利用与我们的美国同事一起收集的信息，欧文和索尔福德希望医院的研究小组成为霍华德在华盛顿进行的美国创伤结果研究的唯一英国贡献方。至少，我们有了一个公正客观的方法，能将英国国家医疗服务体系医院的表现与我们过去称为“殖民地”的国家的那些资源充足的医院做比较。然而，当研究结果公布时，情况并不如意。
这些信息来自33家一线国家医疗服务体系医院，涵盖15000名重度创伤患者。其中五分之一的患者花费了一小时以上才到达急诊科。超过一半的患者由缺乏经验的初级医生接诊并进行复苏。需要紧急手术的患者中，只有不到一半能在两小时内被送进手术室。即便到达手术室，绝大多数患者也是由规培医生而非主治医师进行手术。因此，与美国的创伤中心相比，英国国家医疗服务体系医院最危重患者的死亡率明显更高。
造成高死亡率的一个明显原因是，需要在多发创伤中合作的各外科专科医生常常不在同一家医院。牛津的情况也是如此。神经外科的医生在位于市中心的古老的拉德克利夫医院工作；普外科和心胸外科的医生在环城公路旁新建的急诊医疗院区即约翰·拉德克利夫医院工作；骨科医生和整形外科医生则在城市另一端的独立建筑中工作。这些医院都是顶尖医院，医生们也都非常出色，但由于组织不善，他们分散在城市的不同角落。然而，一位重度创伤患者可能需要所有这些专科医生一起进行救治，那么他们能在合理的时间内齐聚的可能性是多少？答案为零。
研究结果再次证实，在英国国家医疗服务体系中，重度创伤患者得到的护理难以尽如人意，许多患者的死亡本是可以避免的。在日益增加的压力，以及皇家外科医师学会创伤委员会的推动下，卫生部最终同意在英格兰中部的特伦特河畔斯托克资助建立一所美国式创伤中心的试点。该中心旨在为由一个验尸官办公室管辖的50万人口的地区提供创伤救治服务。当时，关于是否应该在院前急救环节采取更积极的救治措施存在激烈的争论。因此，该创伤中心成立后的第一件事就是进行这方面的研究。
同样，他们的发现很有趣，但也令人失望。在409例创伤致死病例中，有152例在到达医院前就去世了，死者的平均年龄为42岁。如果按皇家外科医师学会的可避免死亡研究的标准衡量，至少有60名患者本可以幸存下来，其中51名患者只需接受基本的气道管理，解除气道梗阻后就能活下来。简单地说，现场急救可以挽救许多年轻生命。而我们应该在多大程度上进行变革呢？
这些发现主要适用于因头部外伤而失去意识的患者，他们因为舌后坠或无法通过咳嗽清除分泌物而出现气道梗阻。除了气道和呼吸管理之外，在现场浪费时间进行其他干预是否值得，尤其是当患者正在失血时？这个问题在美国一直存在争议，他们在创伤救治方面比我们领先了至少十年。然而在英国，尽管在特伦特河畔斯托克有了试点，情况却并未改善。
1992年，英国国家审计署发布的一份报告再次强调了在国家医疗服务体系中，事故与急诊科存在许多严重缺陷，需进行广泛改革。同年，英国骨科协会对263家国家医疗服务体系医院的创伤救治服务进行了详细审查，记录了这些医院人员和设备不足的情况。他们得出的结论是，我们在救治创伤患者方面并没有与时俱进地更新技术和策略。同样，他们也呼吁设立区域创伤中心，让高级医护人员参与对危重创伤患者的救治工作。这并不难理解。五年后，该组织发布了一项比较研究，强调了英国国家医疗服务体系与瑞士、德国和美国的体系相比存在的劣势。然而，这样的情况还在持续，什么时候会有人注意到呢？
已经发表的调查中，最具影响力的也许是英国国家患者转归和死亡保密调查（NCEPOD）的成果。该调查发现，在接受手术后死亡的创伤患者中，有60%并没有得到适当的护理。这对任何医疗服务体系来说都是一种谴责。这是一个医疗法律的雷区，可能导致巨额的赔偿费用。调查提出了明确的建议：在国家医疗服务体系下，医院的创伤救治水平十分糟糕，需要根本性改革，这应该通过建立区域创伤中心来实现，所有创伤中心都应该配备一名主任医师和一个后备团队，以确保能全天候对患者进行分诊和及时救治。
距皇家外科医师学会在报告中提出同样的建议，已经过去了15年。这段时间里，有太多患者不必要地死去了。更糟的是，我们失去的不仅是创伤患者。我非常熟悉美国和欧洲的医院用于挽救濒死心脏病患者的机械辅助循环装置。然而在英国，即使在心脏外科中心，国家医疗服务体系也不会为购置这些设备提供资金支持。
“拉起就跑”与“就地抢救”
每个人都是天才，但是如果你以爬树的水平来评判一条鱼，那它终其一生都会以为自己是个笨蛋。
——阿尔伯特·爱因斯坦
你应该能从我的言论中感受到，我对院前护理有些保留意见。但我必须强调，我对每日辛勤付出的救护车司机与急救人员有着最高的敬意。实际上，平常他们有空时，我常会邀请他们来手术室观看其送来的病人的手术。我也为他们做过讲座，并向许多人推荐过这份工作，包括我自己的儿子。然而，在国家医疗服务体系从院前急救措施转向所谓的“高级创伤生命支持”之前，美国就已经有研究显示，侵入性急救往往是不必要的，对某些患者而言甚至可能适得其反。
我们都知道，内脏出血是威胁生命的“定时炸弹”，只有通过手术才能解决。因此，为避免不必要的死亡，必须尽快将患者送到能进行手术的医院，这就是所谓的“拉起就跑”，也是以前救护车急救人员经常采用的做法。当然，他们会先为患者清理呼吸道并固定颈部。辅助呼吸是通过一个带阀门的复苏气囊和面罩进行的，而不是通过气管插管。他们也不会考虑开放静脉通路或气管插管这样耗时的救治程序，即所谓的“就地抢救”。当然，“拉起就跑”与“就地抢救”孰是孰非，并没有绝对的答案。因为每位创伤患者的需求是不同的，通用的处理程序永远无法满足所有人的期望。这就是为什么一些资金充裕的医疗服务体系会派遣医生到事故现场作评估，但那样的话，他们总是会找到理由进行干预。
作为一名外科医生，我对“高级创伤生命支持”指南中的一项建议感到尤为困扰，即对血压下降的创伤患者输注2升液体。首先，我们无法确定他们有什么内伤，其次，即使没有失血，血管迷走神经性休克也会导致血压下降，在院前环境中评估血压可能并不准确。一般的说法是，如果在手腕处感觉不到脉搏，血压一定已经降到了80毫米汞柱以下。如果只能在颈动脉处感受到搏动，那血压一定已经降到了60毫米汞柱以下。然而，我所有使用了人工心肺机的患者的平均血压都在60毫米汞柱到70毫米汞柱。重要的是血流，而不仅仅是血压。此外，还有更好的方法来监测出血引起的休克。
一个方法是将其想象成网球比赛的计分规则。在一局内，可能出现的分数为0、15、30、40，然后比赛结束。当患者的失血量在血容量的15%，即大约750毫升（相当于一次献血的量）时，血压并不会发生改变。但患者的心率会上升至约100次/分，可能会表现出焦虑症状。当失血量达到血容量的30%，也就是约1.5升时，患者的血压会降至约100毫米汞柱，心率超过100次/分，患者开始出现呼吸加快的症状。然而，这并不意味着我们要为之恐慌或立即为患者输血。只有当患者的失血量达到血容量的40%，即超过2升，并且手腕和腹股沟处的脉搏消失时，患者才处于危险中。此时，患者的呼吸频率超过30次/分，肾脏衰竭，患者开始出现意识模糊和昏昏欲睡的症状。在这种情况下，输注不具备携氧能力的液体无济于事。创伤患者一旦出现精神状态改变和循环衰竭的情况，死亡风险极高。如果不能及时进行输血和手术止血，“比赛”就结束了。
那么，通过输注盐溶液或糖溶液来提升血压会有什么后果呢？在美国，他们称之为“创伤致死性三联征”。首先，血液凝结和封堵创口的能力被破坏。其次，室温液体会降低体温，引发低体温相关的一系列严重后果。最后，在伤口修复之前提升血压会导致血块脱落和进一步出血。所有这些只会使我的工作难上加难。
让我们根据实际临床经验，而不是凭个人直觉，来重新审视“拉起就跑”与“就地抢救”各自的优点。我们知道，一半的创伤致死病例是在现场迅速发生的，由于伤势过重，院前急救无法改变结果。因此，可能从“就地抢救”中受益的只有那些受伤后24小时内在医院死亡的患者。然而，他们真能受益吗？又能受益多少呢？
接受“高级创伤生命支持”培训的急救人员，无论是医生还是院前急救人员，都熟悉一系列可供采纳的急救程序。按照ABC复苏法，他们可以通过气管插管建立人工气道，为患者通气；可以开放静脉通路输注液体；对心搏骤停的患者，可以进行胸外心脏按压。在特定情况下，这些初始急救措施还可以扩展为插入胸腔引流管，甚至是开胸手术。这些措施的决策依据都来自现场的初步临床检查，而非医院内的快速检查。
理论上说，这些院前干预措施是有优点的，但支持其有效性的证据非常有限。相反，它们可能会延长患者接受诊断和治疗的时间，产生适得其反的效果。对于那些伴有严重创伤但尚有被救治的可能性的患者而言，我们知道他们每晚一分钟到达手术室或接受损伤控制复苏和输血，其死亡概率就会增加2%～4%。
在法国这样的国家，经验丰富的医生经常会到事故现场救治患者。他们的一些研究表明，在现场使用镇静或肌松药物进行快速插管，可以提高无意识的头部外伤患者和一些严重胸部创伤患者的生存率。然而，在这种情况下，液体复苏并没有达到同样的效果。相反，许多已发表的研究比较了基础生命支持措施和使用液体复苏的高级生命支持技术，结果表明，侵入性急救措施并没有带来益处，甚至可能造成危害。例如，多项研究反复表明，接受高级生命支持的刀刺伤或枪伤患者的生存率更低。
一项关键的头部外伤研究对比了直升机上医生提供的高级生命支持和救护车上急救人员提供的基础生命支持，结果表明，前者并未降低患者的死亡率。令人担忧的是，宾夕法尼亚州的另一项研究发现，综合考虑了伤势严重程度后，在事故现场接受气管插管的患者的死亡风险与未接受气管插管的患者的相比提升了四倍。造成这一差异的原因有很多，其中之一是镇静剂和肌松药物可能导致心搏骤停。因为这些药物抑制了身体对自身肾上腺素释放的反应，导致血压下降，心脏收缩能力减弱。
尽管实行气管插管需要时间，而且并不总是成功，但真正对患者构成危害的其实是其造成的生理影响。气管插管有过度通气的风险，会减少血液中的二氧化碳含量，并反射性地降低流向损伤大脑的血流量。同时，正压通气会增加胸腔内的压力，阻碍血液回流到心脏，并增加颅内压力。尽管院前插管本身可能并无害处，但过度通气的影响肯定是有害的。
回到液体复苏的问题。随着“高级创伤生命支持”指南的出现，无论是医生还是急救人员，都认为在出发前往医院之前，在现场为患者开放静脉通路是必要的。然而，这可能会很困难，平均需要8～12分钟才能完成。而时间是创伤救治中最关键的因素之一，因此必须考虑因开放静脉通路或实行气管插管而延迟将患者送到医院的风险。在城市地区，实施这些干预所耗费的时间往往比实际转运的时间还要长。
我们还是用事实说话。2009年，美国东部创伤外科学会审查了1982年以来所有可收集的关于创伤患者接受院前液体复苏的英文文献。这些文献总共包括3392篇已发表的研究文章，涉及成千上万名患者。他们得出了两个重要结论：首先，没有证据表明患者在院前接受液体复苏是有益的；其次，更为关键的是，如果建立静脉通路会使患者不能被快速送往医院，就不应尝试这一操作。
只有在两种情况下，建立静脉通路才是有用的：第一种是当气道问题会立即对患者的生命构成威胁时，需要借助药物确保气管插管的安全插入；第二种是当休克患者需要立即在现场接受血液输注时。就个人而言，我经常因为要在被输注了大量液体的患者身上进行重大胸部创伤和血管手术而感到挫败。由于他们体内的凝血因子被稀释了，他们总是会出更多的血。此外，因为输注的液体温度远低于体温，他们常处于低体温和代谢紊乱状态。
到20世纪90年代中期，我已在牛津安顿下来。我们已成功将牛津那英国最小的心胸外科中心发展成英国第二大心胸外科中心，规模仅次于剑桥的。我们只有三名外科医生，却完成了1400例心脏手术，并成功启动了儿童心脏手术项目，然而现在我面临着新挑战。我正在与休斯敦的外科医生合作，研究一种新型微型人工心脏。我希望这种心脏手术能成为真正可行的心脏移植替代方案，因为在强制使用安全带的法律生效以后，因致命头部外伤而成为器官移植供体的人已经变少。
在难得的闲暇时间里，我一直在收集材料，为编写一本插图精美的教科书做准备，我将在其中描述我们这个专业的起源。创作《心脏外科里程碑》的动力源自我在伦敦和美国的职业经历，其间我遇到了许多已步入暮年的先驱者，也有幸与他们中的很多人共事。我总是觉得他们在跳动的心脏上进行手术时的大胆创新既浪漫又英勇。然而，在当前强调风险管理和问责的时代，这已经不可能发生了。很少有人知道的是，在第二次世界大战期间，一些成功的早期心脏手术是从心脏中取出子弹或弹片。在牛津附近的乡村，美军野战医院的遗迹仍然可见，其中还有一间由破旧的铁皮屋改造而成的手术室。
在我易受影响的学生时代，南非的传奇外科医生克里斯蒂安·巴纳德在开普敦完成了全球首例人体心脏移植手术。供体心脏来自一位不幸的年轻女子——丹尼丝·达瓦尔。她在被一个醉酒警察驾驶的汽车撞倒后，头部受了重创。当时还没有脑死亡的定义，巴纳德的助手们只有在心脏停止跳动后才会考虑取出心脏。十分微妙的是那位接受移植的患者按照今天的标准完全不符合手术条件，仅存活了一周便不幸去世了，但这一手术带给世界的震撼不亚于人类首次登月。巴纳德一夜之间成为家喻户晓的名字。然而由于婚外情，他的婚姻破裂，最终也毁掉了他的职业声誉。
那次手术几周后，我参加了巴纳德在伦敦举行的演讲和新闻发布会。他受到了医学界人士的猛烈抨击。人们指责他是一个投机者，在拜访了斯坦福大学心脏移植研究者诺曼·沙姆韦后窃取了这个机会。他们说：“他之所以能抢得先机，是因为南非没有监管机构。”也许是头部受的那一击给了我勇气，记得当时我探出脑袋大喊：“任何以别人的死亡为前提的治疗都无法成为主流。”这当然是正确的。美国专攻心力衰竭的专家们称心脏移植“在流行病学上微不足道”，因为供体稀缺，而60岁以下患有严重心力衰竭的患者却不计其数。
我的导师之一，同为南非人的唐纳德·罗斯先生也出席了那次演讲，并在几天后于英国国家心脏医院完成了英国首例心脏移植手术。当时围绕供体存在很多争议，并且手术结果非常不理想，不过在20世纪60年代末，继巴纳德之后的许多早期心脏移植尝试均是如此。鉴于供体非常稀缺，一些投机的团队会使用狒狒的心脏，在剑桥也开始了异种心脏移植的研究。然而，正如沙姆韦开的玩笑那样：“移植猪心是未来的事情——永远都是！”只要提供器官的是人，创伤和移植就始终密不可分，移植过程甚至决定了定义脑死亡的测试方式和标准。在日本等国家，宗教信仰要求逝者的身体必须保持完整，因此做心脏移植手术的外科医生可能会面临谋杀指控。
为纪念巴纳德完成全球首例人体心脏移植手术25周年，开普敦大学举办了一场庆祝会，我被邀请在会上发表关于心室辅助装置的演讲。这是与这位世界级外科英雄见面的绝佳机会。那时的巴纳德已经从心脏外科医生转行为化妆品销售员，但我个人仍非常喜欢他。或许是因为我们有一些共同点：出身贫苦，渴望开创新局，身处艰苦的工作环境，以及拥有力争第一的韧劲。
正是在那次开普敦之行中，我被请去红十字儿童医院会诊一位受伤的孩子。他所在的镇上，一座棚屋里的煤气罐爆炸了，导致他的脸和上半身严重烧伤。但最严重的是，他的气管损伤严重，使他无法呼吸。他们知道我设计了一种人工气管，所以他的医生想知道我是否可以用它来为这个孩子重建气道。由于当时时间紧迫，我便在六周后返回开普敦，在连接心肺机的情况下为男孩做了手术。有了心肺机辅助呼吸，我得以完全打开气管进行全面重建，改写了那个男孩的命运。我事先和巴纳德打了招呼，去格罗特·舒尔医院拜访他，然后乘坐著名的蓝色列车前往约翰内斯堡，这样我就能在飞回家之前去参观臭名昭著的贝拉格瓦纳思医院。这张车票是他们送给我的礼物，感谢我远道而来帮助这个男孩。无论付出多少，我都觉得能够帮助他是莫大的荣幸。
贝拉格瓦纳思医院因收治了大量来自治安恶劣的小镇的穿透性创伤患者而声名狼藉。甚至在我到达前夕，医院的一名医生被人刺死了。这里与美国的创伤中心完全不同，但他们对于胸部刀刺伤的处理方式明智而有效。首先，他们没有院前急救，也不存在“高级创伤生命支持”指南一说。除非患者出现了心脏或主要血管大出血的情况，否则他们只会插入胸腔引流管，将血液引出来，再注射一剂青霉素，然后就会将患者送回去。除非引流管中持续有血液流出，否则他们不会做探查手术。更重要的是，患者很少会再回来，除非他们再次被刺伤。相比之下，在英国，几乎每位患者都会被输注大量液体，接受预防性探查手术，然后在医院花上一周时间使手术刀口得以恢复，这比他们原本的刺伤伤口还要痛。这就是事实。但如果采用源自贝拉格瓦纳思医院的方法，我会立刻被起诉。
开普敦会面后的某一天，我收到了巴纳德的来信，说他被邀请在牛津辩论社发表演讲，次日晚上会在剑桥大学的一个学院做演讲。我邀请他来约翰·拉德克利夫医院观摩先天性心脏病手术，并主动提出开车带他穿越乡村，免得忍受伦敦蜿蜒的铁路。他欣然接受了我的邀请。由于我正在写《心脏外科里程碑》一书，我也想借机听他亲口讲述史上首例心脏移植手术的详细情况。这是我揭示可能被忽略的争议性细节的绝佳机会。
驾驶我的蓝色捷豹飞速驶离牛津时，我请巴纳德谈谈种族隔离这个麻烦的问题，以及他是否被允许使用有色人种提供的供体心脏。显然，这是被禁止的，而心脏移植接受者路易斯·沃斯坎斯基差点因等不到合适的供体而死。当我们驾车经过特兰平顿，驶入剑桥大学时，我探听到了巴纳德私人生活的许多趣事，已经超越了那场手术本身的秘密。我绕过植物园，直奔圣玛丽修道院学校，因为我希望我的女儿小杰玛能见到这位伟大的人。开门的是一位叫弗朗西丝卡的年长修女。她对我很熟悉，当看到我带来了著名的克里斯蒂安·巴纳德时，她激动不已。更多的修女聚集到了木拱廊前，迫不及待地想一睹她们在新闻中听说的名人。随后杰玛来了，看到她那任性的父亲，她很高兴，哪怕只有短短的五分钟。她礼貌地与巴纳德握了手，与我吻别，然后就回去上她的生物课学习关于蚯蚓的知识。那天晚上，她告诉她妈妈：“爸爸今天带一位老人来学校了。他个子高高瘦瘦的，手指很长，但我没听清他的名字。不过老师们好像都知道他是谁。”
我最后一次听到巴纳德的消息是在1997年。那时，他的一个朋友刚在发生于欧洲的一起车祸中不幸去世，他想找人倾诉。为什么他要给在牛津的我打电话呢？也许是因为他知道我正与他在格罗特·舒尔医院的接班人——约翰·奥德尔教授合作撰写一本关于胸部创伤的新书，而且他知道我曾见过那位受害者。不管他的动机如何，他一直在追问他的朋友是否可能幸免于难。他认为是可以的，而整个讨论都围绕着“就地抢救”展开。当时，我只是默默听着，保留了自己的观点。该案例引起了国际媒体的广泛关注和议论。
几天后，在我所属的科室举办的一个教育论坛上，我们讨论了这例病例。我在美国参加过“发病和死亡病例讨论会”，后来我将这一惯例引入了哈默史密斯医院和牛津。我们会讨论所有糟糕的结果，逐个剖析原因，这样死亡就不会被遮掩起来，我们也能够从中获得宝贵的教训。成功是人们对我们的期待，但我们总能从失败中学到更多。
这一死亡病例是在一起高速撞击事故中出现的，涉及突然减速和旋转应力。车上一共四人，其中两人当场死亡。他们属于川基提出的早期无法挽救的类别。不出所料，尸检证实这两人的胸主动脉有创伤性断裂，死亡原因是大量失血。他们都没有系安全带。第三名乘客是男性，他坐在副驾驶座上，系了安全带。尽管头部和面部受伤严重，但他幸存了下来。
争议在于对坐在这位男性后方的年轻女性的救治上。这位30多岁的女性乘客在遭受撞击的瞬间，被甩向了侧方，面向另一位后排乘客，她被阻挡住而没有被甩出挡风玻璃。
很快，有目击者抵达了现场，其中包括一位路过的医生。他发现这位女士被卡在车的后座上，整个人痛苦不堪，将她从车辆残骸中解救出来并不容易。根据这位医生的描述，她有模糊的意识，因头部外伤而痛苦地呻吟。她的呼吸正常，主诉右胸疼痛。需要说明的是，这起事故发生在一座大城市的市中心，设有急诊和胸外科的教学医院就在附近。
几分钟后，一支受过复苏训练的消防队到达并封锁了现场，他们需要移除车顶，将车内乘客解救出来。经验丰富的消防员报告说，受害者反复哭喊着：“天呐，发生了什么。”等她反应过来之后，她又哭喊：“让我一个人待会儿。”他能清晰地感受到她手腕的脉搏，所以我们估计她那时的失血量还没有到威胁生命的程度。那位消防员试图让她在救援过程中保持冷静，身体也不要动。后来他在接受事故调查时表示：“我从来没想过她会死。”
从车辆残骸中将她抬出花了35分钟，在这期间，一辆配有专业急救医生的救护车到达了现场。在改变体位的过程中，她突然失去了意识，被认为发生了心搏骤停。当时救援人员可能感觉不到她的脉搏，于是他们开始胸外按压。然而，他们没有通过心电图确认是否真的发生了心搏骤停，也没有使用除颤器。当被平放到担架上时，急救人员又感受到了她的脉搏，她在救护车上恢复了意识。
事实上，当医生们被派往事故现场进行院前急救时，这是他们的常规做法。整夜坐在控制室里无法解决问题。“就地抢救”是他们当日接到的指令。那些日子里，医生们会严格遵循“高级创伤生命支持”指南，为患者输注2升液体来提升血压。因此，他们为她插入了一根静脉导管，但据现场所有人的描述，这位受脑震荡和焦虑困扰的患者立刻将导管拔了出来。
随着时间的推移，他们决定插入另一根静脉导管，推注镇静剂，然后在她的气管中插入一根管子进行通气。这样就可以完全控制她的生命体征，但这些措施的后果是可以预见的。还记得前面提到的宾夕法尼亚州的研究吗？抵达医院之前接受气管插管的患者，其死亡风险提升了四倍。原因很简单，正如我们所说的，镇静剂和肌松药物会抑制身体对肾上腺素的反应，导致血压下降，心脏收缩力显著降低。重申一下，正压通气会增加胸腔内的压力，并减缓静脉中的血液回流至心脏的速度。在心包囊中存在游离血液或血块的情况下，这些影响会进一步增强。同时，颅内压力也会随之上升。这就是为什么这些急救措施最好在医院进行，此时医生可以密切监测患者的生命体征。
显然，没人知道这位女士有什么内伤。车上两名乘客已经死亡，而且在高速减速的情况下，他们可能是因主动脉破裂大出血而死的，这点在尸检中得到了证实。因此，应该考虑这名未系安全带的女士可能也有致命内伤。在我看来，这种可能性本身就决定了应该“拉起就跑”，以便快速做出正确的诊断并进行手术。不用说，霍华德对此完全同意，但当时在现场的人只是遵循“高级创伤生命支持”指南进行抢救。在他们当时的体系中，这些干预措施被认为是最能帮到患者的。
无论当时救护车上发生了什么，它在车祸后的77分钟内都没有离开事故现场，那时距离受害者从残骸中被解救出来已经过了整整42分钟。然后，它又花了25分钟才到达四英里外的医院，关键的“黄金一小时”早已过去。
在使用镇静剂、肌松药物完成气管插管后发生了什么？可以预见的是，患者的血压开始下降，需要大量的液体和强心药物来维持血压。救护车实际上不得不在半途停下来，以进行抢救。
事故发生一个半小时后，这位女士终于被送到了医院，但没有资深外科医生在场。那时，她的脉搏已经无法被触摸到，她体温下降，并伴随酸中毒。医生怕她要不行了，在几分钟内为她拍了胸部X光，而X光片显示她右侧肋骨骨折，肺部周围有积血。
此时，这位可怜女士的情况已经非常糟糕，急诊室的医生们催促一位值班的外科住院医师在接诊区就地打开她的胸腔。不幸的是，这位规培医生没有找到明显的出血点。与此同时，一位有经验的心脏外科医生赶到了，但当他加入手术时，患者的情况已经非常严重。他决定将切口延伸至左侧胸腔，开始实施胸内心脏按压。
他发现了什么损伤？这是我在讨论会上提出的问题。我已经知道了答案，因为巴纳德已经向我详细描述了尸检结果。
我问了在场的初级医生，那位女士受的伤可能是什么，虽然我很清楚他们并不知道答案。
“想象你是院前急救团队的一员，”我说，“他们可能在治疗什么？在事故现场为这位女士实施气管插管并进行通气是否明智？”
“肯定不仅是为了让她安静下来。”一名活跃的学生说。
“是为了方便插入静脉导管。”我应道。一位初级主治医师说：“这是一次高速撞击造成的损伤，所以她的主动脉或支气管可能破裂了。”
“想想看，”我说，“如果出血来自主动脉，她早就死了。如果是支气管破裂，当他们给她通气时，她的头和脖子会像充气的气球一样肿起来。”
一位聪明的高级主治医师提出了钝性心脏损伤伴心脏瓣膜破裂的可能性，这或许可以解释她的血压变化。如果事故发生时她的胸部撞到了前座的头枕，这种损伤是有可能发生的。
此外，在这种情况下，大量的液体输注可能会加剧心力衰竭，这与她的临床表现相符合。
我们讨论了一个又一个可能性，然而真正的答案仍然没有出现。我并不感到惊讶。毕竟这种损伤机制在强制使用安全带的时代并不常见。减速和向右扭转是对这种损伤最准确的描述。可以将胸腔视为一个钟形结构，中间的心脏就像钟摆，快速减速会使钟本身突然停止，而钟摆则继续摆动。在巨大应力的作用下，汇集了大量血液的胸主动脉会在承受应力最大的与脊柱相连的固定点处发生破裂。
心脏也很重，但撞击产生的作用力通常会被前方的胸骨和后方的脊柱所缓冲。然而，如果这股作用力来自侧方，心脏会发生扭转，导致扭转性损伤。强烈的冲击可能导致心包囊撕裂或破裂。那么，那位资深外科医生到底发现了什么？
在紧急进行胸内心脏按压时，他发现心包囊中有一个拳头大小的裂口。然而，心包撕裂并不会导致大出血，那么血是从哪里来的呢？破口位于将血液从左肺输送到心脏的两根静脉中位于上方的那根，要找到它并不容易。它位于胸腔后部、心室的后面，但即便如此，将它缝合好很简单，只需几针就可以搞定。
正如巴纳德本人对这起事故的描述：“导致出血的损伤位于一根不会迅速失血的静脉上，实际上，出血相当缓慢。”女性的上肺静脉直径约为1.5厘米，长度为3厘米，其内部压力不超过15毫米汞柱，而动脉的压力通常超过120毫米汞柱。当失血导致静脉内的压力下降时，破裂处的血块通常足以止住出血。
尽管经验丰富的心脏外科医生尽了全力，但因为代谢紊乱，她的心脏依旧无法复跳。为了让她的心脏重新启动，他们为她注射了大量肾上腺素，甚至用尽了医院的库存。接受事故调查时，病理学家表示：“患者伤口虽小，但位置不好。如果她系了安全带，应该能活下来。”这是个令人扼腕的事实。有人认为如果系了安全带，她即使不接受任何治疗也有可能活下来。
我认为，患者从车辆残骸中被救出时，突然出现的血压下降，与体位改变导致心脏穿过撕裂的心包囊并发生位移是相吻合的。如果不是这样，心脏按压也会导致心脏位移，很明显，只有手术可以修补血管上的破口。输注液体以提高血压完全无济于事，所以又回到了漏水的水桶的比喻。这就像一瓶瓶身中部有个洞的橙汁汽水，你倒入的水越多，汽水就越稀。血液中的血红蛋白和凝血因子也是如此。持续输注液体会导致血液稀释，减弱携氧能力和代谢功能，令心脏无法正常工作。那么“拉起就跑”，避免院前急救是否更好呢？根据我的个人经验，确实是这样。
那是一个周末，我还是米德尔塞克斯医院的一名高级住院医师，正好轮到我值班。我接到通知，一辆救护车即将抵达，上面有一名在警方的蹲点行动中被警察误伤的少年，他被击中了左胸。事故发生后半小时，他就被送到了急诊科。这位年轻人还有知觉，焦虑不安，伴有休克症状，血压只有85毫米汞柱。他颈部的青筋凸显，与苍白、汗津津的皮肤形成了鲜明对比。还好那是1985年，所以他没有接受任何院前急救。我摸了他手腕处的脉搏，十分微弱。于是，我们迅速将他推到了放射科。与此同时，手术室也已接到通知，随时待命。
X光检查结果如我所料。增大的心影表明心包腔中有血块积聚，且两侧胸腔内有游离血液。那颗低速子弹最终停在了右侧胸腔内，位于膈肌上方，而入口伤口的位置让我确信子弹直接穿透了心脏和双肺。我们没有为他输注任何液体或药物，而是直接将他送入了手术室，一位值班的规培麻醉师迅速为他实施了麻醉。可以预见，麻醉剂的注入和气管插管导致他的血压下降。但我们已经做好准备，备好了血，并开放了两条静脉通路，以备不时之需。
他的血压还在下降，我迅速打开他的胸腔，暴露心包，从前部将其打开，清除了血块。解除了心脏压塞后，他的血压就自然回升了。更重要的是，他左右心房上的两处穿孔竟然都没怎么出血，这两个低压腔室上的孔都被黏稠的血块堵住了，几乎看不出来，只需用尼龙线缝上几针就能轻松修补。类比一下的话，这个小伙子的心脏受到的打击是那个不幸经历车祸的女士的两倍。他们心脏的低压腔室上都有大小相同的破口。但小伙子五天后就出院了，虽然浑身酸痛，愤怒不已，但毫发无损。一位外科规培医生救了他的命。
多年后的一个晚上，我在牛津接到了一通紧急电话，有一个被高速步枪击中的休克患者即将抵达医院，子弹穿透了他的左胸。他是被一个偷猎者误伤的，事发地在乡村，救护车将他送到了最近的综合医院，但没有医生愿意接收他，他像块烫手的山芋那样被转来转去，没有得到任何救治。幸运的是，他来得还算及时。那时，他的失血量已经达到2升，大量血液流入了他的左侧胸腔，根据我们的出血评估，情况很危急。
在救护车到达之前，我已经先他一步到达急诊室，麻醉师也早已等在那里。来不及将他从担架车上转移，我直接打开了他的胸腔。为他输血之前，我先用夹子夹闭了左侧肺门。那颗子弹直接穿透了主动脉，导致大出血，直到主动脉压力下降，出血才渐渐放缓。然而，此时距离事故发生已经过去一小时了，他仍然能活着到达医院。生命体征稳定后，我迅速将他推进手术室，切除了他受损的左肺，之后他也很顺利地康复了。
我对那些在困难环境下，尽力按照“高级创伤生命支持”指南拯救生命的医护人员深表同情，然而，科学的创伤护理应该是预判最坏情况并进行相应处置。所有干预措施都应该以诊断为依据，不应机械地应对患者生命体征的变化，而忽略了潜在的风险。
最近，《美国急救医疗服务杂志》发表了一篇文章，很好地总结了当代学界对院前急救的看法。这篇文章是由多位经验丰富的急救技术员撰写的。“对于创伤患者来说，控制现场急救时间是最关键的院前干预措施。急救人员在事故现场多花费一分钟，都会增加患者的死亡风险。”信息很明确，应该迅速将患者送到医院，除非有令人信服的理由不这样做。
2001年9月2日，星期日，在塞浦路斯的帕福斯，富有魅力的克里斯蒂安·巴纳德在泳池中突发严重哮喘。他拼命伸手寻找气雾剂，最终还是倒下了，在遥远的他乡孤独死去。许多人只记住了他的缺点。当英国广播公司找到我，邀请我参与制作一档纪念全球首例人体心脏移植手术50周年的节目时，我尽力给予了这位伟大人物应有的赞誉。我联系到在那个难忘之夜共同见证了这一奇迹的手术团队成员，他们对他赞不绝口。他迷人的女儿戴尔德丽告诉我：“世界曾将父亲从我们身边夺走，但最终他回来了。”我明白她的意思。
渐入佳境
想要看到彩虹，就必须忍受雨水的洗礼。
——多莉·帕顿
为改善所在医院和地区的创伤救治现状，许多人付出了努力和热忱。渐渐地，英国创伤患者的护理终于有了改善。他们之中，有由迈尔斯·欧文在1988年牵头成立的皇家外科医师学会创伤委员会的成员。不过遗憾的是，我们当时有关可避免的死亡的研究的影响并未持续下去。
1986年，当我离开伦敦前往牛津时，新建的M25高速公路因交通事故频发一度引发了人们的担忧。在黑尔菲尔德医院培训期间，为了救治当地的急诊病例，我曾无数次在这条公路上往返。这段经历对我来说是宝贵的学习机会，然而对我的患者而言，只能寄希望于运气了。毕竟快的话我在几分钟内就能赶到，但若耽搁起来，可能要在几天后才能到达他们身边。
新苏格兰场是伦敦警察厅总部所在地，同时也是伦敦警察厅的代称。——编者注
同年，皇家伦敦医院和蔼的事故与急诊科专家阿拉斯泰尔·威尔逊医生致函新苏格兰场 警务助理处长，传达的核心观点如下：
目前，由于我们无法在事故现场提供专业救治，宝贵的生命正在逝去。此外，由于当前的救护车转运时间较长，加之在途中通常不会进行充分的持续复苏，导致创伤患者的死亡率进一步升高。
当然，伦敦注定要成为一个创伤医疗的重镇，并引领这一专业。但不寻常的是，在这一进程中起到关键作用的不是政治因素，而是一次机缘巧合。第二年，威尔逊又写了一封信：
M25高速公路上每天都发生着惨剧，然而我们的创伤救治水平却不尽如人意。除非使用配有专业人员和设备的直升机转运患者，否则这种惨剧可能愈演愈烈。尤令我担忧的是，在这个国家，没有人接受过专业的灾难急救培训。
当然，很多人都知道，在美国的创伤中心，使用配备急救人员的直升机转运患者已经是常规操作。伦敦空中救护服务的档案资料显示，一次偶然的网球场闲谈促成了这一模式在英国的实行。当时，伦敦皇家医院外科医生理查德·厄拉姆的妻子在与联合报业公司董事长的太太闲聊。她们刚好聊到德国先进的创伤救助方法，而这次对话意外地为慈善合作关系的建立埋下了伏笔，并最终为伦敦的第一架急救直升机提供了启动资金。不用说，向来以守护国民健康为己任的国家医疗服务体系并未出资，我认为这终究是一个错误的决定。强调可避免的创伤死亡人数，对推动伦敦空中救护服务的完善起到了一定作用。据预测，院前急救的改善，每年在大伦敦地区可以挽救约200条生命。
联合报业公司慷慨解囊，同意出资400万英镑，用于购置第一架急救直升机，支付相关人员的工资，以及承担前四年的运营成本。这一举措得到了时任首相玛格丽特·撒切尔及其政府的大力支持。让人欣喜的是，在那之后不久，1988年12月，法国宇航公司的SA-365N直升机抵达了英国，英国直升机急救服务就此诞生。不用说，这项服务仍完全依靠慈善捐赠运作。有趣的是，它的首次任务并非转运创伤患者，而是将一名器官捐献者从苏格兰转运到伦敦。正如我们所说，器官捐献是创伤领域的一个重要分支，但两者却位于生命天平的两端。因护理不当而死亡的创伤患者越多，意味着可用于移植的供体器官就越多。这就是生命抑或死亡的残酷现实。
到了1990年，急救直升机上配备了一名医生和一名伦敦救护车系统的急救人员。考虑到这项服务需要持续的资金支持，该服务得到了广泛宣传。但遗憾的是，并非所有宣传都是可信的。那年6月，《泰晤士报》刊登了一张直升机降落在哈默史密斯的照片，并配文称：“街头奇景——居民们目瞪口呆地看着一架急救直升机降落在伦敦查令十字医院外的富勒姆路。”这则报道一出，立即引起了人们的关注，自然也有很多人提出了质疑。
另外一次争议是由伦敦动物园发生的一起狮子袭人事件引发的，受伤的是一位年轻人。在距离事发地不到一英里的地方，就坐落着英国一个主要的教学中心——伦敦大学学院医院。然而，直升机却大费周章地前往现场，并将患者运往了皇家伦敦医院。就这样，两家医院之间的争执公开上演，类似的争议事件也接连发生。直升机急救服务的本意是提升创伤救治的水平，然而，当一项服务完全由媒体资助时，则很难不受其影响。
在大多数医院的急诊科里，骨折的发生频率远高于器官损伤。有鉴于此，英国骨科协会着手改善这一状况。该协会详细审查了国家医疗服务体系的创伤救治服务，结果显示与欧洲其他地区相比，英国在创伤救治方面的发展远远滞后。也是在那个时候，牛津开始变革。
当时，我们医院的首席执行官是奈杰尔·克里斯普，这位毕业于剑桥大学哲学专业的学者，现已成为克里斯普勋爵。克里斯普曾先后执掌伦敦医疗服务体系和整个国家医疗服务体系，也早已目睹了我所属科室取得的巨大而颇具争议的进步。1993年的一个早晨，两位有创新精神的年轻骨科医生——基思·威利特和彼得·沃洛克敲响了他办公室的门，恳请他支持他们为广袤的牛津地区设计的一套改进创伤服务的方案。他们认为，由于“黄金一小时”极为关键，医院必须有一位创伤外科医生24小时待命，这是确保每位患者都能得到专业救治的唯一途径。不过他们深知，这项提议注定会引发争议。
威利特经过数月的精心策划，制订了一项周详的方案。正如克里斯普所说：“这是首席执行官梦寐以求的方案，作为一项经过深思熟虑的提议，它能够在不增加额外成本的情况下提高创伤救治服务质量。他们预见到其他岗位的职责将会发生变化，护士将承担一些过去属于医生的任务。”我们已在心脏外科手术中开创了先例，由优秀的执业护士负责患者的术后护理，协助患者在我们的快速康复病区康复。在与皇家外科医师学会和皇家护理学会进行了激烈争执之后，我在手术室引入了美国式的外科执业护士，协助我们采集冠状动脉搭桥手术中所需的腿部静脉。事实证明，其技术比规培医生更出色。牛津已习惯于打破常规。
