民意调查也显示，公众既明白贫富差距拉大的影响，也支持政府对此加以调控。皮尤机构对舆论趋势的一次大规模调查发现，认同“目前富者越富、贫者越贫”、“政府有责任帮助穷困者”、“人人都应获得吃住保障”三个说法的公众比例，都已上升到20世纪90年代早期以来从未有过的水平。这一切都表明，时机已到，可以大力推动应对贫富不均或经济保障问题的政策，或者双管齐下。
当今的民意调查结果与20世纪90年代早期相似，这也许会引起一定的警觉。毕竟是公众对经济的不满情绪使克林顿在1992年当选，但当他准备促成医疗改革时，就遭遇了彻底失败。我将在第11章详细论述，一切进步主义改革方案都应将医疗改革置于核心。继那次立法失败之后，民主党又在1994年的选举中溃败，使共和党人入主国会。这令人担心历史会否重演。
不过，几条理由可让人相信历史不会重演，至少未必会。
第一，就算现在回头看，克林顿医疗方案的失败也远非势不可免。假如有更明智的领导、与国会和公众更好的沟通，克林顿原本很有希望在1994年的选举之前，就将一项重大的国内政策成绩收入囊中。就在克林顿最初的方案搁浅之后，一群温和的民主党人与共和党人还提出了一项折中方案，该方案将覆盖85%的无保险人口，但希拉里·克林顿拒绝了这项提议。
一个更根本的原因是，与20世纪90年代早期相比，当今的经济不满转移到其他方面的可能性大大降低了。1992年美国人对经济感到沮丧，很大原因是经济整体的萎靡，失业率超过了7%。经济一旦恢复，经济议题就没有多少吸引力了。呼吁医疗改革的压力也逐渐消散了，原因之一是更多的人得到了有医疗福利的工作。关注的降低还有一个次要原因：在20世纪90年代的大部分时间里，“卫生维护组织”似乎一直在抑制医疗成本。这一点也将在第11章详述。但现在，虽说经济连年增长良好，失业率也距历史最低点不远，人们却在为自身资财与经济状况发愁。看起来，要求政府为美国劳工阶层做点儿事的呼吁将会强化，而非弱化。
此外还有别的变化：美国社会的长期趋势与一些近来的事件都打击了保守主义运动分子转移话题的能力，使其更难将国民的视线引向其他议题，掩饰其站在特权阶层一方的现实。这一变化的一个重要缘由，就是小布什破坏了右派在国家安全方面的声誉。
愚蠢的战争与搞笑的政府
正如克里斯·赫奇斯（Chris Hedges）在2002年的《战争是赋予我们意义的一种力量》（War Is a Force That Gives Us Meaning）一书中所述的，就连20世纪80年代遭遇恶性通货膨胀与经济崩溃的阿根廷军政府，对英国发动一场鲁莽愚蠢的马岛战争之后，也一时赢得了民众的欢迎。“9·11”事件之后小布什极高的支持率也反映了同样的“树旗”效应：公众总是会在一开始大举支持走向战争的政府，不论那政府有多么腐败无能，不论那战争有多愚蠢。
但如果总统是一位民主党人的话，其政治支持率恐怕不会像小布什那样攀升。在里根和老布什执政期间，共和党人巩固了自己的声誉，即他们比民主党人更擅长处理国家安全问题。不要管这一声誉是否有根据，关键在于“9·11”事件恰好符合预先写好的剧本。事发前小布什是否忽视了对威胁的预警，这样的疑问被置之不理。在阿富汗的初步胜利被当成小布什政府的丰功伟绩大肆吹捧，仿佛在一个第三世界国家的内战中扭转了力量平衡就可与诺曼底登陆相提并论似的，像本·拉登从托拉博拉山区逃走这样的小细节则被略过不提。
从事情变化的常理看，与第一次海湾战争之后的情形相似，国家安全问题在政治上受到的关注将逐渐减弱。但小布什及其心腹找到了一个办法延续战争心理。我们已可相当清楚地看到，小布什政府在伊拉克战争问题上是如何出卖美国的：精心挑选的情报、不断在言辞上把伊拉克与“9·11”事件联系起来，如此等等。尚有些不清楚的是，小布什政府为何想攻打一个与“9·11”事件完全无关的政权。但几乎可以肯定，犹如探囊取物般拿下一场战争据认为对国内政治颇有好处，这是做出入侵决定的重要因素。当年，在闪光灯的照耀之下，小布什大张旗鼓地降落在一艘航空母舰上，宣布“任务完成”，此事现已沦为笑柄，但在很大程度上，这场战争的本意其实就是要造势。而伊拉克战争让小布什获益的时间之长令人惊讶。虽然大规模杀伤性武器毫无踪影，美军死亡人数不断上升，但直到开战两年多之后，多数美国人才开始持续性地在民意调查中表示入侵伊拉克是个错误。
现在，公众对伊拉克战争的厌恶已成为美国政治的核心事实。这或许只是短期现象，本书所关注的是伊拉克战争的溃败是否会在长期内改变政治版图。我想是的。
理想状态是，公众将从这场溃败中得出结论：要想赢得战争，就不要让保守主义运动分子来打。可以托付给一位自由派，或至少一位艾森豪威尔式的共和党人。伊拉克战争也许是必败无疑的，但就算美国曾有过微弱的获胜机会，由于保守主义运动的种种天生缺陷，这些机会也烟消云散了。具体而言，小布什政府过于乐观，想以极少的地面部队和低廉的代价打一场战争，显然是由于这个政府受到其减税计划的羁绊。如果坦率地承认战争是桩风险重重、代价高昂的买卖，就会有人要求全社会的共同牺牲；不要忘记，在两次世界大战期间，富人的税负都增加了，贫富差距也缩小了。但小布什政府图谋利用这场战争来推进其加剧贫富不均的国内方案。剧本的要求是，一场闪电战，一次凯旋大游行，然后是另一轮的减税。这就需要预先假定万事轻松，对军事专家提出的有可能出错的警告置之不理。
此外，保守主义运动本质上的任人唯亲，是伊拉克重建失败的一个重要因素。缺乏经验的忠党分子被安插到关键职位上。一些与政界有联系的承包商修建了劣质工程，例如在一所新修的警察训练中心，粪便从天花板往下滴，但对此无人追究。明目张胆的腐败也十分猖獗。这些失败并非偶然：系统性地利用政治权力施恩于忠实的盟友，这是保守主义运动的一种黏合剂。如要像罗斯福指挥第二次世界大战那样，高效、诚实地主持伊拉克战争，就意味着行事上至少要有点儿类似“新政”—那将是主政者深恶痛绝的。
如前所述，理想状态是，公众应当从这次经历中明白，保守主义运动分子其实不能保卫美国。至少在今后很长时间里，保守派靠摆出好战的姿态、使用强硬的措辞来赢得选举的本领，应当会因伊拉克战争的经历而失效。选民将会记住在小布什执政时期，这种做法把人们带入何种境地：这位言辞强硬、装腔作势的领导人把国家骗入一场不必要的、灾难性的战争。如果选民忘了，自由派会提醒他们。所以，保守主义运动分子如欲再现布什在2002年和2004年的成绩，利用国家安全问题转移公众的视线，掩盖其政策的精英主义、反平民主义本质，应当尚需时日。
尽管如此，就算在公众不关注国家安全问题的年份，保守主义运动分子也不断赢得选举。这一选举实力最重要、最具持续性的原因就是种族—保守主义运动分子能或明或暗地迎合白人对黑人的恐惧，从而赢取一部分白人选民。保守主义运动分子选举实力的这一源泉并未消失，但有很好的理由相信种族问题正在逐渐失效。
种族问题新态势
2002年鲁伊·泰克塞拉（Ruy Texeira）与约翰·朱迪斯（John Judis）出版了《正在兴起的民主党多数派》（The Emerging Democratic Majority）一书，意在与凯文·菲利普斯（Kevin Phillips）1969年的预见性著作《正在兴起的共和党多数派》（The Emerging Republican Majority）一较高下。和菲利普斯一样，他们从人口趋势的角度论述，并称这方面的变化对民主党人日趋有利。共和党在2002年和2004年的胜利似乎使他们的论点显得大谬不然，但2006年的选举令其再现活力。在2007年的一篇文章中，泰克塞拉与朱迪斯论称：“布什政府对‘9·11’事件的应对促成了共和党的一段短暂复兴，本次选举标志着这段复兴的终结，引导民主党与中左派在美国占据多数地位的政治与人口趋势在回归。”这与我的观点差别不大，不过我的诠释要比他们更直白、更不留情面。我想说的是，保守主义运动得以成功的必要手段，即在政治上利用白人情绪反弹的做法，正在逐渐失灵，原因有二：美国的“白”度在降低，许多（但不是全部）白人的种族主义倾向在减弱。
我说的“白”其实是指“非西班牙裔的白”。西班牙裔人口增长迅速，从1980年占总数的6.4%上升到2000年的12.5%，这是当前美国种族构成变化的主因。亚洲裔人口也在迅速增多，不过基数较低：亚洲裔人口1980年占总人口的1.5%，但2000年占3.8%。这两个族群扩大的主因是移民，不过西班牙裔还有生育率高的特点。
正如我在探讨“长镀金年代”时指出的，移民的直接政治效果就是降低低收入工人中的选民比例，明显增强右派的政治实力。在相当多的劳动力是低薪移民时，投票者就不是从推进平等的政策中获利最多的人，而是从中受损最大的人。假如这就是事情的全部，美国人口种族构成的变化将不过是一个帮助保守派、损害自由派的过程的副产品。但这不是事情的全部，新移民不是白人—或者至少在许多土生白人看来不是白人，这是问题的关键。这一情况与美国的种族政治相互影响就会产生一种作用，在我看来，这种作用最终会使保守主义运动丧失最有威力的政治武器。
要理解这一作用，首先必须认识到，对于支撑保守主义运动的联盟而言，移民是制造不和谐的重要因素。商业利益集团支持移民，因为他们喜欢人数众多、成本廉价的劳动力。但会因种族问题而立场动摇、对保守主义运动的成功又至关重要的选民，也往往是强烈的本土主义者。约翰·朱迪斯描述了反移民共和党选民的概貌：
他们与20世纪七八十年代因反对取消种族隔离、抵制反文化潮流而加入共和党的白人劳工阶层选民十分相似。他们一般是来自南部、中西部和西部内陆的白人福音派新教徒，收入较低，没有大学学历。他们生活在小镇和乡间，通常远离移民集中的地区，自认为是“保守派”。结果是，因在移民政策上见解不同，保守主义运动内部裂痕深重。而这有一个更深远的影响：现代共和党的重要一翼对移民怨愤极大，这一明显事实会将非白人移民推入民主党的怀抱。加利福尼亚州已发生这样的事：前州长、共和党人皮特·威尔逊（Pete Wilson）在1994年以非法移民作为竞选主题，得以勉强获胜。但这引发的后果是，在其后的几年里，加利福尼亚州不断增多的西班牙裔人口绝大多数倒向了民主党，使该州政局向自由主义方向剧烈倾斜。阿诺德·施瓦辛格当选州长也无改大局。施瓦辛格很快就明白，要有效执政，就必须做个现代版的艾森豪威尔式共和党人，结果就像纽约市长迈克尔·布隆伯格（迈克尔·布隆伯格近期宣布自己是独立人士）一样，他常被称为事实上的民主党人。
换言之，保守主义运动政治胜利的关键是迎合怨恨黑人的白人。但反对黑人者通常也反对移民。由于人数的迅速增多，移民成为一股日趋强大的政治势力，其结果是，过去一直是保守主义运动分子有效工具的种族问题也许正在逐渐变成一个包袱。
共和党人试图缓解这个问题，方法就是在尽可能长的时间里不给予移民及其后代选举权。第9章所述的一些编造的竞选造假案件，其中一部分就是针对西班牙裔人提起的，而不是针对黑人。2003年，司法部律师一致认定，恶名远扬的得克萨斯州选区重划方案违反了《选举权法》，而主要的依据之一就是该方案大大冲淡了西班牙裔人的选举影响力（不出所料，经任命上台的行政官员否决了律师的结论，该方案也得以实施，使共和党多获得五个议员席位）。但选区重划并未阻挡民主党人在2006年一举拿下众议院，而且很明显，这种可鄙的行为终究只是一种拖延手段。
除了美国的“白”度在降低这个简单明了的事实外，还有一个更为鼓舞人心的理由，说明拿种族问题做政治文章的方法也许正在失灵：整个国家的种族主义倾向大大降低了。种族主义退潮最生动的证据就是人们如何回答涉及异族通婚的问题，此事曾令白人惶惶不安。1978年，当保守主义运动刚开始其通往权力顶峰之路时，在盖洛普机构调查的美国人中，只有36%赞同白人与黑人通婚，54%反对。晚至1991年，赞同者还有48%的相对多数。但到2002年，65%的美国人赞同异族通婚；到2007年6月，这一比例升至77%。
这似乎与政治并无直接关系。毕竟没有人建议恢复原来那些禁止异族通婚的法律。但右派利用种族紧张的能力与现实政策并无多大关系，而主要是通过迎合人们的原始情绪。若这样的原始情绪减弱—目前的情况正是如此，右派的策略也会逐渐失效。
种族主义的退潮并不意味着政治革命近在眼前。在一段时间里，美国东南部各州仍会是共和党的重要地盘。但不夸张地说，在南方的边界上，“南方策略”的效力在耗损：现在包括弗吉尼亚州在内的各“边界州”正在日益成为民主党人的有利阵地。事实上，2006年弗吉尼亚州参议员竞选中詹姆斯·韦布（James Webb）小胜乔治·艾伦（George Allen）就是个绝好的例子，它充分说明了，旧式种族主义与移民问题相互作用会动摇保守主义运动分子的根基。艾伦本是个加利福尼亚州的雅皮士，但他把自己打造成一个老派的南方好男人。他展现的政治天分让许多人寄予厚望，甚至相信他很有机会成为下届共和党总统提名人。但接着就发生了“马卡卡”事件：艾伦开始用这个词嘲讽韦布的助手悉达多（S. R. Sidharth）。悉达多祖籍印度，出生于美国，皮肤黝黑。后来人们发现“马卡卡”是种隐晦的种族性蔑称。此事被录了下来（这年头什么事都有视频记录），这已足以让韦布胜出一筹、赢得选举了。
种族政治的变化有无比重要的意义。保守主义运动只有在美国才是一股强大的政治势力，他们在美国兴风作浪，而持类似观点的人在加拿大和欧洲已沦落到政治边缘，其中首要的原因就是奴隶制遗留下来的种族紧张。缓解这种紧张，或者更准确地说，让共和党人在图谋利用这种紧张时付出更大的政治代价，美国就会变得不那么独特，更类似其他西方民主国家，在那些国家，对福利国家和抑制贫富差距政策的支持要有力得多。
美国变得更加宽容？
在那份反映观念长期变化趋势的皮尤报告中，最惊人的部分也许是有关社会与“价值观”问题的一节。不久前美国还很不宽容，而现在观念却有了很大改变，这颇令人吃惊。例如，1987年一半多的受访者认为学校应有权解雇同性恋教师，43%的人认为艾滋病也许是上帝对不道德性行为的惩罚。到2007年这两个数字分别为28%和23%。或以女性的社会角色问题为例，对于“女性应回归其传统角色”这一说法，1987年仅有29%的人完全反对，但到2007年这一比例已升至51%。
观念的变化之大是惊人的，但其政治含义却不大明显。正如我在第9章中阐述的，政治学家质疑《堪萨斯州怎么了》一书的立论：在细究数据之后，他们几乎没有找到证据证明，果真是宗教与社会问题而非种族问题，使大量劳工阶层白人的投票违背了自身经济利益。“价值观选民”似乎仅在势均力敌的竞选中起决定作用。尽管保守主义运动分子利用了社会与宗教的不宽容，这种利用的规模也明显在缩小。
而且有迹象表明，与种族上的变化有些相似的是，在社会与宗教问题上也有一种变化：美国变得更加宽容，而共和党仍依赖一群不容异己的支持者，这使它日渐脱离群众。堪萨斯州本身就是个好例子。在该州，2004年选举过后，一些共和党要员加入民主党，以抗议宗教右派把持当地的共和党。“我厌倦了关于查尔斯·达尔文是对还是错的神学争论。”堪萨斯州共和党前主席在转投民主党时说。作为应对之策，堪萨斯州共和党要求党员签署一份“团结誓约”。这一誓约令人脊背发凉，言语晦涩，其内容为“在政治或个人的前路上，我永不会找借口转移我对党的忠诚”。在我写本书时，堪萨斯州长为民主党人，民主党也占据该州四个众议员席位的两个。
保守派的失败
当前的美国经济使大多数人落在后面，而现在按理还是好年景，这让美国人感到担忧。美国人已更能抵御转移视线的政治手段，这些政治手段迎合褊狭的种族与社会情绪、在国家安全问题上煽动恐慌情绪。有鉴于此，保守主义运动的好日子似乎已经过去了。
但自由派应立意高远，只求不像近年来美国的治理者那么坏，是不够的。再想想“新政”的经验：由于保守派治国的失败，民主党人赢得1932年的选举可谓必然，但胜利者是否会留下持久的遗产则是个未知数。正是由于罗斯福找到了缩小贫富差距、提高经济保障的答案，“新政”的效果才能如此持久。最重要的答案是美国的福利国家制度，尤以社会保障居首。如前所述，在既平衡美国收入分配又不影响经济增长一事上，“新政”也是非常成功的。
现在，全美国人又一次对保守派的治国感到厌恶。这不是1932年的再现，但民主党人，并且是很倾向自由主义的民主党人，极有可能很快就兼得国会与白宫。问题在于，新的多数党能否取得什么持久性的成绩。
他们应当有这样的能力。与75年前的自由派相比，今天的自由派有个大优势：他们知道该做什么—至少在一个重要事项上。我将在下一章中解释，我们为何有绝好的理由来完成“新政”的遗业，给予美国人其他发达国家公民都已拥有的东西—有保障的全民医疗。
11 医疗问题为什么那么难
低效的医疗体系
美国的医疗经济学
一场慢节奏的危机
医疗改革的持久障碍
医疗改革的新契机
切勿重犯的错误
医疗改革之路
医疗改革的回报
美国不保障国民的基本医疗，这在富国中绝无仅有。在探讨医疗政策时，人们大都先从一定的事实与数字来谈论，在弥补这一差距时，会有什么样的成本与收益，我也是如此。我将很快谈及这些，但先让我提一个性质不同的问题：在我们看来，符合道德的做法是什么？
反对政府保障医疗的人有一套道德上自圆其说的理论，基本可归结为：生活也许是不公平的，但消除世上的不公不是政府的事情。这一说法认定，如果一些人无力获得医疗保险，那很不幸，但通过增税来强迫其他人为其排忧解难，则绝非政府应为。如果一些人继承了易致疾病的基因，或是在生活中突遇一定的情形，以至于无法得到医疗保险，那只能说世事无常。政府不能解决这一切，单独把这些人的麻烦挑出来区别对待也于理无据。
显然我不赞同这一说法，但我抬出这一说法也不是为了要批驳它。相反，我想借此指出的是，虽然反对全民医疗在道德上可自圆其说，但这种说法几乎从不见于政治辩论之中。肯定有不少保守派认为，政府无权花纳税人的钱来帮助不幸者。已故的莫利·伊文斯（Molly Ivins）喜欢引用一位得克萨斯州议员的话：“人人都应得到免费教育、免费医疗，这也免费，那也免费，这些想法都是从哪儿来的？是从莫斯科来的，从俄国来的，直接从地狱的深渊里冒出来的。”但全国性的政治家从不在公开场合说这种话。
原因当然是，他们知道选民不会赞同。很难说有多少人会认为，患有保前疾病的人得不到治疗是应该的。民意调查也显示，绝大多数人认为，所有美国公民不论收入高低均应获得医疗保障。全民医疗符合道德，这无人争议。
相反，反对全民医疗说的主要论点是，符合道德的做法行不通，或者至少成本会过高，例如要花很多纳税人的钱，会大大降低现有体系的医疗质量等。这时就要谈谈事实和数字了。事实是，其他发达国家均已完成了据说绝无可能的事情—向全体国民提供医疗服务。依现有的标准看，这些国家提供的医疗都和美国同样好，甚至更胜一筹。除此之外，这些国家医疗开支的人均值还大大低于美国。换言之，事实说明，在医疗领域，符合道德之事也是经济上的免费午餐。所有证据都显示，一个更为公正的体系，其运行成本将低于美国现有体系，并能提供更好的医疗。
对于医疗，还需了解重要的一点：美国人关心医疗问题的一个主要原因是，现存医疗体系明显在瓦解。民意调查不断显示，对潜在的选民而言，医疗事实上是最重要的国内议题。
医疗改革在道德上人人认同，在经济上有利无害，又是选民的关注重点，故而应优先推进。而医疗经济学的一切理论都表明，唯一行之有效的改革，无论如何应是一种自由主义的改革：它应涉及政府的行动，以缩小贫富差距、提高经济保障。医疗改革显然应是新“新政”的核心。自由派如果希望向世人展示进步主义政策可以创造一个更好、更公正的社会，就应以此为出发点。
不过，在提出医疗改革建议之前，我还需要略微谈谈医疗经济学。
低效的医疗体系
假如可以以史为鉴，那么在2008年一半美国人的医疗开支将微乎其微。也许他们会买几瓶阿司匹林，也许他们会进行一两次体检，但他们不会得病，或者说至少不会病到需要昂贵的治疗。另一方面，少数美国人将花费巨额的医疗开支—他们将需要心脏搭桥手术、透析或化疗。大体而言，20%的人将支付80%的医疗费用。仅2008年一年，患病“最重”的1%人口，平均每人就将需要15万美元以上的医疗。
能从口袋里掏出这么大一笔钱的美国人寥寥可数。尤其是在医疗费用连年高涨时，人们更难以为继，而医药费高涨是常有的事情。美国与其他发达国家的中产阶级之所以能享受到现代医疗，不过是由于在对昂贵医疗的需求上升时，大部分账单会由别人支付。
与其他富国不同的是，在美国，“别人”通常是一家私人保险公司。除美国外，医疗保险实际上基本是由政府提供的，但最终是来自纳税人（不过具体情形会很复杂）。即便在美国，联邦医疗保险这项以税收为基础的保险方案也覆盖了所有65岁以上的老人，而另一项政府方案公共医疗补助也覆盖了一部分穷得买不起私人保险的人。但大多数有医疗保险的美国人是从私人企业那里得到保险的。由于如此依赖私人保险，美国有很大比例（约15%）的人完全没有保险，这在发达国家中也是绝无仅有的。
谈个用词问题：反对政府医疗保险的人有时称之为“公费医疗”，但这是引人误解的—应是“公费保险”，二者迥然不同。在加拿大与多数欧洲国家，医生或者自行营业，或者主要行医于私有医院与诊所。在大国中，只有英国有真正的“公费医疗”，也就是说，政府经营医院，医生是政府雇员。
那么依赖私人保险的美国医疗体系与其他发达国家的体系相比究竟孰优孰劣？表11–1说明了问题，该表显示了各国医疗开支的人均值差别有多大，并将这一开支与平均寿命相比较，这是衡量一个医疗体系运行状况最简单的办法。美国的医疗开支人均值几乎是加拿大、法国、德国的2倍，几乎是英国的2.5倍，但我们的平均寿命却列在末尾。
表11–1比较西方世界的医疗
2004年人均医疗开支（美元）
2004年平均寿命（年）
美国
6 102
77.5
加拿大
3 165
80.2
法国
3 150
79.6
德国
3 043
78.9
英国
2 508
78.5
资料来源：世界卫生组织，http://who.int/research/en/。
这些数字极为不留情面，对所谓“私人部门比公共部门高效”的习见更是一记重击，于是一些政客、学者和经济学家只能否认事实。共和党总统候选人鲁迪·朱利亚尼（Rudy Giuliani）说，美国的医疗体系是“全世界最好的”—虽说世界卫生组织仅将其评为第37位。保守派经济学家泰勒·考恩（Tyler Cowen）说，由于拖延以及不便利、不舒适的服务，欧洲人面临着巨大的隐性成本。但是，跨国调查显示，就连英国人获得医疗服务基本上也比美国人方便，他们等待自选手术的时间比我们久，但能够更轻松地获得即时医疗，尤其是在下班后和周末的时间；德国和法国则绝无任何严重的拖延情况。
总是有人告诉我们，加拿大人做关节置换手术要比美国人等得久。的确如此，但这是挑出了一个特例，因为美国的关节置换手术大多是联邦医疗保险支付的。现在联邦医疗保险是一个政府项目，不过也许有人还不知道，医疗政策专家常讲一个故事：一位选民凑近前参议员约翰·布鲁（John Breaux），促请他不要让医疗保险落入政府手中。我的意思是，关节置换手术上的差别，反映了两个政府保险体系的不同，美国体系的资金更雄厚，这与所谓私人企业的优势效率毫无关系。
另一个问题要严肃一些，即美国生活方式在多大程度上抬高了医疗花费。《美国展望》的埃兹拉·克莱茵（Ezra Klein）认为：“但我们吃的干酪汉堡多呀！”的确，美国人比欧洲人更易患肥胖症，这会提升医疗开支，尤其是糖尿病等慢性病的治疗开支。但细究数字则会发现，美国与其他各国之间的开支差异不小，单凭不同的生活方式及其导致的易患疾病种类的变化，并不足以完全解释。麦肯锡全球学会的一项研究估计，美国与其他发达国家在疾病构成上的区别，造成不到250亿美元的年医疗开支差异，也就是说，在美国年医疗开支人均值多出来的约3 000美元中，只有不到100美元可以据此解释。
还有应当知道的事：虽然美国的医疗开支远高于所有国家，但这笔开支买到的医疗似乎并未多多少。按照每10万人中的医生人数、平均就医次数、住院天数、处方药服用数量等种种标准看，美国的医疗与其他富国相比并不出众。我们的医疗开支高得过头，但从这笔钱真正买到的东西看，我们仅仅位居中游。
这些都告诉我们，美国的医疗体系极为低效。但一个富有冒险精神、在许多科技领域超凡出众的国家怎么会有如此低效的医疗体系？主要的原因是，我们不幸陷入了这样一种体制：大笔的金钱不是花在提供医疗上，而是花在拒绝提供医疗上。
美国的医疗经济学
要理解美国医疗的烂摊子，也许最好的途径是考察以下二者的差别：我们（我指绝大多数美国人）期望美国体制做的事，以及当前运行的体制激励主要参与者做的事。
如前所述，几乎人人都同意全体美国人都应获得基本医疗。不同意者把他们的想法埋在心底，因为如果认为出身贫穷的人、基因有缺陷的人就不应获得治疗，在政治上会成为众矢之的。但是，私人保险公司支付医疗费是赚不到钱的。他们的赚钱之道是，在可行的限度内，只收保险费而不付医疗费。其实在医疗保险业，支付医疗费用的行为，例如支付一次大手术的开销，就被直言不讳地称为“医疗损失”。保险公司主要通过两个途径来压低这些倒霉的医疗损失。一个是“风险选择”，对此有个很隐晦的称呼—“评估”。这两个术语都是委婉之言，真正的意思是拒绝卖保险给可能需要保险的人，或向他们开出很高的保险费。但凡有可能，保险公司总会仔细审查申请人，寻找他们可能需要昂贵治疗的迹象，如家族史、工作性质等，尤其是保前疾病。如有一丝迹象表明，一位申请者比一般人更易带来高额医疗开支，公司就绝不会向他提供买得起的保险。
如果有人通过了风险选择过程却仍需治疗，还有第二道防线：保险公司想尽办法不付钱。他们精心核查患者的病史，看看能否声称患者曾隐瞒过什么保前疾病，从而使保险无效。更要紧的是，他们一般都会质疑医生与医院提交的说法，尽力找借口证明，患者得到的治疗不该由他们付账。
保险业者有这种行为的原因，并不是他们生性邪恶。真正的原因是，体系的构造令他们别无选择。一家保险公司如不努力筛选出成本高昂的客户、不想方设法拒绝支付医疗费用，那么这家公司将吸引大量高风险客户，而被其他保险公司所竭力规避的开支，将会让它债款缠身，很快破产。但是，纵使这么做的人不邪恶，其后果却是邪恶的。不要忘记，几乎所有人都认为，人人均应享有妥当的医疗，也就是说享有妥当的保险，但在美国体系的运行中，数以百万计的人得不到保险，或者保险要价超过了他们的支付能力。与此同时，保险公司却花大笔钱来筛选申请人，抗拒付款。医生、医院等医疗服务提供者也花大笔钱与保险公司周旋、对抗，以得到付款。在美国当前的医疗体系中有一个被称为“拒付处理”的产业，即那些在保险公司拒付时帮助医生与其进行交涉的公司。
在一套政府充当保险人的全民医疗体系中，就不会有这些成本。如果人人有权得到医疗保险，就没有必要对其筛选，排除高风险客户。如果政府机构提供保险，就没有必要为付款责任争执不休：如果是体系覆盖到的医疗服务，就由政府付账。这样，与私人保险公司相比，政府医疗保险项目的烦琐程序会少得多，管理开支也低得多。例如，联邦医疗保险的管理开支只占总资金的2%左右，而私人保险公司的这一开支约为15%。麦肯锡全球学会估计，与其他国家政府保险项目的成本相比，2003年美国医疗保险业的额外管理成本高达840亿美元。
不夸张地说，这还只占一半不到。麦肯锡全球学会的报告承认：“这一总数不包括多重支付者架构、针对医院与门诊中心的险种造成的额外管理负担……也不包括雇主因需要维持强大的人力资源部门来管理医疗福利，从而招致的额外成本。”有人比较了美国和加拿大的体系，以估算上述的额外成本。该研究被广为引述，其结论是，在美国，包括保险公司成本与医疗提供者成本在内的总管理成本占医疗开支的31%，而在加拿大则不到17%。这样算下来，额外成本会有大约3 000亿美元，占美加两国开支差额的1/3左右。
其余的差额流向如何？与其他发达国家不同，美国没有一个总揽全权的机构来与制药公司协商药价。结果美国的人均药物用量实际上较小，但付的钱却多得多，导致医疗总成本增加1 000亿美元以上。美国的体系还有各种更隐秘的缺陷，如经济激励机制的扭曲。在这种扭曲的作用下，许多门诊机构都安装了CT扫描仪，而这种昂贵设备却很少投入使用。
最后，美国医师的薪水高于别国。但与管理、药物等问题相比，这只是开支差别一个很小的原因。美加两国管理成本比较研究的作者估计，只有2%左右的总开支差异是因美国医师薪水较高导致的。
美国的体制还有个不得不提的可怕缺陷：保险公司几乎没有动力来为预防性医疗付账，而这能节省大笔的潜在医疗开支。最招致恶评的例子是糖尿病：对于可能在早期控制病情的治疗措施，保险公司常常不愿付费，但却愿意为糖尿病失控后经常导致的截足手术付款。这也许听起来很荒诞，但想想保险公司的激励机制吧：在为预防性医疗付费时，保险公司承担成本，却不大可能获取收益，因为人们常常更换保险公司，或在活到65岁时退出私人保险，进入联邦医疗保险。所以，从单个保险公司的角度看，现在花钱但将来省钱的医疗措施并不一定划算。但所有人终身享受的全民体系则可有效地激励人们为预防性治疗付费。
目前为止，我把美国的体系说得像一场噩梦，对许多人而言这并不夸张。但约85%的美国人是享有医疗保险的，而且大都得到妥当的治疗。这一体系为何运转得还不错？
原因之一是，纵使在美国，政府也在提供医疗保障方面扮演了关键角色。2005年，政府项目覆盖了8 000万美国人，主要是联邦医疗保险、公共医疗补助，以及退伍军人医疗等其他项目。私人医疗保险覆盖了1.98亿人，为数更多，但由于联邦医疗保险与公共医疗补助主要针对医疗开销高得多的老年人，所以政府支付的医疗费用其实高于私人保险公司。2004年各个政府项目为44%的美国医疗付费，而私人保险业只支付了36%；其余大多是现款支付，那是到处都有的。
美国的体系之所以运转得如此之好，另一个原因就是，绝大多数享有私人医疗保险的美国人是通过其雇主得到这种保险的。这部分是历史造成的：第二次世界大战期间政府禁止公司为争夺工人提高工资，于是很多公司转而提供医疗福利。这在很大程度上也是由于一种特别的税收好处：与工资不同，医疗福利不用交所得税或薪资税。但为了享受这一税收好处，雇主必须向所有员工提供相同的医疗待遇，不论其过去的健康状况如何。所以，以雇佣关系为基础的保险为一些真正需要的人提供了保险，使其免为保险公司的筛选所害。而且，大雇主有时会维护其雇员获取医疗的权利。
由于有这些好处，基于雇佣关系的保险长期以来为许多美国人的医疗难题提供了可行的解决之道，以至于没有人呼吁对体系进行根本变革。但这一曾经的解药正在失效。
一场慢节奏的危机
自1965年林登·约翰逊建立联邦医疗保险与公共医疗补助以来，美国医疗体系的大局基本未变。老人与穷人依赖政府保险，在好公司上班、有好工作的工人获得基于雇佣关系的保险，不够幸运、未能获得基于雇佣关系保险的人购买私人保险—前提是能买得起，还有相当多的美国人没有保险，整日担惊受怕。不过，虽然大局未变，具体数字却变了。基于雇佣关系的保险在逐渐变少。联邦医疗保险填补了一些空缺，但不是全部。担心丧失医疗保险的情绪已开始在美国中产阶级中弥漫。
慢节奏的医疗危机始于20世纪80年代，90年代一度短暂退潮，现在以汹汹之势卷土重来。危机的核心是基于雇佣关系保险的衰落。迟至2001年，65%的美国工人尚享有基于雇佣关系的保险，到2006年这一比例已降至59%，而且下滑之势毫无停下来的迹象。基于雇佣关系的保险衰落的动因是保险成本的上升：2006年，“家庭保险”的年平均保险费超过1.1万美元，高于工人年收入中值的1/4。对于低收入工人而言，这实在太高了，事实上已接近一名拿最低工资的全职工人一年的总收入。一项研究发现，就算是“中等收入”的美国人，也有40%以上曾有过两年多没有保险的经历。该研究界定的“中等收入者”是指所在家庭年收入在2万~3.5万美元之间的人。
保险为何在变贵？答案竟然是医疗进步。由于医疗科技的革新，许多过去无法救治的疾病现在也能治疗了，不过费用不菲。保险公司为这些治疗付账，但提高保险费以弥补损失。
医药费上涨的趋势可溯及数十年之前。表11–2列出了1960年以来美国医疗总开支占国内生产总值的百分比，除一小段插曲外—后文将对此详述，该比例一直持续上升。但只要医药费仍保持相对低位，开支的增长不是多大的问题：美国人承受了经济负担，并从医疗进步中获益。
表11–2医疗开支
年份
占国内生产总值的百分比（%）
1960
5.2
1970
7.2
1980
9.1
1990
12.3
1993
13.7
2000
13.8
2005
16.0
资料来源：Centers for Medicare and Medicaid Services，
但到20世纪80年代，医药费已涨到一个临界点，导致许多雇主开始买不起保险。随着医药费持续上涨，雇主开始不再为其雇员购买保险，导致无保险者的增多，这些人往往连基本医疗都得不到。罗宾·韦尔斯（Robin Wells）和我早在2006年便写道：
现有的医疗保障体制经常导致人们做出非理性的选择，而费用的上涨则会加剧这种非理性。特别是，美国的医疗保障体制把国民划分为体制内和体制外两种类型。体制内的人可以获得极好的保障，能享受现代医药科技提供的各种服务，而不论其成本有多么高昂。相反，体制外的人得到的保障却很差，甚至没有任何保障，获得的服务就非常少……随着医药科技的进步，现有的体制还将把更多的资源花在内部人士身上。但是，体制内的人能获得更高的医疗开支，是以把更多的人排挤到体制以外为代价来实现的，即剥夺一部分人的基本医疗保障，以便让另外一部分人获得超级的治疗服务。因此，我们遇到了一个残酷的悖论：医疗技术的进步将给许多美国人的健康带来不好的影响。这个残酷的悖论在20世纪80年代生动上演，并一度引发一股呼吁医疗改革的强大运动。哈里斯·沃福德（Harris Wofford）在1991年宾夕法尼亚州的参议员补选中出人意料地获胜，主要就是靠强调医疗问题。比尔·克林顿也挑选了同一主题，这帮助他在1992年当选。
但克林顿践行许诺的努力失败了，沃福德也在1994年被羽翼丰满的保守主义运动分子里克·桑托伦击败（桑托伦在2006年大败，我在第8章提到过，他已暂时托庇于一家保守主义运动的智库，并在那里创建一个名为“美国之敌”的项目）。医疗改革为何在克林顿执政时期失败，现在为何良机又来？
医疗改革的持久障碍
在1993年的几个月里，医疗体系的根本变革曾经显得不可阻挡。但改革失败了，克林顿的方案流产后，共和党又在1994年选举中获胜。这样的先后顺序直到今天还令民主党人惶恐不安，心惊胆战。现在民主党要员之所以不大愿意全力推动全民医疗，担心再遭惨败是主要原因之一。但问题在于，我们要从1993年吸取的教训究竟应该是什么？
