尽管神经症患者有冲突，他还是能不时感到满意，并能喜欢与自己意气相投的东西。但是他的快乐有赖于太多的条件，否则不可能经常出现。比如，他只有独自一人才有乐趣；或者他必须和别人一起才感到乐趣；或者他必须是当时压倒一切的角色；或者他必须得到所有人的认可。他的快乐的机会还要进一步受限，因为使他快乐的条件常常相互矛盾。他可能喜欢让另一个人带头，但同时又对此耿耿于怀。一个女人对丈夫的成功感到高兴，但同时也感到嫉妒。另一个女人可能想举办一次沙龙聚会，但她要求每一件事都完美如意，结果聚会日期还没有到她已经精疲日竭了。就算神经症患者真地找到了暂时的快乐，这种快乐也很容易因为他的各种弱点和恐惧而受到干扰。
不仅如此，日常生活中经常见到的意外对神经症患者则变得非同小可。任何微小的失败都可能将他投入抑郁之中，因为失败证明了他毫不特殊，没有了不起之处，即使失败的发生是他个人无法控制的。别人任何无伤大体的批评都会使他忧心忡忡，思前想后。结果，更多的时候他是不幸的、失望的，尽管实际上那是庸人自扰。
如果我们还考虑到另一个因素，就不难理解，这种局势尽管已很糟，还将进一步恶化。只要还有希望，人显然能忍受巨大的苦难；但神经症冲突倾向的相互纠葛纷争，不可避免地产生一种无望的感受。冲突越严重，越没有希望。这种无望的痛苦可能深埋在患者内心。表面上，患者照样从事着想象或计划，以为那样能把事情变得好一点。男性患者会想，只要他结了婚，住房更宽敞，班组上换一个领班，家里换一个女人做妻子；女患者又会想，要是她是个男子，而不是女人，再年老一点或再年轻一点，再高一点或不那么高──那么，一切都好办了。有时，某些使他不安的因素的消失，的确有帮助作用。然而，更经常的是，他或她的这类希望只是把内心的矛盾外化了，所以注定要叫自己失望。神经症患者指望外在的改变能产生一个更好的世界，但不可避免地使自己和自己的神经症原封不动地随着外在因素而进入每一个新的场合。
建立在外在因素上的希望自然更多见于年轻人，这就是为什么对年轻患者的分析并不如人们想的那么简单。随着年岁的增长，一个又一个的希望破灭，患者更愿意好好地研讨一下自己，看自己本身是不是不幸的原因之一。
即使无望的总的感觉是无意识的，其存在与强度可从多种不同的症状推断出来。在患者个人生活史中也许有某些经历，说明他对失望的反应强烈而持久，远远超出应该有的正常尺度。这样，一个人可能沦入一种彻底的绝望，它显然发源于青春时期的失恋、朋友的背义、工作上不合理的解雇、考试的失望。自然，我们首先想查明的是，究竟有什么特殊的原因，使患者作出如此深刻的反应。但在任何特殊原因之上，我们通常发现，不幸的经历往往造成更深沉的失望。同理，整日想到死，随时涌上自杀的念头──无论有无做作的成分──都说明有一种全面的经望，尽管患者外表显得乐天安命。一种轻浮随便、拒不认真待人待事的态度──无论出现在分析过程中还是平时──是又一个标志。一遇到困难马上泄气也属于这类无望感。弗洛伊德界定为否定性治疗反应的主要内容也就是这种感觉。本来对问题作深一层的透视，尽管是痛苦的，却能提供一条出路；但这种透视，只导致患者更泄气，只使他不愿意劳神费力去再一次研讨一个新的问题。有时，这看起来象是病人不相信自己能克服那种困难，但实际上他是不敢希望自己能从中有所收获。在这些状况下，他自然要抱怨。那种深一层的透视只伤害或惊吓了他，他自然要不满意分析医生打破了他的安宁。另外，患者老是沉迷于对未来的猜想和预见之中，老是在挂卜算命预测将来，这也是一种无望感的证明。虽然表面上这象是一般性地对生活的焦虑，怕发生不测，怕走弯路，然而我们可以观察到，患者的观念总是带有浓厚的悲观主义色彩。象希腊神话中的预言女神卡桑德拉一样，许多神经症患者主要预见的是灾祸，而不是吉祥。这种对生活的黑暗面而不是光明面的关注就应该提醒我们注意，患者可能有深沉的个人无望感，无论他怎样巧妙地加以合理化。最后，还有一种长期的抑郁状，完全是藏而不露、难以察觉的，它常常不为人看出是抑郁。受此痛苦折磨的人可以照样应付生活。他能够快乐，也能痛快一番，但要在早上重新振作起来投入生活，或者说忍受生活，却需要几个小时的时间。生活是永恒的负担，对此他已不再有鲜明的感受了，所以很少抱怨。但他的精神一直处于低潮。
产生绝望的根源总是无意识的，但绝望本身可以是极有意识的。一个人可能完全沉浸在末日感中。或者，在对生活的总的态度上，他表现出无可奈何的自暴自弃，不指望任何好事，只觉得别无他法只有忍受。或者，他会以哲人的口气自解自慰地说些话，大意不过是人生在本质上就是悲剧性的，只有傻瓜才不知道人的命数是不可改变的，等等。
分析医生在第一次接触这种患者时，就可感觉到这种人看不到希望。患者可能不愿意作最小的牺牲，不愿意有一点点不方便，不愿意作微不足道的冒险。他给人的印象可能是，这个人只是在自我娇纵。但事实上，既然他不指望从牺牲中得到什么，他也就觉得自己没有必要去作牺牲。在分析过程以外的日常生活中，也可见到他类似的态度。他处在完全不令人满意的情形中也无动于衷，尽管稍加主动或借助举手之劳就可改善处境。但是他可能已被自己的无望感完全弄瘫痪了，不足挂齿的困难在他也象是不可克服的障碍。
有时，别人偶然的一句话会使这种状态表面化。一个分析医生只简单说某个问题还未解决，还需要分析，病人可能用这一问句作答：“那你认为这是无望了？”当他意识到自己的颓丧，也不知怎样解释。他可能将这种心情归咎于外因，从他的工作、婚姻到政治局势，但他的绝望感并不是产生于某种具体或暂时的条件。他感到没有希望能使自己的生活更充实，没有希望得到快乐或自由。他感到自己被排斥于所有能使他生活有意义的东西之外。
或许，索伦·克尔凯郭尔已作了最深刻的回答。在《疾患至死》一书中，他说所有的失望根本上都是未能成为我们自己而感到的失望。各个时代的哲学家都强调了成为我们自己的核心意义，强调指出了由于人感到有障碍阻止他接近成为他自己这一目标而产生的颓丧。这也是东方佛教经文的主题。在现代学者中我只摘引一段约翰·麦克马雷的话：“我们的存在除了意味着充分地、彻底地成为我们自己而外，还可能有什么别的意义？”【约翰·麦克马雷：《理智与感情》，阿普敦世纪版，1938年】
绝望是冲突造成的最终产物，其根源在于患者放弃了保持身心统一不被分裂的希望。严重的神经症导致了这一状态。患者最基本的意识是感到自己象鸟儿被囚进笼子一样被冲突抓住不放，看不到解救的可能。于是病人试图解决冲突，这种试图不仅以失败告终，还更加使病人与自我疏离。重复性的体验只加深了他的绝望感。患者的才能从来不曾取得成功，这或者是因为精力一次又一次给分散到过多的方面，或者是因为一进行创造性工作便遇到巨大的困难，足以妨碍他的继续努力。这种情况也适用于他的爱情、婚姻、友谊，这些都一个又一个地崩溃了。这样重复的失败，令患者沮丧泄气，这就象作实验用的老鼠看见面前的小门里有食物，扑上去抓又抓不着，因为有东西挡在前面，无论它扑了多少次还是遭到同样的挫折。
不仅如此，他还从事着另一毫无希望的追求──想成为理想的那种形象。在产生无望感的原因中，甚至很难说这种追求是不是最重要的一个原因。然而，毫无疑问的是，在分析中，当患者意识到自己远不是自以为是的那种唯一完美的人时，他的失望感便很明显地表现出来。这时，他感到甚么希望也没有了。这是因为，他再也不敢图谋达到那种辉煌的高度；这还因为，他一旦认识到这一点便对自己极端鄙夷，而这种自卑又粉碎了再有所图的指望，无论是爱情还是工作，他再不敢企求有所进取。
最后，使患者感到无望的，还有一个原因。患者在为人处事中，重心不是落在自身，而是落在外在因素上，这样，在自己的生活中他已不是原动力了。这样一来，他失去了自信，失去了作为健全的人而发展的信念。他于是事事自暴自弃，这种态度虽然可能不被人们察觉，却导致了非常严重的后果，足以称作心灵的死亡。正如克尔凯郭尔所说的：“但是，尽管他颓丧绝望……他还是可以……完全有能力照样打发生活，照样忙碌于尘世的事务，娶妻生子，赢得声誉和地位；或许，没有任何人会注意到，在更深刻的意义上，他是没有自我的。象这样难以引入注意的东西，世人是不会表示兴趣的。因为自我是世人最不会过问的东西。对一个人来说，一切事情中最危险的，莫过于让人们注意自己的自我。而一切危险中最大的危险，就是一个人的自我的丧失。它可能悄无声息地来临，似乎什么也没有发生。相比之下，任何别的损失，比如一条胳膊、一条腿、几文钱、一个妻子等等，倒是肯定会引起注意。”
根据我观察中的体验，我认识到，绝望是一个常被分析医生忽视的问题，因而没有得到恰当的处理。我的有些同行看到病人的无望后大为震动，自己也感到无望了；他们纵然看到了这个现象，也没有把它当作一个问题。医生的这种态度对分析工作当然是最有害的，因为无论他的技术多么高明，办法多么大胆，病人还是感到实际上医生已认为无望而将他放弃了。在平时的情况也如此。任何人，如果不相信同伴有潜在的能力，则这种人不可能成为真正的朋友并给同伴以建设性的帮助。
有时，分析医生们又犯了与上述刚好相反的错误，即太不注意病人的这种无望感了。他们觉得病人需要鼓励，于是便照此办理，这样作固然可嘉，但还很不够。当医生这样作时，病人即使欣赏医生的好心，还是觉得医生搅扰了自己，因为在心底深处病人知道自己的无望感不只是一种心情的问题，医生的好心并无多大作用。
为了抓住问题的关键，直接对之进行处理，我们有必要首先从如上所述的间接标志认识到病人感到绝望了，我们还要认识到他的这种感觉的强度怎样。然后，我们必须理解他的无望感完全来源于他内心的纠葛。医生必须认识到这一点并清楚地向病人讲明，只是在他的现状维持不变、他也以为不能改变的条件下，他的病才是无可救药的。这个问题在契柯夫的《樱桃园》的一个场景中得到了简洁的说明。一家人面临破产，一想到只有离开他们的庄园及其可爱的樱桃园，便伤心颓丧之至。一个有实干精神的人向他们提了一个很好的建议：在庄园某处修一些供出租的小房子。这家人出于狭小的胸怀和眼界不能容忍这种想法，而由于找不到别的解决办法，便一直陷于绝望而不能自拔，好象他们根本没有听到这一建议似的。他们可怜巴巴地问：难道真的没有人能对他们有所指点、有所帮助吗？设想一下，如果他们的那位顾问是一个分析医生，他会说，“你们的局面当然是很困难的，但真正使这种局面变得无望的是你们自己对它的态度。如果你们愿意考虑一下改变自己对生活的要求，你们就根本没有必要感到无望了。”
相不相信病人真能改变，即相不相信从根本上来讲他是能够自己解决冲突的，决定了治疗者敢不敢对付这一问题，也决定了他能不能取得成功的机会。正是在这一点上清楚地显示出我与弗洛伊德的分歧。弗氏的心理学及其哲学本质上是悲观的。这在他对人类未来的观点上尤其明显【S.弗洛伊德：《文明及其不满》】，这表现在他对治疗法的态度上【S.弗洛伊德：《可终止与不可终止的分析》】。在他的理论基础上，他除了悲观失望并无他路。据他想来，人受本能驱使，本能至多只能通过“升华”得到调节。人寻求满足的本能倾向不可避免地在社会中遭到挫败，他的“自我”永远在本能趋势与“超我”之间给扔来抛去，这种“自我”本身也只能得到调节。“超我”的主要功能是压抑和破坏，根本不存在真正的理想。希望达到个人的完美，那只是“自恋”。破坏性是人的本性。“死亡本能”驱迫着他或者去毁灭他人，或者去受苦。弗氏的所有这些观点都不承认有积极正面的态度可以导致改变，从而限制了他所发明的极有潜在能量的治疗法的价值。与此相反，我深信，神经症中的强迫性趋势并不是本能的，而是发源于人际关系的失调。我认为，随着人际关系的改善，这些趋势也能够发生改变，由之而产生的冲突也能真正消除。这不是说，基于我这种理论原则上的治疗法一点局限也没有。要确切无误地界定它的局限，先还要作大量的工作。但我的确认为，我们有充分的理由相信，根本的改变是可能的。
那么，为什么认识并处理病人的无望感是如此重要呢？首先，这种方式在处理诸如抑郁和自杀倾向等特殊问题时有较大的价值。事实上，我们真正能够消除病人的抑郁，办法很简单：我们只需要把病人正受其折磨的那种冲突暴露出来，而不必触及他的普遍性无望感。但如果要防止抑郁的复发，则不能不触及他的无望感了，因为他的抑郁正是发自于这个更深藏的根源。我们如果不探索这个根源，也无法对付较难察觉的长期抑郁症。
对自来趋势的处理也是这样。我们知道，如下一类因素，比如巨大的失望、藐视、报复性等，都会导致自杀冲动的产生；但在这类冲动明显化以后再去防止自杀，常常又太迟了。医生如果对病人无望感的最不惹眼的迹象也倍加留意，并在恰当的时候与病人一起讨论和分析他的问题，那么，许多自杀事件是可以避免的。
具有更普遍的意义的是如下一个事实，即病人的无望感妨碍着任何严重神经症的治愈。弗洛伊德倾向于把一切妨碍病人好转的东西都称作“阻力”。但我们却不能用这种方式来看待无望感。在分析过程中，我们必须研究阻碍与推进这两种力量的相互作用，研究阻力与动力。阻力是一个集合名词，代表病人内心维持现状的所有因素。而他的动力却来自于内心的一种建设性能量，这种能量促使他去获得内心自由。我们要运用的正是这种动力，没有这种动力，我们自然束手无策。正是这种动力帮助病人克服阻力，这种动力使他产生丰富的联想，从而让医生有机会更好地去理解他。这种动力给病人以内心的力量，去忍受成熟带来的不可避免的痛苦。这种动力使他甘愿冒险并放弃曾给自己带来安全感的态度，而一跃进入对人对己的未知的、新的态度中。医生不能总是拖着病人走完这一过程，病人必须自己想走才行。正是因为病人的无望感而使这种宝贵的动力瘫痪下来了。医生如果没有看到这种动力并加以引导，便是剥夺了自己最得力的盟友，一人孤军作战对付病人的神经症。
病人的无望感不是用一个解释就可以解决的问题。假如病人开始认识到无望感的确是个问题，但最终能够得到解决，而不再陷于绝望之中，不再认为那是无可挽救的，那么我们就已经取得了实质性的收获。就是这第一步，已使病人解放出来可以继续往前走了。当然还有起伏和曲折。在他得到了某些有益的认识时，会变得乐观甚至过度乐观，而一旦碰上一个更大的困难便马上旧病复发，又一蹶不振。尽管问题每次都要重新对待，但它对患者的钳制作用会减弱，因为他认识到自己实际上能够改变。从而，他的动力也随之增强。在分析过程的开头，这种动力也许只局限在他的小小的愿望上，即想摆脱自己最深感不安的症状。但随着病人越来越意识到他的桎梏，随着他体会到自由的快乐，这种动力也愈渐强大。
