皮珀斯率领的是第274前线外科手术小组，他们跟随部队一起，在入侵伊拉克期间行进了1 700多公里。小组先是辗转纳西里耶、纳杰夫和卡尔巴拉，接着一路进入南部沙漠，然后到北部的摩苏尔，最后抵达巴格达。根据医疗日志记载，在最初几个星期内，该小组共救治了132名美国伤员和74名伊拉克伤员（其中士兵22人，平民52人）。有些天过得很安宁，但其余时间都忙得喘不过气。有一天，在纳西里耶，他们收治了10名重伤员，其中一人右下肢被榴霰弹炸伤，一人的小肠和肝脏都中了枪， 一人胆囊、肝脏和横结肠中枪，一人颈部、胸口和后背都被榴霰弹击伤，一人直肠被枪打穿，还有两人四肢受枪伤。第二天，又有15名伤员送到。
皮珀斯给我描述了新体系是如何彻底改变了他们救治伤员的方式。伤员一旦送来，他们就实施标准的进展性创伤生命维持规程，这也是所有非军事创伤治疗需要遵守的操作规范。由于穿透性伤口的比例很高——战场上的伤员中，80%都是枪伤、榴霰弹伤或是爆炸伤，比起普通的创伤，他们需要进行救生手术处理的频率要高得多。由于物资供给有限，他们只能为伤员提供短时间的手术治疗，以及不超过六小时的术后重症特护。所以，小组成员把治疗重点放在控制损害，而不是最终修复上。他们用纱布垫包扎肝脏的伤口以止血，在出血的动脉里放入暂时性的塑胶管避免血液从破口处大量涌出，暂时性钉住穿孔的肠道，清洗伤口的污物，总之，采取一切必要措施来防止细菌感染和大量出血。他们尽量地把手术时间控制在两小时以内。稳定伤情之后，伤员往往还处在麻醉状态，戴着呼吸机，腹部伤口包扎着纱布、尚未缝合，肠道也没有连接好，血管还需修补，这时候立刻被转送到上一级的医疗单位接受治疗。
他们的上级医疗单位是两家野战支援医院，分别处在4个方位。每家医院各有248个床位、6张手术台、一些专业手术设施，以及X光机和化验器材。它们也是流动医院，通过航空、拖车或轮船运输组件，24～48小时以内就能完全投入使用。即使到了这一级，治疗的目的也不一定是最终修复。伤员在这里停留的时间最长，为三天。需要更长时间才能实现救治的美军伤员会被转送到所谓的第四级医院，一家设在科威特，一家在西班牙的罗塔，不过最大的一家在德国的兰德斯图尔。那些预计需要接受30天以上治疗的伤员将被运送回国，主要是沃尔特·里德军事医疗中心或是得克萨斯州圣安东尼奥的布鲁克陆军医学中心。伊拉克俘虏和平民则留在野战医院等候康复。
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对于医生们来说，这套体系需要一段时间才能适应。起初，每一级的外科医生都想留住自己的病人，他们相信自己能够为病人提供最终治疗，或是不信任接下去的医生能够完成任务。（“不相信任何人”，这是我们每个人接受外科训练时都要学习的一句箴言，在职业生涯中全靠它来警示自己。）根据沃尔特·里德的数据统计，战争刚开始的几个月，那些伤势最为严重、很明显必须延长治疗时间并进行重症监护的伤员，平均要经过八天才能从战地抵达国内的医疗机构。可是随着医生们逐渐接受了新的理念，这个时间减少到不足四天（在越南战争时，要费时45天之久）。这套体系奏效了。
我在华盛顿曾见到一名空军，2004年9月11日，他在巴拉德空军基地外面遭到迫击炮袭击，仅仅36小时后，他就躺到了沃尔特·里德的一张手术台上。当时他双侧大腿受创，腹部受伤，右手被榴霰弹击中，面部也受了伤，从战场上被送往附近位于巴拉德的第31野战医院。在那里，医生为他控制住了失血，开始静脉输液和输血，并实施了环状刀大腿截肢和初步的腹部手术，另外，因为发现了一段结肠破裂，还给他做了结肠造口术。他的腹部没有缝合，开口处缝了一块明显的塑胶覆盖物，衣服上贴了一张便条，详细说明了外科医生曾经做过些什么。接着，他被一支危重伤员运输队护送到兰德斯图尔。到了德国，军队外科医生判定他即使能够康复，也需要30天以上的时间。他们为他迅速实施了一些后续的抢救措施，进一步清洗伤口，随后送往沃尔特·里德。在那里，经过几周的重症监护和多次修复手术，他活了下来。这一系列的救治行动堪称史无前例，结果也空前成功。在之前的战争中，像这样的伤势是不可能救活的。
不过，虽然死亡率很低，人员的代价依然巨大。那位空军战士的一条腿从膝盖上面被截去，还失去了另外的整条腿、右手和部分面部。像这样的情况怎么生存和活动还是个尚未解决的问题。由于腹部的伤势，他不能自行下床或坐上轮椅。只剩一只手，他也不能独立完成排泄。帮助伤势如此严重的人康复，是我们从未面临过的难题。要怎样做，才能让他们觉得生活有意义？我们才刚开始学习而已。
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2004年4月4日，在四名私人军事承包商在巴格达西面的法鲁加被杀害并戮尸示众之后，美军三个海军营发动了一轮猛烈进攻，要从盘踞在那里的1.5～2万名叛乱分子手中夺取该城市。经过五天的激烈交战，在伊拉克当局的抗议下，白宫命令部队撤退。七个月之后，11月9日，海军又展开了第二轮进攻。四个海军营和两个陆军机械化步兵营，共计约1.2万士兵，与藏匿在城里200座清真寺和5万幢建筑物内的狙击手和叛乱分子展开巷战。虽然收复该城实际上只用了大约一周，但后来战斗持续了好几个星期。在这两轮进攻法鲁加的战役中，美军伤亡人数超过1 100人，叛乱分子的情况尚不明确。这么多伤员急需救治，而邻近地区只有不足20名外科医生，被派驻到伊拉克的神经外科医生总共也就两名。海军和陆军前线的外科手术小组收治了部分伤员，可是很快就不堪重负。剩下的伤员被时速200英里的黑鹰救援直升机直接送到各野战医院，其中一半都到了巴格达的第31野战医院。
当时，迈克尔·墨菲正以一名后备役军人的身份在那里服役。他是一名血管病外科医生，来自北卡罗来纳州，曾和我一起在波士顿训练，2004年6月，与陆军后备队签约加入后备役。10月，他接到了从中央司令部打来的电话。“我离开达勒姆是在一个周日。一周后，我已经加入一支护卫队，佩戴M9手枪在伊拉克爱尔兰公路上行军，却止不住对自己身处的境况感到惶恐。”后来他这么告诉我。
一抵达第31野战医院，手里的包还没来得及放下，他就被送进手术室抢救一名腹部被榴霰弹炸伤、失去双腿、一只手臂血流如注的士兵。墨菲以前从未见过如此严重的伤势。那些医生、护士和军医把他弄进来的时候好像是在搬动一只浑身湿漉漉的小狗崽。在那里，他体验到了从未有过的团队合作。他说：“刚开始，因为要不要切除伤员的某个器官，我会踌躇犹豫好久，短短两个星期过去，我居然觉得这是我做外科医生以来感觉最畅快的时候。”
法鲁加的11月战役被军方命名为“鬼怪暴怒行动”，由于伤员众多，野战医院的工作人员承受了极大的压力，几近崩溃。墨菲说：“每隔两小时，就有一批伤员送来，5个，10个，有时甚至是15个。”野战医院的急诊室有25张床位，另有5张手术台，1个重症监护组，看起来似乎远远不足以应对当时的情况。可他们成功做到了。最重的伤员从一进来就由外科医生和急诊医生负责，轻伤员则交给家庭医生、儿科医生，甚至是眼科医生来稳定伤势，这时候不管什么专业，只要是医生都得上。
手术室里的外科手术小组只为伤员实施损伤控制手术，然后就让他们离开手术台。美军伤员的情况一旦稳定，就会被撤离到兰德斯图尔。伊拉克人占伤员总数的三分之一，如果是平民或安全部队的士兵，就要留在野战医院，直到伊拉克当地医院有床位为止。倘若是叛乱分子，等他们的伤势恢复到一定程度，就会被送往监狱。墨菲说，最繁忙的时候，他和同事们曾连续工作48个小时，不定期会有几次不超过半小时的休息时间，他们会抓紧时间睡一会儿，然后接着再工作48小时。
“鬼怪暴怒行动”的头六天里，就有609名美国士兵受伤。尽管如此，医疗团队还是把总体的死亡率控制在10%以内。在两次战役中受伤的1 100名士兵里，只有104人不治身亡。这是令人震惊的成就。唯有凭借难以想象的毅力和勤奋才有可能做到。就比如说，没有那份毅力和勤奋，外界根本无法得知有关法鲁加伤员的统计数据。医疗小组不顾混乱的环境和自身的疲惫，一丝不苟地填写描述伤员伤势和预后的日志。在第31野战医院，有三位高级医生负责收集数据，针对每一位伤员，都要录入超过75条信息，这样做是为了便于稍后对士兵受伤的规律以及治疗措施的有效性进行分析。墨菲回忆：“我们有一间小小的医生办公室，里面配备了两台电脑，我记得夜深人静的时候，有时甚至是清晨，还看到这些伙计在输入数据。”
我们这些在国内工作的医生却很少做这样的跟踪监测工作。要是问一家典型的美国医院的外科医生，最近六个月外科手术的死亡率和并发症率是多少，恐怕对方根本回答不上来。没有哪家机构要求旗下的医生收集这些信息。我很想辩解说，医生们根本也没这个时间。可后来我想到了巴格达的医生们深夜里坐在电脑前的场景，他们知道分析的结果十分重要，所以他们废寝忘食地收集那些数据。他们深刻地了解，唯有像这样关注工作中的每一个细节，才能有机会做到更好。当然，如此关注细节的不是只有他们，还有为了在全世界消灭脊髓灰质炎而奋斗的世界卫生组织的医生们，以及努力杜绝医院内感染的匹兹堡退伍军人医院的工作者们。
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随着战争的继续，医疗小组不得不面对无数难以预料的困境。战争持续的时间远远超出预期，伤员的数量与日俱增，而且，伤情的特征也不断发生着变化。事实证明，那些熬夜输入的数据起到了至关重要的作用。例如，有外科医生分析外伤日志后，发现眼睛受伤的发生率很高。早前，上级已经下令让士兵们佩戴护目境，但他们显然是不愿意照做，因为发放的护目镜样式过于土气。一个士兵这么形容说：“戴上那玩意儿，看上去就像个佛罗里达的老农民。”于是，军事部门不得不追随时尚的潮流，给士兵们更换了外形更酷的威利牌防爆太阳镜。自此，眼伤的比率显著下降。
军队医生还发现被自杀式炸弹、地雷和其他简易爆炸装置炸伤的伤员数量逐渐增加，而且这种伤势特别难治疗。简易爆炸装置往往会同时造成穿透伤、钝器伤和烧伤。榴霰弹里不但含有钉子、螺栓之类的金属物，还会有尘土、衣料，甚至袭击者的骨头。而遭到简易爆炸装置袭击以后，受害人身上的伤口虽然看似不起眼，但因为数量巨大，可能会使人流血过多而死。根据这些情况，军队更新了士兵急救箱里的物品，补充了应急绷带——一旦受伤，可以当做止血带缠在伤口上，并且用单只手就可以把它扯下来；还给士兵们发放了一种新型的绷带，内含一种能让血更快凝结的药物。接收到爆炸受害者后，外科手术小组会先用纱布包扎好所有的出血点，然后再开始实施腹部手术或其他治疗措施。而且，他们还开始把冲洗伤口作为固定程序，以确保彻底去除可能导致感染的残余物。
不过，军队的医生们也不是每次都能找出解决办法。日志记录显示，还有很多问题至今都没获得满意的解答。譬如，在伊拉克战争早期，防弹衣对防止躯干受伤效果显著。可到了后期，外科医生们发现，简易爆炸装置给人造成的爆炸伤面积很大，向上可延伸入头盔、向内可穿透腋下的防弹衣。爆炸伤还造成数量空前的肢体损毁伤，也就是四肢的软组织、骨骼，往往还包括血管的损伤。这些伤害都极具破坏性，还有可能致命，对整形外科医生来说，要不要给伤员截肢是最困难的决定。军队外科医生过去总是参照普通外伤标准来作出选择。可是对手术结果的分析显示，那些标准并不适用于当下的战争环境。原因可能是这里的肢体损伤程度更高，还经常与其他器官的伤势一并发生，因此，虽然医生们的初衷是想尽力保住伤者的肢体，但结果往往会导致失血、坏疽和败血症，反而使他们的生命受到威胁。
后期并发症也是一个巨大的难题。举个例子，外科医生们逐渐发现肺栓塞和下肢血栓的发生率高得惊人，这可能是因为肢体损伤非常严重，而且伤员此前经过长途运输造成的。数据显示，送到沃尔特·里德军事医疗中心的伤员中，有5%出现肺栓塞，其中两人因此死亡。对此，尚无明确可行的解决措施。伤员刚受伤不久，需要多方面的治疗，这时为了解决栓塞问题使用抗凝血剂恐怕是不明智的。
另外，还有一个令人难以理解的现象。在伊拉克受伤的士兵中还传播着一种具有多重抗药性的鲍氏不动杆菌，而从阿富汗战场送回来的士兵当中似乎不存在这种情况。这种病菌的抗药性究竟是抗生素的使用造成的，还是已然存在于驻伊部队的群体之中，还是个未知数。不管是何种原因，2004年，沃尔特·里德接收到的442名伤员当中，有37人（即8.4%）感染了鲍氏不动杆菌，该比例较之前高出很多。细菌会感染士兵身上的伤口、假体①，而且至少还能再传染其他三名医院病患。后来，来自伊拉克的撤退伤员一到达，就会被隔离并监测是否携带病菌。沃尔特·里德也不得不投入更多的人力、物力，保证卫生工作人员更好地清洁双手。
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上述这些都还只是属于医学上的困难而已，战争形式的变化同样会带来其他一些亟待解决的困难。随着战争从最初的闪电性、高机动化的军事行动转化为更为持久的驻守行动，野战医院必须作出调整，将设施固定化。比如，在巴格达，医疗工作人员迁入了绿区的伊本·西那医院。调整之后，越来越多的伊拉克平民前来就诊，但是关于是否应当为他们提供医疗服务，上级并没有给出具体的指导方针。有些医院拒绝诊治平民，因为害怕有自杀式炸弹袭击者混迹其中；其他医院同意接诊伊拉克病人，但很快就发现人数太多，医院的资源根本无法承受，特别是小儿科，相关人手和医疗供给实在有限。
医院要求额外增派人手，并补充各种物资。然而，由于军队的医疗需求提高，后方人手供应更加紧张。同时，医疗人员对签约服兵役的兴趣急转直下。根据军方的统计，2004年，除了墨菲以外，只有14名外科医生加入预备役，人手严重不足。当时，军队里的泌尿科医生、整形医生和心胸外科医生都被叫来承担部分普外科医生的工作。国防部宣称只要加强经济报酬方面的激励，就能吸引更多的医学专业人士。可惜这个策略没能成功。那份酬劳从来就没什么竞争力，再加上极有可能要离开家人到海外服役，以及工作本身的危险性质，根本不足以激起人们入伍的热情。到2005年，伊拉克和阿富汗战争持续的时间比美国参与第二次世界大战的时间还长。不仅如此，历史上任何一场未经过征兵的战争都不曾如此持久。缺乏新生力量的补充，国家军事外科手术团队要想保持出色的成绩是极度困难的。
然而，他们做到了。到2006年末，医疗团队依然能够挽救90%的前线伤员的生命，这是令人难以置信的数字。军队医生们仍在不断改进治疗伤员的策略。他们专心致志地从实践中总结科学，而不是坐等新发明的出现；他们在极其艰苦的条件下表现出了英雄主义的个人牺牲精神。这就是他们成功的秘诀。
这里特别有必要提到一位名叫马克·泰勒的外科医生。他本人曾获得军事装备人才奖学金，并进入乔治·华盛顿大学医学院学习。几年之后，为了履行奖学金规定的义务，他于2001年开始服役，在北卡罗来纳州的福特·布拉格·沃麦克陆军医疗中心担任普外科医生。和很多医生一样，他两次被派往伊拉克，第一次是从2003年2月到5月，第二次是从2003年8月到次年初，隶属第782前线外科手术小组。2004年3月20日，距离他返乡还有四天，在法鲁加城外，这位年仅41岁的外科医生走出营房想要给家人打一通电话，却不幸被一发榴弹击中。尽管队友竭尽全力抢救，还是没能挽救他的生命。这是在伊拉克战场上，第一次有医生付出如此沉痛的代价。
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①一种替代人体某个肢体、器官或组织的医疗器械和导管。——译者注 医疗中的性骚扰
2001年，有一部以塔利班政权控制下的阿富汗为背景拍摄的影片，片名为《坎大哈》。当中有一幕构思巧妙、生动有趣的场景，是一位男医生被请去给一位女病人看病。他们之间被一块黑黑的毛毯样的屏障隔开。屏障后面，女人从头到脚都被长袍遮得严严实实。两个人都不直接跟对方讲话，由病人的儿子——看上去大概六岁的样子——充当传话筒。他跟医生说：“她觉得肚子疼。”
“她有没有呕吐？”医生问。
“你有没有呕吐？”男孩问。
“没有。”女人回答。她的声音听得清清楚楚，但医生却好像没有听见一样等在那里。
“没有。”男孩向医生转述。
为了方便检查，屏障上开了一个5厘米大小的圆孔。医生对男孩说：“叫她站得近一点。”男孩照样传话。她把嘴巴对准开孔处，医生通过圆孔看了看口腔内部。他又说：“让她把眼睛对着洞口。”检查就这样进行着。很显然，这样做是为了符合庄重得体的要求。
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当我开始在外科看诊的时候，一点也不清楚给病人做检查应该遵守什么样的规范。关于这方面，美国没有明确的行为准则，人们对我们的预期很模糊，就连谈论这个话题也可能觉得十分冒昧。身体检查是非常隐私的事情，医生对待裸体的方式，尤其是男医生和女病人之间，不可避免地要牵涉到伦理和信任的问题。
好像还没人找到理想的方法。一位伊拉克医生跟我谈起过他们国家的身体检查。他说，必要的时候，他会毫不犹豫地为女性病人做检查，但一般情况下，假如医生和病人是不同性别，就不能单独相处，否则一定会引起他人的怀疑，所以往往会有一位家庭成员陪同检查。女性患者不用脱去衣服或是换成体检用的长袍，而是每次只露出身体的一小部分即可。他说，检查女性患者时，他们很少会要求护士在一旁陪同。因为如果医生是女性，就没有必要请护士来；而要是男医生，一定会有家属在旁边，以防止有什么不体面的事情发生。
据我遇到的一位委内瑞拉医生说，在他们那儿，女性患者在做乳房或盆腔检查时，不管医生是男性还是女性，都会找一位陪诊。那位医生说：“那样的话就不会产生误会。”不过，这位陪诊必须是医学专业人士。所以在检查的时候，病人家属会被请到检查室外面，并让一位女护士进去。倘若当时找不到陪诊，或是病人拒绝让陪诊陪同，检查就不会进行下去。
一位来自基辅的乌克兰内科医生告诉我，她从未听说过什么陪诊。我还得跟她解释陪诊到底是做什么的。她说，她在医生办公室为病人看病的时候，都会要求病人的家属离开。病人和医生都穿着属于自己的制服，病人的是白色体检袍，医生是白色外套。双方始终以姓氏互相称呼。整个检查过程从头到尾不会有任何不恰当的举动。她相信，这些做法足以巩固病人的信任，并且可以避免病人对诊疗过程中医生的行为产生任何曲解。
这么看来，医生们还是有一定的选择余地。
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2003年10月，我在办公室门口张贴出了自己的门诊时间表，很快第一位病人就上门来了。我意识到，这是我第一次真正与病人独处，没有主治医生坐在一旁指导，或随时准备进来指导；也没有行色匆匆的急诊室工作人员在布帘的另一边忙碌。只有一位病人和我。我想我们得坐下来，得交谈点什么；我得询问对方是为什么来到我这里看病，过去有什么身体问题，进行过哪些治疗，还要问他的家族史和社交情况。接着就到了检查的时间了。
我必须承认，的确会出现一些不雅的情形。我对体检袍抱有一种本能的反感。在我们医院，有的体检袍是布质的，有的是纸质的，全都又薄又透，一点也不合身，好像设计出来就是为了让病人穿上以后既不能遮羞也不能避寒。于是我决定，为了能给我的病人保留一份尊严，就让他们穿着日常服饰进行检查。比如一个胆结石病人穿了一件衬衫，她解开下摆的扣子就可以做腹部检查，这办法很好。不过后来我遇到一位病人穿着紧身裤袜和连衣裙来看病，我记得当时我让她把裙子从下往上卷到脖子的位置，裤袜褪到膝盖处，可在这个过程中我们双方都很纳闷，见鬼，这到底是在干什么呢？！检查病人的乳房肿块时，理论上，只需被检查的女性解开乳罩，掀起或解开衬衫即可，可实际操作起来就是感觉怪怪的。就算只是检查脉搏也会有问题。检查股动脉脉搏的时候，病人的裤腿一般都卷不到那么高的位置，因为股动脉要在腹股沟那里才能触摸得到。那就只好把裤子褪到脚面上，可是，脱下外面的裤子，还有……还是算了吧。到最后，我还是开始让病人换上那该死的体检袍。
但是，我叫男性患者穿体检袍的次数远不如女性患者那么多。我有一个朋友，她是个泌尿科医生，我问过她在做生殖器或直肠检查的时候， 会不会叫男性患者换上体检袍。她说：“不会，我们都只会让他们拉开裤链，把裤子脱下来。”
至于是否找一位陪诊跟女性患者一起，我还没有一个确定的想法。我发现我给病人做盆腔检查的时候，总是会叫一名女医疗助理进来，但做乳房检查一般就不会。碰到直肠检查，有时候会叫，有时候又不叫，毫无章法可循。
我调查了同事们的做法，答案五花八门。很多人说，只要是盆腔和直肠检查——“任何腰部以下的检查”，他们都会请陪诊参加，但乳房检查就很少；其他人在做乳房和盆腔检查的时候会叫陪诊到场，但直肠检查不会；还有一些人根本不请陪诊。确实，我跟一位妇产科医生议论这个事情的时候，他估计在他的科室里，大约一半的男性医生一般都不叫陪诊在场。他本人就很讨厌“陪诊”这个词，因为它意味着对医生的不信任，不过他提出，盆腔和乳房检查时可以叫上一位“助理”。但是，他补充道，在初次检查过后，他的病人几乎都认为助理没有必要在场。倘若病人喜欢自己的姐妹、男友，或者母亲在自己检查的时候留在身边，他也不会反对。不过万一双方出现争议，他可从不幻想陪护的病人家属会不指控他行为不端，因此，有时他会根据自己对病人的判断来决定是否有必要请一位护士来做见证人。
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我们的一位住院医生曾在伦敦接受过一个阶段的训练，回国后，对于在这里居然可以有多种选择而觉得十分奇怪。他对我说：“在英国，我绝不会在没有护士在场的情况下检查女性的腹部。结果到了这里的急诊室，需要给女病人检查直肠或观察腹股沟淋巴结时，我要求找一名护士来，他们却认为我疯了。他们跟我说，‘你就直接进去，做你该做的事。’在英国，如果你给病人、尤其是年轻女性做乳房或直肠检查，哪怕只是测一下股动脉脉搏，也一定要有陪诊在场，否则，你绝对就是个自找麻烦的傻瓜。根本无需多费周章，只需一个病人投诉，‘我来是为了看脚疼，可那个医生却开始对着我的腹股沟上下其手。’你就会以性骚扰的罪名被调查，连执照也会被暂时吊销。”
英国制定的医疗检查准则十分严格。英国医学总会、皇家内科医生学会和皇家妇产科医生学会明确规定，病人接受任何一项“私密性检查”（与乳房、生殖器或直肠相关的检查）时，无论病人和医生各为何种性别，医生都必须主动提供适当性别的陪诊人。男性医生为女性患者做私密性检查时，陪诊人必须在场，且陪诊人应当是医疗团队中的女性成员，她的名字应当被记录在案。如果病人拒绝陪诊人的陪伴，而检查并非十分紧急，那就应当将检查推迟，直到有女性医生可以为病人检查。
在美国，我们没有类似的指导方针，病人也并不清楚应该要求我们怎么做。当然，最起码的准则还是有的。美国联邦医药协会明文规定：出于医疗以外的目的碰触病人的胸部或生殖器就是性侵犯，是违法行为，应受处罚；与病人进行口腔接触、诱使病人当面手淫、用医疗服务换取性利益同属性侵犯之列；诸如向病人提出约会要求、批评病人的性取向、针对病人身体或着装发表任何跟性有关的评论，以及主动讨论自己的性经历或性幻想都是性方面的失当行为，这些行为虽然不涉及身体接触，但是同样被禁止。我不太记得有谁在医学院里教过我这些行为界限，但我乐意相信这些东西不需要教授（这些都是理所当然的）。
对于那些行为规矩的医生来说，问题在于医学检查本身总有其不确定性。任何病人都可能会情不自禁地产生疑问，医生真的有必要碰触我那里吗？当医生询问病人的性史时，谁又能确定他的意图呢？给病人看病时，每个医学专业人士都曾经感到窘迫，或觉察到自己的思想偏离到不怎么对头的方向，这些事实说明，失当行为发生的可能性极大。
一个用词、一个玩笑或一句闲谈就有可能改变诊疗时的气氛。有位外科医生告诉我，一个年轻患者对自己“奶子”上的肿块表示担心，但是当他以同样的用词作出回应时，患者却觉得非常生气，后来还投诉了他。我认识的一位妇女更换了她的妇科医生，就是因为医生在为她做盆腔检查时随口赞美了一下她身上的日晒线。
当然，检查本身，即接触的方式和位置，是最有可能出问题的。只要患者开始怀疑医生的举动是否恰当，就一定能挑出茬子。那么，我们到底应该遵循什么样的惯例呢？
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制定更为严格、更为统一的专业准则可以带来很多益处。其一是可以保护患者免受伤害。联邦医药协会对医生们作出的处罚命令当中，有4%都与性过错有关。每200名医生中，就有1人在从业期间曾对病人犯有性失当过错，从而受到处罚，其中有些人竟然作出诸如在盆腔检查过程中与病人性交之类的无耻行径。绝大多数这类案件都发生在男医生和女患者之间，而且几乎都是在没有陪诊人在场的情况之下。在某个州，这类案件中大约有三分之一涉及医生与患者之间约会或发生性接触，另外三分之二属于性失当行为或不恰当碰触。
制定更明确的准则对减少医生遭受错误指控也有帮助。假如病人对医生提出错误的指控，陪诊人便能为医生们提供有力的辩护。此外，患者的不恰当行为也可能得到避免。1994年的一项调查发现，72%的女性医学院学生和29%的男性医学院学生都曾经历过一次或多次患者实施的性骚扰行为，12%的女生遭遇过患者的强行性碰触。
然而，说到底，要消除不正当行为和控告，硬性规定医生检查病人身体的方式似乎并不可取。不是因为问题发生的概率极小（至少数据表明是这样），或是完全杜绝行为失当不可能实现（恐怕只有仿效塔利班国家的方式，才能完全避免漏洞），而是得冒着对患者不利的风险，劝阻他们做全面彻底的身体检查，这才是麻烦所在。
其实，考虑将医疗公约的准则严格化，最重要的理由就是为了促进患者和医生之间的信任和理解。最近医疗界兴起一种不拘礼仪的风潮，医生不穿白大褂，医患之间有时相互直呼其名，模糊了我们曾经遵守的行为界限。倘若连医生自己都把握不好检查室里的规范，那患者搞不清楚也绝对一点不稀奇，因而彼此产生误解就更无需大惊小怪了吧。我们丢弃了旧的传统，却没能找到适当的替代品。
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我的父亲是一位泌尿科医生，他对如何防止这类不确定状况做了认真的思考。他告诉我，刚开始，作为一个外来人，一个初来乍到、在俄亥俄州的南方小镇行医的印度移民，他觉得很缺少底气。没有现成的指导方针能让病人打消疑虑，相信他的所作所为符合一名泌尿科医生工作的常规程序。为了避免出现任何问题，他付出了艰苦的努力。
从检查开始之前他就加倍小心了。看病时他总是打领带，穿白大褂，虽然跟患者往往是相识的，谈论私人事务（话题从阳痿到性事无所不包）的时候也不会避讳，但他总是严格地以医学用语来表述。如果一位女性患者必须换体检袍，他会在她脱衣服时离开房间。他特别注意在检查过程中为病人解释他下一步要做什么以及为什么要这样做。如果病人躺下来后，需要解开扣子或拉开拉链，他会很谨慎地不去帮忙。即使做腹部检查，他也会戴上手套。倘若病人是女性，或是年龄不到18岁，不管检查是否属于私密性质，他都会叫一名女性护士进来作为陪诊人。
他的方法很有效。找他看病的人很多，却从未出现过任何流言飞语。随着我一天天长大，认识了很多他的病人，我发现他们看起来都绝对信任他。
不过，我发现他的一些做法并不适合我。我的病人中，伤病部位在腰部以上和腰部以下的数量相当。给他们做常规腹部检查或是腋下肿大的淋巴结检查时，我觉得并不需要陪诊人在场。除非是做生殖器检查，不然我也不戴手套。不过，我还是努力效仿我父亲给病人看病时的那种谨慎的态度——言语礼貌、服装整洁、言语谦虚、检查准确。我进一步思量了他的做法，并作出一些调整。现在，除了盆腔检查外，为女性做乳房检查和直肠检查时我也会叫一位女性陪诊人在场。我会告诉患者：“如果您认为可以的话，我去叫贾尼斯过来，她可以做我们的陪诊。”
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在医疗检查中如此容易出现问题，这可真让人沮丧。你本是一名掌握医疗知识和技术的专业人士，从未料想过只是检查规范上的小问题就能将你挫败。不过事实证明，医生的社交素质与专业素质一样关键。随意和正式要怎样把握，含蓄和坦率要如何界定，怎么表现谦虚和自信，要表现到什么程度才好，这些事情与医疗技术同等重要。我们从事的是与疾病作斗争的工作，可并不是直接就跟基因或细胞互动，而是跟有血有肉的人打交道。正因为这样，医学才显得如此复杂多变、富有魅力。患者是否信任医生，医生是否能听到患者的诉说，能否得出正确的诊断，进行恰当的治疗，都取决于每次互动的开展。不过在这个领域，还没有滴水不漏的规则可以遵循。
以陪诊措施为例。我有一个曼哈顿的朋友，30来岁，因为担心一颗痣去看皮肤科医生。医生60多岁，非常专业。医生提出要检查一下那颗痣，并且看看她身上还有没有其他痣存在，因此我的朋友换上了一件破旧的体检袍。然后，医生叫来了一位陪诊。这么做理论上是为了让我朋友感觉舒服和安全一点，但那位陪诊——一位女助手一直站在那儿看着医生检查我朋友的身体，这让她更觉得自己是在展览示众。
“很尴尬，”我朋友说，“叫陪诊过来，就好像是在大声宣布，这是个高度严肃的场合。为了避免今后惹起双方各说各话的诉讼，这个护士就要一直在角落里站着，一句话也不说，啥事也不干。这让我感觉更加糟糕，气氛古怪得很，现场简直达到五级警戒状态。一次常规的医疗检查好像变成了希区柯克式的无声电影。”
男性医生在为女性做私密检查的时候，陪诊在场究竟能否让女士感觉舒服一些？依我看来，有陪诊是利大于弊。不过我们都不知道效果具体是怎样的，也没人做过相关的研究。这证明我们本身就低估了医学上人与人交流的重要性和困难度。伦理、博弈、愤怒情绪、道德，等等，众多要素都可以在看似普通的医院检查室里集中体现出来。医患之间的关系是极其私人的，包含着承诺、信任和希望，正因为此，作为一名临床医生，工作的成绩不止跟诊断结果和统计数据有关，还必须行为正直。如何对病人做到行为正直？真的很难界定，有些时候甚至根本无法界定。是否引入陪诊？这就好比检查时你在病人身上发现一颗痣，你觉得有可能是恶性的，但转念一想，又觉得应该不是，你会再三考虑才作出诊断吗？当你尝试了几套治疗方案都以失败告终，你会继续坚持还是就此放弃？必须作出选择。没有永远正确的选择。不过，总有机会让我们作出更好的选择。
法庭上的医生
马萨诸塞州坎布里奇市米德尔塞克斯县高等法院，一个普通的星期一，52起刑事案件和147起民事案件在这里开庭审理。6A号法庭，丹尼尔·卡乔因犯有三起强奸案和三起性骚扰案正在受审；10B号法庭，大卫·圣地亚哥因走私毒品以及非法持有枪械罪接受审判；7B号法庭正在举行米尼汉诉渥林格案的排期协商会议，这是一宗关于车辆追尾事故的民事索赔案。在隔壁的7A号法庭，肯尼斯·里德医生正在出庭接受聆讯，他被患者指控医疗失当。
里德是一位皮肤科医生，从哈佛大学毕业后，他在这行从业长达21年，之前从未遭遇过这方面的起诉。这起控诉，主要是因为发生在大约10年前的两次办公室约诊和一通电话。芭芭拉·史丹利，一位58岁的女性，1996年夏天，由于左侧大腿上长了一片直径三厘米大小的黑色疣状小疙瘩，被她的内科医生介绍给里德。
在办公室里，里德为她实施了局部麻醉，将小疙瘩的顶部刮下来进行活检。几天后病理分析报告出来了，根据诊断结果，几乎可以确定是恶性黑素瘤——一种皮肤癌。接下来的会面中，里德告诉史丹利，肿瘤组织必须彻底去除，而且除了病变区域，还需要多取下周围两厘米左右的健康皮肤。他担心癌细胞会转移，建议史丹利立即做手术，可她拒绝了。因为按照里德的方案，她腿上的皮肤切除伤口将达到七八厘米宽，她不相信自己有必要做一个对外观损伤如此之大的手术。她说自己有个朋友曾被误诊为癌症，结果被实施了一个不必要的手术。但是，里德仍然坚持自己的观点，讨论到最后，史丹利同意让里德取下她腿上剩余部分肉眼可以看见的瘤，大小仅一厘米多，拿去做第二次活检。里德也同意找另一位皮肤科专家来检验这些组织，以便提供参考意见。
让里德没想到的是，新取下的组织样本里并没有癌细胞的存在。而且，第二位皮肤科专家华莱士·克拉克检验了第一个样本之后，下结论说原先癌症的诊断结果是错误的。他是黑素瘤方面的权威专家，他给出的报告上写着：“我怀疑这并不是黑素瘤，但也不能完全排除黑素瘤的可能性。”1996年9月中旬，里德和史丹利通了一次电话，就新结论进行了讨论。
对于上述这些细节双方都给予了肯定，产生分歧是关于通电话过程中发生的事情。根据史丹利的说法，里德告诉她，她根本没有患黑素瘤——因为对于第一份活检样本，第二次诊断结论是“否定的”——因此不需要再做手术。但里德记忆中的谈话过程却并不是这样的。他的证词说：“我向芭芭拉指出，华莱士·克拉克医生认为这是一种名叫斯皮茨痣的良性病变，但他也不能百分之百地确定不是黑素瘤。我还向她解释，克拉克医生认为定期复查是很有必要的，但不需要进一步动手术。我还跟芭芭拉·史丹利说明，这个结论与我之前的病理检验报告有冲突，最保险的办法是允许我帮她再切除周围两厘米的皮肤。”但是此时，由于里德之前看似错误的诊断令史丹利大发雷霆，她说自己不愿意再动任何手术。“事情到了这个地步，我再次向芭芭拉·史丹利强调，至少她应该定期过来复查。”但也遭到了拒绝。事实上，后来她还写了一封言辞激烈的信，谴责他的治疗失误，并拒绝支付医疗费用。
可是两年后，肿瘤再次出现。史丹利去看了另一位医生，这次的病理分析报告得出了明确的诊断结果：浸润性恶性黑素瘤。医生告诉她，在第一次发现时就应当做彻底切除的。最后，她不得不动了一场切除范围更广的手术，可是癌细胞已经扩散到腹股沟的淋巴结。之后，医生为她安排了为期一年的化疗。然而，才五个月，她的病情突然恶化，癌细胞转移到大脑和左侧肺部。一个疗程的放射疗法后，又过了几周，她去世了。
在临终前，躺在病床上的芭芭拉在报纸上看到一个名叫巴里·兰的律师的整版广告，他是处理医疗事故官司的专家。她打电话过去，接到电话的当天，他就来到芭芭拉的病床边。芭芭拉说她想起诉肯尼斯·里德，兰接手了这个官司。六年后，兰代表芭芭拉·史丹利的子女，站在坎布里奇的法庭上，起诉了里德。
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医疗事故官司是每个医生最恐惧、最痛恨，但是无奈经常发生的事情。我本人尚未经历过真正的诉讼，不过我知道自己早晚也得有此一劫。在外科或产科这类高风险的科室，医生大约每六年就得遭遇一次诉讼。虽说官司打到最后，其中70%的案件，原告会撤诉或是医生胜诉，但辩护费用十分高昂，而且一旦医生败诉，陪审团裁定的赔偿金额平均高达50万美元。因此，普外科医生一年要支付3～30万美元不等的医疗事故保险金，数额大小取决于他们所在州的诉讼惯例，神经外科和产科医生还要在平均金额的基础上多支付50%。对大多数医生来说，这种体制是很不合理的。提供医学治疗是有难度的工作，各种错误都有可能发生，无论哪个医生也无法避免犯一些严重的错误。因此，官司败诉就要支付六位数的赔偿，对医生们来说算是最为恶毒的惩罚，对那些实际上并没有犯错的人而言尤其如此。
似乎每个医生都有过不可思议的官司经历。我的母亲是小儿科医生，有一次她被人起诉，因为她曾给一个两个月大的健康婴孩做了一次例行检查，然而一周后，那孩子突发婴儿猝死综合症而死。虽然该病的典型特征就是发生时毫无预兆，婴孩的父母却指控她应该能够阻止婴儿的死亡。
我的一个同事曾为一位妇女实施过手术，清除了胰腺的癌细胞，挽救了她的生命，结果几年后却被起诉，理由是患者的手臂开始持续性疼痛。令人难以置信的是，那位患者把疼痛归咎于术后恢复期间通过静脉注射的钾元素（术后补充钾元素是为了刺激人体肌肉的正常收缩）。
我自己也经历过一次莫名其妙的诉讼。1990年，我还是个医学院学生，当时正站在拥挤的公车站台，一位上了年纪的老太太绊倒在我脚下，肩部骨折。我给她留了自己的宿舍电话，希望她能打电话告诉我她的情况怎么样。结果她把号码给了律师，当律师发现那电话号码是属于医学院时，就企图从医疗过失的角度指控我，说我在试着帮助老太太的时候没能诊断出她的肩部骨折。（一个法警在我上生理学课时给我发了传票。）事实很明显，我只是个入学刚一周的医学院新生，也没有对老太太采取过任何治疗措施，所以法院没有受理这宗官司。接着，律师又对我提出起诉，宣称我骑着自行车碾过他的委托人，要求赔偿50万美元。我根本没有自行车！但为了证实这一点，我花费了一年半的时间，还有1.5万美元的律师费。
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审理里德案件的法庭就是当初审理我的那间。当我认出这屋子时，浑身不禁一阵战栗。我知道，不是人人都明白医生的工作体制，因此我曾尝试客观地去理解医患之间的隔阂。开庭前，在法院的走廊里，我挨着芭芭拉的儿子厄尼·布劳坐下。他告诉我，经过六年之久酷刑一般的官司拉锯，他已经身心俱疲了。他在华盛顿州一家化学实验室工作，几年来所有的假期都花在这上面，还得动用积蓄来支付旅馆和航班费用，其中还有两次刚到这里就接到通知说审理日期延后。他说：“要不是母亲要我这么做，我也不会来这里。但她临终前提出了这样的要求。她很愤怒，就是因为里德，让她失去了本应更长久的生命。”看到里德被传召上庭，厄尼感觉心里很痛快。
