随后，曼德尔颁布了一项政令，成立马里兰紧急医疗研究所，并任命考利为所长。在外界的支持下，1975年，霍华德引入了伯明翰事故医院创伤团队的理念。这与考利的计划非常契合，他们共同创建了马里兰休克创伤中心，并将其打造成世界顶级创伤救治机构。但讽刺的是，最初提供这一灵感的伯明翰事故医院并未得到足够的支持。其挨着啤酒厂的古老砖造建筑在1993年被英国国家医疗服务体系要求关闭。这个曾为美国创伤救治体系做出巨大贡献的机构就这样湮没在了历史中。
在霍华德推行外科创伤救治团队方针以前，急诊科主要由内科医生负责。为了落实这些颇具争议的改革，他设计了一个专用于救治重度创伤的接诊区域，并将其命名为“医学休克创伤复苏病区”（Medical?and?Shock?Trauma?Acute?Resuscitation?unit），简称“麦德斯塔”（MedStar）。专门建造了六个复苏区，均配备了独立的放射科室，并直接与直升机停机坪、救护车停靠区以及重症监护大楼底层的手术室相连。由于急诊科现在由外科医生主管，他们能迅速决策，确保致命性创伤的患者可以在第一时间接受手术治疗。
霍华德的下一步行动是与州警察建立合作，专门为麦德斯塔购置了两架BK-117直升机，并成功说服华盛顿大学的三家附属医院以及华盛顿特区综合医院加入以麦德斯塔为核心的创伤救治合作体系。这是一项高度政治化的举措，一些人支持引入专业的创伤外科和重症监护，另一些人则认为这会带来竞争，必然导致自己的收入减少。然而，城市中频发的持刀和枪击事件最终说服了政界人士，促使他们采取针对性措施。鉴于大量的穿透伤病例，美军医疗服务部门甚至在华盛顿医学中心教授他们的创伤课程。事实上，他们自己的军队医院并不收治创伤或急诊病人。最终，英国军队（包括特种部队）也纷纷前往该地接受培训。
在院前救治领域，仍有诸多难关需要攻克。首先，华盛顿特区的救护车服务与消防部门联合运作，而非与医院合作。在越南战争期间，有一种应对失血和低血压的方法是输注稀释盐溶液或糖溶液。这些液体会从血液循环中渗漏出来，因此，每预计失血1升，就需要补充3升液体。随着时间的推移，高级创伤生命支持课程也开始推崇这种所谓的晶体液的使用，主张应为任何被认为有出血性休克风险的患者迅速输注2升液体。然而，不幸的是，这些液体在组织中的重新分布不可避免地导致了肺部、肠道甚至心肌的水肿，同时还会扰乱血液生化和免疫功能。这正是霍华德在我参加的伯明翰事故医院课程中所提到的，也引起了我的共鸣。
对于需要接受手术的骨折患者来说，大量补液可能有助于提升血压，但令人沮丧的是，它会使内脏器官的手术难上加难。只有红细胞才能携带氧气，所以我们都认为这在概念上是错误的。此外，急救人员需要在现场花很长时间将导管插入患者塌陷的静脉中，这进一步增加了风险。霍华德描述了一个令人痛心的事件，急救人员建立外周静脉通路的努力最终导致患者发生了致命的颈静脉大出血。实际上，他们要做的只是按压住出血部位，将患者尽快送到医院。毕竟，结扎低压静脉并不难，任何医生都可以做到。
具有普遍意义的高级创伤生命支持方案是如何产生的？这里有一个有趣的故事，我是在亚拉巴马看到一张该课程的宣传海报后才了解到的。之前，我知道有高级心脏生命支持计划，但高级创伤生命支持是最近才被纳入其中的，这要从一场个人悲剧说起。
内布拉斯加州林肯市有一位名叫詹姆斯·斯泰纳的骨科医生。他与家人一起到洛杉矶参加了一场情人节派对。1976年2月17日，他驾驶一架六座双引擎飞机带着妻子和四个孩子启程回家。他们从加利福尼亚州南部向东穿过亚利桑那州，然后在新墨西哥州加油。之后，他们继续飞越南部落基山脉和堪萨斯州。当到达内布拉斯加州上空时，他们遭遇了低云。飞行了五个小时后，詹姆斯迷失了方向并降低了高度。此时是晚上6点，天色已暗。詹姆斯的妻子查伦坐在副驾驶，但没有系安全带。四个孩子坐在后座，其中最小的3岁的女儿坐在她哥哥的膝盖上。不幸的是，飞机飞得太低了。它以168英里/小时的速度撞上一排树木，机翼折断，油箱破裂。有人能幸存下来吗？
机身右侧被撕开了一个大洞，随后飞机坠落到灌木丛中，然后冲向一片田地。在坠机过程中，左引擎的一块螺旋桨碎片穿透窗户进入驾驶舱，从詹姆斯身旁擦过，却砸向了查伦的头部。这一击使她被抛出机身300英尺远，当场死亡。詹姆斯虽然意识清醒，但面部受伤严重，肋骨骨折。两个孩子因颅骨骨折陷入深度昏迷，其中一个孩子还被飞机残骸中的金属刺穿了身体。
坠机发生后不久，在满月的照耀下，一片寂静笼罩寒夜。他们花了些时间才真正意识到事态的严重性，但放眼四周，空无一人。詹姆斯独自将孩子们从残骸中解救出来。担心他们失温，他从散落的行李箱中找出衣物，在残破的机身上铺了张床，让陷入昏迷的孩子保持温暖。前两次搜索查伦的努力都无果而终，在第三次搜索中，他找到了她支离破碎的身体，而她已经没了生命迹象。然而，在人性本能的驱使下，詹姆斯又返回去看了三次，才接受妻子已经无可挽救的现实。每一次他回去时，她的身体都更加冰冷，月光下，慢慢僵硬的身体在寒风中如幽灵般苍白。
凌晨时分，正当詹姆斯蜷缩在飞机残骸中颤抖时，远处的灯光照得一条公路若隐若现。由于孩子们仍然处于昏迷状态，受伤的詹姆斯别无选择，只能出发寻求帮助。最终，他成功拦下了一辆车，车上是一对夫妇。他们把车开到坠机地点，将孩子们抱上车，然后开往几英里外的乡村医院。
接下来的事促成了高级创伤生命支持课程的出现，但却是以惨痛的教训为代价。满身泥泞、血迹斑斑的一行人来到急诊接待区，却发现门锁上了。他们敲了一段时间后，一位惊慌的夜班护士开了门，但在医生们从家赶来之前，她不允许他们进入。最终，两位内布拉斯加州农村社区的全科医生赶了过来。
那位尚有意识的7岁孩子焦躁不安，正痛苦地呻吟。其中一位医生托住他的肩膀和膝盖，将他抱去了X光室。詹姆斯注意到医生几乎没有考虑到他儿子毫无支撑的头部或疼痛的颈部——这两者都可能有骨折。几分钟后，医务人员愉快地宣布孩子的颅骨完好无损。脊椎没问题吗？医生一脸茫然，他们没有进行检查，对其他部位也没有。在这个时候，身为骨科医生的詹姆斯到达医院后的解脱感瞬间烟消云散了，甚至变成了绝望。医生正在为另一个昏迷的儿子缝合伤口，但完全没考虑轻重缓急。尽管有孩子昏迷不醒，医生却没有为他们进行系统性的身体检查，也没有保护气道。在孩子们的母亲还躺在冰冷的田野里的时候，医生没有采取任何措施来确保他们的安全。
凌晨4点，詹姆斯陷入了恐慌。考虑到这家乡村医院能提供的救治十分有限，他给他在林肯的同事打了电话，向他们解释了情况。与此同时，南达科他州的一架搜寻飞机接收到了坠毁飞机发出的定位信号。詹姆斯的一位老病人驾驶直升机出发去寻找他们，找到之后，林肯空中国民警卫队接到指令，将受伤的一家人接回林肯，送到110英里外的市区医院。
他们的直升机降落时已经是早上8点，此时距离坠机已经过去了近14个小时。急诊室医生罗恩·克雷格和詹姆斯的手术团队同事们已经在那里等候，手术室也准备就绪。幸运的是，每个人最终都康复了。尽管两个孩子持续昏迷了一周，而心理创伤需要数月时间才能愈合。回想起那晚在乡村医院的遭遇，詹姆斯仍心有余悸。他说：“当我在没有任何资源的野外能提供比农村医院更好的护理时，表明这个系统出了问题，必须进行改变。”他没有将责任归咎于任何人，只是哀叹可悲的现实：本应救死扶伤的医生却没有接受过任何培训，即便他们尽了最大努力，也远远不够。
高级心脏生命支持课程是由来自林肯的心脏病专家史蒂夫·卡维思与其“移动心脏团队”共同开发的。该团队致力于救治急性心肌梗死并发心源性休克的患者。詹姆斯和罗恩决定与该团队的护士乔迪·贝克特尔合作，探讨如何在该地区推广类似的创伤救治理念和技术。他们共同设计了简称“高级创伤生命支持”的课程。课程一经推出便取得了巨大成功。1982年，他们聘请了另一名来自林肯心脏团队的护士伊雷妮·休斯，负责美国外科医师学会全国性“高级创伤生命支持”项目的管理。
“高级创伤生命支持”项目最有价值且无可争议的贡献，当属采用了“A—B—C”心肺复苏流程，将其作为创伤救治的最佳早期干预方法。首先要处理的是阻塞的气道（airway）。面部或颈部创伤、舌后坠或呕吐物误吸等均可能导致气道阻塞，威胁患者生命。缺氧会迅速损害大脑，而头部创伤尤其容易引发气道问题。其次，若患者无法自主呼吸（breathe），那么为他们进行辅助呼吸至关重要。最后是循环（circulation），如果患者大量失血或发生心搏骤停，就需要紧急输血、心脏按压或恢复心律，以将氧气输送到组织中。
这种基于既定程序的医疗手段旨在通过依次解决问题来确保患者安全。它取代了过去将患者视为一个整体，先诊断再治疗的做法。这在当时引起了巨大争议，但之后被证明在危及生命的情况下是行之有效的。在我的职业生涯中，无论是在医院还是在路边，我曾多次遵循这一指南挽救生命。
1978年，最初的“高级创伤生命支持”课程在内布拉斯加州的奥本市进行了实地测试，其中包括在经过麻醉的狗身上进行手术实操培训。我个人并不喜欢这种做法。当我参加该课程时，它已经在全美推广开来，但不再使用动物进行培训。就这样，詹姆斯和其同事最初为内布拉斯加州农村地区推广创伤救治方案的设想迅速发展成一门全球性课程，并成为军方的标志性项目。它起先是专为外科医生设计的，经过改编，它成为适用于急诊医生、急救人员和护士的指南。不过，并不是每个人都对它满意，尤其是关于其推广的院前液体复苏，霍华德·钱皮恩就对此非常不满。
最终，霍华德协商成功，将院前急救的管理权从以“高级创伤生命支持”为核心的消防部门转移到了麦德斯塔。第一次见面时他就告诉我：“如果你给某人一个工具让他玩，再想收回来就难了。所以我制订了‘拉上就走’方针，即在到医院的车程少于20分钟的情况下，不为患者输液。我们清楚地说明了这一点，但实施起来确实困难重重。”他口中的“玩具”指静脉导管和输液袋。主要的争议点是，急诊科医生们发现，随着麦德斯塔体系在马里兰州的扩张，他们救治创伤的机会变得越来越少。一位高级警官评论说：“霍华德几乎凭一己之力降低了华盛顿特区的谋杀率。”
1码约为0.91米。
我在美国的培训已近尾声。次日上午，我将乘客机返回伦敦。临走前，除了享用最后一顿牛排和最后一杯梅洛红酒，我最希望的是能亲眼看见霍华德的团队救治多发伤病例。果然，我没有失望。当他在华盛顿最大的教学医院大厅迎接我时，他的寻呼机响了。这是一个黄色警报，提示华盛顿特区环城公路发生了一起高速车祸，运送伤者的麦德斯塔直升机即将降落。当我们到达急诊室时，直升机正在距急诊入口仅20码 远的停机坪上降落。九名医护人员正等待接收病人，其中包括一名麻醉师和一名值班的创伤外科医生，此外还有来自沃尔特·里德陆军医疗中心和贝塞斯达海军医疗中心的住院医师。
停机坪上，由一名创伤专科护士和一名呼吸治疗师组成的“热卸载”团队正在等待那位受伤的女士，他们的职责是确保病人气道畅通，呼吸正常。进入急诊科后，为了排除主动脉损伤的可能性，他们测量了她的双臂血压，然后麻利地在她的颈部和腹股沟的大静脉内插入了大口径导管。待她被麻醉和插管后，他们将一根探查导管插入她肿胀的腹壁，即刻有血液涌出，从而迅速确认她遭受了严重的腹部损伤。
整个过程不到十分钟。随后，医护人员将她推入了距接诊区不到20英尺的手术室。将她从担架车转移到手术台后，他们用一台悬挂在头顶上方的X射线机检查她的胸部，以排除任何被忽略的伤情。此外，他们对她的整个躯干进行了消毒并铺巾，以便在需要时将腹部切口延长至胸腔，这是这里的常规操作。整个救治过程的效率高得令我难以置信，与我们在英国的拖泥带水的救治过程相比，这简直是一气呵成。然而，这种高效的救治过程其实起源于英国伯明翰的一所即将关闭的具有创新性的医疗中心。
直升机着陆后不到半小时，她的腹部已沿中线被打开。腹腔一打开，血液便喷涌而出，出血点却难觅踪影，这种情况时有发生。于是，他们将几块大纱布垫塞入她的左上腹的脾脏周围，然后是右上腹的肝脏周围，最后是盆腔。这么做的目的是对出血点施加压力，吸收活动性出血，并促使受损器官内的血液凝结。同时，麻醉师在为她输注未经交叉配型的血，以将血压提升至合适的水平。显然，若血液持续从受损的血管流出，不断为她输入珍贵血液的意义不大，这就如同往有破洞的桶里灌水。而且血压越高，血液漏出的速度就越快。在这种情况下，需要的是一个能修补创口的外科医生，而非一群向漏水的罐子里“小便”的好心人。
当纱布垫浸满了血，有效控制住出血以后，医生们仔细观察了她的胸部X光片，发现她的右侧膈肌上移，这进一步印证了他们的猜测：她的肝脏已经破裂。于是，他们轻轻取出了填塞在盆腔内和脾脏周围的纱布垫。排除种种可能，最终确认出血的源头是肝脏，正如他们所预料的那样。当纱布垫被慢慢揭开后，一个可能致命的巨大裂口显露出来。他们深入脆弱的组织，小心翼翼地用一根大弯针和羊肠线将其缝合好。然后，再次用纱布垫覆盖住修复处，施加更多压力以阻止伤口渗血。平时吃过肝脏的人肯定明白，要缝合好这种质地的内脏并不容易，其组织很容易就会撕裂，让情况雪上加霜。当然了，填塞纱布垫和缝合肝脏裂口本身并没有什么特别之处。我在剑桥当主治医师时对此习以为常。但令我印象深刻的是，整个救治过程高度规范化，这也让我为那些在英国国家医疗服务体系下患者所经历的痛苦感到悲伤。
这例肝脏损伤的病例充分体现了保留机体自身凝血机制的必要性，而不能靠输注大量冰冷的液体，将这一重要过程破坏殆尽。道理其实很简单，外科医生应该敬畏自然，否则手术的成功概率会大大降低。
30分钟后，所有出血都止住了。之后，医生们仔细地用盐水将腹腔清洗干净并关腹。这位25岁的患者随后被转入重症监护室观察了24个小时。回到英国后，我得知这位曾因失血性休克而命悬一线的患者在住了五天院后就康复出院了。她很幸运。整个救治过程中，没有人征得过她的同意，也没有人问过她是否负担得起医疗费用。麦德斯塔是一个令人印象深刻的体系，以极高的效率拯救生命。然而，我是时候离开这里，返回英国了。我需要重新适应那里的“社会化医疗”。随着时间的推移，这个词对我来说已经成为“二手店式医疗”的委婉说法。
不必要的死亡
如果你想快乐一小时，就打个盹儿；如果你想快乐一整天，就去钓鱼；如果你想快乐一整年，就继承一笔财富；如果你想快乐一生，就去帮助他人。
——中国古谚
可以想见，当回到伦敦工作时，我不可避免地陷入了令人沮丧的困局。从亚拉巴马到华盛顿的麦德斯塔，我见识了为患者改变现状的勇气。在英国，尽管我们有一流的医生和护士，但我们的国家医疗服务体系却始终以节约成本为核心。节约成本竟能凌驾于拯救生命之上，这一直让我深感不安。就我自己而言，我仍希望能在一家教学医院的心脏外科找到职位。可与美国相比，即使是在大奥蒙德街儿童医院和哈默史密斯医院这样的地方工作，我也会感到失望。不过发这种牢骚并不能让我的职业前景有所改观。
刚回来没几周，我就接到了一个老同学的母亲的电话。她是位聪慧的律师，此刻正悲痛欲绝。那天晚上，她的儿子骑摩托车时被一辆卡车撞到，随后高速撞向了道旁的路灯杆，现在正在英格兰北部一家综合医院的急诊科接受抢救。她和丈夫被告知他可能挺不过来。这是这对父母得到的唯一信息。绝望的她希望我能打一通电话，问问他到底受了什么伤，为何希望如此渺茫。因为给她打电话的人非但没有回答她的问题，话里还带着几分戒备。
我还能做什么呢？我觉得我有义务帮这个忙。但根据以往经验，我知道这通电话是不受欢迎的，在这个时候打电话只会给对方带去不必要的打扰。我们的对话如下：
“你好，我可以和护士长说话吗？”不出所料，我得到的答复十分冷淡。
“抱歉，她正忙着照顾病人。我是接待员，有什么可以帮你的吗？”我说：“我是伦敦的一名外科医生，刚听说一位朋友出了车祸，现在在你们那里。有人能和我说说他的情况吗？”电话那头沉默了几秒钟，然后传来声音：“护士长正和他在一起，但我可以看下有没有其他人愿意和你聊聊。”于是我开始了等待，一直等，等了很久。
终于，电话那头传来了一位男性的声音：“你好，我是高级住院医师。我能帮你吗？”
“希望你能帮忙，我想了解一下那位摩托车手的情况，他现在应该在急诊室里。”又是一阵沉默。
“是的，他是我负责的病人，我现在该过去看他了。”我感觉被责备了。“他的情况恐怕不太乐观，腹部肿胀，胸部X光片看起来也不太好，显示纵隔增宽。”他说的是两肺中间的部分，“他的主动脉可能破裂了。”
我礼貌地询问，谁将会处理这些，以及具体处理顺序是什么。主动脉破裂合并腹内出血让人忧心忡忡，而他的回答并未让我安心。
“我们已经请了普外科医生过来看他，但他们还没下手术台。”
“那他现在的情况如何？”我话里带着一丝不悦。
“说实话，我觉得希望渺茫。我们已经请求本地心胸外科单位接收他，但在我们处理好腹部的情况之前，他们不允许我们将他转过去。”我试着追问，但我能感觉到他想结束对话了。
“如果不介意的话，能告诉我他的血压是多少吗？”
“收缩压大约是60毫米汞柱。”他无奈地咕哝道。接着我问他们是否还在给他输血。显然，他已经被输注了超过6升的液体。他们正在做血液的交叉配型。
“那有主任医师来看过他吗？”我继续问，“他的母亲是律师。”这句话没有起到太大作用，但有时候它能引起对方的关注。住院医师随口回答：“我们叫了一位麻醉主任医师，但他也还在手术台上！”
我的怒火像海浪一样翻涌而来。我的老同学奄奄一息，他们却没有采取切实的措施挽救他。显而易见，就像我之前打的比方，如果桶底有个洞，水就会源源不断地流出，上方压力越大，流出速度就越快。你可以继续往桶里倒水，但水终究还是会从底部流出。人体循环系统也别无二致。主要血管或器官的损伤会导致出血，但随着血压下降，出血速度会减慢，这给了身体凝血机制一个堵塞创口的机会。此时，为患者输注常温的不含氧的液体只会加剧血液流失，同时稀释凝血因子。更糟糕的是，体温及血液携氧能力的下降会加剧休克引起的代谢紊乱，而这本身就是一种风险。因此，如果你的桶有个洞，你应该立即堵上它，这是外科医生的职责。然而在那个遥远的急诊室里，生命在流逝，却没有人采用这样的措施。缺乏经验的医护人员只是任由病程发展，直到创伤夺走生命。
我应该对那位可怜的母亲说些什么呢？我应该编一个善意的谎言，跟她说：“医生们正全力挽救你的儿子，他们尽力了，但……”还是应该告诉她真相？他可能已经被丢在路边等死了。这并不是美国内布拉斯加州的农村，而是1982年的英格兰北部工业中心。遗憾的是，在英国大多数医院，情况都是如此。即使是我接受规培的地方——著名的剑桥阿登布鲁克医院，也有其弱点。那里有优秀的普外科、神经外科和骨科的医生，但胸外科医生都在数英里外的乡村。那谁来修复破裂的主动脉呢？犹记某个冬日下午，麦克杜格尔护士负责的急诊科收治了一位主动脉破裂的学生，尽管我尽了全力，最终还是没能挽回那条年轻的生命。
那么，我们号称“全世界的羡慕对象”的国家医疗服务体系为什么不采取行动呢？在英国，每年有20000多人因创伤而死，创伤也是最常见的导致年轻人死亡的原因。而且每有一起创伤死亡病例，往往就会有两名落下终身残疾的幸存者，这为整个社会带来了沉重的经济负担。然而，国家医疗服务体系却明显是个有着自身考量的政治组织。几经周折才通过的强制使用安全带的法律就是很好的例证。许多医疗机构都在疾呼出台强制使用安全带的法律，却屡屡碰壁。在第13次尝试中，这一提议遭到了保守党政府和工党的一致反对。直到1981年7月，一个经过削弱的提案才被接受。即便如此，该法直到1983年才开始施行，而效果立竿见影：英国90%的驾驶员系上了安全带，交通事故死亡人数减少了29%，致命伤害总体减少了30%。或许美国也应该通过合适的枪支法规来达到类似的效果！
我给那位母亲回了电话，没过多久，她就得到了儿子不幸离世的消息。那次惨痛的经历之后，我决定做点什么来改变这种情况。也许明智的做法是先获得宝贵的主任医师职位，但我不知道那还要等多久。最稳妥的方式是为医学期刊撰写一些关于我亲身经历的文章。我的第一篇文章刊登在了《柳叶刀》上，描述了一种我发明的为大出血患者快速输血的技术。之后，我还撰写了两篇论文，描述了将膈肌组织应用于心胸外科手术修复的技术。两篇论文都发表在了美国知名医学期刊上。我以这样的方式讲述着我的故事。1985年，我出版了我的第一本教科书《伤口护理》。几年后，我又出版了《创伤、发病机制与治疗》一书，在书中以丰富的插图展现了我亲手救治过的创伤病例。
我并不是唯一一位对国家医疗服务体系的应对方式感到不满的外科医生。当我还在医学院读书的时候，一项有关政府急救服务审查的报告曾提出过一系列改革措施，包括根据伤害严重程度，搭建三级救治体系。第一级主要由全科医生负责，旨在救治社区内的轻度伤害病例。较严重的第二级伤害病例则会被送往地区综合医院的急诊科进行评估和分流。为了更好地反映其职能，这些急诊科被重新命名为事故与急诊科。由于骨折的发生频率比内脏损伤的高，骨科医生往往在其中扮演重要角色。而那些需要接受专业救治和资源投入，如需要做开颅或开胸手术的患者，将被转至第三级的大型教学医院接受治疗。不过，这个体系难以克服一个问题，即院际转运对于重伤患者来说耗时过长——这往往是致命的。
后来的一项研究显示，急诊科几乎没有高级医护人员，整体护理水平极低。遗憾的是，这些问题在我年轻时的不幸经历中已经显而易见。但在那时，国家医疗服务体系仍然是不容置疑的权威。人们不需要在门口付费，所以门后发生的一切几乎不会受到审查。而且死亡的代价也很小。
国家医疗服务体系的规划者们犯了一个严重错误，他们以为一旦停用“急诊科”这一名称，只有重症或重伤患者才会到那些豪华的二级事故与急救机构接受治疗。事实却恰恰相反，那里被轻伤患者、一般病例和许多被社会性或精神性疾病困扰的患者所淹没。骨科医生是最不愿意接手这些患者的人，他们选择待在自己的手术室里。于是，像我亲爱的萨拉那样，护士们挑起了大梁。坦白说，那些护士在组织初级医生救治患者方面做得更好。
20世纪70年代末，在我接受外科规培的时候，政府宣布32个大城市的医院事故科应该设立一个新的专业“事故与急诊医学”，这一决策的影响一直持续到今天，并确实带来了实质性的改变。那些医院的接待区都配备了高级医护人员，整个部门的组织也更井井有条。然而，对于那些只能通过手术治疗的严重内伤而言，仍然存在重大障碍。美国正在逐步解决这一问题，但我们没有，这才有了我在黑尔菲尔德医院的冒险。
当时，霍华德正在与旧金山县的创伤外科先驱唐纳德·川基进行合作研究。川基收集了大量的创伤死亡数据，并发现了一个明显的三峰模式。这一模式显示，主要的峰值发生在事故或袭击发生的几分钟内，通常在入院前。这些受害者占了总受害者的一半，死因主要是脑部、心脏或主要血管的灾难性损伤，这些损伤往往能迅速致死。图谱另一端的第三个峰值则代表了由手术并发症、肺部感染或血液感染引起的院内死亡的情况。同样，这些不幸结果几乎无法预防。
由此一来，中间峰值代表的阶段对患者的生存至关重要，这是可以进行有效早期干预的关键阶段。许多在这一阶段死亡的患者都有头部外伤。损伤导致他们失去意识，气道受阻，自主呼吸受限。最终这些人因没有及时解除气道梗阻而离世。其他患者则因脏器损伤导致的内出血而死亡，但如果他们能被迅速转运到专业外科团队那里接受手术，其生命是可以被挽救的。他们的死亡被称为“抢救失败”，我后来也将这一重要术语应用到了心脏外科中。川基认为，许多生命本能通过更好的院前急救和急诊室救治得到拯救。
为了阐明一个组织有序的系统的优点，川基直接比较了车祸伤患者被送往旧金山县的创伤中心与被送往邻近奥兰治县的多家综合医院的不同情况，结果令人震惊。在奥兰治县，三分之一的头部外伤患者和三分之二的胸部或腹部创伤患者的死亡是完全可避免的。相比之下，旧金山县只有一例死亡是能避免的。实际上，美军已经在越南战争中充分展现了早期积极干预的价值。当时，转运伤员的直升机上都配备了军医，他们的任务是解除气道梗阻或为那些因穿透伤失血过多的伤员输血。
也是在那时，英国发生了一些重大灾难性事件，增强了公众对创伤的意识。毫无疑问，保守党会议期间发生的布莱顿格兰德酒店爆炸案为政客们敲响了警钟。初级医生或内科医生可以救治头部、躯干和四肢多发伤的患者吗？普通的地区综合医院又如何降低多发伤的死亡率？毕竟，多发伤病例仅占急诊工作量的2%，而专业外科医生的数量非常有限。当患者急需手术时，外科医生通常会专注于他们的常规工作。
对我来说，创伤是我喜欢的副业，它的不可预测性和丰厚回报让我着迷。但对大多数心胸外科医生来说，它是一种恼人甚至骇人的陌生领域，与他们受过的训练大相径庭。因此，当我写的关于创伤的书和论文受到越来越多的关注，我很荣幸能受邀加入皇家外科医师学会创伤委员会。终于，外科医生们决定做出改变。我当时只是一名规培医生，但能凭借自身的丰富经验为此贡献一份力量，这让我欣喜不已。
1973年3月8日，爱尔兰共和军以汽车炸弹的方式袭击了伦敦的老贝利法院。——编者注
活力四射的曼彻斯特大学外科学教授迈尔斯·欧文是这一声名显赫的委员会的主席。他曾救助过发生在伦敦的许多重大事故的受害者。有许多关于他的逸事，其中一则生动地反映了那个年代的流行观点。当时，欧文还是伦敦圣巴塞洛缪医院的一名年轻主任医师。一天，他正在急诊科对老贝利法院爆炸事件 中受伤的出血和窒息患者进行分流。这时，路过的护士长停下来对他说了句：“你看起来很忙，欧文先生，尽管我很想停下来帮你，但我几分钟后有一个委员会会议。”我认为这件逸事很好地反映了当时的现实。国家医疗服务体系中有话语权的人物忙于讨论，而非行动。当有贵宾等着会面，或者有预算决定要做时，他们根本不会理会那些正在遭受病痛的人。
霍华德的前上司、伯明翰事故医院的元老彼得·伦敦也是创伤委员会成员，我很荣幸能与他们共事。在这个充斥着自满情绪的黯淡背景下，我们的任务是详查英国创伤致死的数据，并提出针对性解决方案。由于我们的本职工作都很忙，皇家外科医师学会聘请了一名任期两年的全职研究员，帮助我们收集相关信息。
首先，我们详细评估了来自11个验尸官辖区的1000例创伤死亡病例，这些区域覆盖了各个城市、小镇和乡村。几乎有一半患者在到达医院之前就去世了，剩下的在初步评估和治疗后去世。值得注意的一点是，其中大部分是20～29岁的年轻人。委员会成员仔细分析了其处置流程和尸检结果，并设计了一个问题：如果这些病人当时被送到人员、设备齐全的美国式创伤中心，其死亡是否可以避免？每一位成员只需回答“是”或“否”。如果至少有四分之三的人认为是可以避免的，那么该病例就会被记录为可避免的死亡。
数据显示，至少有三分之一的院内死亡病例本不该发生。保守估计，超过300名患者本该存活下来。这是令人悲痛的，特别是如果他们是你的儿子或女儿。他们中的三分之一死于可以通过手术治疗的颅内出血，剩下的则因胸部或腹部出血而丧命，如果及时接受手术，他们本可以活下来。“抢救失败”是一个贴切的术语。事实上，79%的患者完全有机会存活下来，只是没有机会接受手术罢了。医生们为他们输液、插管，但这都无法止住出血。想象一下破了洞的桶，不进行手术修复，输液只会让情况更糟。因为没有红细胞，血液中就没有氧气。
我们强调的一个主要问题是，前线医护人员的经验严重不足。不仅如此，他们还缺乏决策能力，无法迅速诊断并识别出威胁生命的情况。1000例死亡病例中，有22例肝脏破裂、12例脾脏破裂以及18例肺部破裂导致的出血病例被漏诊。在那些有头部外伤的患者中，即使是我作为规培医生也能成功实施手术的脑出血病例，同样未能被识别出来。此外，在那些死亡病例中，被主任医师评估过的寥寥无几。换句话说，许多人接受的护理完全是一团糟，但我们的国家医疗服务体系却从未直面现实，直到我们的调查揭示了这一切。
最终的报告表明，按保守估计，英格兰地区每年至少有2500例创伤致死病例是完全可以避免的，其死亡大多数是由于整体处置不当和未能接受手术止血导致的。因此，我们强烈呼吁国家医疗服务体系向北美学习，并效仿北美建立专门的创伤救治体系，以帮助重大创伤患者。现有的综合医院事故与急诊科应继续收治割伤、擦伤、简单的四肢骨折的病例，以及日常病例和精神病病例。毕竟，美国的整个创伤救治体系始于伯明翰事故医院的模式，只不过这一模式在彼得·伦敦退休不到十年后就被废弃了。
在这份皇家外科医师学会发布的官方报告中，我们强调了年轻人可避免的死亡问题，引发了媒体的广泛关注和讨论。但一如既往地，一些无意义的争论接踵而至。有人认为，对于一个由政府资助的医疗体系来说，这个概念的代价太高了。死亡是廉价的，正如我之前所说的“节约成本竟能凌驾于拯救生命之上”。迈尔斯·欧文反驳道，鉴于这场灾难造成的损失已占到我们国民生产总值的1%，与此相比，建设区域性创伤中心的开支无疑是微不足道的。道理显而易见，然而卫生部并没有被说服。
下一个借口是，美国模式在英国未经试验。看来，伯明翰事故医院离大都市太远，以至于完全没有被注意到，但那里至少试行过类似方案！另一个荒谬的建议是将事故与急诊科主任医师的数量增加至目前的两倍。这完全搞错了重点，他们是内科医生，而非外科医生。他们可以抢救病人，但做不了手术。我们急需的是能奋战在前线的训练有素的创伤外科医生，他们能在胸腔、腹部以及颅内进行手术，而不仅仅是修复骨折。关键是修补桶上的漏洞，而不是不断往里倾倒液体。
其他持怀疑态度的人提出，如果将当前事故与急诊科收治的为数不多的创伤病例转移到其他地方治疗，可能会挫伤这些科室医护人员的士气。但正如迈尔斯在一次演讲中指出的那样，“我认为这个建议非常令人惊讶。难道为了维护医院某些科室的医护人员的士气，患者就必须在不理想的环境下接受治疗吗？”更何况，身为护士的萨拉告诉过我，没有什么比因错误而导致年轻生命的凋谢，更能摧毁急诊科的士气了。
然后问题又来了，如果附近发生重大灾难，我们的综合医院是否能够保持其救治能力。一个遭削弱的事故与急诊科能否应对？他们现在做得如何呢？答案不言而喻，情况还能更糟吗？但事实上，总的来说，大型事故发生时，综合医院通常能妥善处理。为什么呢？因为其他一切都会停下来。整个医院会迅速进入紧急状态，转变为一所临时的创伤中心，以接收大量涌入的伤者。所有的外科主任医师和麻醉师都会立即接到通知，与他们的团队一起参与到抢救中来。毕竟，所谓的创伤中心，最重要的是有一支经验丰富的外科团队，而不仅仅是建筑或设备本身。
然而，需要提升的不仅仅是院内救治水平。在不同的验尸官辖区，创伤的院前死亡率存在巨大差异，从20%到80%不等。这种差异主要反映了患者被送达医院所需的时间，特别是在长距离转运的情况下。关于这一点，我们已经知道直升机快速转运在德国和美国取得了很好的成效。然而，在英国，由于接收端的医院尚不具备足够的救治能力，引入这种精细化模式还为时过早。
当这份报告公之于众时，我已经成功获得了牛津一所知名医院的主任医师职位。我的主要任务是建立一所新的心胸外科中心，以填补伦敦、伯明翰、布里斯托尔与剑桥之间的医疗服务空白。我深信，我之所以能够得到这份工作，很大程度上要归功于伦敦心脏病学家们对我的手术能力的认可。牛津大学作为世界顶级学术中心，不仅希望医生在此能开展常规的成人心肺手术，还有着建设先天性心脏病手术机构的壮志。这意味着我们要为所有年龄段的患者做手术，包括患有心脏畸形的早产儿以及患有遗传性心脏病的成人。多亏了柯克林医生和他的同事们，我具备了完成这些手术的能力。而且幸运的是，在包含了一众主任医师的申请者中，我是唯一一个有足够经验来承担这项任务的人。这是一项令人生畏的任务，在这里我没有资深的上级医师可以依靠。但我至少还有萨拉。在我正式上任前，我们结婚了，尽管我们都一贫如洗，只能住在简陋的医院宿舍里。很长一段时间里，我将是这一带唯一的心脏外科医生。我很享受这种自主权，而且自然地，所有重大胸部创伤病例都会找到我。因此，我更积极地发表演讲，收集了许多病例照片，并继续撰写关于这一主题的论文。我没有休息时间，前三年，我都在没日没夜地值班。
在约翰·拉德克利夫医院的第一周，我就碰到了一例相当戏剧性的病例。早上8点，我全新的寻呼机突然响起，要求我立即前往急诊室。通常情况下，大多数医院可能会呼叫心胸外科主治医师或高级住院医师，但在这里不同，因为我是整个科室唯一的心脏外科医生。
急诊室其他地方都很安静，唯独一个拉起帘子的隔间不断有人进进出出。护士长正忙着从冰箱里拿出一袋袋葡萄糖溶液，这表明病例有一定程度的失血。然而当我拉开帘子时，问题一目了然。一位上身赤裸的年轻人躺在担架车上，面色苍白，目不转睛地盯着头顶的长条灯，试图不去注意插在胸口正中的一把大匕首。那把触目惊心的匕首像节拍器一样不停摆动。当护士把液体袋挂到输液架上时，惊慌的年轻急诊科医生正试着在患者前臂置入静脉导管。这是项困难的任务，病人因恐惧在颤抖，医生的手也因焦虑而颤抖。这情景给不了我一点底气。
我的大脑前额叶运作起来。第一个问题：“你们测过血压吗？”
“测了，100/70毫米汞柱，但他的脉率已经升到118次/分了。”护士长说。
“放松，”我平静地说，“现在什么都不要做。你可以帮我打电话联系5号手术室的医生，那里应该有我的一位病人。”我停顿了一下，补充道，“麻烦了。”毕竟这是在牛津。
我转向病人，严肃地告诉他保持静止，闭上眼睛，想些愉快的事。同时，我亲自为他插好静脉导管。他身材瘦弱，根据他颈部突出的静脉，可以看出他的心包已经充满了血。对于那些能活着到达医院的幸运儿来说，这是标准的心脏刀刺伤症状。如果匕首被拔出，他会很快死亡，因为那匕首刚好堵住了伤口。
护士长转过身告诉我，她已经联系上了5号手术室的医生。我告诉他们，让当天第一位病人稍等，因为我要先处理一个被刺中心脏的年轻人。但先不要把那位等待接受瓣膜置换手术的病人推回病房，这个心脏刀刺伤手术不会花太长时间。他们显然认为新来的医生有点疯狂，但实际上这个手术确实没花多少时间。我让匕首保持在原位不动，向上锯开胸骨，然后轻轻将两侧胸骨牵开，暴露出他心脏周围肿胀的蓝色包囊。然后小心地用解剖剪剪开包囊，吸出里面的积血，在直视状态下拔出了匕首。最后，我用手指堵住缺口，小心地缝合。他确实不需要输液或输血。记住，最重要的是先把桶上的洞堵住，然后再决定是否装满它。术后他也没去重症监护室，而是很快就醒来了，还在病房里吃了晚餐。
这是我作为主任医师接手的第一例病例，算是个开门红。我很快听到了人们对我的评价：“天呐，他太冷静了。”或许我确实表现得很冷静，但对我来说，缝合右心室的伤口简直是小菜一碟，用尼龙线仔细缝合三针就行了。我为什么要为此而焦虑呢？手术台上的不是我，而是一位精神病态者。
那位年轻人是牛津大学布雷齐诺斯学院非洲与东方研究专业的学生，学院还慷慨地给了我用餐的权利。他的问题是焦虑，特别是考试期间，而这次的压力对他来说太大了。在一个不眠之夜后，他拿起那把在桑给巴尔买的匕首，精准地瞄准了自己的心脏。他成功刺穿了胸壁，但除了剧烈的疼痛，并没有其他感受，他便靠在宿舍墙边，再次用力。这一次疼痛更加剧烈。也许是因为失血，也可能是因为疼痛的冲击，他开始感到眩晕。然而，他发现自己还活着，绝望之下，他又试了一次。匕首刺得更深了，但他却依然保持着清醒的心智。
未能如愿的他离开了宿舍，走到门卫室，胸口上那把匕首十分醒目。还好那时大部分学生还在睡觉或在大厅吃早餐。当他摇摇晃晃地走进门卫室时，正在吃培根三明治的门卫吓得晕倒了，头撞在了桌子上。救护车顺势将他俩一齐送到医院。很高兴地告诉大家，他们都顺利康复了。就像大多数自杀未遂者一样，那位学生非常庆幸自己活了下来。出于对我的感激，多年来他一直定期与我分享他的快乐生活。至于那把匕首，我依然保留着，我觉得最好还是不要让他再碰它了。
如何才能量化一位患者因创伤死亡的风险，以证明我们的国家在创伤救治方面确实与美国存在差距呢？霍华德和我仍然保持联系，我知道他正在研究一个创伤严重程度评分体系。该体系是基于计分制得出的，反映了内脏和骨骼的损伤程度，同时也考虑了患者的年龄、合并症，甚至是入院时的代谢紊乱程度。这一评分体系提供了一个基于统计数据的预测创伤死亡的方法，最终被我们的卫生部采用，用于可避免死亡的进一步研究。后来，在迈尔斯·欧文的影响下，英格兰西北部的一个医院联盟获得了政府资助，从1989年开始收集和分析英国的创伤致死数据。这成为英国第一个重大创伤结果研究。希望我们终于开始有所作为了。
