这样的安排使他可以维持居家养老的生活方式，但现代社会里没有多少老人能够指望像他那样。比方说，家人使他得以继续拥有和运营他的农场——这个农场可是他白手起家建立起来的（其实连白手起家都算不上）。有一年收成不好，他的父亲几乎把所有家当都给了债主，只剩下贷款买来的12亩土地和两头瘦骨嶙峋的牛。老人死了之后，把债务留给了他的大儿子斯塔拉姆。18岁的斯塔拉姆新婚不久，就被迫在家里余下的12亩地的农场中当契约劳工。他和他的新娘一度只吃得起面包和盐，差点儿饿死。但是，他一边祈祷，一边把犁，结果他的祈祷得到了回应——收成好极了。他不仅有了饭吃，而且还还清了债务。后来，他把那12亩地扩大到了1 200多亩。他是村里最富有的地主之一，而且自己成了债主。
他先后娶了3位夫人（都死在他的前面），生育了13个子女。他强调教育、 勤劳、节俭、自己闯自己的路、信守承诺，并严格要求别人也同样如此。终其一生，他从来都是天不亮就起床。每晚睡觉之前，他都要骑着马把他的每亩地都巡视一遍。因为他身体虚弱、重心不稳，叔叔们担心他从马背上摔下来。但是，他们也知道，这件事对他很重要。于是，他们为他买了一匹较小的马，并保证每次巡视都有人陪着他。直到逝世的那一年，他都还在坚持夜巡。
如果他生活在西方，他的做法会显得荒诞不经。他的医生会说，这不安全。如果他坚持己见，然后摔下马背，髋骨骨折，被送到急诊室，那么，医院不会让他回家，会坚持送他去疗养院。但是，我祖父生活在前现代社会，可以按照他自己的选择来生活，家人的任务就是实现他的愿望。
我祖父差不多110岁才过世。他从公共汽车上摔下来，伤到了头部。当时， 他要去附近镇上的法院办事——这事本身就够疯狂的，但是，对他很重要。 在他下车的时候，公共汽车启动了，虽然有家人陪伴，他还是摔倒了，很可能是形成了硬脑膜下血肿——颅内出血。我叔叔把他接回家，几天以后他就去世了。他得以按照自己的意愿生活，一直到死，家人都陪在他身边。
活得久了，问题来了
纵观人类历史，大多数时期，那些能够活到老年的极少数人，经历和斯塔拉姆·葛文德大体相似。在几代人构成的体系里（通常是三代同堂），老年人得享充分的照顾。即便在核心家庭取代大家庭（在北欧，这种情况几百年前就已经发生了）后，家人也不会丢下老年人独自对付老龄疾病。一到成家立业的年龄，孩子们一般就会离开父母。但是，如果父母活到很老，通常会有一个孩子（往往是最小的女儿）留下。这就是19世纪中期马萨诸塞州阿默斯特的诗人艾米莉·狄金森（Emily Dickinson）[1]的命运。她哥哥离开了父母家，结婚，成立了自己的家庭，而她和她的妹妹同父母共同生活，直到他们去世。结果她父亲活到71岁，那个时候，她已经40多岁了，而她的母亲活得更久。她和她妹妹终身住在父母的家里。
狄金森父母在美国的生活与斯塔拉姆·葛文德在印度的生活大不相同，但是他们所依赖的系统有着共同的好处，即能轻松解决老年人的居家照顾问题，用不着攒钱买疗养院床位，或者安排送餐服务。按照常理，父母若选择生活在自己家里，其所养育的一个或者几个子女会负责居家照顾。但在当代社会里，老龄和病弱已经从由几代人共同扶助逐渐演变成一种个人独力支撑的状态，或者由医疗和养老机构协助。这种情况是怎样发生的？我们怎么从斯塔拉姆·葛文德的生活过渡到了爱丽丝·霍布森的生活？
答案之一是社会老龄结构本身改变了。过去，能够活到老年的人并不多见，而那些能够活到老年的人常常作为传统、知识和历史的维护者，具有特殊的作用。一直到死，他们往往维持着一家之长的地位和权威。在很多社会， 老年人不仅享有（晚辈的）尊重和顺从，而且主持神圣仪式，支配政治权力。老年人倍享尊崇，以至于在报告年龄的时候，人们往往假装比实际年龄年长，而不是年轻。
人口学家把这种现象称为“岁数累积”，并设计了复杂的定量改变方法，以纠正人口普查中的年龄谎报情况。他们还注意到，在18世纪的美国和欧洲， 谎话的方向发生了改变。今天，人们经常对人口普查员低报他们的年龄，而对过往人口普查的研究则揭示，曾经的人们高报他们的年龄——每个人都渴求老年人享有的尊荣。
但是，高龄不再具有稀缺价值。在美国，1790年的时候，65岁以上的人在人口中的比例不到2%，今天，这个比例已经上升到14%。在德国、意大利和日本，这个数字已经超过了20%。现在，中国是地球上第一个老年人超过1亿的国家。
如今由于信息与传播技术（始于印刷术并扩展到互联网）的发达，老年人不再独有对知识和智慧的掌握，他们的地位动摇了，崇老文化瓦解了。新技术创造了新职业，要求新的专业技能，进一步破坏了经验和人情练达的独有价值。曾几何时，我们会向一个老前辈求教如何认知世界，现在则直接上谷歌查询；如果不懂电脑，我们的第一个念头也是求助一位少年达人。
寿命的延长改变了年轻人和老年人之间的关系。农耕时代，长寿的父母往往为奋斗中的年轻夫妻提供他们需要的家庭稳定、进取建议及经济庇护。像我爷爷那样的地主往往到死都紧紧抓住财产权，为了照顾父母而奉献一切的子孙则可望继承更多的家业，至少比离开父母的子孙分得更多。但是，一旦父母的寿命显著延长，父母和子女之间的摩擦就会加剧。对年轻人而言，传统的家庭制度不再是安全的来源，而是对控制权（对财产、财务，甚至其生活方式的最基本的决定）的争夺。
实际上，在我祖父斯塔拉姆的传统家庭里，代际关系一直都很紧张。你可以想象我叔叔们的感受：他们的父亲一百岁了，而他们自己也已经进入老年，却还在苦苦等待着继承土地，获得经济上的独立。我听说村里有些人家老年人和成年子女为土地和金钱发生激烈的斗争。在我祖父生命的最后一年，他和我借住其家的叔叔之间爆发了愤怒的争吵。争吵的起因不详，可能是我叔叔未经祖父的同意做了一个生意上的决策；也许是我祖父想出门而家里没人愿意陪同他；也许是他喜欢开着窗户睡觉，而他们喜欢关着窗户睡觉。不管是什么原因，吵架的结果（得看故事的主诉人是谁）或者是斯塔拉姆在夜深人静之时怒气冲冲地跑出家门，或者是他被锁在门外。他一个人去了几千米之外的一个亲戚家，两个月都不肯回来。
经济全球化戏剧性地改变了年轻人的生存境遇。国家的繁荣有赖于他们逃离家庭期望的束缚，走自己的路——去任何能够找到工作的地方，做任何喜欢的工作，同任何自己喜欢的人结婚。
这就是我父亲告别印度的犹提去了美利坚俄亥俄州的道路。他先是离开祖辈居住的村子去那格浦尔上大学，然后又因为事业机会到了美国。随着事业的成功，他往家里寄的钱越来越多，为他父亲和兄弟盖了新房子，给村里提供干净的饮用水和电话，修建的灌溉系统使庄稼在雨水不丰沛的年份也能保证收成。他甚至在附近修建了一所以他母亲名字命名的乡村大学。但不可否认的是，他离开了村子，不会再回去。
虽然美国人对待老年人的方式让我父亲感到困扰，但是，我祖父之所以能够维持传统的老年生活方式，是因为父亲的兄弟姊妹没有像他那样离乡背井。在我们怀旧式的遐想里，祖父那样的老年生活是值得向往的。但是，我们终归无法拥有那样的老年生活，原因是我们并不需要那样的生活。历史的发展轨迹非常清楚：一旦人们拥有告别传统生活方式的足够的资源和机会，他们就会义无反顾地拥抱新生活。
***
有趣的是，随着时间的推移，老年人似乎并不特别为孩子的离开而难过。历史学家发现，在工业化时代，老年人大多没有经济上的困难，他们并不为独自生活而难过。相反，随着经济的发展，财产权模式也发生了改变。子女离家去外地找寻机会，那些长寿的父母发现他们可以卖掉土地而无须把土地传给孩子。工资上涨和退休金制度使得越来越多的老人得以积攒存款和财富， 从而使他们能够在经济上安排好自己的老年生活，无须一直劳作到死。“退休”（退而休养）的生命格局开始形成。
20世纪初，人均寿命不足50岁，到20世纪30年代，随着营养和环境卫生的改善、医疗护理的进步，人均寿命已经攀升到60多岁。从19世纪中期到20世纪初，家庭规模从平均7个子女下降到3个。母亲生育最后一个孩子的年龄也下降了——从绝经到30岁甚至30岁以下。结果，更多的人能活着看见儿女长大成人。20世纪初，最后一个孩子21岁时，母亲是50岁，而之前一个世纪，则是60多岁。父母或者子女操心老年问题的时间推迟了10年甚至更久。
所以，就像他们的子女一样，他们要做的事情就是向前看。有了机会以后，父母和子女都把彼此的分离视为一种自由。一旦老年人在经济上有办法独立，他们就会选择社会学家所谓的“有距离的亲密”。20世纪初，65岁以上的美国人中，60%与一个孩子同住；而到了60年代，这个数字已经下降到25%；到1975年，则已只有15%。这个趋势席卷世界。年过80的欧洲人只有10%与子女同住，大约一半的人完全独居，没有伴侣。在亚洲人的传统观念里，年迈的父母独自居住被视为让子女丢脸的事（我父亲就是这么认为的），不过同样的改变也正在发生。在中国、日本、韩国，国家统计数据表明，老年人独居的比例迅速攀升。
这实际上代表着一种极大的进步，老年人的选择显著增加。1960年，亚利桑那州的房地产开发商戴尔·韦伯（Del Webb）推广了“退休社区”（retirement community）一词，并在菲利克斯推出了太阳城社区。这是最早将居民仅限于退休老人的社区。在当时，这个想法广受质疑，大多数开发商认为老年人希望和其他年龄段的人有更多的接触。韦伯不赞同。他认为在生命的最后阶段，老年人并不愿意像我祖父那样过着儿孙绕膝的生活。对于人们希望如何安排所谓的“余闲岁月”，韦伯有不同的理解，并据此修建了太阳城。太阳城有一个高尔夫球场、一个购物商场和一个活动中心，提供了积极的娱乐空间，以及与跟他们同样的人一起外出吃饭的机会。韦伯的想法广受欢迎，在欧洲、美国，甚至在亚洲，退休社区已成为常见的景象。
对于那些没兴趣搬到这种社区的人，例如，爱丽丝·霍布森，则选择住在家里、按照自己的方式自主生活，这既是可以接受的，也是可行的。这个情形值得庆贺。可以说，从历史上来看，对于老年人来说，没有比现在更好的时代了。代际之间的权力角逐关系通过重新协商而化解，方式并不像人们想象的那样。与其说老年人丧失了传统的地位和控制权，不如说他们分享了新的地位和控制权。现代化并没有降低老年人的地位，而只是降低了家庭的地位。它赋予人们，包括年轻人和老年人，一种更多自由（包括更少受制于其他几代人的自由）、自主、自助的生活方式。老年人不再受到崇拜，但那并不是因为被对年轻人的崇拜所代替，而是代之以对独立的自我崇拜。
当独立自助的生活不再
这种生活方式也存在一个问题。人们对独立和自助的尊崇没有考虑到生活的现实，独立、自助的境遇早晚会变得不可能。严重的老年疾病或者衰老早晚会来袭，这就像日落一样无可避免。新的问题随之产生：当独立、自助的生活不能再维持时，我们该怎么办？
1992年，爱丽丝84岁，她的健康状况好得令人诧异。她换了假牙，双眼做了白内障摘除手术。除此之外，她没什么大病，也没住过医院。她仍然和她的朋友波莉一起上健身房，仍然自己购物、做家务。吉姆和娜恩提出把他们家的地下室改为她的卧室，让她搬到那里去住，生活会方便一些。但她却不愿意，她无意改变自助的独居生活。
不久，情况开始发生变化。有一次和家人去山间度假时，爱丽丝没来吃午饭。家人在别人的屋子里找到了她，其时她正疑惑家人去了哪里，以前从来没见她这么糊涂过。接下来的几天，家人密切关注她，但是，没发生什么意外的事情。我们就把这件事淡忘了。
有一天下午，娜恩去爱丽丝家里看望她的时候，发现她的腿上到处都是青一块紫一块的瘀斑。她跌倒了吗？起初，爱丽丝否认。但是，后来她承认自己吃了一片安眠药后，曾走木制楼梯去地下室。她坚称只是滑倒，这种事情谁都可能发生，下次她会小心些。然而，很快她就接连摔倒了好几次，只是没有摔断骨头，但是，家人很担心。于是，吉姆采取了当今所有家庭都会采取的行动——带她去看医生。
医生做了些检查，发现她有骨质疏松症，就推荐她补钙。他询问了她既往服用的药，又给她开了新的处方。但实际情况是，医生也不知道该怎么办， 爱丽丝的问题不是他解决得了的。她已经步履不稳、记忆衰退，失能、失智的情形越来越严重。她的独立生活状态维持不了多久了。但是医生提供不了解决方案，他甚至说不好将会发生什么。
* * *
[1] 美国传奇诗人，诗风凝练婉约、意向清新，被视为20世纪现代主义诗歌的先驱之一。——编者注
临床医学和公共卫生的发展改变了我们的生命轨迹。在不久之前，死亡还是稀松平常的事，随时都可能发生。不管你是5岁还是50岁，每一天都是在碰运气。如果你勾画一个当时典型的个人健康发展过程，那么其曲线图看起来如图2-1。
图2-1
与健康相伴，生活会愉快地行进，没有任何问题。然而在某一天，疾病会突然袭击，健康状况会像推上滑雪口一样迅速下滑——其情形就像我祖母苟比卡柏·葛文德那样。她一直非常健康，直到有一天她突然患上疟疾。当时， 她还不到30岁。或者，就像里奇·霍布森那样——他在出差途中突发心脏病，就此撒手尘寰。
这些年来，随着医学技术水平的不断提高，推上滑雪口的时间随之推迟。卫生环境和其他公共卫生措施极大地降低了传染病的死亡风险（尤其是儿童时期的死亡风险），临床医学的进步则极大地减少了分娩和外伤的死亡率。20世纪中期，工业化国家只有4%的人在30岁之前去世。此后的几十年间，医学科学降低了威胁成年人生命的心脏病、呼吸系统疾病、中风及其他各种疾病的致死率。当然，最终，我们都会死于某一种疾病。但是，即便到了那个时候，医学也有办法推迟许多疾病的致命时刻。例如，无法治愈的癌症在确诊以后，患者还能存活很长一段时间。通过治疗，他们的症状得到控制，他们得以恢复正常生活，不觉得自己是病人。
但是，尽管速度缓慢，癌细胞还是会继续推进，就像攻克了周围防御网的夜间巡逻队。最后，它会让人清楚地意识到它的存在，会出现在肺部、脑部，甚至脊椎——约瑟夫·拉扎罗夫的情况就是如此。此后，身体衰弱的速度通常相对较快。虽然死亡发生的时间推迟了，但是，轨迹不变。仅仅几个月或者几个星期，身体就垮掉了。这就是为什么病症已经存在了多年而死亡却仍然让人感到吃惊的原因。看起来笔直、稳固的道路仍然可能消失，患者开始急速掉下山谷。
然而，很多慢性病（如肺气肿、肝病、充血性心力衰竭）的衰亡模式已经改变了。我们的治疗不仅仅是延迟下滑的时刻，而且延长下滑的过程，使生命衰竭的曲线看起来不是悬崖峭壁，而是下山的缓坡（见图2-2）。
图2-2
下山的路上会出现令人眩晕的陡坡深谷，但是也有延展的坦途：我们没法避开伤害，但是我们可以阻止死亡。我们通过药片、注射液、手术、监护室帮助人们渡过难关。入院的时候，他们状况危急，而且我们采取的一些措施可能使他们的情况更加恶化。但是，就在他们似乎快要断气的瞬间，他们又苏醒了。我们让他们得以回家——虽然他们已变得更虚弱，身体遭到了更大的损害，再也回不到从前的基准线。随着疾病的发展和器官损伤的恶化， 病人承受不起哪怕是十分微小的问题—— 一次单纯的感冒都可能使其毙命。最后的进程仍然是向下倾斜的，直到再也不能康复。
然而，医学的进步使许多人经历的轨迹并不遵循这两种模式。相反，越来越多的人会活足一个完整的生命周期，死于老年。老年并不是一种诊断结论。在死亡证明上总得写下某种最终的近似原因——例如呼吸衰竭，或者心搏停止。但是，实际上，并不是某一种疾病导致了生命的消亡；罪魁祸首乃是在医学实施其维持措施和打补丁工作的时候，身体系统累积的摧毁力量。我们时而降低血压，时而抗击骨质疏松，控制这种病，发现那种病，置换坏掉的关节、瓣膜，眼看着“中央处理器”渐渐衰竭。生命衰亡的过程变成一条长长的、缓缓的曲线（见图2-3）。
图2-3
临床医学和公共卫生的发展带给人类难以置信的恩惠——相比任何时代的人，当代人的生命都变得更长久、身体更健康、工作更多产。然而，行进在这些改变了的道路上，我们看待生命的下行阶段时，心怀忐忑。我们需要帮助的阶段往往很长，我们认为这是一种缺陷，而不是新出现的、预料之中的事态。我们经常炫耀某个97岁的老人跑马拉松的故事，仿佛类似事例不是生物学上的奇迹，而是对所有人的合理期待。然后呢？当我们的身体不能满足这种幻觉时，我们就觉得好像某种意义上我们需要因为某种原因感到抱愧。而医学界的人士并不施以援手，因为我们通常觉得处于“山脚下”的病人没意思，除非他有着明确的、我们可以修复的问题。某种意义上，现代医学的进步带来两场革命：我们经历了生命过程的生物学转换，也经历了如何认识这一过程的文化转换。
人如何衰老以及为什么会老
生命老化的故事就是身体器官走向衰竭的故事。想想我们的牙齿吧，人体内最坚硬的物质就是这些白色的牙釉质了。随着年龄渐长，它们也会磨损，隐约显露出下面柔软的、黑色的层次。与此同时，供应给牙髓及牙床的血液减少，唾液流缩减；牙龈容易发炎，脱离牙齿，暴露牙根，使之不稳定并延长其显露部分，尤其是那些较短的牙齿。专家说，通过检测一颗牙齿—— 如果那个人还有牙齿可供检测的话，就可以测定一个人的年龄，误差不超过5岁。
周到的口腔保健有助于防止牙齿掉落，但衰老又横亘在我们的眼前。例如，关节炎、震颤或轻微中风都会使得刷牙和用牙线洁牙变得困难，而且，由于神经的敏感性随着年龄增长而下降，人们可能很晚才意识到牙齿孔洞和牙龈问题。在正常的生命历程中，下颌肌肉会损失40%的质量，而下颌骨会丢失20%的骨质，变得多孔而乏力。由于咀嚼能力弱化，人们转而吃柔软的食物，而这类食物一般富含碳水化合物，更容易引起牙齿孔洞。到60岁的时候，在美国这样的工业化国家，人们一般都已失去了1/3的牙齿。85岁以后，大约有40%的人已经一颗牙齿都没有了。
在我们的骨头和牙齿软化的同时，身体的其他部分却变硬了。血管、关节、心脏瓣膜甚至肺，由于吸取了大量的钙沉积物，从而变得坚硬。在显微镜下，血管和软组织中的钙与骨头的钙是一模一样的。手术的时候，进入老年人的体内，手指能感觉到其主动脉和其他主血管已变硬并缺乏弹性。研究发现，同胆固醇水平相比，骨密度的降低甚至比动脉粥样硬化病能够更好地预测死亡。随着生命的老化，钙好像从骨骼渗漏出来，进入了组织。
为了使同样数量的血液流经变窄、变硬的血管，心脏只得产生更大的压力。结果，一多半的人到了65岁时形成了高血压。由于必须顶着压力输送血液，心脏壁增厚，对运行需要的反应能力减弱。因此，从30岁开始，心脏的泵血峰值稳步下降。人们跑步的长度和速度都赶不上过去，爬一段楼梯而不喘粗气的能力也逐渐下降。
心脏壁在增厚，而别的部位的肌肉却变薄了。40岁左右，肌肉的质量和力量开始走下坡路。到80岁时，我们丢失了25%~50%的肌肉。
从手的变化就可以看到整个过程的演进：40%的手部肌肉存在于手掌肌肉和拇指肌肉。仔细观察老年人的手掌以及拇指根部，会发现肌肉组织不是凸出的，而是平坦的。X光片显示动脉钙化的斑点，骨头呈半透明状态——从50岁开始，骨头以每年约1%的速度丢失骨密度。手有29个关节，每一个关节都容易因骨性关节炎而受到破坏，从而使关节表面显得粗糙、破损，关节间隙塌陷，能看得见骨头挨着骨头。病人会感觉关节周围肿胀，手腕的活动范围减少，抓握能力减弱，并容易疼痛。手还有48条有名称的神经分支。 手指垫的皮肤处对机械刺激作出反应的感觉器官退化会导致触觉失灵；运动神经元的丧失会导致灵活性下降，手写能力退化；手的速度和振动感会衰退，由于手机的按钮和触屏面积小，使用标准手机越来越困难。
这一切都是正常现象。过程可以延缓（通过调整饮食和运动等方法），但是，无法终止——功能性肺活量会降低，肠道运行速度会减缓，腺体会慢慢停止发挥作用，连脑也会萎缩。30岁的时候，脑是一个1 400克的器官，颅骨刚好容纳得下；到我们70岁的时候，大脑灰质丢失使头颅空出了差不多2.5厘米的空间。所以像我祖父那样的老年人在头部受到撞击后，会很容易发生颅内出血——实际上，大脑在他们颅内晃动。最先萎缩的部分一般是额叶（掌管判断和计划）和海马体（组织记忆的场所）。于是，记忆力和收集、衡量各种想法（即多任务处理）的能力在中年时期达到顶峰，然后就逐渐下降。处理速度早在40岁之前就开始降低（所以数学家和物理学家通常在年轻时取得最大的成就）。到了85岁，工作记忆力和判断力受到严重损伤，40%的人都患有教科书所定义的老年失智（痴呆症）。
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生命衰老的原因是引起热烈争论的一个话题。经典的观点认为衰老是随机损耗的结果，最新的观点则认为衰老是有序的、基因设定的。持这种观点的专家认为，经受同样磨损的同种类动物具有与人类不同的生命周期。加拿大雁的寿命是23.5岁，皇雁则只有6.3岁。也许像植物一样，动物的生命在很大程度上是受内在支配的。例如，某些种类的竹子会密集成片，生长和繁盛达百年，突然一起开花，然后同时凋零。
近年来，生物是顷刻死掉的而不是损耗而亡的观点受到重视。现在对已经非常出名的秀丽隐杆线虫（10年之内，研究这种小线虫的科学家两次获得诺贝尔奖）进行研究的科学家们仅仅改变它的一个基因，繁殖出来的虫子就可以延长一倍的寿命，衰老速度放缓。之后，科学家们已经通过修改单个基因延长了果蝇、老鼠和酵母菌的生命周期。
尽管有这些发现，证据的优势却与寿命是内在植入的思想相违背。在10万年的存在史中，人类的寿命大多数时候（除了过去几百年）不到30岁。（研 究揭示，罗马帝国的臣民平均寿命是28岁。）人类的自然进程是在英年早逝，未老先亡。事实上，历史上大多数时候，每个年龄段都有死亡的危险，与衰老根本没有必然的明显联系。谈到16世纪晚期的生活时，蒙田写道：“死 于老年是少见、异常、奇异的死法，远不如其他死法来得自然——这是最不可能的、最极端的一种死法。”现在，世界上多数地方人们的平均寿命已经超过了80岁，所以可以说，我们已经是怪物，我们的寿命远远超出了给定的时间。当我们研究衰老时，我们试图理解的并不是自然的过程，而是非自然的过程。
事实证明，遗传对于长寿的影响小得惊人。德国马克斯·普朗克人口研究所（Max Planck Institute for Demographic Research）的詹姆斯·沃佩尔（James Vaupel）发现，相比于平均值，寿命长短只有3%取决于父母的寿数，而高矮则90%取决于父母的身高。即便是基因相同的双胞胎，寿命差异也很大：典型的差距在15岁以上。
如果说基因的作用比我们想象的小，那么经典的损耗模式的作用则比我们了解的大。芝加哥大学研究员莱昂尼德·加夫里洛夫（Leonid Gavrilov）争辩说，人类衰退的方式同所有复杂系统的衰退方式一致，是随机的、逐渐的。工程师们早就认识到，简单的设备一般不老化。它们可靠地运行，直到某个关键的部件出了问题，然后整个设备瞬间报废。例如，发条玩具运作灵活， 直到齿轮朽坏，或者弹簧断裂，然后就完全不能玩了。但是，复杂系统（比方说，发电厂）尽管有几千个危险的、潜在易坏的部件，却不能一下子就停摆，而是必须继续运行。因此，在设计这类机器时，工程师考虑了多重冗余层：备用系统和备用系统的备用系统。备用系统可能不如一线部件那么有效，但是，它们使得机器在损坏累积的情况下仍然继续运转。加夫里洛夫认为，在我们的基因所确定的参数以内，人类正是如此运行的。我们有一个多余的肾、一叶多余的肺、一副多余的性腺，以及多余的牙齿。细胞中的DNA在常规条件下经常受到损害，但是，我们的细胞有几个DNA修复系统。如果一个关键的基因永久性地损坏了，通常其附近就有额外的相同基因。而且，如果整个细胞都坏死了，那么，别的细胞就会填补进来。
尽管如此，随着复杂系统的缺损增加，终有一天，某一个缺损就足以破坏整个系统，导致所谓的虚弱状态。发电厂、汽车和大型组织都可能发生这种情况。这种情况也会发生在我们身上：终于有一天，备用的一个关节也受到损坏，备用的一条动脉也已经钙化。当我们不再能够继续损耗的时候，我们的身体就彻底耗竭了。
这会通过一系列令人困惑的事件体现出来。例如，头发变白只是因为给头发提供颜色的色素细胞枯竭了。头皮的色素细胞只有几年的自然寿命，我们是依靠头皮以下的干细胞代替色素细胞。然而，干细胞池也会逐渐枯竭。 于是，到50岁的时候，一般人会有约一半的头发变白。
在肌肤细胞内部，清洁废物的机制慢慢失效，残渣聚集，成为胶黏的、黄棕色的色素凝块，即所谓脂褐质，这就是见之于皮肤的寿斑。随着脂褐质在汗腺中累积，汗腺逐渐失灵，因此，老年人容易发生中风和热衰竭（中暑）。
眼睛无法视物的原因有所不同。晶状体是由极其耐久的晶体蛋白构成的，但是，其化学成分会发生改变，随着时间的推移，弹性会降低——因此，许多人都有的远视（老花眼）往往始于40岁。这个过程还使得晶体逐渐发黄。即便没有白内障（由于年龄、过度接触紫外线、高胆固醇、糖尿病或抽烟等导致晶体白浊混沌），一个60岁健康人的视网膜接收到的光线也只是一个20岁年轻人的1/3。
我曾经同菲利克斯·西尔弗斯通（Felix Silverstone）沟通过衰老问题。他在纽约的帕克护理中心（Parker Jewish Institute）担任高级老年病学专家长达24年，就衰老问题发表了100多篇论文。他告诉我：“衰老过程并不存在一种单独的、共通的机制。”我们的身体在逐年积累脂褐质、氧自由基损伤、 随机的基因突变以及其他各种问题。这个过程是逐渐的、不停息的。
我询问西尔弗斯通老年病学家是否搞清楚了导致衰老的特定的、可复制的途径。他说：“没有。我们就是一下子崩溃了。”
连医生都避之不及的老年病
这不是一个诱人的前景。人们自然而然地喜欢避开衰老的话题。有十多本讲衰老的畅销书，可是，它们的题目都是什么《明年更年轻》（Younger Next Year）、《年龄的源泉》（The Fountain of Age）、《永远年轻》（Ageless），或者我最喜欢的书名——《性感岁月》（The Sexy Years）。然而，罔顾事实有害无益。作为一个社群，我们没有及时采取处理适应性问题的措施。我们遮蔽了本来存在的、可以改善个人衰老体验的机会。
医学进步延长了我们的寿命，结果产生了所谓的生存的“矩形化”。人类历史的多数时候，社会人口构成呈金字塔形：小孩子占最大的部分——即塔基，其上的群体年龄越大，人数越少。1950年，美国人口中，5岁以下的儿童占11%，45~49岁的成人占6%，80岁以上的人占1%。今天，50岁的人和5岁的人数量相同。未来30年，80岁以上的人和5岁的人一样多。整个工业化世界都会出现同样的模型。
各个国家都还没有着手处理这种新的人口构成状况。我们坚持65岁退休的观念——在65岁的人只占人口一小部分的时候，这是合理的，但是，在这部分人群接近20%的时候，则越来越站不住脚。人们为老年积攒的钱是大萧条以来最少的。一多半的高龄老年人独居无伴，而且我们的子女数量比任何时候都少，然而，我们根本没考虑过如何独自度过最后的岁月。
同样令人担忧而少有人意识到的是，医学对于其负责的变化本身迟迟不予面对，或者说，迟迟不运用我们所储备的、使老年生活更好的知识。虽然老年人口迅速增加，但1996年到2010年间，美国医学专业投入临床的合格老年病医生数量实际上下降了25%。申请参加成人初级保健医学培训项目的人数骤然减少，而申请整形外科和放射科的人数则突破了历史纪录。部分的原因是因为金钱——老年病医生和成人初级保健医生是医学领域中收入最低的；除此之外，无论我们承认与否，很多医生不愿意投身于照料老年人的行列。
“主流的医生会避开老年病，因为他们没有对付‘老废物’的设施，”老年病学专家菲利克斯·西尔弗斯通解释道，“‘老废物’要么是耳背，要么视力差，要么记忆力有所缺损。为‘老废物’看病，你得放慢速度，因为他会让你重说一遍或者再问一次。而且，‘老废物’不是只有一个主要问题——他有15个主要问题。那你怎么处理所有的问题？你不知所措。而且，其中有些病他已经得了50年了。他有高血压、糖尿病或者关节炎。治疗其中任何一个病对医生来说都没什么吸引力。”
然而，对付老年病有一套技术——一套发达的专业技能。医生没有办法修复这些问题，但是可以进行干预与关怀。在拜访我所在医院的老年病科，看到那里的医生工作之前，我没有充分认识到老年病学所涉及的专业技术的性质，也没有认识到他们的工作对我们每个人有多重要。
脚才是老年人真正的危险
老年门诊，或者像我们医院那样，称为高龄疾控中心（即便在专为80岁以上的老人开设的门诊，病人也会对“老年病”或者哪怕“老年人”这类词语侧目而视），就在我所在的外科门诊的楼下。多年来，我几乎每天路过这里，但我从来不曾稍加留心过。然而，有一天早晨，我转到楼下，征得病人的同意，坐在诊断室，陪着首席老年医学专家于尔根·布鲁道（Juergen Bludau）一起看了几个病人。
“今天为什么过来？”医生询问当天的第一个病人简·嘉福里尔斯。她85岁，蓄着一头短短的、卷曲的白发，戴着椭圆形的眼镜，穿的是薰衣草色的针织衫，面露甜美、自信的微笑，个子矮小，但表情坚定。她步履稳健地走进诊断室，一只胳膊下夹着钱包和外套，后面跟着她的女儿。除了淡紫色的矫形鞋以外，她无需任何支持。她说她的内科医生推荐她来这儿一趟。
医生问她：“身体有什么特别的情况吗？”
答案似乎是既有又没有。她首先提到，腰痛了几个月，并且疼痛辐射到腿部，有时候难以起床或者起立。她还患有严重的关节炎，她给我们看她的手指，指关节肿大，由于所谓的鹅颈弯变形，手指向外侧弯曲。十多年前， 她 的两个膝盖都换过了。她有高血压，她说是紧张所致。然后，她把药品单递给布鲁道。她患有青光眼，每4个月做一次眼部的检查。她过去从来没有“如厕问题”，但是，她承认自己最近开始用卫生护垫。对了，她还做过直肠癌手术， 现在她的肺部有一个结节，放射检查报告说可能是癌细胞转移了，并推荐她做活检。
布鲁道询问她的生活，这让我想起第一次在岳父母家见到爱丽丝的情形。除了她的约克郡犬以外，简·嘉福里尔斯一个人住在波士顿罗克斯伯区西边的一座独栋房子里。23年前，她的丈夫死于肺癌。她不开车，有个儿子住在附近。儿子每周为她采购一次，每天会电话询问她的情况——“就是看看我是不是还活着。”她开玩笑说。另一个儿子和两个女儿住得较远，但是他们也有出力。在其他方面，她都能很好地照顾自己。她自己做饭、打扫卫生、监督自己吃药并处理各种账单。
她说：“我有一套规矩。”
她上过高中，第二次世界大战期间她在查尔斯顿海军造船厂担任铆工。她还在波士顿市中心的约旦·玛氏百货商店工作过一段时间。但那都是很久以前的事了。现在她待在家里，有一个院子和一条狗，家人不时来看望她。医生巨细靡遗地询问她一天的生活。她通常5点或者6点醒来——她说她好像已经不需要太多的睡眠。在背部疼痛允许的情况下，她会起床、洗浴、穿衣服、下楼吃药、喂狗、吃早餐。布鲁道问她当天早餐吃的什么。她说是麦片和一根香蕉。她讨厌香蕉，但她听说香蕉有益于补钾，所以不敢不吃。早饭后，她带狗到院子里遛一圈，然后开始做家务——洗衣服、打扫卫生，等等。 上午晚些时候，她会休息一会儿，观看《价廉物美》（The Price Is Right）节目。午饭是一个三明治和一杯橙汁。如果天气好，午饭后她会去院子里坐坐。原来她很喜欢料理她的花园，但是眼下她已经做不动了。下午过得很慢。她可能再做些家务，可能会睡会儿午觉或者打打电话。最后，她会做晚饭——沙拉、烤土豆或者炒鸡蛋。晚上，她看红袜队、爱国者队或者大学篮球队的比赛——她热爱体育。她一般到半夜才就寝。
布鲁道让她坐上检查台。她努力爬上去，踏上台阶的时候，差点儿摔倒，医生扶住了她的手臂。他量了她的血压，血压正常。他检查她的眼睛和耳朵，让她张开嘴。他麻利地用听诊器听她的心脏和肺。只是在检查她双手的时候，他放慢了动作——她的指甲修剪得整整齐齐的。
他问：“谁给你剪的指甲？”
嘉福里尔斯回答说：“我自己。”
我努力思考她这次来访能有什么收获。以她的年龄而言，她的情况很不错，但是又面对从不断恶化的关节炎到小便失禁到可能是直肠癌转移的各种病症。我觉得，在45分钟的看病过程中，布鲁道需要作出判断，在众多困扰中把注意力集中到对生命具有最大潜在威胁的问题（可能的癌细胞转移），或者是最烦扰她的问题（背部疼痛）上。但这显然不是他的想法。他几乎问都没问及这两个问题。相反，他花了大量时间检查她的脚。
他要求她脱下鞋和袜子，她问道：“真有这个必要吗？”
“是的。”他说。她离开后，他告诉我：“必须总是查一下脚的情况。”他说曾有一位打着蝴蝶领结的老先生来看病，看上去衣冠楚楚，直到他的脚暴露了问题：由于他无法弯腰够到脚，他的脚已经几个月没洗过了，这代表着疏忽和真正的危险。
嘉福里尔斯没法儿脱鞋，从旁看着她努力了一会儿以后，布鲁道屈身帮她。他帮她脱掉鞋子，双手捧着她的脚，一次一只。他仔细检查她的脚——脚底、脚趾、趾间，然后帮她穿上鞋袜，把他的评估告诉了她和她女儿。
他说她的情况非常好，思维敏捷，身体强壮。她的危险在于难以维持目前的状况。她所面临的最严峻的威胁不是肺结节或者背部疼痛，而是跌倒。每年有35万美国人因为跌倒导致髋关节骨折。其中40%的人最终进了疗养院，20%的人再也不能行走。导致跌倒的三大主要危险因素是平衡能力差、服用超过4种处方药和肌肉乏力。没有这些风险因素的老年人一年有12%的机会跌倒，三个风险因素都占齐的老年人几乎100%会跌倒。
简·嘉福里尔斯至少有两项风险因素。首先，她的平衡能力弱。虽然她不需要拐杖，但是，她进门的时候，他注意到她迈着八字步。她的双脚肿大，脚指甲没修剪，趾间有疮疡，脚球处有厚厚的、圆形的茧。
其次，她服用5种处方药。每一种无疑都有作用，但是这些药一起吃的话， 通常会导致眩晕。此外，其中一种降压药有利尿作用，而她饮水很少，有脱水和眩晕恶化的危险。布鲁道检查的时候发现，她的舌头极度干燥。
她没有明显的肌肉乏力，这很好。他说，当她从座椅上站起来的时候，他发现她没有用手臂支撑自己。她一下就站了起来——这是肌肉力量仍然良好的征兆。然而，从她当天描述的细节看，她好像没有摄入足够的维持体力的热量。布鲁道问她最近体重是否有所变化。她承认过去6个月她瘦了6斤。
后来，布鲁道告诉我，医生的工作是维护病人的生命质量。这包含两层意思：尽可能免除疾病的困扰，以及维持足够的活力及能力去积极生活。大多数医生只治疗疾病，以为其他事情会自行解决。如果没有改善呢？如果病人身体衰弱、该去养老院呢？那么，这似乎并不是医学问题，对不对？
然而，对于一个老年病学专家，这是一个医学问题。虽然无法阻止身体和心智变老，但是，有办法使这些问题更容易处理并至少避免某些最坏的后果。于是，布鲁道推荐嘉福里尔斯找一位足病医生。为了更好地照顾她的脚， 他希望她每4周去一次。他没有发现什么可以去掉的药，但是，他把利尿的降压药改为另一种不会导致脱水的降压药。他建议她白天吃一次零食，清除家里所有低卡路里、低胆固醇的食物，看看家人或朋友是否可以多跟她一起吃饭。他说：“一个人吃饭会有点无聊。”他让她三个月后再来找他，以便确认这个方案是否有效。
大约一年后，我联系了嘉福里尔斯和她的女儿。她已经满86岁了。她胃口好了些，体重增加了一斤左右，并且一次都没跌倒过。
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在我结识于尔根·布鲁道和简·嘉福里尔斯并领会到老年生活存在各种潜在风险之前很久，爱丽丝就开始跌倒了。我和家里的其他人一样，根本没意识到她的跌倒是在给我们敲响警钟，也不明白只要做一些简单的改变，就可以保持她的独立性和她喜欢的生活（至少稍微长久一些）。她的医生也从来不懂得这一点。这一切都使得事态持续恶化。
接着发生的不是跌倒，而是汽车事故。在把她的雪佛兰羚羊倒出私家车道时，车子冲过街道，越过路沿石，穿过一个院子，直到撞上邻居家的灌木丛才停了下来。家人推测她是把油门当成刹车了，但爱丽丝坚称油门被卡住了。她自认为是一个优秀的司机，讨厌任何人认为问题在于她的年龄。
身体的衰退像藤蔓一样悄悄蔓延，一天一天，变化微小，不易察觉。人会适应变化，直到某天某件事情发生了，才终于明白情况已经不同了。对爱丽丝来说，跌跤没有达到这种效果，汽车事故也没有，产生这种效果的是一次骗局。
