人生的尽头：
应该允许安乐死吗？
瓦尔内港（Warnemuende）是一个充满生气而舒适的地方：海面浪涛起伏，天空明亮清澈。几年前，这位母亲曾和她的儿子来过波罗的海。很快，她将再次带他到那儿去，因为，儿子不会愿意被埋在厚重的坟墓底下。
厨房柜子上摆着一份海葬的广告单，玛丽－露易丝·尼希特（Marie－Luise Nicht）拿起来反复翻阅。这一切对她来说还是如此不真实，因为她的儿子就躺在隔壁，两个房间中那个较大、较漂亮的房间里。他呼吸着，心跳动着，身子是暖的，有时候他还会睁开眼睛。一个死去的人看起来不是这样的。
“那个名叫亚历山大的人，早在四年前就死了，”尼希特太太说，“随之而生的是另一个亚历山大。”从医学的角度来看，他是个没有自我、没有感受的人，没有与外界接触的可能性，而这种情况也没有任何改变的机会；在尼希特太太眼中，他却是她的孩子，一个需要她的孩子。
开始的时候，她偶尔还会暗自握紧拳头，捶打他并对他叫喊：“醒过来！你不能留下我一个人不管！”不过这个阶段已经过去了。
她的儿子现在看起来并不像是在受苦。他的肌肉放松，他不流汗，皮肤摸起来平滑柔顺。母亲早已习惯他的嘴总是张开着，有时还会流出唾液。她可以对他说话，为他按摩并抚摸他；天气好的时候，她可以把他抱上轮椅，推他到外头去。她其实是能够想象和他继续过日子的；不过，她仍然希望他有死的权利。因为尼希特太太非常确定亚历山大绝对不会想这样靠着胃管里的半流质食物来延续自己的生命。
2006年秋天，德国明镜周刊（Der Spiegel）报道了亚历山大·尼希特的命运以及他的母亲玛丽－露易丝。2002年10月的一个夜里，这名柏林的高中毕业生被一辆汽车撞上，造成头部重伤，被送到了急诊室。检查结果是，大脑皮质大部分的物质都受到无法修复的损坏。亚历山大就这样当了将近四年的植物人，没有交谈能力，也没有任何苏醒过来的希望。他的母亲很清楚自己的儿子不会愿意这样活下去。不过，柏林的医生却坚持让人工延续亚历山大生命的仪器继续运转，而多年来司法机构也强硬拒绝他母亲的请求。其实，现在的法律问题要复杂得多。在德国，虽然医生不可以违背病人的意愿而以人工方式延续其生命，但是医生如何能得知昏迷病人的意愿是什么呢？因此医生们执意维持亚历山大的生命，而不愿去相信他母亲所说——儿子不会希望在这样的状态下继续活着。
我们从许多案例中都可以看出法律现状、道德的取舍以及濒死或永久丧失意识者的意愿和权利问题有多么棘手；而如何对待处于不可回复之昏迷状态的病人，只是众多案例之一。究竟谁可以参与意见和做决定呢？医生行为的权限空间在哪里？医生可以中断医疗行为而结束濒死病人的生命（被动的协助死亡）吗？他们可以施以高剂量的止痛剂给治疗的病人而加速死亡（间接的协助死亡）吗？医生可以因为病人坚决的意愿而帮助他结束自己的生命（协助自杀）吗？最后，医生可以基于病人的意愿对其施以毒药或毒针致死（积极协助死亡）吗？
在德国，规定得最明确的是积极协助死亡的部分，那是违法行为。德国刑法第216条“受嘱托杀人”中写道：“行为人受被害人明确及真诚之嘱托而杀之者，处六个月以上五年以下徒刑。”若是医生在没有病人明确同意下致其死亡，则可判以杀人罪。刑法第216条不仅保护人本身，而且还同时防止基于私人动机杀人并在法院上声称是被害人自己的意愿。法律设下这样的屏障，无疑是有道理的；问题是，这个屏障是否在任何情况下都合理呢？
虽然欧洲各国的法律规范差异很大，但是至今还没有一个国家直接允许积极的死亡协助。不过，2001年在荷兰以及2002年在比利时都立法通过了间接的允许，积极协助死亡依旧是违法的，但在“可提出证明”的情况下仍可“免受刑责”。荷兰以这条法律来回应自1969年以来许多荷兰医生暗中进行积极死亡协助的情况；而大多数人也都支持这个被官方禁止的行为。为了防止这个灰色地带，政府建立了“原则禁止”的规定，同时又提供“免除刑罚”的可能，这个做法在司法上类似德国的堕胎规定。自2001年起，荷兰的医生已经可以结束病人生命，只要：（1）那是病人坚决的意愿；（2）有第二名医生提供咨询并作为证人；（3）医生向检察官通告其行为，使检察官得以请警方对过程进行调查。
主张允许积极协助死亡或除罪化的人，主要论点是“自主权”。根据自主权，每个头脑清醒的人都应该具有决定自己“生”的权利，那么也就同时具有决定自己“死”的权利。若是对德国的基本法进行相对应的解释，那么“人性尊严”就不仅包含对生的自决权，更包含对死的自主权。有趣的情况是，无论赞成或反对积极协助死亡权的人，都以康德来作为理论根据。反对者指出人类生命的绝对“不可侵犯性”，因为按照康德所说，人本身就是目的，所以人是不能被“利用”（verzweckt）的；但是，赋予某人去杀另一个人的权利，将意味着我们不再能支配自己，而是让他人来决定自己。这么一来，一个自由的人就会被另一个人支配了。弗莱堡（Freiburg）马克斯－蒲朗克研究院（Max－Planck－Institut）的一位外国和国际刑法退休教授阿尔滨·艾舍（Albin Eser）便认为这是一种“滥用”（Verzweckung）。然而这个论据却不怎么令人信服，因为：我是在完全自由的条件下决定自杀，或是在同样自由的条件下请求他人杀我，因为我无法自己完成，例如我躺在医院的病床上，这两者真的有差别吗？如果有人违背我的自由意志而让我继续活着，岂不更是“滥用”我吗？据我们所知，康德晚年时非常害怕失智症的威胁，认为到那个时候，生命就不再有价值和意义了。在他那个时代，还没有什么间接协助死亡，而中断医疗行为也不会立刻导致阿兹海默症或失智症病人死亡，因此可想而知的是，康德至少应该会为了自己而对积极协助死亡投下赞成票。
还有个支持允许积极协助死亡的论点，是由统计数据提供的，不过这个论点并不可靠。要求积极协助死亡权的“德国人道死亡协会”每年都委托意见调查中心做问卷调查。根据调查结果，目前约有80%的德国人赞成允许积极协助死亡；这对该协会来说是个明确的信息，即当政者应该立刻将人民所想要的付诸实行才对。不过，把统计数据作为道德命令并不是如此简单的。直到几年前，德国对于同性恋仍然存在普遍的排斥。难道因此就可以把同性恋者送进监狱，像20世纪60年代以前那样吗？如果有人在2001年9月11日后立刻做个问卷，调查是否应该将德国境内的伊斯兰教徒驱逐出境的话，可能大多数人都会同意；而同样的调查结果今天则不可能再次出现。统计数据也会反映冲动的情绪，并且与提问的措辞方式息息相关。四年前，反对积极协助死亡的德国临终关怀医院基金会也曾委托意见调查中心；他们不仅向受访者解释什么是积极死亡协助，并且还说明临终关怀的可能性和做法。临终关怀是对濒死病人的医疗和照顾，尽量减轻他们的病症，让他们的余生在尽可能无痛苦的状态下度过。可想而知，这项意见调查的结果和“德国人道死亡协会”的调查结果大相径庭。在充分了解积极死亡协助以及临终关怀的受访者中，只有35%的人赞成积极死亡协助，而希望医院能加强临终关怀的则有56%。功利主义者若想以统计数据去断定社会里快乐和痛苦的比重，在这里恐怕就相当困难了。
第三个在德国赞成允许积极死亡协助的（间接）论点，是存在于司法现状中的严重矛盾。在德国，每年死亡的人数在80万～90万人之间，其中至少有2/3是死于医院和疗养院，只有少数是在自己家里、在亲人的陪伴下死亡的。看起来，似乎没有人是经由医生或临终关怀人员的积极作为而死的。然而，事实上在过去十年中，却有超过300名德国人买单程机票到瑞士去，就是从当地如Dignitas或EXIT等协助死亡组织取得药物来自杀。这在法律上被称为“协助自杀”。和瑞士情况不同的是，在德国虽然协助自杀并非明确合法，却也不受禁止。而贩售致命的药物并不构成积极协助死亡。我们唯一能批判氰化钾交易者的，只是违反了麻醉品管制法。德国的司法因此便面临一个两难困境：那些商业性的协助死亡组织确实很可疑，但是又无法杜绝以自杀来做生意。美因茨大学法哲学家霍尔斯特（Norbert Hoerster）认为，这个法律漏洞（相对于他觉得应该准许的积极死亡协助）是很大的问题，因为那只要确实是依照病人的自由意愿就行了。虽然霍尔斯特赞成在满足上述条件时允许积极死亡协助，却还是建议对诱使或鼓励他人自杀者应处以最多五年的有期徒刑，除非他的确是根据自杀者的自由意愿。霍尔斯特论述的主要基础是偏好功利主义的原则，而他也暗中引用了第二个标准：重要的不仅是想自杀者的愿望和意图，还有其协助者的动机。因为，要诱使某人去做某事，必须有个可以就各方面去权衡的理由。功利主义一般只考虑行为的结果，却忽略行为的动机，这其实是众所周知的缺陷。比起因贪婪而殴打老妇致死的暴徒，难道在战争中迫于长官命令而杀害百人的士兵是更可恶的杀人犯吗？一种道德若是只评估对当事人或社会的结果，那么它显然过于短视。
几乎所有的偏好功利主义者都赞成积极协助死亡权，因为这个可能性关系到的是当事者（一般来说就是濒死的病人）的利益。然而反对者也总是以当事者的利益作为论证基础。想了解个中缘由，我们就得看看被动以及间接的协助死亡。被动协助死亡在德国是合法的，只要它符合病人（可能）的意愿。没有任何医生可以违背病人的意愿以人工方式延长其生命；至于处于昏迷状态下病人的意愿，我们从亚历山大的案例中就已经看到了其中的复杂性。间接的协助死亡在德国也是合法的，最常见的例子是所谓的“临终镇静”（terminal sedation）。依照临终关怀的计划，垂危病人会得到高剂量的止痛剂，外加如吗啡的药品，使他在面对难以忍受的疼痛时能够昏迷。医生尽量减轻病人在最后时日的痛苦。他唯一不做的，是供给濒死病人足够的水分。在疼痛的处理加上严格禁水的程序下，病人会在两至三天后死于脱水。临终镇静是符合临终关怀的概念的，并不会被视为积极协助死亡。
临终镇静主要执行于临终关怀医院，被视为死亡协助的人道途径。在德国，这也是间接协助死亡的普遍方式，当然其中仍有灰色地带。我们没有准确的数据，因为在德国不需要上报任何单位，也因此只要有执行间接协助死亡的地方，都会有不明确的案例，因为在实际执行上，间接和积极协助死亡有时很难清楚区分。近年来若干明显滥用的惊人案例也引发了批评者的挞伐声浪。我们如何能在事后审查病人是否明白疼痛处理的风险，还有病人不只是被动接受无痛死亡，而且还积极想要死亡呢？因此批评者认为，这种在德国已经被实际执行了千百次的“间接协助死亡”，比执行严格管制下的“积极协助死亡”更危险。
以上是赞成法治国家有限度允许积极协助死亡的重要论点。为了使整体概念更清楚，让我们再整理一下：（1）对积极协助死亡的要求是“自由人”的基本权利，是自主权的一部分；（2）大多数德国人都赞成将积极协助死亡合法化；（3）积极协助死亡比协助自杀和间接协助死亡更透明化、更好管制，因此应该成为合法的方式。
这三个论点与以下反对允许积极协助死亡的意见正面交锋：（1）准许积极协助死亡难道不会破坏病人和医生间的信赖关系吗？（2）积极协助死亡不违背医生“助人和医人”的天职吗？（3）我们总是能够确实审查“积极协助死亡是不是病人的意愿”吗？（4）若是其家属出于自私的动机希望他死，谁来保护失智或昏迷患者呢？（5）积极协助死亡的合法化，难道不会让社会在思考如何对待濒死病人的问题时产生根本的改变，进而危害我们社会生活的条件吗？（6）它会不会造成一发不可收拾的“溃堤”现象，让原本只是“一种可能性”的积极协助死亡，变成间接强迫人去使用的方式，为的只是满足家属的目的或除去医疗保险单位的负担？（7）“死亡的自由”是否迟早会因此变成“无法自由生存”？（8）健康医疗政策难道不会因为积极协助死亡的允许，而不再发展其他虽然更昂贵却更人道的可能性，例如在临终关怀上做更多的投资？
关于医患关系的第一个和第二个问题，我们可以很快回答：它们并非哲学的问题，而是源于个人的心理状况；而这个状况是因人而异的。也就是说，医患关系可能会因积极协助死亡的可能性而受到负面影响，但不是必然的。此外，就算开放了积极协助死亡，也不会有任何医生有义务或被迫杀死他的病人。第三个和第四个关于家属可能滥用的问题则和司法有关；司法应该考虑是否能做到让法律规范尽可能滴水不漏，让制度透明。广义来看，只有第五个和第六个关于社会结果和对濒死病人可能产生的期望压力才属于哲学问题。有一个层面在这里极为重要，即整个社会伦理的层面。然而，我们如何能够评估以及衡量社会的结果呢？荷兰自2001年起对于积极协助死亡进行了三次大型研究；每年在医院里死亡的14万荷兰人中，约有4500位死于医生注射的致死药剂，更有其四倍的人数死于临终镇静，而这两个数字每年几乎都维持不变。赞成积极协助死亡的人觉得自己的主张获得了支持，也就是并没有产生所谓“溃堤现象”，因为期望透过医生得到死亡的人数并未增加；不过，反对者也在相同的研究结果中找到了支持自己的论点，因为每年至少都会有若干导致家属和医院间法律纠纷的案例。而且，有些批评者还推测存在一个未经呈报的、统计上看不到的非官方死亡数据。因此，从目前现有的医疗资料中，我们是无法得到协助死亡的明确道德论据的。
那么现在只剩下第七个问题，也就是积极协助死亡的合法化是否会因为其他比较昂贵的可能性而被牺牲了。大多数人肯定会在直觉上认为减轻痛苦的临终照顾要比施打致死毒针来得好；就像马克·豪瑟的测验题得出的结论一样，这种本能的感觉深植于人类天性，就算结果相同，主动杀人和不救人还是不一样的。因此，对于“主动杀人”的根本禁止，并不是因为人命具有“神圣性”这个宗教诫命，而是物种发展史中根深蒂固的直觉的结果。基于这个理由，用“宗教在我们当今这个时代的没落”来鄙视生命的“神圣性”，是站不住脚的，因为对杀人的先天顾虑是早于基督教历史的；虽然有这个先天顾虑，我们仍然能在每个时代和文化里不断看到许多例外状况。特别的是，连大多数赞成积极协助死亡的人，都承认在主动行为和消极放任之间有重大的差别。虽然很多人批评间接协助死亡的灰色地带，但是赞成积极协助死亡的人中，却几乎没有人认为施打毒针是更好的方法。因此，当不存在其他可行的方法时，积极协助死亡只能够作为最后的一条路。
综上所述，我们可以得出两个结论：第一，国家必须尽一切力量投入临终关怀，并且让间接协助死亡尽可能在人道和透明化的条件下进行，好让人们根本不会要求积极协助死亡。因为，当我们考虑那些患有不治之症且痛不欲生的病人时，关于他们剩余时日的问题并不是医学的问题，而是心理的问题。虽然一方面来说，“可以决定自己死亡的权利”是必须被尊重的人权，但是，谨慎审视这个愿望的前提环境也是同样重要的。积极协助死亡的问题并不在于病人的合法要求（而这是我们能够理解的），而是让他做出求死决定的生活环境。因此，不管对医生还是病人来说，临终关怀都是较为人道的方式。
第二，若是准许积极协助死亡，那么我们等于是把一个对“少数绝望”的状况来说“最后的”办法变成一个与其他办法无异的“一般”办法。有些家属将不再为濒死病人付出那么多心力；而医院也不再需要尽力让病人在剩下的几天或几个星期里无痛苦地度过。虽然荷兰的统计数据到目前为止还无法印证这个忧虑，但由于所有欧洲国家的健康医疗体系几乎都有经费短缺的状况，这个对自己死亡的自主权一旦通过，将可能发展成相反的结果，也就是一股社会的期待压力，好让自己不再成为医疗保险的负担。
在现今这个健康保险政策预算不断削减的时代，关键问题是：一种有尊严的死亡对于国家和社会具有什么价值？在面对这个问题时，“人类对自己死亡的自主权”这个有力的论点将变得相对不重要。今天，在德国医院里的个别案件都处于被动、间接和积极协助死亡的灰色地带，而比起在法律及道德哲学方面对于积极协助死亡有个清楚明确的立场，这个灰色地带还是好一点。对哲学家来说，重要的是一个立场的合理性、一致性和说服力；但是对从政者来说，其社会道德责任才是重要的，比起现实中可接受的灰色地带，他们并不在乎理论中不可接受的灰色地带。
也就是说，在对社会（可能）造成不可接受或不人道结果的问题上，人类的自主权都有其限制。然而，谁被我们归类在这个“社会”里呢？我们又如何对待那些能感受到痛苦却无法表达自己需求、要求自己权利的生物，例如动物呢？
