于对孩子的照顾。难怪我们不得不认真衡量受虐儿童的家庭背景等基本资料。
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就玛莎这个案件来说，她的社会背景对她很有利：已婚，属于中等收入家庭，看起来精神正常。然而，她的八个婴儿全死了，这实在太不正常了。正如参与此案重审的一位检察官所说的，他引述了病理科医生常挂在口头的一句话：“一个婴儿猝死，是一桩悲剧。连续两个的话，就太神奇了。三个？那简直就是谋杀！”
真正的答案我们还不能确定，然而我们心中还有许多疑问，难道玛莎真的是凶手吗？匹兹堡的检察官巴伦提出了与前一位检察官相反的意见，他认为一个家庭当中多次出现婴儿猝死综合征并不能证明这就是谋杀。但是，他也不得不承认，玛莎的八个孩子都死了，这样的死亡数字让她很难摆脱嫌疑。毕竟，专家认为，一个家庭内一旦发生婴儿猝死，这个家庭再度发生这种事件的概率会比较小。因此，如果一个家庭出现两桩婴儿猝死综合征的案例，就应该好好查查了。不过，巴伦也指出，曾经有一个家庭出现了两例甚至三例原因不明的婴儿猝死综合征，但调查并没有发现任何谋杀的迹象。
从前，有些婴儿的确是因婴儿猝死综合征死亡，父母却被控谋杀。更令人感到无奈的是，我们对婴儿猝死综合征这种疾病并没有很深的了解。为了描述这种病症，我们可能把很多种疾病联系在一起。也许，我们还可以证实一个家庭内的确有可能连续出现自然死亡的案例，毕竟少见不等于完全没有。
最后，警方以医学上的“证据”对玛莎进行审讯，她终于承认自己闷死了四个孩子。至于另外四个是怎么死的，她说她已经记不起来了。玛莎的律师立刻提出反驳，说这是诱使当事人承认犯罪，可信度低，而且证据不足。1999年6月28日，玛莎拄着柺杖站在费城中级法院刑事及民事法庭上，法官判定她八项谋杀罪名成立。她72岁的老公坐在旁听席上，难以置信地摇着头。
结果，最让人信服的证据，不是来自科学，而是当事人亲口告诉我们的真相。
13
决定
无可挽回的错误选择
在手术的前一天，我第一次看到这个病人。当我第一眼看到他的时候，还以为他已经死了。他叫费洛里（化名），我看着他静静地躺在床上，双眼紧闭，床单拉到下巴，覆盖着他那干瘦的胸膛。如果你看到一个睡得很沉的人，即使是使用呼吸机的病人，你也不会想这个人是不是死了。一般当人在睡觉的时候，会散发出生命的迹象——你可以从他手臂肌肉的弹性、嘴唇流畅的线条和皮肤的光泽看出来他是活着的。但是当我俯身轻拍费洛里肩膀的时候，不禁倒吸了一口气，我以为自己摸到死人了！这人脸色白的吓人、没有一点儿血色，而且脸颊、眼睛和太阳穴深深地凹了进去，脸皮紧绷像带了个面具。最令人感到奇怪的是，他的头半抬着悬空，后脑勺离枕头约有五厘米，看起来就像已经僵硬的尸体。
“费洛里先生？”我轻轻地叫了他一声。他睁开眼睛，漠然地看着我，没有任何语言，也没有任何动作。
那时，我刚刚成为一名外科住院医生，正在学习脑神经外科手术。费洛里是位癌症病人，他的癌细胞已经扩散到身体各处。他将要做手术切除脊椎上的肿瘤，科里的主治医生让我去找他的家属，请他们在《手术同意书》上签字。我说，好的。但是那一刻，看着这个奄奄一息的病人，我很怀疑我们是否应该为他做手术。
他的病历是这样写的：八个月前，他由于背痛去看医生。起初，医生没发现他有什么毛病，但三个月后，他感到疼痛难忍，于是医生为他做了全身扫描。结果一出来，真是太糟糕了——费洛里的肝、肠等都存在问题，到处都是肿瘤。这属于广泛性的癌症，而且无法治愈。
费洛里刚满60岁，在市政府工作多年。他患有糖尿病，偶尔还有心绞痛。我们看得出来他是假装很坚强——几年前，他永远地失去了妻子，从那之后他一直一个人过日子。他的情况恶化得很快，没有几个月就瘦了20多公斤，腹部的肿瘤越长越大，腿部也有水肿的现象。他疼痛难忍，已经无法去上班，必须全天24小时使用吗啡来减轻疼痛。他的儿子费林30来岁，搬过来和他一起住，方便照顾他。医生告诉他，也许他的生命只剩下几周。但是，费洛里似乎并不相信，他甚至不停地说，要回去上班。
不久以后，他摔了几次跤，并且摔得挺严重的。他的腿没来由地没有力气，而且还有大小便失禁的状况。他回到医院，去询问肿瘤科医生。扫描结果发现，这是由于癌细胞已经转移到他的脊椎。肿瘤科医生建议他住院治疗，给他做了一次化疗，但没有什么效果。这时，他已经不能移动右腿了，下半身逐渐瘫痪。
现在他有两个选择。一个是接受脊椎肿瘤切除手术。不管是否手术，他的病都治不好了，顶多再活几个月。手术或许是遏止彻底瘫痪的最后办法，可以让他的腿和括约肌恢复一些力气。但是，手术的风险很大，我们必须打开他的胸腔，压塌他的肺，才能深入脊椎。对病人来说，复原的过程将是一条艰难而痛苦的漫漫长路。对他而言，情况就更糟了，他患有心脏病，要挺过这次手术、恢复正常生活，除非奇迹发生。
另外一个选择就是什么也不做。回家继续保守治疗，让他短暂的余生可以过得舒服一点。当然，行动不便和大小便失禁的问题会越来越严重，但他至少可以安静踏实地离去，在自己的床上离开这个世界，跟挚爱的亲人一起走过人生最后一段路。
接下来要看他怎么选择了。
§ § § §
在我看来，如今病人能够自己下决定，就是一个了不起的变化。大概在10年以前，都是医生在做决定，病人只能照医生的话去做。医生不会问病人希望怎么样；也不会去了解病人优先考虑的是什么；有时还会对病人隐瞒一些重要资料，比如吃的是什么药、接受的是什么治疗，以及诊断的依据；甚至禁止病人翻阅自己的病历记录。医生说，病历并不属于病人。医生把病人当成一个孩子，认为病人过于脆弱而且头脑简单，不能直接面对事实，更不要说自己做决定了。病人也为此受到了不少伤害，以医疗器械维生，吃不想吃的药片，勉强自己进手术室。如果他们能够选择，也许一切都会不一样。病人并未得到自己想要的结果。
我父亲说，从20世纪70年代开始，到80年代中，如果有人去医院要求做输精管切除手术，他会先认真考虑，看看这个病人是不是非得做这个手术，同时，再考虑一下是不是有其他更好的方法。如果病人未婚，或是已婚尚无子女，或他年纪太轻，父亲通常会拒绝为病人做手术。现在回想起来，他并不确定自己当年的做法是对是错。如今，他不再考虑这么多了。甚至在这几年中，他没有拒绝过任何一个要求做输精管切除手术的病人。
如此可见，决定权已经由医生转移到病人自己手中，这种转变的关键因素是1984年出版的一本书《医生与病人之间的沉默世界》。这本书影响很大，作者凯茨是耶鲁的医生，也是研究医疗理论的学者，他在书中对医生决定一切的传统做法提出质疑与批判。凯茨医生认为病人是可以自己决定要做什么，不要做什么，而且也应该由病人自己来决定。为了增强说服力，他列举了很多真实的故事。
其中的一个故事是伊雪的亲身经历。她很年轻，才21岁，就被诊断患了乳房癌。病人有两个选择：一是全部切除（移除整个胸部和腋下的淋巴结），另一个选择是做部分切除（只清除癌细胞并廓清腋下淋巴结）之后再进行放射线治疗。两者的存活率差不多，只是部分切除的话，可能会复发，最后还是要做全部切除。伊雪小姐的医生想为她做全部切除，并把他的想法告诉了伊雪小姐。但是，在手术前的几天，医生产生了疑虑，想到伊雪小姐这么年轻，做全部切除好像对她以后的生活不太好。于是，在手术前一晚，这个医生破例询问伊雪小姐的意见，告诉她有两种选择，让她自己做决定。伊雪小姐选择了部分切除这种保留乳房的手术。
之后，伊雪小姐的故事引发了激烈的讨论。医生们一致认为不该让病人自己做决定。有个医生说：“如果连医生都难以决定哪一种疗法对病人更好的话，病人又怎么选择得了呢？”但是，正如凯茨在书中说的，医疗决定牵涉到的不只是技术层面，还有病人的个人因素。对伊雪小姐来说，什么是至关重要的呢？保留乳房？还是免除复发的危机？没有一个医生可以肯定地回答这种问题，只有伊雪小姐自己才能给出肯定的答案。但在这种情况下，医生通常会加以干涉，常常不征求病人的看法，自己就做了决定，而且这种决定常会受到金钱、职业偏见（如外科医生比较倾向动手术）和个人爱好的影响。
后来，医学院也认同了凯茨的观点。当我上医学院的时候，大概是1990年初，老师教导我们要把病人当作是有自主权、能自己做决定的人。老师严厉地说：“你们是为病人服务的。”然而，现在仍然有很多传统的医生，任意妄为，想怎么做就怎么做，但是他们逐渐发现，病人已经有所转变了，不再愿意听之任之。大部分医生都认真地把决定权交到病人手里，把所有可选择的治疗方法和可能发生的风险通通告诉病人；有些医生甚至拒绝给病人任何建议，就是担心给出的建议会影响病人做决定。病人自己提出疑问，自己上网查找资料，自己找专家征求意见，然后自己做决定。
事实上，事情并不像说得这么简单。通常病人也会做出错误的决定。但是，当你看到病人做出的决定是错误的时候，你能不管不顾，奉命行事吗？至今为止，医学的正规说法是，他们怎么决定，你就怎么做。无论怎样，身体的所有权是属于病人自己的。
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费洛里想要做手术。肿瘤科医生对这个决定并不赞同，于是把神经外科医生叫来一起商量。那天下午神经外科医生跟费洛里父子进行了长时间的深入谈话。他费尽心思地告诉他们父子，这次手术的风险很大，而效果可能很有限。曾经这个医生告诉我说，有时病人把医生的建议当耳边风。遇到这种病人，就得把话说得难听一些，或者吓唬他们一下，像是术后可能肺部不好，必须时刻带着呼吸机，有可能中风，或者有生命危险等等。但费洛里还是无动于衷，坚持要做手术，医生只好帮他安排。
“费洛里先生，我是外科住院医生。我想跟您讨论一下明天的手术的细节，”我说，“您将接受的手术是胸椎椎体切除术和脊椎融合术。”他看着我，眼神空洞。“也就是说，我们将为您切除压迫到脊椎的肿瘤。”他依旧没有任何表情。“我们希望通过这次的手术能改变您瘫痪的现状。”
他终于说话了：“我没有瘫痪。是啊，手术就是这样的。我不会瘫痪的。”
我立刻道歉：“对不起，我的意思是希望手术使您不会瘫痪。”他的左脚还可以稍稍活动一下，因此他认为自己并没有瘫痪。“我只是想请您在手术同意书上签字，这样我们明天才能为您进行手术。”
所谓的《手术同意书》（以下简称《同意书》）是近几年出现的产物。这种文件上面列出了所有可能的并发症，从轻微的过敏反应直到死亡。如果你签了字，就表示你同意冒着这一系列的风险进行手术。我认为病人看了这个文件后会更加了解这个手术。这也是一个检验病人真实想法的机会。
神经外科医生已经向他解释了所有手术细节，于是我便开门见山地说：“我们希望您在这儿签字，确定您已经了解手术的风险性。”接着我又说：“虽然您做手术是为了能恢复身体原有的机能，但手术也可能会失败并致使您瘫痪。”我希望自己的语气听起来是坚定的而不是严厉的，“术后您可能会中风、心脏病发作，甚至可能死亡。”我把《同意书》和笔递给了他。
“谁说我会死？”他用颤抖的声音对我说，“这是我唯一的机会。而你却说，我可能会死？”
我呆住了，不知道要怎么回答。这时，费洛里的儿子费奇正好走进病房来，对我说他们还要考虑一下。他穿着皱巴巴的衣服，胡子也没刮，挺着个啤酒肚。我记得病历上写着，最近这位儿子曾对这次手术提出质疑，问我们这样孤注一掷地把所有希望寄托在这次手术上是否妥当。这时，费洛里气急败坏地对儿子吼道：“你这个不孝子！你想害死我吗？你不是每时每刻都在给我打气吗？”他一把抢走我手中的《同意书》和笔，在签名栏上艰难地写上自己的名字，字迹潦草到几乎难以辨识。在这种情况下，我和他儿子只能静静地站在一旁。
走出病房，费奇告诉我，他也不确定这么做是否正确。他母亲死于肺气肿，在她离开之前，曾在特护病房躺了很长一段时间，靠呼吸机维持最后的生命。在那之后，他父亲一直强调，他不希望自己也有这么一天，苟延残喘地度过最后的时光。但现在看他如此坚决，做儿子的也不好反对。
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第二天，费洛里被推进手术室。麻醉后，我们让他面向左边侧躺。主刀医生沿着第八根肋骨边缘划了长长的一刀，从前面切到后面。然后，插入肋骨扩张器，再用拉钩把肺拉开。这时，脊柱就能看得清清楚楚了。我们看到第十节脊椎上长了个大小跟网球差不多的肉瘤，主刀医生接过手术刀，小心翼翼地把这颗肿瘤切开。经过几小时的奋战，肿瘤被清除得差不多了，只剩下嵌入脊椎骨的那部分了。然后，他拿出一支修骨钳（一种像老虎钳的器械），认真而细致地把嵌入骨头的部分肿瘤一点一点地夹除，就好像水獭慢慢地啃咬树干一样，最后终于清除了整个肿瘤。他把脊椎重新固定好，再用一种像面团的树脂胶把脊椎上的缺口填补好。手术历时四个多小时，但费洛里脊椎上的肿瘤已经被彻底清除了。医生把手术切口缝合好，留出一个小切口，置入一条塑胶胸管。我们为他的肺充气，然后就把他推回特护病房。
从技术层面来说，这次手术堪称完美。但是，费洛里的肺功能一直没有恢复到正常水平，为此我们不得不为他装上呼吸机。之后的几天，他的肺逐渐硬化，并出现纤维化，我们只好加大呼吸机的压力。我们给他服用了适量的镇静剂，让他好好休息，但他常常会惊醒，精神错乱，在床上张牙舞爪。费奇很担心他爸爸，一直守在病榻旁。此时，X光片上显示，他的肺部损伤十分严重，甚至还出现了小小的血栓。于是我们给他注入抗凝血剂，避免出现更多的血栓。后来，他又出现出血的情况。出血速度并不快，但我们却查不出原因，只好每天为他输血。过了一周，他开始发高烧，而我们也查不出是哪里感染了。术后第九天，呼吸机的高压致使他的肺破了个小洞。我们不得不再次打开他的胸腔，插入管子，避免肺部萎陷更严重。为了让他活下去，我们使出浑身解数，医疗费用也十分惊人。然而，却没有收到预期的成效。费洛里躺在病床上，陷入昏迷，身上插满了管子，靠着呼吸机维持脆弱的生命。术后第14天，费奇告诉神经外科医生，决定放弃治疗。
神经外科医生把这个消息告诉了我，于是我去看费洛里。他住的那间特护病房共有8张床，摆成半圆形，中间是护士站。每一张床都有一个玻璃拉门隔开，隔音效果不错，而且护士还可以看到每个病人的情况。我和一个护士走到费洛里的病床边。我低下头来跟他说话，我不知道他是不是能听得到我说话，无论怎样，我还是告诉他，我将拔除他的呼吸管。然后，我剪开固定呼吸管的医用胶带，抽出管子。他咳了两三下，眼睛微微睁开了一下，又闭上了。护士把他口中的痰吸干净。我关掉呼吸机。室内突然变得很安静，只有费洛里费力的呼吸声。我们看着他挣扎着，直到筋疲力尽。他的呼吸越来越缓慢，只是偶尔传出一两声痛苦的抽搐声，接着就是一片死寂。我把听诊器放在他的胸口上，他的心跳声越来越弱，然后慢慢地消失了。关掉呼吸机13分钟后，我告诉护士，费洛里离开了，请她记录下来死亡时间。
