我不由地想，费洛里坚持手术的这个决定真的是错误的。我之所以这么说，不是因为他的死状凄惨、恐怖。我们认为好的决定可能收到很差的效果（有时，病人不得不冒这个险），而错误的决定也有可能收到好的效果（运气要比真理来得重要，我们医生常把这句话挂在嘴上）。我认为费洛里的决定是错的，原因在于他的选择和他最大的利益——即他内心真正想要的相违背。我们都很清楚他是多么渴望活下去。为了活下去，他宁愿冒险，即使拼上性命也在所不惜。但是，我们向他解释过，这个手术不一定能帮他活下去，顶多就是在他短暂的余生里，让他的下半身能有一点活动的可能性；而手术的代价却是惊人的，他甚至可能因此丢掉性命。但他却没把我们的话放在心上，他似乎认为治好瘫痪，死神就离他远去了。费洛里看自己太太走得那么痛苦，不愿走上她的老路，最终做了这个不明智的选择。
难道我们告诉他有手术这个选择错了吗？现代医学的规则要求我们重视病人的自主权，密切配合他们的要求。但是，很多时候我们还是得引导病人，告诉他们怎么做才是最好的。
这种建议正确与否很难说。病人完全可以怀疑医生的说法，但好医生也不会眼睁睁地看着病人做出错误或伤害自己的决定而不闻不问，尤其是病人的决定和愿望相悖的时候。
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记得我实习的最初几周，在普通外科病房照顾一个50来岁的女病人，我们都叫她玛姬太太。这位玛姬太太两天前腹部刚动过一个大手术，伤口很长，从肚子的一边延伸到另一边。我们为她挂了点滴，以补充水分并止痛。她恢复的情况还算稳定，但就是不肯下床走路。我告诉她，要多下床走走，这样对身体恢复比较好，得肺炎的可能性会降低，也不会形成腿部静脉栓塞等。可无论我怎么说，她就是一意孤行。她说，她很累，不想动。我问她了解这样做的严重后果吗？她说，她知道，她就想躺着休息，让我不要烦她了。
那天下午巡房时，总住院医生妮可医生问我，病人下床走动了吗？我说，还没有，她就是不肯下床。妮可医生说，这个病人没有理由这样固执，然后快步走向她的病房。妮可医生在玛姬太太的身旁坐下，像老朋友一样亲切地跟她聊着天，寒暄了一番，然后握住她的手跟她说：“现在下床走走看吧。”玛姬太太一骨碌就起来了，拖着腿，慢慢地走到椅子边，坐了下去，说：“原来也挺容易的嘛。”
之后，我正式成为住院医生，开始了外科医生的学习旅程。我本来以为我要学的只是外科手术中的技术、技巧，以及如何诊断。而事实上，要学的远不止这些，我还要学习如何跟病人交流，怎么跟他们讨论各种决定——这可并非易事，也需要技巧。
谁选择，谁负责
假设你是一名医生，自己开了一家诊所，狭窄的检查室，白晃晃的灯光，墙上挂着一张人体解剖图，柜台上放着一副乳胶手套。这里最主要的陈设品就是一张皮面的、冷冰冰的检查台。你正在为一个40多岁的女病人做检查。她有两个孩子，开了一家律师事务所。她穿着一件纸一样薄的检查袍，努力使自己看起来镇定。她的乳房摸起来没有肿块，也没有发现异常。她在来这里之前做过乳房X光照片，放射科的报告结果是：“左侧乳房左上1/4处的一些细胞有钙化现象，这种状况在前一次的检查中并不明显。请考虑切片检查来排除恶性肿瘤的可能性。”说白了就是：状况很紧急，疑似乳癌。
你要把这个结论告诉病人。你说，根据检查结果，她应该做乳房切片检查。她不屑地“哼”了一声，并发起牢骚：“每一次做检查，你们总会找各种理由让我做切片。”在过去的五年，她的三次乳房X光照片都有“可疑”的钙化现象，每次医生都把她推进手术室，切下部分组织。但是，病理科医生拿显微镜一看，全都是良性的。她说：“你们太过分了。这次又说什么成群钙化，结果最后检查肯定还是良性的。”她停顿了一下，最后坚决地说：“我不打算再做一次切片。”她从检查台上下来，走进更衣室换了衣服。
你就放任她这样离去吗？毕竟，她已经是个成年人了，可以自己做决定。而且，切片检查也不是件小事儿。因为做过多次切片检查，她的左侧乳房有几道疤，有一道甚至长达七八厘米，而且由于取出很多组织，她左侧的乳房看起来比右侧的乳房要小一些。的确，有些医生很爱做切片检查，动不动就取出病人的乳房组织看看。所以，病人有理由请医生解释清楚或者再听取多方意见后再做决定。
但是，现在这个病人乳房的钙化现象很明显。虽然有些不是乳癌细胞，但这通常是早期乳癌的征兆，是初期阶段，还能治好。如果病人不加考虑做了决定，很有可能是错误的决定。如果代价很大，没有任何补救的余地，医生是不会无动于衷的，他们往往会干预病人的决定。
因此，阻止她吧。你的病人马上就要走出检查室了。你可以阻止她，告诉她如果她就这么离开的话可能会后悔的，把癌症的严重后果讲给她听，并告诉她前三次乳房切片没查出异常，并不表示第四次是正常的。尽管你可能会失去这个病人，但也要给她一个认真周全考虑这件事的机会——这才是你的目的，并不是要告诉病人她做的决定是错误的。
我看过很多优秀的医生是这么做的。他们不是立刻上前阻止病人，而是给病人一段时间，让病人先穿好衣服。随后，他们请病人到办公室去，再跟她们细谈。与冷冰冰的检查室相比，办公室要舒适多了，有些办公室还铺了地毯。这些医生不会坐在大大的橡木桌后，一副我是老大的样子，通常他们会拉张椅子坐在病人旁边。有个外科教授告诉我，如果你平等地对待病人，在病人眼里你就不再是高傲自大、难以接近的大医生，他们就不会有太强烈的被强迫感，心态也会比较平和，认为你是真心为他们着想。
这时，大多医生不会滔滔不绝地讲述自己的看法。有的医生甚至又重复了一遍病人的话，就好像是背课文一般逐字逐句地再说一遍：“我理解你的想法。每次，你来我们这里做检查，我们都要为你做切片。即使切片检察没有发现问题，但下一次我们还是会要求你再做切片检查。”接着，很多医生都不会再说什么了，而是等着病人提出疑问。无论你认为这是阴谋也好，责任也罢，这么做终究有些用处。病人觉得医生这样做，给了他们表达自己心声的机会，使医生了解他们真正的想法。一般这个时候，他们都会提出自己内心的疑问，然后，她们大多会被我们说服。到这时，就好办多了。
但是，还是有些病人会很固执。医生如果遇到这种情况，而且病人一意孤行会有生命危险，就会另谋他略，比如转变说话方式，像是说“我们请放射科医生过来，听听他是什么意见”，或者说：“请你的家人进来一起商量，好吗？”同时他们会给病人一些时间去考虑。很多病人经过仔细衡量后，便会改变心意。有时医生还会利用一些更高明的技巧。我曾见过一个医生劝说一个心脏病患者戒烟的案例。病人不答应戒烟，他顿时沉默不语，以此来表示他失望的心情，整整一分钟的时间不说一句话，这时大多数病人还是会按照医生的建议去做。
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如果你认为这是医生控制病人的方法，那么你就大错特错了。当你看到病人把决定权交给医生的时候，这其中掺杂的因素太复杂了，并不像表面看起来得那么简单。病人虽然拥有自主权，但事实是，病人通常不要我们给他们的决定权。换句话说，病人会因为他们的自主权受到尊重而很开心，但他们也很乐意把选择的权利交给医生，放弃选择的权利，他们更希望别人帮他们做决定。有一项研究调查表明，64％的人表示，如果自己得了癌症，他们希望可以自己选择治疗方式；但是真正得了癌症的人，只有12％的人希望由自己做决定。
最近，我真正体会到为什么大多数人会把权利交给医生。我的第三个孩子温妮早产了五个星期，出生时体重才1.8千克。她回家的一周后，一天早上，不知什么原因，哭闹得特别厉害，而且不停地流鼻涕。喝完奶30分钟后，她的呼吸突然变得急促，而且每次呼吸都伴有小小的“呼噜”声，接着突然没了呼吸声。我太太惊惶失措，赶紧把她摇醒。醒了之后，她又开始呼吸，但是为了谨慎起见我们还是立马把她送去医院。
15分钟后，我们到了急诊室。温妮戴上氧气面罩，但情况依然没有什么好转，她的呼吸频率每分钟超过60次，而且费尽了力气，庆幸的是血氧饱和度还算正常，可以自己呼吸。医生不能肯定到底是什么原因引起的，可能是心脏问题、细菌感染或者是病毒。医护人员为她照了X光片、做了血液和尿液检验，还做了心电图，抽取了脊髓。他们怀疑这是常见的呼吸道病毒感染引起的，由于温妮早产，肺太小而且发育不成熟，所以无法抵抗一般性的病毒。但病毒检测的结果还得等一两天才能出来，于是医生安排她住进小儿特护病房。当晚，她出现几次呼吸骤停，最长一次达60秒之久，心跳越来越慢，脸色苍白，安静得可怕。
这时我们不得不做出选择，要为她插管、装上呼吸机吗？还是再观察一段时间，看她是否能够自己挺过来？这两种选择都存在风险。然而，如果现在不给她插管，她可能会马上陷入昏迷，不定哪次呼吸暂停，她就再也醒不过来了。因此，医生决定帮她做紧急插管。但是要为这么小的婴儿做紧急插管并非易事，万一有个闪失怎么办？另外，如果呼吸管插错位置，也会造成大脑损伤或缺氧致死。虽然这种可怕的情况的发生概率很小，但并不是没有可能，我就亲眼目睹过这样的悲剧。不到万不得已，医生不会想为病人装上呼吸机的，特别是这么小的婴儿。使用呼吸机会对病人造成伤害或影响，比如肺炎或肺穿孔，这种事时常发生。每一个使用过呼吸机的病人都可以告诉你那是一种什么感觉：空气被巨大的压力推进和抽出你的身体，让人极不舒服，而且嘴巴酸痛、嘴唇干裂。你可以为病人注射适量的镇静剂，但这样会带来一些并发症。
因此，谁来做这个决定呢？基于各种因素的考虑，最终由我来下这个决定。我是孩子的父亲，我比任何一个医护人员都要关心会有怎样的代价；我也是医生，因此我了解其中的各种风险。
然而当负责治疗温妮的医疗小组来找我商量，让我决定到底是否要为温妮插管时，我倒希望由他们来做决定。我把决定权交给了我不认识的医生。研究医学伦理的卡兹医生等人认为这种表现是“幼稚的退化”。在我看来，这样的指责实在过于苛刻，毫无人情味。未知的情况太多了，如果我的决定是错误的，让我如何承受这错误所带来的后果？即使我的决定是正确的，可万一出了闪失，我这一辈子也不能原谅自己。有人认为，病人应该自己负起做决定的责任。但是，我需要温妮的医生来为我承担这个责任，不管结果是好是坏，他们都可以承受得了。
医生最终还是决定不给温妮使用呼吸机。说完，这群疲惫的、脖子上挂着听诊器的医生们拖着沉重的脚步去看下一位小病人了。但是，让人不安的问题仍然存在，我希望做出的决定对温妮是最好的，但我却放弃了自主选择权，这样做到底对不对呢？
密歇根大学的法学和医学教授施耐德最近出版了《医学中的自主权》一书。他分析了很多有关医疗决定的研究和资料，甚至对病人的回忆录进行系统分析。他发现，人在生病的时候往往因为身体状况不佳、精神疲惫、容易生气、心烦意乱或情绪消沉，而很难做出正确的决定。通常，他们心里只想着早日消除眼下的疼痛、恶心和疲倦，几乎没有多余的心思去考虑怎么做决定。我深有同感。即使我不是病人，作为家属的我只能坐在一边看着温妮，忧心忡忡，我也没有充足的精神去好好衡量每一种选择的利弊。
施耐德发现，医生在情感上会比较冷静，能理性地看待所有不确定的事情，不会因为恐惧或感情用事而歪曲事实。这是由于他们的职业性造成的，他们接受过专业训练，了解如何才能做出更好的决定，除此之外，他们还能集思广益；他们的标准是来源于学术文献和精良的训练，还有重要的相关经验。虽然我也是医生，但对于温妮这种特殊的病症，与温妮的医生相比，我的经验太微薄了。
虽然温妮恢复得很慢，但总体趋势还是好的，不必装上呼吸机。曾经有一次，在她转到普通病房还不到24小时的时候，她的病情突然恶化，医生赶紧又把她送回特护病房。温妮在特护病房又住了10天，然后，在住院两周后，终于安然回家了。
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行医有行医的艺术，生病也有生病的艺术。当你在生病的时候，你必须保持理智，知道什么时候该听取别人的意见，什么时候该表达出自己的看法；即使选择不自己做决定，也应该向医生问清楚事情的来龙去脉。我可以把所有事情交给温妮的医生处理，但我一定要他们说明，万一温妮陷入昏迷，他们要如何处理；后来，我担心他们给她吃得太少，因为一周下来，她喝的奶少得可怜，于是我找到医生，要求他们给我一个解释；在住院第11天，他们把她的心脏监护仪撤了，我又变得紧张不安起来，找到医生问他这样做的原因。我知道我这个人有时候很固执，还爱钻牛角尖，但是，事关我女儿的生命，我不得不一再小心。
一般人会认为，你只要做好你能做的，也考虑到医生及护士的立场；不要只是一味地被牵着鼻子走，也不要逼人太甚，这样就行了。但问题仍然存在，如果医生和病人都做出了错误的决定，那该怎么办呢？我们希望可以找到一些规定，但现在几乎已经认定病人就是最后的决定者。然而这样一个死板的法则并不适用于现实医生与病人的关系，也与医疗系统格格不入。在现实的医疗世界里，可能有100件事必须马上做决定。以孕妇生产为例，医生该给产妇注射荷尔蒙，刺激宫缩吗？该做无痛分娩吗？如果要做，那该什么时候做呢？需要使用抗生素吗？血压该多久量一次？该用产钳吗？如果生产过程进展不顺利，半天还生不出来，该做剖腹产吗？这些问题不该全部由医生决定，但是也不该都由病人决定，而应该由医生和病人双方共同协商来决定。
很多医疗伦理专家错误地把病人的自主权当作医学的规范。史耐德发现，病人最希望从医生那儿获得的并非自主权，而是希望能够看到他们的能力，并感受到他们亲切的态度。亲切感通常包括尊重病人的自主权，保证他们自己做重大决定的权利，另一方面，在病人不想做决定的时候，我们要为他们承担做决定这个沉重的责任，或是引导病人选择正确的方向。即使是病人自己做的决定，有时我们也不得不提出一些意见，比如让病人接受令他们不安的手术或治疗，或是要他们放弃一些执迷不悟的想法。现代医学不断发展，技术日新月异，真正的考验已不再单单是祛除病人的病痛，而是医生的热情亲切的服务以及将心比心的态度。
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在我实习期间，还有一个病例令我记忆深刻。病人叫做吉恩，快40岁了，体格健壮，头发有点少，少言寡语，不善交际。他说话的声音很小，让人听起来很费劲。我想他的工作应该是会计师或是电脑工程师之类的，一般独自工作。他因为胆囊严重感染所以要进行手术，并办理了住院手续。每次我去看他，他总是一副若无其事的样子，从来不问任何问题。他好像迫不及待地想要出院。
周六傍晚，大概是手术后的第三天，负责照顾他的病房护士叫我，告诉我他高烧不退，呼吸困难，看起来情况不太好。
我赶到他的病房，发现他汗如雨下，满脸通红，眼神空洞。他坐在床上，身子向前倾，粗壮的手臂支撑着身体，上气不接下气。他已经戴上了氧气面罩，氧气的流量也调到了最大，但是仪器仍然显示他的血氧饱和度不足。他的心跳过快，每分钟超过了100次，血压也大大低于正常值。
他太太是个身材瘦小、皮肤白皙的女人，有着一头又长又直的黑发。她站在病床旁边，双手交叉抱着自己，身子不停地前后摇晃。我给吉恩做各项检查，并请护士为他打上点滴。我尽量表现得很自信。之后，我在病房外的走廊呼叫总住院医生妮可医生，请她过来查看病人的病情。
妮可医生回应了我的呼叫，我向她报告了细节。我说，这个病人可能得了败血症①。如果在腹部手术后出现败血症，一般是由伤口感染引起的。但是，他的伤口愈合得很好，没有红肿，也没有异常的疼痛。我用听诊器一听，他的肺部声音很大，就好像是洗衣机在运转。也许这是由于肺炎造成的？
妮可医生立马赶了过来。她才30出头，身材高挑，有1.8米左右，一头利落的短发，总是精力充沛、锐气逼人。她看了吉恩一眼，然后悄悄告诉护士，让她去准备一套插管器械。我已经为病人注射了抗生素，因此血压稍有改善，但他仍然呼吸困难。妮可医生走到病人身边，把手放在他的肩膀上，对他说：“你还好吗？”他很久才回答道：“我很好。”这个时候问这种问题太可笑了，病人的回答明显是假话，但是却为他们起了个话头。妮可医生向他解释了一下现在的情况：败血症，可能是肺炎引起的，而且还可能会迅速恶化。她说，抗生素应该可以解决问题，但需要时间和体力，而他已经体力衰竭了。为了帮他挺过去，她决定为他插管，装上呼吸机。
“不要！”他努力呼吸着，坐了起来。“不要……我不要……机器。”总医生向他解释道，时间不会很久，只是暂时性的，也许两三天就够了。我们也会为他注射适量的镇静剂，尽可能让他舒服一点。她希望他能明白这一点，没有呼吸机，他就会没命。
他还是摇头：“不要……我不装机器！”
我们很清楚，这明显是个错误的决定。也许病人是因为恐惧或是不理解，才会做出这样的决定。如今科技那么发达，先进的药物和精密的设备可以使他摆脱生命危险。他还年轻，在之前他的健康状况一直很好，有老婆还有一个孩子。显然，他也考虑过这些问题，否则一开始就不会接受胆囊手术。我们认为，如果不是过于恐惧，他应该会接受我们的治疗。难道为了尊重病人的选择，我们就这样见死不救吗？
妮可医生看着吉恩的太太。她已经六神无主了。为了说服吉恩，妮可医生决定问问他的太太，她想要怎么办。她号啕大哭说：“我不知道！我不知道！你们不能救他吗？”看起来她快要崩溃了，于是我们扶她离开病房。接下来的几分钟里，妮可医生费尽心思地劝说吉恩，可依旧毫无进展。她只得暂时离开，并打电话给轮休的主治医生，之后又回到吉恩的病房。没多久，吉恩就出现体力衰竭了。他身体后仰，脸色苍白，一绺绺湿湿的头发黏在头皮上，氧气浓度不断下降。他闭上了眼睛，慢慢地陷入昏迷。
不能再拖下去了。妮可医生把床头放低，让吉恩平躺，然后叫护士为他注射镇静剂。她不停地有规律地挤压氧气罩的气囊，把氧气送入他的肺部。我把插管器械递给她。那透明的、长长的塑胶呼吸管一下子就插进了他的气管。之后，我们把吉恩推进电梯，送到楼下的特护病房。
然后，我去找他太太，向她说明吉恩已经装上呼吸机了，现在正在特护病房。她没有说什么，直接就去特护病房看她先生了。
在接下来的24小时里，吉恩的肺部功能恢复得很快。我们减少了镇静剂的量，撤除了呼吸机，让他自己呼吸。没多久，他醒来了，睁开双眼，嘴巴里还插着一根呼吸管。他没有挣扎。
我问他：“我现在帮你拔管，可以吗？”他点了点头。我剪开固定呼吸管的胶带，让气囊逐渐扁平。然后拔除管子。他猛咳了几下。我告诉他：“你得了肺炎，但是现在已经好了。”
我静静地站在他的旁边，想知道他现在感觉如何。他用力吞了一口口水，可能由于嗓子还觉得痛，所以眉头紧锁。之后，他看着我，用坚定而沙哑的声音对我说：“谢谢。”
* * *
① 有时细菌进入血液会引发全身性的炎症反应，如高烧、周边血管扩张、皮肤通红、血压下降、心跳过速。——译者注14
只想活下来
不可思议的预感
一天下午，我在一位外科教授的诊所里帮忙。突然我发觉，他对病人说了无数次的“我不知道”。我们本不应该说出这四个字的，我们本应该知道答案的，我们也想找到问题的关键之处。然而那天上门看诊的病人，大部分都听到教授说“不知道”。
一个两周前做过疝气修补手术的病人问教授：“我伤口周围为什么会感觉痛？”还有一个在一个月前做过胃绕道手术的病人问：“我的体重为什么还没减下来？”另一个的胰脏长了颗很大的恶性肿瘤的病人这样问教授：“医生，你可以帮我切掉它吗？”
面对这些问题，教授一律回答说：“我不知道。”
但其实，医生心里还是清楚要怎么去做。比例，他对第一个病人说：“一周内再回来复诊，看看疼痛是否有所缓解。”他跟做了胃绕道手术的那个病人说：“没事。手术效果没有那么快，你一个月之内再来复诊。”至于第三个病人，他说：“我们会想办法尽力切除的。”但是，另一个外科医生对此持有不同的意见，他说，根据扫描结果来看，这个肿瘤手术应该很复杂，很可能会白忙一场，而且风险系数很高。教授本人也觉得成功的概率比较小，但考虑到病人的具体情况（她才40多岁，孩子还小），在跟病人商量之后，最终决定为她进行肿瘤切除术。
医学当中最常遇到的瓶颈就是不确定性。病人因为无法确定病症而备受煎熬，医生也由于不能确诊而左右为难，医疗费用因而节节攀升，高得令人震惊，这也为社会带来沉重的负担。大多数人可能认为，如今我们对于疾病的诊断与治疗方法都有相当透彻的了解，所以他们常常忽视不确定性所引发的问题，也不知道它有多么深远的影响。然而，从医之后，你会发现，治疗中最大的挑战就是病症的未知性，而并非如何去治疗。医学的本质就是不确定性。面对不确定性，要如何去做，这就要看医生和病人的智慧了。
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下面这个故事讲的就是，在不确定的情况下不得不做的决定。
6月的一个星期二，下午两点，我在急诊室值班。按规定，住院医生必须在急诊室锻炼至少七周时间。我刚为一个胆囊发炎的病人办完住院手续，正想去吃午饭，又被急诊科医生给叫住了，要我去检查一个病人的状况。病人名叫爱莉丝，23岁，一条腿又红又肿。他说：“可能是蜂窝组织炎（一种单纯的皮肤感染），但感染情况非常严重。”他已经为她打上点滴，注射抗生素，同时让她入院治疗。他要我确定一下有没有需要外科处理的必要，比如是否需要处理化脓情况等等。“你不介意帮忙看一下吧？”我无奈地应了一声：“噢，当然不介意。”
她在急诊室里面的观察区。这里是单独隔出来的病房，相对比较安静，她暂时先在这里打抗生素，等到楼上的病房有空床的时候，就可以搬上去了。这里总共有9张病床，排成半圆形，病床之间都隔着薄薄的蓝色布帘。她被安排在第一床。她看起来还挺健康的，体格健壮，金发扎成一个马尾，手上涂着金色的指甲油。这个女孩看上去只有十几岁，目不转睛地盯着电视。这么看来，她的情况似乎不用太担心。她躺在床上，很舒坦的样子，床头被摇了上来，被单盖到腰部。我看了看她的病历：各项指标较稳定，没有发烧，没有任何大病的病史。我走到她的身边，向她作自我介绍：“你好，我是葛文德医生，这里的外科住院医生。你感觉怎么样？”
她看上去很困惑，而且有点害怕：“你是外科的？”我安慰她说，急诊科医生只是“为了以防万一”，所以叫我来查看一下她是否得了单纯的蜂窝组织炎，确定一下没有其他的问题。我问了她几个问题、并查看了一下她的腿，然后要她跟我讲讲事情的来龙去脉。她停顿了一下，似乎在思考要如何开口，接着叹了一口气，然后一五一十地把事情原委告诉了我。
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她上周末参加了亲友的婚礼，在前一天暂住在她父母家。她父母住在康涅狄格州的哈特福德，她大学毕业以前都跟他们住在一起，一年前毕业后，她就和几个朋友搬到波士顿住，她在那里的一家律师事务所做行政工作。婚礼盛大隆重，她玩得很开心，后来光脚跳了一整晚的舞。第二天一早醒来，她觉得左脚很痛。由于穿着夹脚凉鞋，她脚上的皮肤被擦伤了，长了好几个水泡，现在水泡附近的皮肤又红又肿。起初，她并不在意，只是让爸爸帮忙看了一下，她爸爸说，看起来像是被蜜蜂蜇了或是被人踩到了。那天下午，她男友开车送她回波士顿时，她开始觉得脚痛得要死。脚上的红色面积越来越大，那晚她一直在颤抖、冒冷汗，发烧39.4℃。每隔几个小时她就服用退烧药，一段时间后烧退了，然而脚还是疼痛难忍。到了早上，甚至小腿以下全红了，脚也肿了，连运动鞋都穿不进去。
那天下午，她室友扶着她的肩膀，一瘸一拐地陪她去医院。医生诊断她得的是蜂窝组织炎。这是一种常见的皮肤感染病，就是细菌通过割伤或刺伤的伤口、水泡等越过你的皮肤防线，深入到你的组织里，造成了发炎。你的皮肤会红肿，发热，同时还伴有疼痛，让你觉得很不舒服；这时通常会出现发烧，同时感染会在皮肤上扩散——爱莉丝正是这样。医生为她照了X光，确定里面的骨头并没有受损，于是去门诊为爱莉丝做了抗生素静脉注射，帮她打了破伤风针，并开了一星期的抗生素药丸给她。一般的蜂窝组织炎这么做就完全可以治好，但医生还是提醒她，不是每一次都会好。医生用一支黑色签字笔在她的小腿上做了记号，沿着红色部位的边缘画了一圈，然后告诉她说，如果红色范围超过了这条界线，就打电话到医院，另外，明天她还需要回医院复查。
结果，第二天早上醒来，爱莉丝发现红色面积已经越过黑线了，甚至她的大腿也开始出现红肿，而且痛得更厉害。她打电话给医生，医生让她马上去急诊，并告诉她，她需要挂点滴注射抗生素，所以必须住院。
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我问爱莉丝，她的脚流脓吗？她说没有。皮肤有没有溃烂的伤口？没有。皮肤有没有臭味或变黑？没有。另外，她在两天前退烧后就再也没有发过烧了。这些资料不断在我脑子里徘徊，所有的症状都表明她得的是蜂窝组织炎。但我突然想起了一件事，心头顿时为之一震。
我问爱莉丝，可不可以看看她的脚。她拉开床单。她的右脚看起来没有任何问题，而左脚又红又肿——火苗一样的红疹从脚掌延伸至脚踝，再到小腿，越过昨天的黑色签字笔记号，直到膝盖，还有一长条红疹深入她的大腿内侧。红疹边缘有凸起，皮肤通红，而且一碰就痛得不行。她脚上的水泡很小，旁边有些淤青，脚趾看起来很正常，活动自如，她动了动给我看。脚部看着情况还算不错，没有溃烂，没有感染。但整个左脚移动起来很困难，膝盖以下部位严重水肿。
一切客观因素都指出，她的脚的确是蜂窝组织炎，注射抗生素治疗就可以了。但另一个想法一直在我心中挥之不去，让我坐立不安。即使这种猜测并没有什么根据，但是由于我亲身经历过，所以仍然感到紧张不安。
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医疗决定应该是根据具体的情况和明确的依据而做出的。但是，几周前的一个病人令我终生难忘。他58岁，健康状况一直不错，不久前摔了一跤，导致胸部左侧、手臂下方有一些擦伤。他先去附近的社区医院做了检查，发现胸部附近出现了一小块红疹。医生诊断为蜂窝组织炎，于是开了一些抗生素给他吃。当晚，红疹面积就扩大了一倍。第二天早上，他开始发烧到38.8℃。他回到社区医院的急诊时，红疹处的皮肤已经毫无知觉，并且长出了很多小水泡，很快出现休克。社区医院立刻把他转到我们医院，我们马上把他推入手术室。
这个病人得的不是蜂窝组织炎，而是一种极为罕见、令人闻风丧胆的感染性疾病——坏死性筋膜炎。有些小报曾报导说，这是一种“噬肉菌”引起的疾病。这种说法其实很贴切。我们切开病人的皮肤，不禁吓了一跳，感染的范围很大，而且情况相当危急，比外表看起来要严重多了。他胸部左侧的肌肉，从前面到后面，上至肩膀，下到腹部，全都因为细菌感染而变得软软的，呈现出灰色，而且发出恶臭。这一大片肌肉必须马上切除。第一天的手术，我们甚至把他肋骨间的肌肉也切了下来。第二天，我们不得不给他截肢，切除他的左手臂。我们一直以为，至少可以保住他的性命。他退烧之后，整形外科医生用其他部位的肌肉和人造皮肤为他重建胸腔和腹壁。然而，他的肾脏、肺脏、肝脏和心脏逐渐衰竭，最终不治身亡。这是我参与过的最恐怖的一例病例。
我们已经知道坏死性筋膜炎的残暴程度，它总是来势汹汹，迅速占领并破坏身体组织。这种感染的死亡率高达70％，没有任何一种抗生素可以应付得了。没有人知道造成坏死性筋膜炎的这些细菌是怎么生成的。坏死性筋膜炎与蜂窝组织炎相似，也是由于细菌侵入皮肤伤口而引起的，与伤口大小无关，大到手术伤口，小到皮肤的轻微擦伤都可能产生感染。（据文献记载，屁股或膝盖被地毯擦伤、蚊虫叮咬、手臂刺伤、纸片割伤、抽血、被牙签刺伤，甚至水痘的伤口都曾引发过坏死性筋膜炎；还有很多情况，连伤口都没有找到。）如果是蜂窝组织炎，细菌入侵的范围只限于皮肤，而造成坏死性筋膜炎的细菌则会一直深入到深层肌肤，随即在筋膜处大肆破坏所有的软组织（如脂肪、肌肉、结缔组织等）。如果发现得早，并进行彻底的清创手术，还有存活的机会，但是通常，病人要付出截肢的代价。要保命，就必须尽早手术，等到休克、昏迷、全身长满水泡这些可怕的事情发生的时候，那就晚了，这表示细菌已经开始破坏深层组织了。
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我站在爱莉丝的病床旁，弯下腰仔细查看她的腿。一想到坏死性筋膜炎一直徘徊在我脑海里，我就觉得好笑——这跟判定伊波拉病毒①来到我们医院没有什么区别。的确，坏死性筋膜炎早期看起来与蜂窝组织炎相似，皮肤红肿，发烧，白血球数也特别高，但是它出现的概率太低了。我不禁想起医学院流传的一句老话：如果你在得州听见了蹄声，那一定是马，而不是斑马。美国每年坏死性筋膜炎的病例差不多只有1 000例，一般都发生在老年人或慢性病患者的身上，而蜂窝组织炎的病例每年却超过300万例。我知道，自己是被最近出现的一种罕见病例影响了。如果有种简单的检查，可以判定是蜂窝组织炎还是坏死性筋膜炎就好了，可惜没有。唯一能鉴定它们的方式就是动手术，切开皮肤看一看。然而，我们不能轻易跟病人提出这样的建议。
但是，此时此刻，站在爱莉丝身边的我，不禁还是做了最坏的打算。
我帮爱莉丝盖好床单，说道：“我出去一下，一会儿就回来。”我在外面找到一部电话，并确定爱莉丝不会听到我的声音，然后呼叫值班的外科医生史丹尼。欧阳医生从手术室回复我的呼叫，我迅速将爱莉丝的大概情况向他描述了一番，并告诉他，病人可能得的是蜂窝组织炎，但也有可能是坏死性筋膜炎。
他听了之后，沉默不语，半晌，开口问道：“你没开玩笑吧？”
“我很认真。”我直截了当，毫不含糊。我听到他嘀咕了两句，“该死的细菌！”然后说，他马上过来。
我挂断电话，回过头，看到了爱莉丝的父亲。他大约50来岁，原本棕色的头发已经白了一大半，手里拿着给女儿买的三明治和汽水。他今天一大早从哈特福德开车过来，一整天都待在女儿身边。我去看爱莉丝的时候，他刚好出去买中午饭。我看他手里拿着吃的东西，便告诉他不可以给爱莉丝吃东西或者喝饮料。他听我这么说，不由得紧张起来，他知道我们要求病人在手术之前不可以进食。我请他别紧张，告诉他这只是“例行检查”，等到我们确诊之后，病人就可以照常进食了。但是，当他看到史丹尼医生一身手术服踏进病房的时候，他的脸上又蒙上了恐惧的阴影。
史丹尼医生又问了一遍爱莉丝病发的经过，然后掀开床单，查看她的腿的情况。但是他似乎并没有看出有任何不妥。我们私下研究的时候，他对我说，在他看来这只是“严重的蜂窝组织炎”。但是，他也不能百分百肯定这绝对不是坏死性筋膜炎。医学的规则是，选择不做什么——如不让病人做检验、不给病人注射抗生素、不进行手术——往往比较难，选择做什么反而要容易得多。一旦你想到某种可能性，特别是像坏死性筋膜炎这种恐怖的可能性，通常这种怀疑便会挥之不去。
史丹尼医生坐在爱莉丝的床边，对她说，她的病情、症状和检查都跟蜂窝组织炎的症状相吻合，因此蜂窝组织炎的可能性最大。他放轻了声音，继续说道，但是还有另外一种可能，尽管发生的概率微乎其微，可并非完全没有可能。他把坏死性筋膜炎这种恐怖的病症向她做了一番详细的解释。他说，这种“噬肉菌”引起的疾病死亡率很高，单靠抗生素是无法治愈的。他告诉爱莉丝：“我想，你得这种病的可能性很小。这么说吧，我想你得坏死性筋膜炎的概率顶多只有5％。”接着他又说道：“我们需要做切片检查，来排除这种可能性。”他停顿了一会儿，让这对父女好好想想他方才说的一番话，然后向他们说明切片检查要如何做——他们会从她的脚上切下2～3厘米的皮肤和皮下组织，也许还得切下腿部的部分组织，请病理科医生用显微镜检查这些组织样本。
爱莉丝喊叫道：“怎么会发生这样的事？一点道理都没有！”她简直要崩溃了。“我们还有时间，可以等等，看看抗生素是否起作用，”史丹尼医生解释说，“不过如果是坏死性筋膜炎的话，等待就等于是等死，越早行动，活着的机会也就越大。”爱莉丝低下头，盯着床单，不停地摇着头。
我和史丹尼医生转过头去问她父亲的意见。从刚才到现在，他都一言不发地站在女儿身边，眉头紧锁，两只手握得紧紧的，就好像是站在一艘狂风暴雨中的小船上。他问了一些具体的细节，比如切片需要多长时间（15分钟）、会有什么风险（这有些难以启齿，为了检查组织感染而做切片，可能组织没有什么异常，切片反而引发伤口感染）、伤口会不会留疤（不会），如果要做的话最好是什么时候做（一个小时之内）。最后，他哆哆嗦嗦地提出这个问题：“如果切片检查结果是坏死性筋膜炎，你们打算怎么办？”史丹尼医生又重申了一次，他认为这个概率不到5%，还说，万一是坏死性筋膜炎，我们就必须给她动手术，“切除所有被感染的组织。”他犹豫了一下，补充道：“有可能要截肢。”爱莉丝大哭起来：“爸爸，我不要！我不要截肢！”他父亲无奈地叹了一口气，望着远方。
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近几年，我们发现自己治疗病人时经常出错。出错率这么高，真让人沮丧。有时，我们明明知道如何做才是正确的，但还是会出现差错，我们就这样不断地重蹈覆辙。如今，我们已经开始了解经验可能会误导、技术可能有失误，另外自身能力不足也是个问题，这些都可能造成误诊。还有，知识和实践之间是有差别的。比如，我们知道用阿司匹林可以治疗心脏病病人，而如果配合抗凝血剂一起服用，效果会更好。但是，在心脏病发作的病人当中，有1/4的病人并没能得到阿司匹林，而且有一半的病人应该使用抗凝血剂，但医生却没给病人开。总的来说，在美国，医生在救治病人的时候，有八成以上的治疗是根据规定而进行的，但是在有些地方，这个比例还不到两成。医疗规范在很多地区仍有待加强，只有加强监管，才能督促医生按照规定去医治病人。
但是，如果你在医学这个圈子里，或者有直接接触到病人的经历，就不难发现一个更巨大、更显而易见而且更无奈的困难，那就是，在医疗诊断中，有太多未知的可能性。医学有大片的灰色地带，每天我们都会徘徊于这些地带，就好像爱莉丝这样的病人，我们不能肯定病因，因此也不知道下一步要如何做，但最终我们不得不做出决定。比如，我们发现病人得了肺炎，那么是该让他住院呢，还是让他回家？背痛是要手术，还是用保守疗法？病人皮肤出现红疹，哪种红疹要手术，哪种注射抗生素就行？有数不清的病例，我们都找不到明确的答案。还有很多情况，我们不知道要如何去做。曾经有一个专家小组对现实的医疗案例进行分析调查，以三类病例为例，结果发现有1/4接受子宫切除的病人、1/3接受耳膜穿孔修复手术的儿童和1/3植入起搏器的病人在手术后并没有得到明显的改善，也就是说，手术对这些病人几乎没有任何帮助。
没有可依据的规则和范例，于是你只好开始跟着感觉走，凭自己的第六感来做决定。有时，你可以靠自己的经验和判断力，但难免还是会陷入迷惑。
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在遇到爱莉丝的几周之前，我诊治过一个老太太。她已经90多岁了，常年被风湿病所困扰。这次她来看病是因为腹部剧痛，甚至连背部也伴有疼痛。我从她口中了解到，她之前的主治医生在不久前发现她腹部有颗主动脉瘤，我立刻警惕起来。我小心翼翼地为她检查，发现她腹部有一块很大的不明物，软软的，还动来动去的。至今为止，老太太的脉搏、血压、体温等还算稳定，但我可以肯定那颗主动脉瘤随时都有可能破掉，前来会诊的血管外科医生也同意我的看法。我们告诉老太太，要想保命只有一个选择，就是马上动手术。我们向她解释，这是一台大手术，而且恢复的过程比较漫长，术后可能要在特护病房躺很久。出院后，她需要别人照顾，以后可能必须和孩子住一起（现在她是一个人住）；另外，手术风险也很高，由于她的肾脏功能不太好，死亡率至少有10％～20％。老太太不知道要如何决定，于是我们请她和家人好好商量一下，15分钟后我们再回来听取他们的决定。
结果，老太太说，她不想手术，只想回家。她说，她已经活得够久了，一直以来都是体弱多病的，她自己也知道时日不多，遗嘱也都拟好了。老太太的亲人们都十分伤心，但她语气坚定，丝毫没有回旋的余地。我开了一些止痛药给她，30分钟后，老太太就回家了。我想，老太太命在旦夕。
几周后，我给她儿子打了电话，想问问老太太怎么样了？或者，丧事办妥了没？出乎我的意料，接电话的正是那位老太太。我吃了一惊，有些口吃地向她问好。她回答道，谢谢你，我很好。一年以后，我听说她过得不错，依旧独自一人住。
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根据30年来神经心理学的研究，人类的判断就像是记忆力和听力一样，常常会出现错误。我们可能高估了危险性，习惯于依偱守旧，信息量太大令我们应接不暇，加上自身的欲望和情感因素，以及事情发生的时间的影响，都会干扰我们的判断。此外，信息出现的顺序和问题形成的方式也会影响我们的判断。假使我们相信，我们的训练和经验可以帮我们避免这些错误，化险为夷，那就大错特错了。我们禁不起研究人员用显微镜来审视我们。
