威利特和沃洛克培训了一批高级执业护士，让其负责管理创伤患者，同时引入了“创伤技术员”这一新角色，以接管医生和护士的各种职责。他们甚至组织了一个研究项目，以评估新的医院排班对外科医生及其家庭的影响，以及对改善患者护理的整体效果的影响。正如预料的那样，医学界人士强烈反对外科主任医师要像住院医师那样在医院值班并过夜。他们担心这只是个开始，此后，医院管理层可能会变本加厉，要求所有主任医师全天待命。此外，正如他们当初反对我们心脏外科的改革提议一样，他们对护士职责范围的扩大感到不满。这种反应是错误的、自私的，甚至是可悲的，完全无视了多年来护士在传统急诊科中发挥的重要作用。
从剑桥到伦敦皇家自由医院，再到圣托马斯医院，我的妻子萨拉作为急诊科护士长，一直负责组织创伤患者的救治工作。紧急情况下，特别是在夜间，当现场只有经验不足的住院医师时，护士还能做什么呢？犹豫不决无济于事。此时的护士长就像团队里的“蜂后”。每当萨拉呼叫支援，外科医生们都会跑着赶来——哪怕只是为了与她共度一些时光。
正如克里斯普勋爵所回忆道的：“我清楚地记得，当时那位皇家外科医师学会代表，是如何在面试中劝退应聘我们所需的三个新主任医师职位的候选人的。他没成功。我们在1994年任命的那三个才华横溢的年轻医生，对投身这项极具前景的服务事业充满热情，他们坚信这代表了未来的方向。”
也许彼时那令人恼火的自私态度，可以解释为什么该学会的创伤委员会在五年前提出的建议未能取得实质进展。而牛津正在酝酿一场革命，创伤骨科手术开始与择期手术分开进行。另外，当神经外科医生迁至牛津的主院区后，我们具备了一个一线创伤中心所需的一切条件——包括一个已用于转运供体器官的直升机停机坪。不过这还不是关键。诚如皇家伦敦医院的罗斯·达文波特所言：“创伤中心要成为专科医院，而不仅是拥有各种专科的医院。”
英国国家医疗服务体系是高度集中且政治化的，若不付出艰苦卓绝的努力，变革是不会发生的。当然，外科医生如果能在政治上拥有话语权，对推动变革是极有帮助的。圣玛丽医院的外科学教授阿拉·达尔齐勋爵成为英国卫生部政务次官之后带来的一系列改变是为例证。2007年，阿拉·达尔齐勋爵对伦敦的医疗服务体系进行了全面审查，证实了大众对创伤救治体系的诸多缺陷以及由此导致的生命损失的担忧。正如我们20年前所强调的那样，鉴于创伤护理体系一再被证明不尽如人意，这一落后的体系确实亟须改革。
达尔齐正式提议在伦敦建立一个“中心辐射式”的救治体系，以便将重度创伤患者直接转运至少数几个重大创伤中心。这一方案最终得以实行。伦敦被划分为四个区域，每个区域都设有一个专门的创伤中心。入选医院包括位于伦敦西北方的圣玛丽医院（达尔齐所在的医院），东北方的皇家伦敦医院，以及南岸的圣乔治医院和国王学院医院。
随后，达尔齐又撰写了一份关于英国创伤救治体系的报告，不出所料，牛津成为下一个指定的创伤中心。事实上，我们已经扮演了这一角色。那个年代，国家医疗服务体系会任命癌症或糖尿病等特定领域的专家为国家临床主任（我们称其为“沙皇”）。显然，创伤护理体系的重组也需要一位“沙皇”来掌舵。还有谁比基思·威利特更合适？他可是这一领域的权威。
2009年，威利特被任命为国家创伤护理临床主任，负责在国家医疗服务体系之下构建创伤患者区域救治网络。这一任命可谓恰逢其时，因为次年国家审计署的一份报告显示，牛津是唯一能提供全天候创伤救治服务的地方，而在英国其他地区，64%的重度创伤患者仍无法得到高级医护人员的治疗，这令人震惊。
在这个阶段，指定的重大创伤中心配有全天候救治所需的设备与人员，将为周边三四百万人口提供创伤救治服务。与此同时，院前急救也有了一套规范化操作流程，以确保患者能在合理时间内被转运到合适的医院。在牛津，急诊科始终配有一位主任医师级别的抢救负责人和一个经验丰富的护士团队。在这里，患者全天都能接受X光和CT扫描检查，实验室和血库也随时可以提供支持。此外，骨科、神经外科、整形外科、血管外科、心胸外科的专家与麻醉师都随时待命。所有外科医生都必须学习“高级创伤生命支持”课程，而针对急救人员，则专门设计了一套全新的院前生命支持课程。
为了判定哪些患者需要直接送往创伤中心救治，我们基于患者重要指征，包括创伤的解剖部位、事故情况及其他可能影响决策的因素，设计了一套四级分类法。第一类是所有失去意识的患者以及血压低于90毫米汞柱的休克患者，他们都应直接被送往创伤中心。第二类是遭受严重胸部创伤或创伤性截肢的患者，颈部、胸部或腹部受到穿透伤的患者，以及颅骨、骨盆或脊柱骨折的患者。第三类是具有明显的高风险（如在出现死者的高速减速事故中受伤，或从20英尺以上高度坠落）损伤机制的患者。第四类是身体有特殊情况的创伤患者，包括妊娠期妇女、病态肥胖者或血友病患者，此类人群需要转送到创伤中心接受专业救治。
鉴于上述几类危重创伤患者病情的紧迫性，他们的转运时间应当不超过30～45分钟。尽管一开始，急救人员对于舍近求远地跳过近处的综合医院，将患者送往更远的创伤中心不太适应，但过往经验表明这是正确的选择。几个月后，人员与设备的配置更完善的创伤中心显著降低了可避免死亡的发生率。纵观整个伦敦的创伤急救网络，救护车的转运时间相对较短，有93%的患者能在30分钟内到达医院，74%的患者能在20分钟内到达医院。而且在这一阶段，对大多患者的处置原则仍然是“拉起就跑”。
然而，在这一大背景下，直升机在创伤救治中扮演的角色引发了公众的争议。在皇家外科医师学会创伤委员会任职期间，基于我在美国的经验，我一直坚定倡导将直升机转运引入英国的创伤救治体系。在我的设想中，直升机主要服务于高速公路车祸伤患者或偏远乡村地区患者的长途转运，因为在这些情况下，救护车的转运时间可能过长。在市区使用直升机是有争议的，此外，为这项服务提供支持的各慈善机构间的竞争也是个问题。在伦敦市中心让具有干扰性的直升机降落，是不是推进这一倡议的明智之举？
之后的1993年4月24日，伦敦主教门发生了卡车炸弹爆炸事件，一名路人当场死亡，另有44人受伤。一架急救直升机随即抵达现场，某电视摄制组尾随其后。急救人员在现场展开了急救，甚至还做了手术，这是场彻头彻尾的“医疗秀”。摄制组将镜头对准受害者，全然不顾其隐私。而就在事故现场附近，有好几家设有急诊科的教学医院，不禁令民众质疑院前急救的必要性和伦理性。这次事件也为那些反对引入急救直升机的人士提供了有力论据。
紧接着，1993年平安夜，在基斯梅特印度餐厅外又上演了一场“成功的街边心内直视手术”。空中救护慈善机构在其广告宣传中说：
这是全球首例成功的街边心内直视手术，挑战了复苏救治的指导方针。医生的勇气和突破传统的方法，开拓了院前急救的疆域，时至今日仍有生命因此得救。
真的吗？我当然为这份努力喝彩。每一个因当机立断的干预而挽救的生命都值得庆贺。但实际上，早在1896年9月，法兰克福的医生路德维希·雷恩就已经做过类似的手术，自那时起，外科医生们就一直在为穿透伤患者实施院外开胸手术。在马路上为“咖喱餐厅”的客人进行手术表演，实在算不上什么医学突破。此外，这种哗众取宠的宣传招致了诸多非议。遗憾的是，尽管初衷是好的，现在许多关于院前救治的电视节目也常常令人尴尬。
到了1994年，卫生部决定仔细审查伦敦空中救护服务的表现。当然了，客观研究往往会得出和奇闻逸事迥然不同的结论。那次审查结果后来被称为“谢菲尔德报告”，它告诉我们：相较于一般情况，没有证据表明接受空中救护的患者的生存率有所提升或健康状况有所改善。有批评者认为，这笔资金或许应该用在其他地方，但一些受宣传影响的民众却义愤填膺地支持空中救护。就在这个当口，理查德·布兰森和维珍集团挺身而出，买下了这架直升机，并将其喷涂成鲜红色，在机身上印了维珍集团的标志。理查德表示：“我想是时候回报社会了。”在海外时，他本人曾接受过五次直升机急救。当然，所有捐款都享受了税费减免政策。
媒体对本次事故受伤人数的报道不尽相同。
空中救护服务最重大的贡献，或许要数在夜间行动中引入快速反应车辆。1999年10月5日，帕丁顿车站发生了一起惨烈的列车相撞事故，当时唯一的急救直升机因机械故障停飞。在那次事故中，空中救护服务通过陆路向事故现场派遣了四支精英创伤救治团队，并与常规救护团队紧密协作，齐心开展分诊工作。不幸的是，这起事故最终造成31人遇难，超过220人受伤。 距事发地点咫尺之遥的圣玛丽医院则承担起了救治的重任，并得到了附近的哈默史密斯医院、切尔西和威斯敏斯特医院等一流医院的鼎力相助。
在院前急救环节，顶尖创伤救治团队具体会做些什么呢？类似法国创伤救治体系的做法，他们会先为患者开放静脉通路，进行液体复苏，随后进行气管插管。正如我们所说，这两个步骤都可能是挽救生命的关键，但同时也有潜在风险。在我们的院前急救人员给创伤患者进行液体复苏时，美国同行已经发出了警告。
我强调过，我们无法通过在路边测量生命体征来准确判断患者的失血量。现实情况下，人体生理反应并不是按照固定的时间框架以可重复的方式发生的。例如，在严重出血时，患者可能出现心率减慢的情况。为什么会这样呢？有一种理论认为，人体对出血有两个阶段的反应。开始时，因恐惧而释放的肾上腺素会导致小血管收缩，进而使心率迅速加快，血压升高。随后，患者的心率可能会减慢，这可能是由控制心脏、肺和肠道功能的迷走神经引起的。有人推测这与腹腔内脏出血对迷走神经的刺激有关。无论原因如何，事情并非表面上那么简单。颅压升高，药物影响，以及老年人生理反应的减弱等，都可能让情况变得扑朔迷离。
1994年，美国一个有关失血性休克复苏的专家小组发布了一份报告，其中的临床和实验数据表明，在手术止血前限制甚至避免液体复苏可以提高患者的生存率。气管插管能保护无意识患者的气道，然而一旦空气漏入胸腔，可能会进一步加剧肺部损伤。因为正压通气会加剧肺部气体泄漏，导致气体在胸腔内积聚。此外，包括心脏在内的纵隔结构可能会被气体挤压至对侧胸腔，从而压迫未受损的肺叶，形成所谓的张力性气胸，而这需要通过插入胸腔引流管来迅速缓解。
院前急救的医生和高级护理人员都接受过气胸穿刺减压的培训，即将针插入肋间进行减压。这听起来简单，但实际操作并非想象中那么容易，尤其是在面对肥胖患者时。此外，美国的一些研究表明，院前急救人员往往严重高估了创伤性气胸的发生率。一份报告指出，平均每一例确诊的张力性气胸病例，会伴随20次盲目的穿刺操作。即便有刀伤或枪伤，那些在接受呼吸音检查时仍意识清醒的患者，其张力性气胸的发生率也仅有0.3%。另一项研究报告称，60%的张力性气胸完全是院前正压通气令肺表面的薄壁囊肿破裂所致。
他们也都接受过院外胸腔引流管置入术的培训。这是连我都不愿意在没有仔细查看胸部X光片的情况下去做的事情。我之前在《刀锋人生》一书中已经提到过盲目置管的危险。随意插入的引流管可能会刺穿心脏和肺部，有些甚至会穿透膈肌进入腹腔。不仅如此，直升机急救人员甚至认为，对于疑似心脏刀刺伤的患者，应该在现场就打开其胸腔。这些都写在了与“高级创伤生命支持”有关的指南里，并得到了个性张扬的血管外科医生卡里姆·布罗希的大力推崇，他也是一名直升机急救医生。
布罗希建立了一个名为“Trauma.org”的自助网站，推广紧急开胸手术。根据该网站的指引，紧急开胸手术适用于以下情况：“贯通性胸部损伤伴有对复苏无反应的低血压（低于70毫米汞柱，这种情况下，美国人甚至不会输血）；患者出现心搏骤停；钝性胸部损伤伴有对复苏无反应的低血压；胸腔引流管出血汹涌（出血量大于1500毫升）。”言外之意——这是手术刀，你可以开始了！只要你有把握能处理好胸腔内的情况就行，开胸只是最简单的部分。
虽然我在急诊科成功做过许多开胸手术，但我个人从未见过院外开胸术后存活的病例。遗憾的是，我们团队曾被叫去为患者重新缝合胸腔，因为胸腔内并未发现任何严重问题，而打开胸腔的人却不知道接下来该怎么做。这让人感到无所适从。2003年，美国外科医师学会指出：“尽管英国、德国、西班牙和日本提倡在创伤性心搏骤停时实施院前开胸手术，但我们并不期望急救人员进行这一操作。”我想补充一点：非外科医生也不应该做这个手术。大多数由慈善机构资助的急救直升机和急救车辆上配备的都是志愿者和热心人士，他们专业背景不同，所接受的培训的水平也参差不齐。在牛津，尽管有些人是全科医生，但并非急诊科医生或外科医生。
当人们接受了某项技术的培训，并被赋予自由施展的空间时，自然会想要付诸实践。我刚学会颅骨钻孔时也是这样。但我们必须认识到，每个医疗操作都伴随一定的风险。
尽管如此，值得赞扬的是，伦敦直升机急救服务在探索这一治疗方法上可谓走在前列，每一条从死神手中夺回的生命都弥足珍贵。一项对1993年至1999年经历创伤性心搏骤停的患者进行的回顾性研究显示，在39名接受院前开胸手术的患者中，有四名患者活着出院了。其中三人没有明显的脑损伤，一人则出现了严重的功能障碍。
伦敦拉开了这场变革的序幕，而我们的首要任务是在全国范围内建立一个创伤中心网络。为此，我们组建了一个由相关外科医学专家、护士、国家医疗服务体系管理人员及其他医疗人士组成的国家级顾问团队。最终，我们建立了一个以患者为中心，涵盖院前急救、复苏、早期手术乃至创伤康复等环节的重度创伤救治体系。我们提供了明确的指导方针，而每个地区可以根据自身的地理和人口特点进行相应调整。最重要的是，我们要确保患者能够在正确的时间、正确的地点得到恰当的救治。
伦敦的医院所覆盖的地理范围相对较小，救护车能在短时间内将伤员送往四大创伤中心中的任意一所。然而在乡村和其他城市，通常只有一家教学医院拥有创建创伤中心所需的各专业的外科医生。为解决这个问题，国家医疗服务体系创建了一个三级分诊体系。一些医院被指定为重大创伤中心，如果患者无法在45分钟内抵达，患者可以被送往其他二级创伤救治机构接受治疗。其余医院则被归为负责处理轻伤的地方急诊医院。此外，在12家区域教学医院，以及伯明翰、利物浦、曼彻斯特和谢菲尔德的四家儿童医院还设立了专门的儿童创伤救治中心。
由于当时还没有全国性的空中救护服务，预计转运时间较长的重度创伤患者会被优先送往最近的二级创伤中心进行复苏，控制危及生命的出血。所有综合医院都配备了骨科和普外科医生，但颅脑损伤和胸部创伤患者只有到了重大创伤中心才能得到专业救治。抵达事故现场的急救人员会评估伤情，以决定患者的去向。通常情况下，这套机制运转良好，但有时也会出现问题。在现场的初步评估并不总是准确的，毕竟急救人员无法看到体腔内的具体情况。
截至2012年，英国约6000万人口的创伤救治任务主要由26所重大创伤中心承担。这些创伤中心共同救治了约16000名患者，其中约12000人是被直接送往创伤中心的，其余需要专科手术的患者则是从二级创伤救治机构转诊而来的。可喜的是，能够立即接受由主任医师领衔的专业团队救治的患者的比例，从2011年的50%升至2013年的75%。对于无意识的患者，接受气管插管和人工通气的比例也有显著提高。45%的诊断性CT扫描能在患者入院后30分钟内完成，90%的头部外伤患者能在入院一小时内接受CT扫描。总的来说，在全国范围内，创伤致死率下降了20%。
终于，我们的不懈努力有了回报。后来，美国提出了所谓的损伤控制复苏策略，旨在解决院前过度实施液体复苏的问题。随着时间的推移，在创伤患者的救治过程中，急救人员和医生们逐渐接受了“容许性低血压”这一概念。旨在避免遵照最初的“高级创伤生命支持”指南进行院前液体复苏所导致的创伤致死性三联征，即凝血功能障碍、低体温和代谢紊乱。尽管出发点是好的，但在院前急救阶段为患者快速、大量地补液并不是明智之举。这就像给新冠肺炎患者进行机械通气一样，这种做法更多时候伤害了患者，而不是救了他们。因此，容许性低血压旨在让创伤患者的术前血压维持在65毫米汞柱左右，即刚好能在手腕处触及脉搏的程度，这也与我那些使用体外循环的心脏病患者的血压水平一致。如果患者的血压更低，需要补液，那么应该输注有助于凝血功能的血液制品，而非会破坏凝血功能的普通液体。道理其实很简单，即便不是医生或急救人员也能理解。
2010年，我利用一台高速旋转式血泵，成功帮助一位患者创造了当时世界上人工心脏植入者的最长存活时间纪录。这台血泵的独特之处在于，它能够通过高速叶轮的持续运转不断产生血流。患者在使用该血泵时实际上是无脉搏的。它不会像一般人工心脏那样充盈和射血，也不同于早期的搏动式全人工心脏及左心室辅助装置。令许多人惊讶的是，我的那些体内安装了这一装置的患者，尽管血压始终维持在80～90毫米汞柱，他们的大脑和其他器官的功能都十分正常。由此可见，将创伤患者的搏动性血压提升至100毫米汞柱以上的传统做法根本站不住脚，这种追求反而给无数患者造成了痛苦。
美国《重症监护》杂志在2008年发表的一篇文章指出：
现有证据表明，没有任何一项单一的院前干预措施能让患者真正受益。此外，有关院前气管插管的研究数据显示，尤其是对头部外伤患者而言，这一操作可能弊大于利。而对于那些没有头部外伤但需要立即止血的患者来说，气管插管就更不可能让他们受益了。在院前环境下进行这些干预，只会延误出血患者在医院接受真正影响预后的必要救治。
这篇文章已经说得很明白了。下面我想分享一个近期发生在伦敦街头的奇特案例。一辆配备有两名国家医疗服务体系急救人员的救护车接到通知，一位年轻男子被手枪击中了颈部。他们到达时，发现这名痛苦的患者躺在人行道上，但意识完全清醒，呼吸顺畅，只是极度的焦虑和疼痛导致他血压升高。他回忆了事发经过，说有一名骑摩托车的男子从他身旁经过时停了下来，从夹克口袋里掏出手枪，近距离向他开枪。果然，急救人员在他的喉部左侧发现了子弹入口，他们判断该伤口靠近气管。不过，尽管颈部主要血管离伤口非常近，他没有明显的出血。小伙子很幸运。显然，这是一颗低速子弹，由于没有出口伤口，可见子弹还在他的颈部。接到任务时，急救人员被告知要将患者状况汇报给独立的直升机急救机构，由该机构决定是否需要其介入。从那时起，事情变得越来越离奇。
急救人员通过无线电清晰地解释了他们的发现，计划将受害者迅速送往最近的重大创伤中心，那里距此约三英里，车程只需五分钟。考虑到患者主诉左手发麻，他们建议用外部颈托固定头颈，以防子弹压迫脊髓或控制手臂的神经丛。然而，未了解具体情况的直升机急救机构远程给出的建议是不要这么做，因为要优先确保患者气道通畅，呼吸正常。因此，尚能正常呼吸和说话的患者，自己走上了救护车。急救人员再次检查了他的脉搏、血压和血氧饱和度，所有指标都正常。他唯一的不适依旧是左手发麻，因为那颗子弹压迫了神经根。
故事讲到这里，我想补充一点背景信息。其中一名急救人员是我非常敬重的年轻人，他是我儿子的同学，毕业后参军入伍，曾在中东地区服役。他曾在战场上冒着枪林弹雨救助战友，这一经历让他决心成为一名急救人员。创伤中心已做好迎接患者的准备，救护车便立即启程。然而，行驶了没多久，他们就接到了救护车调度中心的无线电通知，要求他们停下，等待直升机急救机构的医务人员到场评估患者。这让人费解不已，附近有那么多医院，为什么要特意派一名医生去现场呢？显然，他们对急救人员的能力存在疑虑。
然而，医生的评估结果与急救人员的判断如出一辙——患者生命体征平稳，脉搏、血压和血氧饱和度的指标均在正常范围，意识清醒，能够清楚描述事件经过。那些多管闲事的人连续两次尝试为患者插入静脉导管以补液，而他显然并不需要。在这些徒劳的尝试之后，救护车才被允许前往医院，医生的车紧随其后。就这样，这位轻伤患者在一名医生和三名急救人员的护送下前往医院。
在我看来，这种干涉患者救治过程的行为简直不可理喻。国家医疗服务体系怎么能容忍一个慈善组织做出这样的事情？我的急救员朋友既没有抱怨，也没有透露内幕。我只是随口问了一句，我们上次见面后，他是否遇到过什么值得一说的病例，然后追问了一下这个荒诞的故事。他是一个渴望学习的年轻人，经常向我请教该如何应对难题。然而，院前急救组织之间的恶性竞争似乎是一个反复出现的问题。急救人员说，赶到事故现场后，他们被要求在原地等待直升机的到来，而不是立即将患者送往医院。这真令人沮丧，对患者来说更是雪上加霜。那么，这套体系究竟是如何运作的呢？
每年，伦敦的直升机救援服务需要耗费约1050万英镑。该服务会派遣一名医生和一名急救人员，前往事故现场或危及生命（如心搏骤停）的医疗事件现场。但别忘了，直升机的出动和降落需要时间，危重患者可等不起。这一大笔经费主要来自慈善捐款，不过，每1英镑中有53便士都用于筹款活动，真正用于急救服务的钱款还不到50便士。该服务机构称，要将“民用医疗服务与航空和军事实践相结合”，在现场为危重创伤患者提供高强度的救治。换言之，它扮演的是“就地抢救”的角色，包括在街头实施手术，而国家医疗服务体系下救护车的主要任务是“拉起就跑”。
那么，空中救援组织是如何找到患者的呢？一名空中救援组织的急救员会坐在国家医疗服务体系的救护车调度中心内，每天监听和问询超过4500通的999紧急呼救电话，从中筛选出可能需要创伤团队响应的病例。与此同时，一名“经验丰富的创伤救治团队的医生”和一名高级急救人员则在一旁待命，他们平均每天出诊5次。因此不足为奇的是，当他们接到出动指令时，总是想要有所作为。目前，英国有20个独立的区域性空中救援组织，其拥有的直升机数量共计37架，这些组织虽遵循相似的运作准则，但彼此之间存在竞争。
创伤救治中，最重要的是将患者尽快送入手术室，由专业外科医生进行手术。正如一位著名急诊医学专家所言：“直升机只是运输工具，而非治疗手段。”多项研究也指出，除非事故现场距医院超过45千米，否则空中运输并不能加快患者的入院速度。原因如下：城市里通常都有常规救护车站，急救人员就在附近，警报一响随时可以出动，而直升机在被派往指定着陆点之前，还需要做后勤规划，这必然会造成延误。一项发表在某外科期刊上的报告表明，取消区域直升机服务，并没有对创伤死亡率产生任何负面影响，反而还缩短了运输时间。《英国皇家外科医师学会年鉴》刊登的另一项研究，详细分析了牛津郡、威尔特郡和伯克郡的直升机在20个月内送往同一家医院的患者的情况。在111例数据充分的病例中，有45例被诊断为轻伤，接受简单治疗后就出院了，只有24例需要手术治疗，其中10例在术后转入重症监护室。考虑到每次直升机救援行动的成本至少有6000英镑，而这些钱本该花在危重患者身上，身为外科医生的研究者们对急救管理部门的粗放式分诊决策提出了严厉批评。
作为当年坚定推动皇家外科医师学会创伤委员会引入直升机救援的倡导者，我仍然相信空中救护服务具有重要的意义，特别是在救治乡村地区那些极度依赖“黄金一小时”的重度创伤患者时。然而，我认为这项服务本应被纳入国家医疗服务体系，而非由各个独立的慈善机构来运营。归根到底，还是要用统计数据说话，而不是仅凭个案来评估这项服务的价值。我想说，直升机上的医生和急救人员的辛勤付出是有目共睹的，无数因此受益的患者都心怀感激，民众也对他们怀有敬意。但仅仅因为救援行动是在医院外展开的，媒体就大肆渲染，甚至对一些再简单不过的操作大加赞颂，实在没有必要。
读到这里，如果你觉得我是院前急救的反对者，那就大错特错了。事实上，从过去到现在，我一直致力于研发一种新型便携式机械辅助循环装置，用于拯救院外心搏骤停的患者，帮助危重患者平安地由普通医院转运至心脏专科医疗中心。但我坚信，在条件允许的情况下，急救必须在明确诊断的前提下于可控环境中进行，并需要合适的人员、药物和设备，而只有医院才具备这样的条件。
修补一颗破碎的心
昨天的我聪明绝顶，渴望改变世界。今天的我充满智慧，决定改变自己。
——鲁米
在我治疗过的全球范围内的数百名胸部受伤患者中，真正需要手术的患者相对较少。通常，严重的冲击会导致肋骨骨折，随后，断骨的尖角可能会刺破海绵状肺部的表面。血液或空气，或二者兼有，会渗漏进胸腔，导致肺组织坍塌。大多数穿透伤都会导致这种后果。此时，通常只需要在患者的肋骨之间插入一根塑料引流管，然后用负压吸引器排出胸腔内的血和空气。这是一个简单的排空胸腔让肺部再次充分扩张的过程。只有当血块凝结，无法通过引流管排血时，我们才会进行手术。如果不这样做，患者的肺组织将永远无法完全扩张。除非患者的胸腔内存在器官受损的情况，否则这基本上就是胸部损伤的处理方法。当然，镇痛也很关键，我打橄榄球时曾经折断过肋骨，那真的很痛。
毫无疑问，心脏和主要血管的严重损伤对我来说尤具吸引力。下面我会分享几例有意思的病例。在救治这些病人时，我采用了许多创新性技术，这些技术在我的职业生涯中挽救了无数生命。对于能活着到达医院的刀伤和枪伤病例，我们要做的往往只是简单地缝合伤口。排出心脏周围的积血，仔细地缝上几针，我们的工作就完成了，不需要使用心肺机。这些受害者大多是年轻男性，他们多能迅速恢复，然后继续惹是生非。
然而，钝性损伤可能复杂得多。作为一块充斥着加压血液的肌肉，心脏很害怕撞击。撞击的影响类似于心脏病发作，但我们称之为心肌挫伤，而非心肌梗死，它会导致血流量迅速下降。
想象一下，心脏位于胸部中央，紧邻胸骨和脊柱。在高速损伤中，尤其是对于没有系安全带的司机而言，心脏会受到两者的挤压，其所受的作用力与车速成正比，与刹车距离成反比。这是科学的说法，换言之，可怜的心脏被两块坚硬的骨头夹击，而位于最前方且室壁较薄的右心室则首当其冲。在这种情况下，大多数患者的心肌会出现局部坏死和破裂出血的情况，然而，对于多发伤患者来说，心脏损伤在初次评估时往往被忽视。讽刺的是，我救治的第一例危及生命的心脏创伤病例十分罕见，其病情与减速伤无关。
一位64岁的木匠在用车床打磨工具时，旋转的砂轮突然从轴承上脱落，高速击中了他的胸部正中央。这块沉重的砂轮如巨锤般砸向他，在他胸前留下了一个圆形瘀痕，并将他击倒在地。送到急诊科时，他已经处于严重休克状态，颈静脉扩张提示了心脏压塞的可能性。我在急诊室对他实施了左侧开胸手术，切开心包引流出血液，发现左心室顶部有一个撕裂口。随着血块在有限的空间内积聚，他的血压急剧下降，出血已自行停止。我用特氟龙垫片在心肌边缘缝合了几针进行加固，问题就解决了。因为在来医院的路上，他体内微妙的平衡没有被破坏，而且他很快就被送到了医院，他最终活了下来。如果他接受了院前急救，就可能是另一种结局了。他的心脏损伤与心肌梗死后的心脏破裂非常相似，这种情况通常会导致猝死。
不久之后，我被叫去会诊一名3岁女童，她在父母的农场被马踢中了胸部。尽管这场事故令人不快，但除了胸部壁上的瘀伤，她似乎并无大碍。在儿科病房观察了一晚后，医生便让她出院回家了。六天后，她变得无精打采，呼吸明显变得急促，似乎没有任何原因能解释这些症状。然而，当她的全科医生用听诊器检查她的胸部时，听到了一个刺耳的心脏杂音，这让他立即警觉起来。可怜的小女孩被送回了医院，超声波扫描显示她的心脏周围有一层薄薄的液体，更重要的是，她的两个心室之间有一个孔洞，在第一次入院时这一问题还未出现。这就是我们所说的外伤性室间隔缺损。剧烈撞击导致局部心肌梗死，就像成人心脏病发作一样，那块坏死的心肌已失去功能，在心脏上形成了一个洞。
在救助那位木匠时，我们第一时间就为他做了手术，但对这个小女孩来说，立即手术并非明智之举。3岁孩子的心脏还很小，而且新坏死的肌肉不太容易缝合。因此，前六周心脏科医生先用利尿剂为她缓解呼吸困难的症状，然后，等到创伤区域的心肌被疤痕组织加固后，我才为她实施了手术，修补了缺损。这个手术很简单，只要用心肺机维持她的血液循环，用冷的高浓度钾溶液使心脏处于舒张状态，然后用一枚10便士硬币大小的涤纶补片修补缺损。操作简单，但效果显著。令人欣慰的是，小女孩恢复得很好，只不过现在远离了马匹。
这两例病例都极不寻常。相比之下，道路交通事故虽然频发，但需要紧急手术的严重心脏损伤却很少见。这是为什么呢？因为伤者往往在到达医院前就死亡了。严重受损的心脏撑不了多久，但我似乎总遇到这样的病人。我曾经接诊过一位35岁的司机，他在牛津附近的高速公路的内侧车道迎面撞上了一辆抛锚的卡车的车尾。由于没有系安全带，他的胸骨高速撞向了方向盘，但胸骨和肋骨都完好无损。幸运的是，他因腿部骨折和轻微颅脑损伤被送进了医院。当时除了轻微的不适和瘀伤外，没有发现明显的胸部损伤，但五天后，他开始呼吸困难，心率异常加快。
当骨科住院医师用听诊器检查他的心脏时，在胸前区听到了响亮的杂音，于是请心脏科医生会诊。随后的超声波扫描显示，他心脏左侧的二尖瓣严重关闭不全，胸骨后方的右心室明显扩大，且收缩功能较差。这些不妙的发现表明两个心室间的肌性间隔遭受了严重的钝性创伤，支撑二尖瓣的乳头肌也受到了牵连。这与被马踢伤胸部的小女孩的情况类似，只是表现形式不同。
心脏科医生试图用利尿剂来缓解症状，但效果不佳，于是他们请我来开胸探查瓣膜，看看是否可以修复。但当我为患者连接心肺机，让心脏停搏，检查瓣膜时，它看起来似乎很正常。问题出在功能机制上，受损的是瓣膜下方的乳头肌，而非瓣叶本身。我不想切除一个外观正常的瓣膜，便尝试通过缩小瓣口来修复它，希望随着时间的推移，乳头肌能够恢复功能。然而事与愿违，患者的症状并没有得到明显改善，瓣膜仍有反流，减少利尿剂的用量后，患者的肺部再次充满了液体。我别无选择，只能在一周后再次为他进行手术，用机械瓣替换故障的瓣膜，而这意味着他需要终身服用抗凝药物。此后他恢复得很快，没再出现任何症状，但很后悔当初没系安全带。如果我听起来像是安全带推销员，那并非我的本意。我只是不愿意看到年轻的生命在本可避免的情况下白白逝去。
为了强调系安全带的重要性，我想分享一个19岁“飙车男孩”的故事。一天傍晚，他在乡间公路上飞驰，前方突然出现一只鹿，他急打方向盘躲避，结果车子高速撞上了一棵橡树。几分钟后人们才发现他，他当时已不省人事，但尚有呼吸，头和脸血流不止。幸运的是，他没有接受侵入性院前急救。入院后，他的头部外伤成为医生关注的重点。尽管他的胸壁因撞击方向盘而挫伤，但医生认为他的胸片一切正常。第二天，他恢复了意识，脱离了呼吸机，却变得焦躁不安，并反映胸部不适。医生将其归因于他胸部的挫伤，直到重症监护室一位机敏的护士注意到他的心率很快，血压也只有90/60毫米汞柱，警钟才敲响。虽然床边监护仪的心电图看似正常，但六导联心电图却显示出典型的心肌梗死症状。事故发生五天后，他仍感疼痛，医生为他做了冠状动脉造影检查。结果令人震惊：左心室主要供血动脉的近端像气球般鼓出，其内充满了血栓，远端血流缓慢。更糟糕的是，受累心肌的收缩力明显减弱。诊断是什么呢？剧烈的胸部撞击损伤了重要的冠状动脉，导致这位19岁的男孩发生了严重的心肌梗死。
他们问我对此有何看法。显而易见的答案是进行冠状动脉搭桥手术，以防这条重要的血管完全堵塞。我计划从胸壁内取一条动脉，连接到阻塞处远端受损的冠状动脉上。这条动脉是发自左臂主干血管的分支，它为女性的乳房供应血液，我们称之为乳内动脉。你可能会好奇，如果对女性进行同样的手术，乳房会因为缺血而坏死或脱落吗？答案是“不会”。胸壁上有许多动脉相互吻合，其他动脉会接管乳房的血液供应。人体真是奇妙。
当我打开他的胸骨，分离出这条动脉时，发现动脉周围有瘀伤，但血流状况良好。我甚至没有使用心肺机，也没有让他的心脏停搏。那时，我们正在摸索非体外循环下的冠状动脉搭桥手术，我还在牛津组织了首届教授该技术的大型国际会议。对许多与会者，尤其是那些经常背负法律责任的美国外科医生来说，这太令人生畏了。但其他人接受了这一理念，因为它能节省大笔资金。毕竟，心肺机和相关设备都非常昂贵。
非体外循环下的冠状动脉搭桥手术的效果能否赶上标准的冠状动脉搭桥手术？大多数情况下是可以的，我的这位患者就是如此。重新获得血液供应后，他那濒临衰竭的心肌重新振作起来，他不再感到疼痛。几个月后，当我在门诊见到他时，他自豪地告诉我，在来医院的路上他一直系着安全带。大多数接受冠状动脉搭桥手术的患者来找我时，都会和我说他们已经戒烟了。没想到开胸手术竟有如此奇效。
不用说，我遇到过的最严重的胸部创伤来自摩托车事故。摩托车手几乎没有什么保护措施，往往多处受伤。即便活着抵达医院，很多人也挺不过来。摩托车手罕有单独的心脏损伤，但这确实也会发生。
我曾接诊过一名18岁的女摩托车手，她戴着头盔，身着皮衣，在雨中失控滑倒，撞上了混凝土门柱。虽然她意识清醒，没有明显的头部外伤，四肢也没有骨折，但突然呼吸急促，然后脸色苍白，大汗淋漓，身体冰冷。她似乎处于休克状态，立即被直升机送往牛津创伤中心。急诊检查时，医生听到了响亮的心脏杂音。入院后不久拍摄的胸片结果十分不寻常——双肺都有积液，心脏阴影明显增大。
尽管结果令人担忧，但她的肋骨或胸骨似乎没有骨折，胸腔内也没有游离空气或血液。人们怀疑她扩张的心脏受到严重损伤，便叫来心脏科医生进行床旁即时超声检查，我的团队也严阵以待。当时是下午3点多，我推迟了当天的下一台常规手术以防万一。事实证明，我们的谨慎是明智的。这位年轻女性病情急转直下，我们不得不在进一步检查前为她插管通气。插管时，带血的泡沫从气管插管中喷出。
超声心动图的检查结果非常出人意料。甚至之前从没有人见过或听过类似情况。她的主动脉根部竟然有一个破口，主动脉是那条从心脏瓣膜上方出发后将血液供应至全身的大血管。通常情况下，这样的损伤会立即致命，但在这位患者身上，破裂的血管与右心房相通，而右心房是负责收集全身静脉血的心腔。然后，血液被右心室泵入肺部。此时，高压的左循环正向右侧倾泻，导致右心房和右心室极度扩张、紧绷。受创的右心室收缩乏力，只是无目的地颤动。因此，这名可怜的女孩被诊断为创伤性室间隔瘘。她的肺部充斥着血液，这种情况若不及时处理，势必在短时间内带来致命风险。如果没有被迅速送到心脏外科中心，她根本没有生还的机会。
我难以置信地看着正在进行的超声心动图检查，然后叫我的好同事、麻醉师凯特过来看看。那时，已有迹象表明患者还出现了心肌梗死。我们必须尽快为她连接上心肺机，维持她的血液循环功能，保护她已经水肿的肺。我亲自将她从急诊室推到了手术室。建立输血管路，连接心电监护仪，插好导尿管等一系列操作大约花了20分钟。不出所料，她的尿量很少，表明肾脏因供血不足而停止了运作。
当她被转移到手术台上，完成消毒和铺巾后，我仅用了约5分钟就切开了皮肤，锯开胸骨，打开心包，让我最喜欢的器官暴露出来。碰巧心包在撞击时已经破裂，在其右侧有一个15厘米长的裂口，膨胀的右心房从中向外膨出。从心脏外科医生的角度看，这种损伤的严重程度为9分（满分为10分，10分意味着致命）。
我在损伤上方几厘米处的主动脉插入插管，然后将两根管道直接插入汇入右心的上下腔静脉，体外循环的准备工作就做好了。如果我直接在紧绷且室壁较薄的右心房上打个洞，它很可能会裂开。一旦启动心肺机，它就会排空右心的血液。然后我会在灌注插管处和下方的缺损之间夹上一个夹子，这样我们就可以安心进行手术了。至此，她是安全的，我们有足够的时间进行修复，但我还没有看到损伤的全貌。
显而易见，在主动脉根部的那层薄而透明的心外膜下，有一块紫色血凝块。从本质上说，这相当于在缺损处贴了张创可贴，防止了患者当场死亡。这片瘀斑沿着瘘管周围发出的右冠状动脉蔓延。从右心室暗紫的颜色推测，其右冠状动脉本身已完全阻塞。这可以解释右心室的明显扩张和几近消失的收缩力。心肌正在坏死。当时，死神就站在我的肩膀上，但我却越来越兴奋。
正如我之前所说的，处理创伤病例中的意外情况，就像拆圣诞礼物一样充满惊喜，而我也没有失望。当我打开主动脉根部时，看到瘘管上方右冠状动脉开口处有一个小裂口。但是，当我另行探查右心房以找到相应的入口时，我发现了一个奇怪而令人担忧的损伤。仿佛心脏最中心一直撕裂到了心室之间的肌性间隔深处。更糟糕的是，右心房和右心室之间的三尖瓣被一分为二，而且严重渗漏。总而言之，这是一次严峻的挑战，是一场血淋淋的噩梦，但我却享受其中。我全身心投入，就像要进行一款电脑游戏的通关之战，只不过我还从没用过电脑。
我认为受损的右冠状动脉无法修复，而且三尖瓣可能也保不住。无论采取什么方案，关键是不能破坏撕裂的间隔中看不见的电传导系统，否则她将需要埋入永久性心脏起搏器。因此，我用猪心瓣替换了受损的三尖瓣，并用特氟龙垫片加固缝合，固定瓣膜的同时修补了肌肉。然后，我用我的主治医师从女孩大腿解剖出的一段静脉完成了冠状动脉搭桥手术。完成这些操作后，从主动脉和右心房内修补瘘管就是小菜一碟了。整个过程大约花了65分钟，在此期间，心肺机为她的身体和大脑持续供血。这是一次完美的团队协作。心脏科医生、外科医生、麻醉师、灌注师和护理人员齐心协力，共同拯救了一条生命。这就是我们的工作。
