我发现，把克林顿失败的原因归结为三类，有助于说明问题。第一类是改革的持久障碍至今未变；第二类是1993年的一些情况现在早已不存在了；第三类是可避免的失误，即克林顿犯下的、未必会重现的错误。
先来看看那些持久障碍，其中最根本的是保守主义运动分子的顽强反对。威廉·克里斯托写过一系列著名的策略备忘录在共和党议员中传阅，在打头的一篇里，克里斯托宣称共和党人应想办法“杀死”克林顿的方案。他在《华尔街日报》上解释了原因：“克林顿的医疗方案无论以何种形式获得通过都会引发灾难性后果，它势必使联邦对美国经济的破坏达到空前规模，它的成功将标志中央集权福利国家政策的复活。”他还论称，该方案会带来恶果，但显而易见，他主要担心的其实是全民医疗也许果真会产生效果—全民医疗会广受欢迎并证明政府干预的好处。小布什企图将社会保障私有化也是出于同样的逻辑：从保守主义运动分子的角度看，最行之有效、最证明福利国家合理性的政府项目就是最危险的政府项目。
想都不用想，保守主义运动分子也会以同样的顽强来抵制未来的医疗改革。他们已经在口诛笔伐了，而且用的论据比1993年的还要过分。例如，当英国当局发现受雇于“国民医疗服务”体系的几名穆斯林医生在策划恐怖袭击时，福克斯新闻等传媒机构和保守主义运动派学者就异口同声地宣扬说，全民医疗滋生恐怖主义。不愧是保守派！
毋庸置疑的是，保险业将像1993年那样，激烈反对改革。克林顿惨败给世人留下的主要记忆便是保险业游说团体推出的“哈里与路易丝”电视广告，该广告使许多人大受惊吓，以为克林顿方案将剥夺人们的医疗选择权。人们也许到现在都没发觉的是，保险业的反对让克林顿夫妇大感意外。他们的方案原本是要让保险公司在体系运行中扮演重要角色，从而拉拢它们。下文还要论及，现在拟议中的各项主要医疗方案也全都给私人保险公司保留了重要位置，但和当年一样，保险业的抵制仍丝毫不减。事实是，任何医疗改革，如果无法削减当前保险业强加的额外管理成本，就绝不会成功。而那意味着，就算保险公司能在体系中保有一席之地，保险业也要被迫缩减规模。要收买保险公司合作，实在是绝无可能。
同样，想都不用想，这一政治态势在加利福尼亚州已一目了然。在那里，现代版的艾森豪威尔式共和党人阿诺德·施瓦辛格已提议实施州一级的全民医疗。施瓦辛格的方案将保留私人保险公司的地位，但会管制它们，以禁绝“风险选择”。不出所料，加利福尼亚州最大的保险公司“蓝十字”已在推出类似“哈里与路易丝”的广告，广告警告说，“草率的改革”会破坏加利福尼亚州的医疗。
制药业也会是激烈反对的一方—也许要比1993年更激烈，因为与15年前相比，当今药品开支占总医药费的比重要高得多。与保险公司的反对一样，制药业的反对也是根本上无法避免的，因为制药公司本来就是问题的一部分：美国医疗之所以昂贵，原因之一就是处方药价格远超别国，而全民医疗体系一旦建立，迟早会发起谈判来降低处方药的价格。
目前为止都是坏消息：一些在20世纪90年代早期反对医疗改革的主要力量将在今天发起烈度不减的抵抗。但人们仍有一种根本性的感觉：与15年前的改革努力相比，当前的努力将更为持久、更不易为各种变故破坏。
医疗改革的新契机
正如我在第10章指出的，美国经济不振是比尔·克林顿当选的重要原因。1990~1991年的衰退之后，接踵而来的是一段就业缓慢增长的漫长时期，即所谓的“无就业复苏”，大多数人都觉得是衰退的延续。医疗危机也似乎更加严峻了，因为人们在失去工作并随之失去医疗保险。摆在医疗改革者面前的问题是，一旦经济开始有起色，医疗保险形势也将改善。到1994年年初，威廉·克里斯托便已说服共和党人抵制克林顿的方案，其理由不仅在于方案本身，而且还有一个说法，即美国的医疗根本没有危机。如表11–3所示，医疗保险形势当时确在迅速改善：拥有基于雇佣关系保险的美国人比例在1994年剧增，因为新近就业的美国人在得到工作的同时也得到了保险。共和党的推托战术之所以奏效，一个重要原因是，到克林顿执政的第一年结束时，美国人对医疗现状更满意了。
表11–3基于雇佣关系的保险
年份
有保险者的百分比（%）
1987
62.1
1993
57.1
1994
60.9
2000
63.6
2005
59.5
资料来源：U.S. Bureau of the Census health insurance tables,
这一次肯定不会再发生这样的事。与20世纪90年代早期类似，本世纪初的几年出现了一场衰退和“无就业复苏”。但就业状况在2003年开始改善，到2006年，失业率已快降到90年代后期的低点，然而医疗保险状况持续恶化。这一次，医疗状况不会有短暂的改善，阻挠改革者也无法以之为依据，否认危机的存在。
正在克林顿努力推销他的医疗方案时，还有个因素使人暂时心感宽慰：20世纪90年代中期是卫生维护组织（HMO）的黄金时代。卫生维护组织创立的初衷是，在传统的“按服务付费”型保险中，任何医生采取的在保险范围内的医疗措施都可得到保险公司的付款，这导致过度开支：但凡可能有疗效的措施，医生都会建议采用，而患者听之任之，因为是别人付钱。人们设想以卫生维护组织的“管理式医疗”取而代之，因为在管理式医疗中，隶属于卫生维护组织网络的医生有动力把成本纳入考虑范围，从而舍弃预计疗效平平却价格高昂的医疗措施。这一设想认为，民众将接受这样的限制，因为这会大大降低保险费。
在医疗决策中把成本纳入考虑范围，这一基本想法是很有道理的。英国的“国民医疗服务体系”（NHS）是主要发达国家中真正实行公费医疗的实例，该体系的预算就是有限制的。管理这一体系的医学专家按照每英镑开支带来的医疗效果将医疗措施排序，从而限制疗效不高的开支，让有限的预算物尽其用。在美国，可谓国民医疗服务具体体现的退伍军人卫生管理局也在做大致相同的事情。而且，虽说国民医疗服务体系和退伍军人卫生管理局掌握的资源十分有限，但两个体系都出色地提供了高效的医疗。
但卫生维护组织是商人运营的私人组织，不是医生负责的公共机构。一开始它们似乎带来了节省开支的预期效果：随着卫生维护组织在20世纪90年代的普及，医疗成本的长期增势有所暂停，这在表11–2中表现得很明显。而在整个20世纪90年代，由于卫生维护组织节省了成本，经济又繁荣兴盛，医疗保险的情况一时大大改观，只不过未能持久，这从表11–3中可以看到。
但最终卫生维护组织未能带来持续的成本节省，原因很简单—得不到人们的信任。总体而言，英国国民医疗服务体系中的病人愿意接受一定程度的医疗开销限制，因为他们明白，国民医疗服务体系的预算有限，而经营这一体系的医生努力物尽其用。美国卫生维护组织的会员就不大愿意接受限额医疗了，因为他们知道卫生维护组织是由尽力让公司收益最大化的会计运营的。由于这种不信任和不满，虽然卫生维护组织的入会率在20世纪90年代中期达到顶点，但其他较为宽松的“管理式医疗”机构仍继续发展。而且，公众的强烈抗议与国会的听证会迫使保险公司不敢再采取激烈的行动来压低成本。结果美国的医药费再度飞升，基于雇佣关系的保险再度衰落。
这些都意味着，目前医疗改革的成功概率要高于1993年。当年，在公众将注意力转移到其他问题上之前，克林顿曾有一小段时机来实现改革。这一次，很难想象会有什么东西能减弱公众期盼变革的情绪，并让反对改革者据此声称危机并不存在。
但纵使在1993年，假如克林顿没有犯几个关键性的错误，他也许就实现了医疗改革。
切勿重犯的错误
对于克林顿医疗方案涉及的人身攻击问题及其弊病，别人写得已经很多，我无意对此多谈。相反，我想集中在克林顿明显做错的两件事上。
第一，他启动得太慢了。马修·霍尔特（Matthew Holt）是位医疗分析人士，他发表在有关医疗政策的博客的文章已成为这一领域的必读之作。霍尔特对比了克林顿功败垂成的改革与约翰逊推行联邦医疗保险的成功，发现二者反差强烈。约翰逊1965年7月30日就签署法律，使联邦医疗保险生效，距他1964年的胜选不到九个月；克林顿则一直到1993年9月23日才做了第一次有关医疗的全国性演讲。
他的长久拖延后果惨痛，原因有几点。到了1993年秋，1992年选举的政治余威已彻底消散，克林顿政府也被一些琐事缠身，如同性恋在军队里的角色、保守主义运动宣传机构捏造的各种丑闻等。与此同时，由于经济的恢复，人们对医疗改革的需要也降低了。
克林顿为何没有早点儿行动？这与决策先后有一定关系：他最开始一心关注预算事务。克林顿医疗方案的制定也是个麻烦的过程，有一个巨大而秘密的特殊工作组参与其中，其领导者竟然得罪了许多天然盟友。而最重要的是，克林顿还没准备好。联邦医疗保险是经过数年讨论才建立的，克林顿则几乎毫无规划便贸然行动。他在选战中丝毫未提医疗改革的细节，在这个问题上也没有过一场准备性的全国辩论。
第二，克林顿最终出台的方案又暴露了一个问题：别人很容易将它描绘为一个会剥夺美国人医疗选择权的方案。
克林顿方案接受了“管理式医疗”隐含的理论，即在昂贵而医疗效果存疑的医疗措施上限制开支，将大大节省成本。该方案追求全民覆盖，但实际上会将所有人引入遵循“有控制竞争”准则的卫生维护组织。反对方案的人很快抓住“管理式医疗”这一点大做文章，最早也最具破坏力的一则“哈里与路易丝”式广告警告说，“政府会逼迫我们从几项政府官员设计的医疗方案中选择”。
为了不让这段不幸的历史重演，今天的医疗改革者必须避免这些错误。他们必须全速展开行动：如果一位进步主义的总统入主白宫，如果进步主义议员占据国会多数并开始主政，在那时，他们至少必须已通过广泛讨论，将一项全民医疗方案的基本要素确定了下来。所以说，医疗改革已成为当前总统竞选的一项中心议题，是件很好的事情。他们提出的方案还应让美国人放心，人们仍将有一定的选择权，并且目前享有良好保险的人将不会被迫接受较差的结果。
医疗改革之路
当罗斯福创立社会保障与失业保险制度时，他是踏入了未知的地域。美国从未有过这样的制度，而德英两国的福利国家制度都规模有限，美国人也知之甚少。所有人都不能确定，“新政”保护美国人免遭风险的方案在实施中效果将会如何。相反，全民医疗已在西方世界存在了几十年，我们已经很清楚，怎么做会有效果。
埃兹拉·克莱茵对其他发达国家的医疗体系进行了一番很好的调查，而他的开场白值得全文引用：
医学也许很难，但医疗保险很简单。世界上其他工业化国家已找到了办法，而且这个过程没有让4 500万的国民失去保险，没有让1 600万左右的国民保险不足，没有让医药费蹿升到天价，使国民经济遭到严重威胁。更妙的是，这些成功都不是秘密，其机制也并非不为人知。问问医疗研究者应当怎么做，他们会有点儿不耐烦地叹口气，提出一些类似于法国或德国做法的建议。但若问他们觉得可以怎么做，他们就只会支支吾吾地挤出些时髦的空话、遁词，什么“地区性购买联盟”、什么“医疗储蓄账户”，以竭力避免触怒保险业、制药业、保守派、制造商等各路人马。这个话题以复杂闻名，但只不过是那些保护现状的势力使其变得复杂，而不是问题本身复杂。看看法国的体系，世界卫生组织将其评为世界第一。法国维持一个覆盖所有人的基本保险体系，其资金来自税收。这和联邦医疗保险有相似之处。民众还得到鼓励去购买覆盖更多医疗开销的附加保险—这与许多美国老人在联邦医疗保险之外购买的辅助保险有类似之处。法国穷人得到补助，以帮助他们购买额外的保险—美国的公共医疗补助帮助数以百万计的老人脱离困境，也与此相似。
值得顺便提一下的是，常被作为美国全民医疗模板的加拿大医疗体系，有一个既不见于法国体系也不见于联邦医疗保险的特征：在政府保险覆盖的领域，加拿大人不能私自购买医疗。这一限制的理由是，这可以防止富裕的加拿大人出高价买走稀缺的医疗资源，从而压低医药费。不过，这显然不是全民医疗必不可少的要素。不用多说，联邦医疗保险覆盖的美国老人与法国人一样，可以在政府提供的医疗之外，随心所欲地购买更多医疗。
法国体系与联邦医疗保险并非完全相同：法国体系的一些特征并不见于美国，至少目前还没有。许多法国医院为政府拥有，不过仍必须与私人医院争夺客户。法国还十分重视预防性医疗。法国政府为糖尿病、高血压等慢性病提供全额保险—绝无保险人与被保险人共付的情形，这样患者就不会放弃可预防未来并发症的治疗措施。
不过关键的一点是，覆盖全民、人称世界最佳的法国医疗体系其实很像一种经过扩大、改良的联邦医疗保险，即将这一人们熟悉而欢迎的制度延展到全民之中。以法国体系为模板的美国体系会比法国体系花费大，原因有很多，例如美国医生薪水较高，较胖的美国人较易患一些治疗费高的疾病。但总体而言，联邦医疗保险若能面向全民，无保险人群的问题会消失，而且其花费几乎必定少于将4 500万美国人排除在外的现行体系。
假如世界是由一群精通政务的专家运行的，那事情就到此为止了。美国人喜爱联邦医疗保险，让我们把它给予全民吧。为这样的扩张筹资就需要增税，但就算现在有保险的美国人，其收益也会超过多交的税额，因为他们不用再交那么高的保险费了。问题解决了！但也许幸运、也许不幸的是，世界不是由政策专家运行的。建议设立一套单一支付者体系，亦即面向全民的联邦医疗保险，会遇到几个重大的政治障碍。
最常听人提到的障碍是保险业与制药业对单一支付者体系的执拗反对。但改革者应当明白，但凡郑重的医疗改革都会遭到这些利益集团的全力反对，没办法收买他们。
不过，也许可以巧妙地摆脱另两个变革的障碍，即增税的需要与公众对丧失选择权的担忧。先谈税收问题：将联邦医疗保险或类似的体制扩展给全体美国人将需要增加大量的税收，也许约为国内生产总值的4%。显然，这些增收的税将不会真正代表国家的财政负担，因为它将取代人们已在支付的保险费。虽说这是事实，但要劝说人们，一次大幅的增税并不代表他们的总经济负担真正加重了，这仍会是个艰巨的任务，而且此类提议总会遭遇那种虚伪的抵制声浪，从而使之难上加难。要通过所需规模的增税也将是困难的，即便改革派占据强有力的多数，也不会轻松。
保持患者选择权的问题也与此类似。美国人已享有的保险许多都会为联邦医疗保险式的保险取代，而他们也可自由购买额外保险。但一项会自动将民众纳入政府保险体系的方案很容易被别人说成会剥夺民众的选择权，反对改革的人会竭力这么误导公众。
切需谨记的是，这两个问题是针对单一支付者体系的政治异议，而非经济异议。纯粹从经济的角度看，单一支付者体系明显是当行之路。单一支付者体系管理成本低，议价能力强，故而与其他方案相比，它会以较低成本提供较多的医疗。不过，有时求全责备反而于事不利。与其不等到理想结局不罢休，远不如姑且推进一项政治上可行、又能实现单一支付者体系一些优点的改革方案。
现在谈谈好消息：数年来政策分析人士与政治家已研究出了一套医疗改革构想，它似乎是条可行的折中路线，既考虑经济效益，也顾及政治现实。这套构想包括四个基本要素：
统一费率 低收入家庭补助 强制保险 公私竞争我将先探讨前三点，然后对三点结合起来会有何成效进行一番阐释，再继续解释第四点的作用。
在统一费率之下，保险公司不得向客户开出高低不同的保险费，并不得以对其患病风险的认定为由拒绝提供保险。“纯粹”的统一费率要求保险公司在保险费上对所有人一视同仁，绝无例外，这已是纽约州和佛蒙特州的法律。而按照马萨诸塞州、新泽西州等地的法律，即“适度”的统一费率，保险费可以根据年龄、地域等标准调整，但不能因病史而变化。统一费率的目的是，避免保险公司拒绝向有保前疾病和其他风险因素的人提供医疗；据说这还能降低管理成本，因为保险公司不会再花大笔金钱来辨识有风险的申请者，并将其拒之门外。
补助是我们已经在做的事，即公共医疗补助。改革方案呼吁，这些补助的覆盖面应扩展到许多不符合领取公共医疗补助的标准但也无钱买保险的人，主要是低收入的成年劳动者。
强制保险的意思是，你一定要有医疗保险，就像汽车所有者一定要有车险一样。这一制度意在应对如下问题：有的人买得起保险却不愿买，而是选择听天由命，最后住进了急诊室，一旦有个三长两短，最终往往是纳税人埋单。一些方案还建议实施雇主强制，即要求雇主为其雇员购买医疗保险。
把这三个因素结合起来，就会形成一个通过私人保险公司运行的全民医疗体系。原本可能因病史而无法买到保险的人，统一费率可保障其购买权；原本可能无钱买保险的人，可得到资金帮助，脱离困境；原本可能选择听天由命的人，会被禁止这么做。
2006年马萨诸塞州按这些标准实施了一套体系。阿诺德·施瓦辛格为加利福尼亚州拟订的计划也差不多。在本书写作时，民主党两大候选提名人约翰·爱德华兹与巴拉克·奥巴马都宣布了类似的方案，不过这两项方案都具备第四项特征，我将很快谈到它。
这样一个通过私人保险公司实现全民医疗的体系与单一支付者体系相比，有什么根本性的好处吗？从经济角度而言，一点儿都没有。事实上至多可视之为一种尝试，是对以管制和补助为基础的单一支付者体系的模仿，而这一模仿将是不完全的。我曾将此类计划比为“鲁比·戈德堡装置”—用烦琐的方法实现简单的目标。执行统一费率与强制保险尤其需要相当庞杂的官僚工作。讽刺的是，与简单的政府项目相比，通过私人保险公司提供医疗，需要更具干预性的政府。
不过，一套兼具统一费率、补助与强制保险的体系是有政治好处的。首先，与单一支付者体系相比，它需要的额外税收要少得多，因为大部分保险开支仍是以雇主或个人交保险费的形式支付的。只要有足够的税收来补助低收入家庭就行了，不需要别的。合理的估测显示，建立一套混合型全民医疗体系所需的税收，要比因小布什减税措施而丧失的税收少得多，而这些措施将于2010年年底失效。所以，无须通过增税计划，便能实施这种全民医疗方案。若民主党人当上总统、控制国会，他们需要做的只是坐等小布什的一些减税措施失效，并将节省下来的税收投入医疗。
与此同时，这套体系将允许人们保留他们觉得满意的私人保险。保险业会抨击统一费率，以此来阻挠改革，事实上1993年的一则“哈里与路易丝”广告就是以统一费率为攻击目标的，但保险业将无法指责说政府是在将管制医疗强加于民众。
以私人保险为基础的全民医疗虽说看起来比单一支付者体系更为可行，却会舍弃单一支付者体系的一些优点。具体而言，管理成本会变高，仍会有各式各样的保险公司，人们仍会为付款责任争执不下。有什么办法解决这些问题吗？
这时就要谈到第四个因素了。爱德华兹和奥巴马的方案都允许人们继续持有私人保险，但也允许人们从一项联邦医疗保险式的政府保险项目中购买保险，其保险费反映政府的实际成本。允许私人购买联邦医疗保险，将让公共保险项目与私人项目展开竞争。看上去政府项目将会在竞争中取胜，因为这些项目不会将大笔资金用于营销，所以运营成本较低。当联邦医疗保险部门开始要求“联邦医疗保险优势项目”，即纳税人出资维持的针对老年人的私人项目，在公平的保险基础上与传统联邦医疗保险竞争时，私人项目就逐渐萎缩了（这些项目在2003年又开始扩张，同年，《联邦医疗保险现代化法》开始对其大举补贴，每个受补贴项目年均得到1 000美元左右，不过那是另一码事）。若政府项目总是在竞争中胜过私人保险公司，随着私人保险公司失去市场份额，医疗体系就会逐渐演变为单一支付者体系。但这将是公众选择的结果，而不是因为政府颁布法令，强迫人们加入政府项目。
如依循这些准绳制定一套方案，实施改革，美国的医疗体系将会变得不大像任何别的国家，而有点儿类似于德国体系。在德国体系里，医疗保险是由相互竞争但受到严格监管的“疾病基金”提供的。与法国体系相似，德国体系以比美国低得多的成本提供全民保险与高质量的医疗，而且就获取医疗的机会与便利度而言，无论如何也要好于美国体系：即时看病较容易，急诊室等待时间较短，就连自选手术的等待情况也少于美国。
还有许许多多的细节要完善，但要点是，从经济、财政甚至政治的角度看，全民医疗都是很可行的。
医疗改革的回报
改革美国医疗的首要原因很简单—这将改善美国大众的生活质量。在现行的体系之下，数千万人得不到妥当的医疗，还有数百万人的生活因医药费负担而被毁掉，此外又有许多人虽尚有保险，也未因医疗费用而破产，但终日忧心忡忡，生怕接下来轮到自己。这些问题都不是无法避免的：其他富国都有全民保险。减少美国人面临的风险，就算会附有相当大的成本，也是值得的，更何况在这件事上根本就不会有成本。全民医疗将比我们现在四分五裂的体系要便宜、高效。
不过，医疗改革还有另一个重要原因。保守主义运动分子之所以迫不及待地要将克林顿方案置于死地，也是由于这个原因。克里斯托说，那项方案的成功“将标志中央集权福利国家政策的复活”。这么说时，他心里真正想的是，全民医疗将让“社会应当帮助其不幸成员”的“新政”理念重焕生机。的确如此，而这正大大说明了全民医疗的好处。
简言之，全民医疗之于一种未来的新“新政”，就如同社会保障制度之于最初的“新政”一样：既是至关重要的制度，也是再度申明“彼此照顾、宛若兄弟”的准则。实现全民医疗应是现代自由派在国内政策上的第一要务，此事一旦成功，他们就可转向更一般性、更艰难的任务，即抑制美国的贫富不均。
12 我们的希望在哪里
不平等的代价
缩小收入差距
平等化的算术
缓解市场不平等
另一场“大压缩”？
我早年身处的美国是个相对平等的中产阶级社会。但在过去一代人的时间里，美国的不平等已经回到了“镀金年代”的水平。我将在本章中简略叙述有助于逆转这些变化的政策，像在讨论医疗时那样，我将从价值观问题谈起。我们为何要担忧高度的、加剧的不平等？
担忧不平等的一个原因很简单，就是生活水准问题。正如我在第7章中详细阐明的，过去30年，美国经济增长的最大成果落入了一小群富人的腰包，而且集中程度非常高，以至于都无法清楚判断，普通家庭有没有从科技进步及其带来的生产效率的提高中获取一丁点儿利益。中低收入家庭经济改善的状况不明，这本身就是要追求收入分配平等化的重要原因之一。
但除此之外，极度不平等对美国社会与民主制的损害，也是重要原因。自美国建国以来，我们对自身的期许一直是一个不要有强烈阶层区别的国家—不是说全社会一律趋同、完全平等，而是说经济精英与普通公民之间可以有差距，但不应有一道无法逾越的鸿沟。正为此意，托马斯·杰斐逊曾写道：“小地主乃国之至宝。”在现代语境中可将杰斐逊的说法表达为，一个广泛的中产阶级是一国最珍贵之物，这从来都是个正确的判断。高度不平等已使美国变成一个中产阶级力量大减的国家，对社会关系与政治产生了侵蚀效果。由于美国已更深地陷入了一个新的“镀金年代”，这一效果越发明显了。
不平等的代价
在不平等的社会代价方面，我见过的最好的一个论据是一位保守主义运动分子试图提出的反论。1997年，保守派知识分子的一位元老欧文·克里斯托在《华尔街日报》上发表了题为《不带阶级冲突的收入不均》的文章。欧文·克里斯托称，我们不应担忧收入不均，因为不管数字怎么说，现实中的阶级差别已几乎无存。他断言，当前“更大程度的社会平等会盖过收入不平等……在美国各大城市，根本不会有这样的餐馆—一名CEO可以安心地在那里吃午餐或晚饭，丝毫不用担心碰上他的秘书。坐头等舱飞行时，谁会是你的旅伴？你无法预料。如果是去巴黎，你会迷失在一群‘炫’信用卡的年轻人中”。
在宣称“因为我们有社会平等，所以收入不平等不要紧”时，欧文·克里斯托实际上承认，收入不均如果导致社会不平等，就会是个麻烦。但问题在于的确会这样。在欧文·克里斯托幻想的世界里，富人活得与你我一般无二，没人觉得社会地位低，而这与我们所处的真实美国有天壤之别。
显而易见，富人和名人的生活方式就不用说了，但值得指出的是，欧文·克里斯托想象的CEO与中产阶级摩肩接踵的场景，与《华尔街日报》专门报道富人生活的罗伯特·弗兰克所写的也是南辕北辙。在《富人国》一书中，弗兰克讲了他了解的情况：
当今的富人已形成了自有的虚拟王国……他们已建立了一个自足自治的世界，一切齐备，包括自有的医疗体系（特殊服务医生）、交游网络（共有飞机、贵宾俱乐部）、单独的经济系统……富人不仅在变富，他们在变成经济上的外国人，创建其自有的国中之国、社会中之社会、经济中之经济。事实是，严重贫富不均必然会带来严重的社会不平等，这对美国人的生活境况有切切实实的负面影响。绝大多数美国人住不起世界各地豪华酒店纷纷推出的一晚1.1万美元的套房，这也许还不大要紧。非同小可的是，为了拼命把子女送进好学校，数以百万计的中产阶级家庭不顾支付能力购买住房，背负危如累卵的抵押贷款，而贫富不均的加剧意味着，符合人们心愿的学区在日趋变少，其居住成本则在日趋升高。
哈佛法学院破产问题专家伊丽莎白·沃伦（Elizabeth Warren）与商业咨询师阿米莉亚·沃伦·塔亚吉（Amelia Warren Tyagi）研究了美国破产的大增。到2005年，恰在一项大大提高个人破产难度的新法生效之前，每年申请破产的家庭数量是20世纪80年代早期水平的5倍。这一破产大潮最直接的原因是，家庭在背负更多债务。这促使一些人以道学的口吻宣称，有些人不顾支付能力，花了太多钱购买奢侈品。但沃伦和塔亚吉的研究结果是，与20世纪70年代相比，中产阶级家庭的奢侈品开销其实降低了。而债务的大增主要反映了住房开销的上涨，其推动力主要是人们争相进入好校区。美国人已陷入一场拼死争夺战，原因不是他们贪婪或愚蠢，而是他们想在一个日趋不平等的社会里给子女一个机会。他们的担忧不无道理：起步不好会毁掉一个孩子终生的机会。
在面对别人的询问时，大多数美国人仍会说，个人凭一己之力就能赢得社会地位。一项调查显示，61%的美国人认同“有努力就有回报”的说法，而加拿大人是49%，法国人只有23%。但在现实中，美国的机会不均与结果不均同样严重。我们也许相信，通过勤劳与毅力，人人都可成功，但事实并非如此。
有许多证据显示，霍雷肖·阿尔杰（Horatio Alger）笔下的励志故事在现实生活中实属凤毛麟角。“全美教育统计中心”发布的一份研究是最令人震惊的证据之一。该研究探寻了1988年上八年级的美国人的教育经历，以两个标准对这些八年级学生分组，一是数学考试展示出的才能，二是根据其父母职业、收入和教育水平衡量的社会经济地位。
表12–1列出了主要结果。不奇怪的是，考试分数高和父母社会地位高都会提高一名学生读完大学的概率，但父母地位关系更大。考试成绩处于底端1/4、出身家庭的地位列在顶端1/4的学生，即我十几岁时美国人常说的“傻富孩”（RDK），与成绩处于顶端1/4、父母位于底端1/4的学生相比，读完大学的概率较高。这告诉我们，美国社会趋近机会平等的观念明显就是臆想。在现代美国，阶层，尤其是上一辈的阶层，通常压过才能，这才更接近真相，虽说尚不是全部的真相。
表12–1 1988年八年级生读完大学的百分比 （%）
成绩在底端1/4
成绩在顶端1/4
父母在底端1/4
3
29
父母在顶端1/4
30
74
资料来源：National Center for Education Statistics，The Condition of Education2003，第47页。
难道不是到处都这样吗？不，程度不同。对“代际流动”（即子辈地位胜过父辈的概率）进行跨国比较不能反映实情，因为各国统计的数据在性质上不会完全对应。虽然如此，也可明显看到，似乎霍雷肖·阿尔杰的小说更符合欧洲的情况：斯堪的纳维亚国家的流动性最高，而且研究结论大都显示，美国的流动性低于法国和加拿大，也许连英国都不如。不但美国人拥有的机会不平等，美国机会的平等度也低于西方其他地方。
原因不难理解。单就美国与众不同地缺乏全民医疗一项，就使不幸未生于富家的美国人遭遇一项劣势，因为低收入家庭的美国子女常没有保险，他们更易罹患会让生活脱离正轨的健康问题。低收入与社会援助欠缺造成的营养不良，会有相同的影响。影响父母的生活剧变，也会使子辈很难超过父辈，而美国脆弱的社会保障体系使这样的剧变更易发生，并使之恶化。此外，美国基础教育的质量也参差不齐，诸如此类的原因还有不少。总之可归结为，虽说“机会平等而非结果平等”的原则听起来不错，但二者的区别基本是臆想的。一个结果高度不均的社会，基本上也必然会成为一个机会高度不均的社会。如果你真心相信，全体美国人有权在起跑线上得到平等的机会，那就应该以此为理由，行动起来促进平等。
因此，美国高度的不平等除了压低大多数家庭的购买力外，还给我们的社会带来了其他严重的代价。不平等伤害我们的另一个途径是腐蚀美国政治。伍德罗·威尔逊在1913年说：“若本国有人强大到可将合众国政府据为己有，他们将如愿以偿。”这话几乎很难会出自一位现代总统之口。不过，现在有了这样的人，他们也将政府据为己有。当然并不是全盘掌控，但金钱势力怪诞地扭曲美国政府政策的事例，几乎每周都会被披露出来。
在本书付印时，就有一个惊世骇俗的例子：连一些民主党人都纷纷声援对冲基金经理，这些经理得到了超常的税收减免。借助对税法所做的一种怪异的解释，这些经理（其中一些每年赚十几亿美元）得以使其收入按照15%的资本增值税税率来缴税，而其他高收入者的税率则高达35%。这一对冲基金赋税漏洞每年给政府造成60亿美元以上的税收损失，相当于向300万儿童提供医疗的开销。其中将近20亿美元落入25个人的腰包。连保守派经济学家也认为，这一税收减免没有道理，应当取消。
但这一税收减免有强大的政治支持，而且不只是来自共和党人。2007年7月，纽约州参议员、民主党参议员竞选委员会主席查尔斯·舒默（Charles Schumer）放言，只有当其他已成定制的税收减免也同时取消，他才会支持填补对冲基金赋税漏洞。人人都明白，这是一种以隐晦的方式阻挠改革的“毒丸”策略。而且人人都怀疑，对冲基金向民主党政治竞选捐助的大笔金钱，推动了舒默采取这一立场，虽然他对此否认。
对冲基金赋税漏洞是个典型的例子，说明收入集中在少数人手里如何腐蚀政治。除此之外，更重要的是，收入不均如何强化了一股从根本上反民主的势力，即保守主义运动的兴起。正如我在第7章中说的，贫富不均的加剧在很大程度上是因为美国政治的右转，但因果关系还指向另一边。富人新获的财富提升了他们的影响力，维持了保守主义运动的制度，并将共和党进一步推入该运动的轨道。美国政治的丑陋，很大程度上是美国收入分配不均的反映。
更广义地说，高度不平等让维系美国社会的纽带变得紧张。美国人信任政府与彼此信任的程度已有长期的下降趋势。在20世纪60年代，多数美国人认同“多数人是可信的”这一说法，现在多数人不认同。在60年代，多数美国人相信政府运行是“为所有人的利益”，今天多数人认为政府运行是为“一些大利益集团”。有令人信服的证据表明，美国人日趋强烈的愤世嫉俗情绪，原因在于贫富不均的拉大，这让美国越来越像一个拉美国家。正如政治学家埃里克·尤西拉纳（Eric Uslaner）与米切尔·布朗（Mitchell Brown）指出（并以广博的资料说明）的：“在一个贫富悬殊的世界里，经济谱系两端的人都没有多少理由去相信‘多数人是可信的’……社会信任以经济平等为根基。”
缩小收入差距
在讨论减少不平等的途径时，最好区分不平等的两个概念以及减少不平等的两种政策。
不平等的第一个概念是市场收入的不平等。美国当然是个市场经济国家。人们大多以出卖劳动力给雇主的方式获得大部分收入，人们收入的另一个来源是股票、证券、房地产等资产的市场收益。因此，衡量不平等的一个标准是人们出卖各种东西所获收入的不均。市场收入分配高度不均，并且正在加剧。事实上，当前市场收入分配的不均程度与20世纪20年代相同。
但这不是全部。政府以税的方式征收部分市场收入，并将部分税收返还给公众。返还方式有二：一是直接付款，如社会保障支票，那是多数美国老人的主要收入来源；二是为产品和医疗等服务付费。所以，不平等的另一个衡量标准是可支配收入的不均，即考虑税收与政府转移支付之后的收入。在现代美国，像所有发达国家一样，可支配收入的不均不如市场收入不均严重，因为我们有福利国家—虽说依国际标准看规模较小。2007年的美国感觉上不像20年代的美国那么不平等，原因就在于税收与转移支付，二者稍稍节制了富人的生活水准，同时帮助不幸者脱离困境。
故而，缓解美国贫富差距的方法之一就是更多扩张、提高我们的后市场政策，这种政策将市场收入不均视为既定因素，但努力缓解其影响。要看这一做法的效果如何，让我讲个例子：法国这个缩减贫富差距的力度大大超过美国的国家。
如果你正身处生命中的困顿时刻或者你一生坎坷，那么当一个法国人绝对好于当一个美国人。在法国，如果你失业了，不得不做一份低下的工作，你不用担心失去医疗保险，因为医疗保险是政府提供的。如果你长期失业，政府帮你解决吃住问题。如果抚育子女的开销让你囊中羞涩，政府会多给你钱，并帮助解决小孩的日托。没人担保你生活舒适，但你的家人，尤其是子女会得到保护，免遭真正严重的物质匮乏。
假如你境况极佳，做法国人就有其不利之处了。与美国相比，所得税税率有点儿高，而工薪税（payroll tax）要高得多，尤其是名义上由雇主支付、实际从工资中剔除的那部分。生活成本也高，因为法国有很高的增值税—一种全国性的营业税。对于高收入者而言，政府医疗保险与其他福利的好处并不足以弥补这些税负。所以，如果一个法国人的薪酬（包括雇主支付的工薪税）水平在我们看来属中产阶级上层或更高阶层，他的购买力却要明显低于拿同样薪酬的美国人。
换言之，法国有多方面的后市场政策，以让痛苦者舒适、让舒适者“痛苦”的方式来缓解贫富不均。在这方面，法国代表了非英语语系的西方国家。不过，其他英语国家也比美国在缓解后市场不平等方面的力度大。
例如，在缓解65岁以下人群贫富不均的项目上，美国的支出不到国内生产总值的3%。要赶上加拿大的水平，我们还需再支出国内生产总值的2.5%；要赶上欧洲大部分地区的水平，还需国内生产总值的4%；要赶上斯堪的纳维亚国家的水平，还需9%。美国的政府项目使28%的非老年人口脱离贫困，而这一数字在加拿大是54%，英国是61%，瑞典是78%。这些数字其实还低估了美国与其他各国的差距，因为未将美国不保障全民医疗这一点纳入考虑。
在以全民医疗有效缓解美国的贫富差距之后，美国若要再接再厉，有个“简单”的办法：大幅提高力度，通过各种公共援助帮助不幸者，其开支则以对富人征税来弥补。增加的开支可能将主要是扩大已有的项目：扩大所得税抵免、更慷慨的救济食品券、更多的住房援助，如此等等。也可将儿童抚养、协助日托等项目加进来。至于可从哪里得到额外的税收，我将在本章稍后谈及。
但难道不是高税收与大范围的福利国家消磨了工作与创新的动力吗？法国的人均国内生产总值只有美国人均国内生产总值的74%。这难道不是有力地说明了不应效仿法国吗？法国等有慷慨社会项目的国家的确有严峻的经济问题，但与通常的观念不同，这些问题没有那么简单，也并非与社会项目的浩大开支紧密相连。
法国的人均国内生产总值确实比美国低得多。主要原因是其就业人口比例较低—法国的工作者人均国内生产总值仅比美国低10%。而工作者人均国内生产总值的这一差别，则完全是因为法国工人的休息时间多得多：平均而言，法国工人的年工作小时数只有美国工人的86%。这么看来，法国工人每小时的生产量略高于美国。
