他说，他的病人当中有90%都支持他，而且他所在的州立法规定医生参与死刑执行是合法行为，因此州医学委员会依法保留了他的医生执照。不过他已经下定决心，不愿意再陷入这种争端，决定退出。现在他仍会为自己的行为辩护，不过，他也指出，如果他早知道美国医学会的态度，“就绝对不会让自己牵涉其中。”
＊ ＊ ＊ ＊
B医生是在门诊中抽出时间跟我谈话的。他是个家庭医生，大约参与了30次行刑。他第一次参与时，电刑还是主要的行刑方式，后来才慢慢过渡为注射。他直到现在也没有退出。但很显然，相比A医生，他对自己的参与行为持更加谨慎的态度，也投入过更深入的思考。然而看起来，他的困扰比A医生还要多。
B医生也是先被一个病人找上的。他说：“我的一位病人是监狱调查员。我一直不太清楚他的职责到底是什么，应该是属于州政府和囚犯的中间人之类吧。他告诉我，他受雇监督州政府是否给予了囚犯应有的照顾。死刑制度恢复后，先后有两名罪犯在他们那里被处死。第二个罪犯受刑的时候出了点问题，行刑程序结束后一分钟左右，医生过去检查，居然还听到了罪犯的心跳。那两名医生本来也是碍于情面才去的，因为监狱离他们医院很近。但那次行刑令他们心惊胆寒，坚决推辞不干了。之后，监狱官员一直努力寻找别的医生，但四处碰壁。就在这种时候，我的病人跟我谈起这事儿。”
B医生并不是真心想要牵涉其中。那时候他40多岁，毕业于一所顶级的医学院，20世纪60年代还参加过反对越战运动。他说：“经过岁月的磨砺，我已经从一个思想激进的嬉皮青年蜕变成美国中产阶级的一员。我已经不再追逐潮流了。”但那位病人说行刑组只是需要一位医生来宣布犯人死亡而已。B医生本人并不反对死刑，因此当时，他“只是稍加思索”，就同意了，“不过仅限于宣布死亡”。
几天后，犯人在电椅上被处死。“当时的场面非常恐怖，”他说，“他们都说电刑一点也不可怕。不过要是你距离那张椅子只有15厘米远，情况可就完全不一样了。”他等了好久才走出幕布，来到犯人身边。过去以后，他开始了一系列的检查，测量颈动脉脉搏，用听诊器听了那个人的心跳三次，用笔型电筒测试有没有瞳孔反应，然后才宣布那个人死亡。
这一次经历以后，他更加认真地考虑自己还要不要继续参与。“我去图书馆查了一下。”在那里，他查到了美国医学会1980年出台的指导方针。根据他对那些准则的理解，如果只是宣布死亡，别的什么都不做，应该算是合乎规定，没有违背医德。（美国医学会1992年公布的版本中明确说明，在现场宣布死亡也是违背准则的行为之一，唯一被允许的只有签署死亡证明，而他看到的版本是在此之前。）
那套指导方针使他打消了疑虑，他愿意继续做下去了。不过自此，他为自己划定了更加严格的行为界限。第一次参与注射死刑的时候，他和另一位医生在房间里。“当时行刑组正在注射药物，”他说，“从我们所在的位置能看到心脏监测器，还有很多东西。但我要求站在远离那些东西的地方。我说，‘我不想看到任何监测器或心电图仪。’……有好几次找不到犯人的静脉血管，他们都想让我给出建议。但我回答说，‘不行。我不会以任何方式给你们协助。’他们也会询问有关药物剂量的问题。拿到药品对他们来说也不容易。但我说我不想牵涉到这些事情里面。”
B医生尽量与行刑过程保持一定距离，但他也承认，这么做并不是纯粹出于医德方面的考虑。他拒绝提供额外协助，行刑组就去找其他愿意帮忙的人。他很高兴有这些人在。他说：“我觉得要是医生和护士都置身事外，（注射死刑）就不可能按要求或按预期完成。只有那些人参与进来，我自己才能置身事外。”
“每次他们叫我去，我都为了道德问题矛盾万分。”他说。他的妻子一早就知道这些事，但直到孩子们长大成人，他才有勇气跟他们坦陈。对其他的人，他几乎都守口如瓶，就连他的同事也毫不知情。
他并不认为注射死刑有多么残酷。“多数情况下，犯人都是很平静地离开人世。”他说。对于死刑制度究竟达到了什么样的目的，他心存疑虑，这才是他烦恼的事情。谈话接近结束的时候，他告诉我：“整个体制都不太对劲儿。我自己亲眼看到越来越多的死刑犯被处死，我真的怀疑……似乎司法体系正走向死胡同。我觉得（注射死刑）没能起到任何警示作用。如果这些罪犯在小时候没有得到正确的引导，那么他们长大后的行为是不会有所改变的。事实上，有些人还没上幼儿园就已经被社会三振出局。这才是让人真正灰心的事。我没发现（死刑制度）对这些方面有所考虑。”
＊ ＊ ＊ ＊
跟我谈话的医疗工作者当中，警戒心里最强的要数在联邦监狱系统工作的全职雇员。不过，还是有两个人同意与我就此话题进行交流，一个是南部一座州立监狱的C医生，另一个是在遥远的西部地区工作的监狱护士。相比A医生和B医生，他们两人看起来没有那么严重的矛盾心理。
C医生比其他人年轻，在同事当中的职位也相对较低。他不相信我会为他的身份保密，我猜他是怕万一有人发现我们的谈话内容，会害他丢掉工作。因此，尽管我有可靠的消息来源，知道他至少参加过两次处死犯人，他还是坚持以笼统的角度叙述一般医生们的参与情况。但他对自己的信念确定无疑。
“我认为如果打算在惩戒机构就职，（参与死刑执行）很可能就是工作内容的一部分，”他说，“对于为公众健康提供服务的医生而言，对此恐怕没有什么概念。社会上很多人都觉得这些罪犯根本不应该得到任何医治。”但在工作中，他必须遵守法律，法律规定他必须为他们提供适当的治疗。当然，法律也规定了犯人必须受到的惩罚。“12位陪审员代表整个州的居民作出了决定。我也是居民之一，法律既然已经有了决定，我认为参与执行就是我的义务。”
他进一步解释说：“我想，假使有一天自己深爱的某个人被判处死刑，我会希望采用注射死刑的方式，我希望确保这个过程能够顺利完成，被处死的人不用遭受痛苦。”
那位护士也持类似的看法。他曾在越南战争中当过海军，之后做了护士。在波斯尼亚和伊拉克，他以陆军后备役军人的身份，在一个外科小组里服役。他在危重病部门工作过多年，还在一个工作繁忙的急诊科室里当了差不多10年的护士长。后来，他换了一份新工作，在州立监狱当负责护士。就在这里，他协助执行了一次注射死刑。
那个州头一遭采用药物注射方式执行死刑。“当时，人们对致死性注射还抱着很天真的想法，”他说，“整个州里，没人了解它的复杂程度。”监狱长从得克萨斯州弄了一套操作规程，以为这事儿应该挺简单的，哪里还需要医学专业人士啊？虽然监狱长自己从未有过相关经验，不过他告诉这位护士，他打算自己动手给犯人静脉注射。
那位护士问我：“换作是你，作为一个医生，能眼睁睁看着这个一点经验也没有的人用针头在犯人身上戳弄半个小时吗？”接着他自己回答：“我不能，也没有任何顾虑。如果想把这件事正确地做好，如果这件事非做不可，那我就是最合适的人选。”
这可并不意味着他觉得做这件事很自在。“不管是当海军也好，还是当护士也好……我都希望自己不要变成一个冷血的人，不能视他人性命如草芥。但是社会已经决定了对犯人的惩罚，而且这个决定经过了陪审团多次的慎重审议，”他说，“即使身陷囹圄，那名罪犯居然还设法杀害了四个人。”因为对县里的一位律师心生怨恨，他安排一名同伙趁律师本人、妻子和孩子都在家的时候炸毁了他们的房子。后来他的同伙转做污点证人，这名罪犯又找人对其严刑拷打，并在路边的加油站将其杀害。法院最终判处该罪犯死刑，这位护士完全认同这项判决。
他以严肃的态度看待自己的任务。他说：“作为医疗组的头儿，我有责任确保每个步骤都做得很专业，尊重犯人的人权。”他找到州护士管理委员会的一位官员，汇报有关处死犯人的事情。委员会答复他，虽然参与死刑违反了美国护士协会制定的道德准则，但根据本州的法律，只要不亲自注射药物，其他行为都是允许的。
于是，他向供应药品的制药商下了购买订单，帮助推选出来的行刑市民代表演练如何推注射器，跟守卫一起确认如何把罪犯带出来并押送到行刑室。行刑的那一天，他清洗消毒自己的手臂，戴上口罩、帽子、无菌袍和手套，像是要参加一台手术一样。他为犯人详细解释下面要进行的步骤。他在犯人身上置入两根静脉注射导管，加以固定。监狱长对犯人宣读了最终判决之后，允许他留下遗言。那位护士说：“他没说自己是罪有应得，也没说自己无辜。他只说参与这次死刑的所有人都是凶手，跟他没什么两样。”
监狱长打了个手势，示意开始注射。护士把注射器按在输液导管上，示意那位市民将硫喷妥钠推注进去。“犯人刚开始说，‘是的，我感觉到了……’随即昏死过去。他们完成了注射程序，三分钟以后，心脏监视器上就只剩一条直线。在场的两名医生除了宣布犯人死亡以外，也就无事可做了。”
＊ ＊ ＊ ＊
我本人是赞成死刑制度的。1992年克林顿参加总统竞选，及其后来就任总统期间，我曾担任过高级官员。总统先生支持死刑制度，以我所处的职位，理应和他保持立场一致。当然，我从没幻想过死刑能够起到遏制犯罪的威慑作用。我也十分担忧我们的司法制度是否健全，是否会草菅无辜者的性命。不过，我相信有些人的确是作恶多端，判处其死刑是罪有应得。蒂莫西·麦克维在俄克拉何马城爆炸案中炸死了168人，约翰·韦恩·盖西犯有33起谋杀案，像这样的人被处死，我觉得大快人心。
然而，我从未仔细思考过具体的行刑过程。出于职业本能，我也一直认为医护人员参与处死罪犯是错误的。公众赋予我们特别而又独一无二的权力，允许我们为人们施用药物，在人们失去意识的时候，我们可以用手术刀把他们的身体切开，诸如此类的事情如果换了医护人员以外的人来做，一定被认定是犯罪行为。我们之所以能够这么做，是因为我们的行为代表了他们的意志，为了挽救他们的生命，缓解他们的痛苦。倘若我们手中的医学技能被政府控制，用于对人不利的目的，比如用于惩罚人，那恐怕就是走入了危险的歧途。社会将强大的能力托付给我们，如果我们利用这些能力伤害人，就相当于背叛了社会的信任。
可是找到几位参与过处决犯人的医生和护士，跟他们交谈之后，我对自己原先的观点产生了动摇，其中对我影响最大的当属D医生。他是最后一个跟我谈话的，是个45岁的急诊室医生。平时，他还在一家受虐待儿童收容所里义务做医务主任，而且一直致力于改善社会上流浪孩童的状况。他反对死刑制度，因为在他看来，这种制度不人道、不道德，并且毫无意义。不过迄今为止，他参与过六次处决犯人。
大约10年前，在他工作的医院的那条街上，新落成了一座拘留所，里面设有一家医务室，大小跟整个急诊室差不多。拘留所需要一名医生。因此，主要是出于好奇心，他开始在那里工作了。“我发现自己喜欢在那里工作，”他说，“不过拘留所里的医疗水平很低下。”他指出，拘留所跟监狱的不同之处在于，里面关押的人都是被捕候审的。大部分人只是被关押几个小时或几天，然后就获得释放。“滥用药物、不遵医嘱的情况比比皆是。这些人有各种各样的医疗需求，是个很有趣的群体，这里的环境跟急诊室很像。你能够对人们的健康产生巨大影响。”随着时间的推移，他把工作的重心越来越多地放在拘留所。他为本地区的各家拘留所组建了一支医务组，很快就成为改善惩戒机构医疗水平的倡导者。
2002年，他那个州曾经参与处决死刑犯工作的医生们都辞职了。官员们找到D医生，问他的小组愿不愿意接下这个合同。答复之前，他亲自去观摩了一场处决。“对我来说，那是一次激动人心的经历。亲眼看到那样的场景，我觉得十分震撼。”从大学开始，他就反对死刑，他目睹的那一幕并没有让他改变想法。不过与此同时，他觉得，自己作为一名在惩戒机构任职的医生，有必要为此提供服务。
他查阅了有关这方面的道德准则，也清楚美国医学会的反对态度。但他仍然认为，在犯人临死的时候，他有责任不放弃他们。“我们医生不是决定犯人命运的人，”他说，“以我的角度来看，这就是一个人走到了生命的尽头，就像处于疾病末期即将离开人世的病人一样。只不过这个人是被法律剥夺了生命罢了。当我们的病人无法战胜疾病即将离开人世，我们医生一定会尽力帮他减轻痛苦。（死刑）病人和死于癌症的病人没什么两样，只不过他的癌症就是法院的判决。”D医生说他有“治愈这种癌症的良方”——废除死刑制度，但是“如果人民和政府不让你施用这个良方，有病人因此而死亡，难道不应该帮他减轻痛苦吗”？
他的医疗组接下了这个合同，自此以后，每次处决犯人，他都有参与。如果行刑组在寻找静脉注射的位置方面遇到问题，医生们会提供帮助。D医生认为，他们的任务就是确保犯人在整个过程中免受疼痛和折磨。他亲自负责观察心脏监控器，并做最后的死亡确认。他说当自己望着心电图上两条轨迹的变化时，“我几乎无法抑制自己作为急诊室医生的本能，想要给予救治。”除此之外，他最主要的感想就是悲哀，为牵涉其中的每个人——落得如此下场的犯人、受害人、监狱官员和医生们——感到悲哀。医疗组获得的报酬十分丰厚，共计18 000美元，但他把自己所得的部分全部捐给了他担任志愿者的那家儿童收容所。
我们的谈话过去了三周以后，他告诉我无需顾虑，可以公布他的名字。他叫卡罗·穆索，在佐治亚州协助处决犯人。他说，他不愿意显得自己有所隐瞒。当然，他也不想招惹什么麻烦。虽然激进主义人士已经威胁要吊销他的执照，取消他在美国医学会的会员资格，但他甘愿陷入这场斗争。 “我就是觉得不该袖手旁观，放弃我们对病人的责任。”他说。
＊ ＊ ＊ ＊
注射死刑可以让犯人死得毫无痛苦、平静祥和，这一点是没什么疑问的。法庭已经认识到，要顺利完成整个过程，必须要借重医务人员的帮助和判断力——放置静脉导管、监测犯人的知觉、控制给药时间和剂量等等。近些年，医学界已经说服肯塔基和伊利诺伊两个州通过法律，禁止医生参与处决犯人。但是，这两个州的官员还是希望继续得到医务人员的指导，于是他们转而聘请护士和麻醉护士。政府一直在努力争取医务人员的协助，而医德准则却禁止医务人员这么做，怎样协调两者之间的冲突？应该作出改变的是我们的医德准则吗？
上述几位医生和护士认为有了他们的存在，能够保障处决过程顺利进行，并且减轻犯人的痛苦，他们的理由当然具有一定的说服力，我也因此踌躇了一阵。他们把犯人当做病人，并衷心希望帮助他们减轻痛苦，不过在我看来，犯人始终不是真正的病人。两者之间的不同之处在于，犯人没有能力拒绝医生的“医治”，事实上，犯人本人及其家属甚至无法获悉医生的身份。而且，他们提供的医学协助主要是为政府服务，而不是为了满足犯人的健康需求和利益。医学沦为惩罚的工具。尽管为了减轻犯人的痛苦，医护人员可以更轻柔地放置静脉导管，更精准地控制给药时间，可是他们那双安抚之手实际上也是死亡之手。我们无法逃避这个事实。
就是这个事实，让我相信我们应该遵守医德准则，立法禁止医护人员参与犯人处决。如果结果证明，死刑的执行无法避免“与宪法相悖的痛苦和残忍程度”（法院的说法），那就应当废除死刑制度。
根本没有证据说明，以终身监禁的方式惩罚最邪恶的杀人犯，会让一个社会的秩序变差。但是，政府主动推翻核心医德准则，无疑会让情况更加恶化。美国政府为了满足自己的目的，要利用医学技术对个人（犯人）不利，例如让医学人士修改犯人的医疗档案和死亡证明、放置喂食管强迫犯人进食，以及帮助处决犯人。随着我们操控人体的能力一步步增强，政府只会愈加贪图我们的技能。保持医德准则免遭破坏已经迫在眉睫。
跟我谈话的四位医生和那位护士都已违背了职业原则，他们的个人行为将这些原则抛到了九霄云外。只要监狱继续依靠少数医护人员的帮助处决罪犯，那么多数人的道德准则就不能发挥作用。不过必须要说的是，我访谈过的大多数人都很严肃地看待自己的道德责任。这个事实也同样值得思考。
对所有医护人员来说，最简单的莫过于照章办事。但绝不能盲目遵从规章和法律，这也是我们每个人的责任。在医疗领域，我们随时都可能遇到矛盾：帮助患致命疾病的病人从痛苦中最终解脱、给慢性疼痛病人施用镇静剂、放弃维持危重病人的生命、堕胎和参与死刑，这还只是其中一小部分而已。怎样做是正确的，怎样做是最好的，真的难以辨别，这些都是职业规则和政府法令涉及的主题。在过去，规章制度曾经有过不当之处，在未来，可能还会出现问题。在那样的情况下，我们也许需要作出选择，竭尽所能、明智审慎地作出选择。
然而，有时候我们也会犯错，例如，我认为，那些医护人员迄今为止利用自己的特殊技能、以注射死刑的方式致使876人死亡，这样的行为就是错误。因此，每个人都应当准备好承担错误造成的结果。最重要的是，当展示技能和正当运用技能之间发生冲突时，我们必须及时分辨清楚。协助处决犯人是一种极端的情形，但绝对不是唯一、甚至不是最难处理的情形。
一个都不要放弃
我曾经认为，当医生最大的难关是学习技能。刚开始你信心满满，以为一切尽在自己的掌握，结果随之而来的失败马上会把你击倒。不过慢慢地，我发现其实学习并不是最困难的部分，就连高强度的工作也算不上是最可怕的，尽管有时候疲倦会把你逼近崩溃的边缘。其实，医生最难的地方在于了解自己的能力极限在哪里，哪些东西是自己无力控制的。
托马斯先生是我的一个患者。一年秋天，他来到我的门诊看病。他患的是库欣综合症，这是一种跟激素有关的疾病，患者的肾上腺扩张，开始分泌大量的皮质醇。患了这种病，就像是不断通过静脉注射过量的类固醇一样，而这种类固醇非但不能强健肌肉，反而会令肌肉无力。
托马斯72岁了，之前他一直是个精力充沛的人，曾在纽约一所中学任教，退休后和妻子一起在鳕鱼岬享受生活。他有高血压，右侧髋关节有时会犯关节炎，需要服药控制血压和关节炎，除此之外，他的身体算是相当健康的了。然而，去年冬天他拍摄X光片时，发现有问题，于是又去做CT扫描，结果显示他的左肾长了一个六七厘米大小的肿瘤，是癌症。CT图像上，他的肾上腺略微有些膨胀，不过程度较轻，而且在当时，相比之下，癌症是更亟待解决的问题，于是托马斯做了一次切除肾脏的手术，手术后，癌细胞看起来被及时控制住了，很快他就出院了。
可是过了几个月，托马斯的面部、腿部和双臂开始明显肿大，整个人看上去圆滚滚的，甚至有些膨胀。只要稍稍碰触，身上就会出现淤伤，此外，他还莫名其妙地感染上肺炎——这种真菌性肺炎通常只出现在化疗者或艾滋病患者身上，反复发作，不见好转。医生们对他的情况都感到迷惑不解。他们给他做了各种检查，最终发现他的皮质醇水平高得惊人，是库欣综合症。再次的CT扫描显示，他的肾上腺已经扩张到常人的四倍，正在疯狂地分泌皮质醇。医生们又进一步检查，想要找出致使肾上腺膨胀的原因（比如说，脑垂体障碍是常见的原因之一），可是一无所获。
他变得越来越虚弱，非常容易疲劳，挪动一下都要费好大力气。那年夏天，他开始爬不上楼梯；到了9月，连坐着的时候站起身来都得挣扎半天。他的内分泌科医生尝试用药物来平衡激素，但是没有效果。到了11月，他已经站都站不起来了，行动只能全靠轮椅。尽管一直在做抗菌治疗，但他的肺炎还是不断复发。激素从他的肾上腺不受控制地涌出来，正在一步步摧毁他的肌肉和免疫系统。
感恩节前夕，他被送到了我这里会诊。在点着白色荧光灯的陌生检查室里，他的妻子脸上流露出掩饰不住的惊慌表情，而他本人却表现得相当镇静，即使坐在轮椅上，他也显得颇有威严。他一米八几的个头，有加勒比黑人血统，说起话来清晰干脆，十足一副当惯老师的派头。
我也直接切入正题。我告诉他，唯一能解决问题的办法就是把两个肾上腺都切掉。我解释说，腺体在肾脏的上部，就像两个黄色肉质的三角形小帽子，右侧的腺体隐藏在肝脏下方，而左侧的在胃部后侧。把两个腺体都切除是很极端的办法，虽然可以解决原本激素分泌过多的问题，可是切除后会矫枉过正，造成分泌激素过少，从而导致低血压、抑郁，疲劳感也更严重，而且一旦遭遇感染或外伤，自身无法产生应激性反应，这是非常危险的。虽然服用激素药物能够减轻上述影响，但也无法完全解决问题。而且这是个大手术，可能会引发严重的并发症，如失血过多、器官衰退等都有可能出现，尤其是考虑到他目前的健康状况这么差，之前又经历过切除恶性肿瘤的手术，风险肯定更大。不过，如果不做手术的话，他的身体绝对会逐渐衰弱下去，最多只能活几个月。
托马斯不想死。但他也坦承自己更害怕手术，害怕手术给他带来的伤害。他不想承受痛苦的折磨，不想离开家。我告诉他必须战胜恐惧心理。我问他，他的愿望是什么？他说他想要过正常的生活，希望能够和妻子相依相伴，再度漫步在家附近的海滩上。我说，为了这些希望，他应该做手术。毫无疑问，手术是有很高的风险，恢复也会很困难，而且手术不一定能达到目的。但那是他唯一的机会。如果一切顺利，他所希望的生活将会成为可能。他同意做手术了。
从技术上来说，手术进行得非常顺利。肾上腺切除之后，他的皮质醇水平急剧下降，而且通过药物可以将之控制在正常的范围之内。死神已经远去。不过，直到现在我写下这些内容的时候，手术已经过去了七个月，他还是没能回家。他昏迷了三个星期，肺炎反复发作，我们不得不给他实施气管切开术，并且插入一根进食管；后来，他的腹腔被感染，必须插入多个排泄管；医院里流传的两种不同细菌又使他患上了脓血症。他躺在重症监护室里度过了整整四个月，本来肌肉就很衰弱无力，如今身体这么虚弱，行动更加困难了。
目前，托马斯处于长期治疗中。最近有一次，他躺在担架上，被送来我的办公室。复健医生告诉我，他的力气正在一步步恢复。可是在我的办公室里，他连从枕头上抬起头来都很费劲。我捂住了他的气管切口，这样他才能够说话。他问我，他什么时候能够再站起来，什么时候能回家。我告诉他，我也说不好。他开始哭泣。
今天，我们能够运用现代医学的先进科学和技术。虽然学习运用这些技能已经很让人头痛的了，然而，其实理解它们的局限性才是最为困难的部分。
＊ ＊ ＊ ＊
一天，我妻子在新罕布什尔州的堂兄为了他12岁的女儿卡莉打电话给我。一年多以前，卡莉开始时不时地感觉透不过气。胸部X光片显示她的胸腔里有一个团块。那是个淋巴瘤，跟彼得·富兰克林在医学院上学期间所患的肿瘤相似。按照卡莉当时的病情阶段，能够治愈的机会超过80%。她做了六个月的化疗，头发都掉光了，嘴巴长满水泡，身体也变得很虚弱，时常恶心作呕，但癌细胞总算消失不见了。
然而，仅仅过了几个月，肿瘤再次出现，大小跟之前一样。关于淋巴瘤在化疗后再次出现的情况，书本上也没有给出具体的信息，只是说：“预后（根据经验预测的疾病发展情况）很差。”不过，卡莉的肿瘤科医生还是拿出了几套可供选择的治疗方案。卡莉和她的家人决定尝试一种新的化疗。可是刚做完一个疗程，她的白血球总数就急剧减少，住在医院里好几周才恢复过来。医生跟她和家人一起商量了接下来的治疗措施。他们共同决定还是尽力推进治疗，于是换了另一种化疗方式。结果，白血球总数再次急剧下降，而肿瘤却一点也没缩小。
跟我通电话的是卡莉的父亲罗宾。他不知道该怎么办。已经尝试过三种化疗方法，可癌细胞还在生长。为了抽出肿瘤造成的胸腔积液，医生在卡莉的胸腔里插入1厘米粗的软管。她又忍不住呕吐了，连进食都很困难。她浑身无力，一天天消瘦下来。胸管、肿瘤、扎针和换绷带，卡莉几乎每小时都要经历一次疼痛。还有一些可以选择的治疗办法——其他的化疗方式、实验性治疗，甚至还可能进行骨髓干细胞移植，但是罗宾想知道，自己的女儿究竟还有多少机会。他们应该再让她接受更多的治疗（同时也意味着更多折磨），还是把她带回家等死？
医生能做到什么，不能做到什么，许多人认为两者之间的界限简单明了，就好像病床上画着一条笔直的分界线一样。批评家们总是对我们表示出不满，说医生们把国民医疗费用的四分之一都花在挽救只剩下六个月生命的病人身上，这是不合理的。也许我们确实可以把这部分徒劳无益的花费节省下来——只要我们知道病人什么时候只剩下最后六个月的生命。
既然病人不一定会死，我们医生当然会奋战到底。通过一位朋友，我结识了小沃森·鲍威斯，他是全国有名的产科教授，现在已经从北卡罗来纳州立大学荣誉退休。交谈的时候，我问他，在他的职业生涯中，最值得骄傲的事情是什么？我以为他会提到实验室里的新发现或产科方面的新技术——他做过关于给胎儿传输氧气方法的基础性研究，而且是美国首批发现如何给胎儿输血的人之一，但他告诉我，让他最感骄傲的是1975年在科罗拉多州立大学进行的一次实验，那时他还只是个年轻的产科医生。当时的医学界普遍认为，早产两个月及两个月以上的婴儿几乎没有存活机会。因此，医生不会为他们采取什么救治措施。然而，他决定治疗这些婴儿，不管他们浑身多么青紫，体质多么虚弱，个头多么瘦小。他找了几位医生，组成一个小组。他们并没有采用什么新技术，而是完全按照普通足月婴儿一样的处理方式。如果遇到婴儿难产，就做剖腹产手术，而在此之前，医生不会为了挽救一个没有生存希望的婴儿而给母亲做手术。不管婴儿看上去多么软弱无力、奄奄一息，都进行静脉输液，给他们戴呼吸机。医生们发现，这些早产婴儿出生时虽然只有一两公斤重，但绝大部分都可以存活下来，正常、健康地成长——只要医生们为他们奋战到底。
就算不确定病人能不能完全康复，我们也希望医生能够奋战到底。在伊拉克和阿富汗的战争中，军队外科医生一直在学习如何救治受伤的士兵，有的人身体遭受100%的烧伤，有的头部受到严重、永久性的伤害，有的腹部受伤并且四肢中的三肢都被炸飞，这些人都得到了治疗。在之前的战争中，这样的伤势是不可能存活下来的。虽然失去双臂、仅凭一条腿是没有可能再过上正常的生活的，但我们还是希望医生不要放弃。尽管伤员们的伤势空前严重，我们仍旧希望医生们以幸存者的康复为奋斗目标。我们希望他们能够努力争取，并且找到解决办法。
即便是最普通的病情，我们也希望医生能够奋战到底。我10岁的女儿哈蒂在很长一段时间都患有严重的牛皮癣。这个病不会危及生命，不过她的全身因此留下粗糙的红色疥疮和鳞片状的斑块，膝盖上、背上、头皮上和脸上都有。皮肤科医生给她使用了强效的类固醇软膏和药物，病情稍微控制住了一些，但还是有一些不听话的斑块不时冒出来。医生说，他已经尽了全力，能用的办法都用了。现在我们只能尝试控制病情，希望哈蒂长大后能够靠自身的免疫系统摆脱这种疾病。于是，很长一个阶段我们对她的病都无可奈何。但她讨厌这样，她尤其憎恨脸上出现的皮疹，于是不断地央求她的妈妈和我说：“求求你们，带我去看另一个医生吧。”我们最终答应了。第二个皮肤科医生说她有个办法可以试试看。她给哈蒂服用一种普通的抗生素：阿莫西林。她说，这个药对成人没用，但有时候对孩子特别有效。两个星期后，斑块都消失了。
这样看起来，医生最简单最明智的行事法则应该就是：不轻言放弃，找出更多可以采取的措施。这个法则也很合我的心意。它为我们提供了最多的机会，能让我们避免最糟糕的错误：放弃那些本来可以救治的病人。
＊ ＊ ＊ ＊
我有一个朋友，他上了年纪的祖母因为背痛服用布洛芬，结果导致胃出血，休克过去。医院给她实施了多次输血才能弥补巨大的失血量。一袋装血浆被放在压力袋中，以最快的速度泵入她脆弱的血管里。医生为她实施了紧急的内窥镜检查和血管造影，经过很多个小时的不断努力，终于找到出血的动脉，并帮她止住出血。但止血后她的情况一直不太好，戴着呼吸机在重症监护室里度过了几个星期，始终不省人事。肺部和心脏也停止了工作，最后医生只得为她做气管切开术，插入进食管和导尿管，一只手臂上插入动脉输液管，颈部插入中央静脉输液管。一个多月过去了，情况不见一点好转。继续那样残酷的治疗，她的家人都感到于心不忍，就算老人能活下来，今后的生存质量恐怕也很难保证。最后，全家人找到医生，说他们已经决定，是时候撤除维持老人生命的一切措施了。
但医生们拒绝这样做。他们说，让我们再观察一段时间吧。“他们满含关切，渴望得到我们的同意，同时态度又相当坚决，”我的朋友这么说， “他们不想听到停下来的话。”所以家人们同意按照医生们的想法继续治疗。大约过了10天左右，我朋友的祖母开始戏剧性地好转起来。很快医疗组就拔除了她身上的各种插管，气管切开的位置也愈合了，她度过了危险期。又经过了几个星期的恢复，她总算是苏醒过来，之后又享受了几年的快乐生活。我的朋友说：“她曾经告诉过我很多次，能够活着是件多么开心的事。”
这么说，也许我们应该永不停止，一直努力下去？面临不确定的状况，怎么做才更加有益？我们不久就会发现，奋战到底的法则既不可行，也不人道。每一个医生，不管是外科医生、精神科医生或是皮肤科医生，都会遇到无法治疗、甚至无法作出诊断的病人，无论多么努力也无济于事。我本人就有几个病人，他们诉说自己的腹部有这样或那样的持续而剧烈的疼痛。我竭尽所能，尝试了一切办法想要查找出疼痛的原因。CT扫描、核磁共振都做过了，还把他们送到肠胃病专家那里，用内窥镜检查他们的结肠和胃部。我排除了胰腺炎、胃炎、溃疡、乳糖不耐受，以及较少为人所知的乳糜泻的可能性，但我仍找不到病因，他们的腹痛始终存在。就帮忙把我的胆囊给摘除吧，一个病人这样恳求我，甚至连她的内科医生也这么跟我说。那个病人疼痛的位置就在胆囊，可所有检查都表明她的胆囊没有任何异常。有极小的可能性胆囊就是疼痛的来源，可你会只是为了碰碰运气而切除她的胆囊吗？有些时候，你不得不承认，你解决不了自己面临的问题，一味执著下去，结果却可能适得其反。有些时候，你根本什么也做不了。
有一天，我正走在走廊里，重症监护室的一名护士珍妮满面怒气地拦住我。她说：“你们这些医生怎么回事？难道你们从来不知道适可而止吗？”那天，她一直在照料一个肺癌病人。他的一侧肺部已经被摘除，五个月以来，他只有三个星期的时间是在重症监护室以外的病房里度过的。刚做完手术，他的另一侧肺部就出现了肺炎，不做气管切开、不戴呼吸机根本无法呼吸；他还要大剂量地注射镇静剂，否则血氧水平就会下降；外科医生动手术帮他放置了一根胃管，他只能通过这个吸收营养；他的肾脏感染了败血症，治疗小组不断地给他做透析。事实早已显而易见，这个病人是不可能活着出院了。但是不管医生也好，病人的妻子也好，好像都很愿意与现实对抗，因为他们认为病人得的不是绝症（他的癌细胞已经通过手术成功地清除了），而且他还只有50来岁。所以尽管他躺在病床上，一点好转的希望也看不到，医生们却不断想方设法地让他留着一口气。当然，珍妮见到的像这样的病人还不止这一个。
我们交谈的时候，珍妮也提起，她觉得有些医生的确是过早地放弃努力了。然后我问她，最优秀的医生应该怎么做。她思考了片刻，然后回答说：“优秀的医生会清楚一个关键性问题——医生不是治疗的主体，一切应该以病人的需要为重。”她说，优秀的医生也不一定总是能找到正确的答案，有时候他们也会执著过头或者不够执著。但至少他们会经常停下来自省，会重新思考自己选取的道路。他们愿意从同事那里寻求不同角度的意见，绝不会刚愎自用。
这番见解十分睿智，但是却不像表面看来那么容易理解和把握。当病人来找你，希望你能运用专业所长提供帮助，但你却失败了，接下来你还能怎么做？只有靠你的性格来决定了——有时候你摆脱不了的只不过是自尊心而已。也许你会否认自己的治疗方案失败，否认自己其实已经无计可施；也许你火冒三丈，可能还把责任推到病人身上——“她没遵照我的医嘱！”甚至于害怕再次看到那个病人。这些反应我都有过，但从来都于事无补。
总之，我们能控制什么，不能控制什么，没有哪个指南能为我们提供这方面的信息。面临无法确定的情况，我们常常过于执著，不愿意放弃。但你必须随时保持警惕，分辨哪些情况只是你的自负和一意孤行在作祟，哪些情况继续执著只会造成伤害。
在某种程度上，我们的工作的确是要“奋战到底”。但奋战不意味着做得越多越好，而是要根据病人的情况作出正确的选择，然而我们并非总是清楚什么是正确的选择。
＊ ＊ ＊ ＊
卡莉的医生也说不清楚，一旦前面几轮化疗失败，她康复的希望会变得多么渺茫。谁知道一种试验性药品或是另一种化疗能起什么作用？成功的希望还是存在的。但她的医生也跟卡莉和她的父母申明，如果他们希望停止治疗也没关系。
她的父亲罗宾陷入极度的痛苦之中，想要知道应该怎么做。我跟他交谈的时候，发觉自己除了重复医生们给出的选择之外，别无他法。他当然希望女儿能够活下来，但也不想让她遭受不必要的折磨。如果接下去的治疗方案能救活100名患病儿童中的2个，而其余98名儿童最终都痛苦地死去，对卡莉来说，这个方法还值得尝试吗？我也不知道。卡莉和父母必须自己去理清这些头绪。
我们谈话后不久，卡莉的母亲雪莉给亲友们发了一封邮件，信的开头是这样的：“我们必须从精神上根除笼罩我们的、令人对未来失去信心的一切担忧和恐惧。”两天后，2006年4月7日，卡莉被父母接回了家。4月17日，雪莉又发来一封邮件：“复活节次日凌晨一点刚过，卡莉在家中平静地离开人世。我们都还好。我们的家里充满了令人难以置信的平和气氛。”
产房里的故事
不久前一个凉爽的清晨，5点钟，波士顿。伊丽莎白·洛克，一位留着棕黑色的浓密头发、拥有爱尔兰式的苍白皮肤、怀孕41周的孕妇，摇醒了她的丈夫克里斯。
“我好像要生了。”她说。
“你确定？”他问。
“确定。”
她已经超过预产期一个星期了，疼痛感强烈而扎实，跟她之前感觉到的阵痛完全不同。疼痛好像是从她的下背部开始，然后蔓延开来，侵袭整个腹部。第一波发作把她从熟睡中惊醒了，然后是第二波，第三波。
她怀的是他们的第一个孩子。到现在为止，怀孕过程都算是挺顺利的，不过头三个月她一直感觉疲倦和反胃，当时她唯一愿意做的事就是躺在沙发上看电视剧《法律与秩序》的重播。（她说：“不舒服的感觉过去以后，我再也不想看到萨姆·沃特森[《法律与秩序》的男主角］那张脸了。”）
她是个内科医生，刚刚完成实习，几个月前在麻省总医院获得了一个职位，一直工作到产期临近为止。现在，她和丈夫坐在床上，用床边桌上的闹钟给宫缩计时。每次的间隔是七分钟。他们就那样待了一会儿。
到早上8点半，医院的产科医生办公室才开始有人接听电话。她打了电话，不过她也知道接电话的人会这么说：“宫缩间隔达到五分钟一次、每次持续一分钟以上的时候再来医院。”“上分娩课程时，他们把这一点给我们灌输了无数次，”洛克说，“以我的理解，分娩课程的全部要点就是确保你别老想着来医院，除非你真的要生了。”
护士问宫缩间隔是否到了五分钟一次，每次是否持续一分钟以上。没有。羊水破了吗？没有。那么，她有了“不错的开端”，但应该再等等。
在接受医学训练的期间，洛克曾经目睹过大约50次分娩，自己亲自接生过四个婴儿。她最后一次看见产妇分娩是在医院的停车场里。
“他们打电话说：‘我们要生了！我们在来医院的路上！她已经在生了！’”洛克说，“所以我们从急诊室出来，一路都用跑的。外面天寒地冻。车子发着刺耳的尖叫声开进医院。车门迅速打开，当然，母亲就在里面。我们都能看到婴儿的头了。跟我并肩奔跑的住院医生比我早到了一秒，他把胳膊放下去，婴儿就在停车场里‘扑’的一声直接落进了他的臂弯。外面寒冷刺骨，我永远也忘不了婴儿身上散发出来的热气。孩子浑身青紫，‘哇哇’大哭着，热气从他身上往外冒着。然后我们把这个小小的婴儿放在巨大的担架上，跑着送回医院。”
洛克可不想在停车场里生孩子，她想要顺利、正常地生产。她甚至不想要硬膜外麻醉。她说：“我不想躺在床上，不想腰部以下失去知觉，不想非得插导尿管不可。我讨厌跟硬膜外麻醉有关的一切东西。”她不害怕疼痛。已经见识了那么多次生孩子的过程，她主要担心的是失去控制能力，任由别人处置自己的身体。
她考虑过雇用一位导乐，也就是分娩指导，在生孩子的时候全程陪伴她。有研究表明，有了导乐的协助，可以降低产妇剖腹产或被实施硬膜外麻醉的可能性。但是她研究得越深入，就越担心万一陪伴她的是个讨厌鬼怎么办。她也想过找助产士接生，不过作为一个医生，她还是觉得，由一位产科医生接生，自己能够更好地控制情况。
不过，此刻她可没觉得情况在她的控制之下。到了中午，她的宫缩还是没有真正加速，仍然是每隔七分钟一次，最快也就六分钟一次。她发现越来越难找到舒服一点的姿势。“真够奇怪的，让我感觉最好的姿势居然是四肢着地。”她回忆道。于是她就一直在房子里晃来晃去，宫缩的时候四肢着地。她的丈夫陪在她身边寸步不离。一想到即将出世的孩子，两人都紧张得头晕目眩。
