或有人要问病人有恶心、呕吐的症状，呵呵～那是什么症状啊，是药症，非病症，是氨茶碱的毒付作用，停其药，症状可自行缓解。临床上要注意学会区别和抓主症以及舍症。
通过以上分析。不难看出，如果定性为心肾阳虚可能难以成立。
那又为什么不是中气下陷证呢，中气下陷，病位主要在中焦脾胃，其临床辨证要点是脾气虚和内脏下垂的表现，脘腹坠胀或肛门坠重甚至脱肛，气少乏力，肢体倦怠，声低懒言，虽有气虚的表现，但少有心、肺二经的症状，其下陷多表现为脏器的脱垂，而大气下陷多为病人有气脱之感、小便失禁等症状，所以该病人不能定为中气下陷。
或问升陷汤系补中益气汤化载而来，这话说的对，这是张锡纯从补中益气汤中受到了启发，把补中益气汤中治疗中焦的药物白术、陈皮等去掉，加上桔梗一味，这一味之加是关键，桔药载诸药上行，就补司心肺的大气（宗气）了。这正是我们要学习的精微之处!
为什么一诊方在升陷汤中加参、山药、山萸肉呢？我们先来复习一下宗气的形成，宗气的中焦的水谷之气＋自然界的清气，所以用白参、山药健中州，使中焦水谷之气化源足，宗气才能生成有源!为什么用山萸，山萸肉有固脱奇功，这在《衷中参西录》中有详论，大家不妨去学习一下!
公布二诊方：
白参10g 生黄芪60g 升麻3g 柴胡5g
桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g
葛根15 仙茅6 仙灵脾10 丹参20
×5剂
再继续：
这二诊方在一诊的基础上加用了仙茅、仙灵脾，为什么？“心气通于肾”,二诊患者头晕，胸闷、气短，动则加剧，阵发心悸，四肢不温，舌质淡红，苔黄（染苔）腻，脉沉细代。其四肢不温说明阳气亦亏，故加仙茅、仙灵脾温补肾阳以助心火，盖“心气通于肾”也，心阳有赖于元阳的温助。为什么加葛根，我们前面说过，大气（宗气）的形成系中焦水谷气加自然界的清气所组成，葛根能升津，注意这儿所说的升津和使用升麻、柴胡所说的升清不同，这儿“津”指的是中焦化生的水谷精微之气。把中焦的水谷之气上升到上焦有助于宗气的形成。宗气亏虚不能助心脉以运血，故用丹参活血以通心脉。
2月1日三诊：患者诉四肢冷，难以忍受，气短明显好转，未发晕厥，心悸未再发，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。疏方如下：
白参5g 生黄芪30g 升麻3g 柴胡5g
桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g
当归20 桂枝10 炒白芍10 细辛3
苦参15 仙茅6 仙灵脾10 ×5剂
仍以升补大气为主，同时合用当归四逆汤温阳通脉，为什么加苦参？现代药理研究表明苦参碱有良好的抗心律失常的作用。
2月3日四诊：服上方两剂，患者心悸再加重，患者家属电话告诉我，我让患者复诊，弃未服之药。刻诊四肢明显温暖，舌脉无明显变化。虽未发晕厥，但心电图出现了频发插入性早搏，尽管现代药理研究表明苦参碱有良好的抗心律失常的作用，但从中医的解度说，苦参性寒与心阳不足之人不宜，此为败笔。可见用现代方法研究的中医成果，如果使用时违背中医的理论，是不能取得临床疗效的！希望同道们从中吸取教训！随疏方如下：
白参10g 生黄芪60g 升麻3g 柴胡5g
桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g
患者服此方后，心悸气短明显改善，到昨日电话随访一直未发晕厥，生活基本可以自理。等患者复诊时，我再重新予以心电图检查，等有空的时候我把这病人的心电图都发上来，用药前后的，让大家自己看看中药的神奇之处!
远期的疗效，尚须进一步跟踪。
这个病例就写到这儿。很忙，不和大家做进一步的讨论了。
第十五讲 从病例谈“随证施治”
“随证施治”从入手学中医，老师们在课堂上都这么和我们说，但在临床上并不易做到，首先是我们现在中医的成长环境所致，从上临床开始，我们就生活在处处都是西医西药中医院中，于是乎，“随证施治”就被抛到脑后去了，因为这种环境处处都是西医的“病”在左右着我们。开起中药来处处都从西医的“病”出发，连起码的中医辨证都难以掌握，要做到“随证施治”谈何容易!
在谈“随证施治”四字以前，我们有必要复习一下什么是证？什么是证呢？我们在教材中学习的证的概念并不正确!在大学里我们接受的证的概念是“证候是疾病的外候”、“疾病的临床表现总和”，或者说“病是概括疾病全过程的本质，证是反映疾病某一阶段的本质”。更高明一点的说法是“证候包括了疾病某一阶段的病因、病理、病位”等等。
中医的证真是这么一回事吗？我可以告诉大家，这是从50年代开始发生的证的概念的变化，50年代～70年代在中医编写教材中，中医的教授们内心希望为中西医能够找到一个结合点，找到一个纽带把中西医联系起来，以希将来有利于中西医结合而产生出来的一个概念。其结果适得其反，无形中把中医的“证”自我从属于西医的“病”!学生们接受这种教育，无意中便形成“中医的辨证施治便只能以西医的病为前题”的思想。
有人会问道少斋主人，你说了半天，那到底什么是中医的证呢？证是中医认识疾病和治疗疾病的出发点。在第八讲中我说过，证在中医学中占有极为重要的地位。中医对于病理的认识，最重要的就是人体自稳态的失衡，诸如阴阳偏颇、寒热不均、升降失调、开合失司，或表里不和等等。证很大一方面便指的是这种自稳态失衡的信息。
不仅如此证还包括用药后的信息，如服桂枝汤后“戢然汗出”的症为向愈倾向的信息。《伤寒论》中还有大量药物致病变症的信息，提出“知犯何逆，随证治之”的思想。
& 证在另外是一方面指的是疾病转归的信息，如《外感温热篇》指出温病战汗出现“倦怠嗜卧，脉静身凉”的症状时，为正气即将来复，治疗上只要求勿扰病人，让其“以养正气来复”就行了。
等等……
总之证是中医养生治病和认识的出发点，是中医天人之际关于健病之变的信息，是中医保持和恢复自我稳态的出发点的依据（信息）。
我建议大家认真的学习一下陆广莘教授的《中医学之道》，那本书会让我们对中医学的认识提高很多，你也会明白中医的“证”到底是什么？我很赞同陆教授的看法，“中医辨证施治的‵证′是中医学的逻辑起点，中医学的养生及治病必求于本便是从这里出发!”
高明的中医很会把握疾病不同阶段的证候，也是说很会把握患者自稳态失衡的信息!做到“随证施治”，也就是说会根据患者失衡的信息，随时调整治疗角度，调整用药，从而获得临床最佳用药效果!
下面大家和我一起来看一个病例的治疗经过，希望大家通过对该病人的治疗过程中的“随证施治”了解，对中医的这一概念有个初步的印象。为了使大家易于理解，根据每个阶段病情不同分段进行讲述。
1.久泻不止顽疾，证属脾虚湿阻，健脾固涩收效
这是一个女性患者，年43岁，2006年12月21日来我科住院的病人，该患者来我院住院前在湘雅医院诊治月余，也是就说在11月20日左右发病，起病的证状是腹痛、腹泻粘液脓血便，在湘雅医院行纤维肠镜检查，确诊为结肠炎。予“柳氮磺吡啶”等治疗，同时使用了很多抗生素，没取得明显疗效，患者入院前1周病情明显的加重，每日腹泻血水样大便10余次，胃脘疼痛，不思饮食。既往有血管神经性头痛病史。其表姐系我院的一个医生，说西医不行，你还是到我们中医院来中西医结合治疗吧，这病人就是这样来我们科住院的。
进来的时候，这病人腹痛、胃痛，泻血水样大便日10余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，按她自己说的是病了一个多月，瘦了20多斤。不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，声低气短!舌质淡，苔薄白，脉沉细。查：腹软，胃脘压痛（＋），左下腹压痛（＋）。
21日入院管床的医生在柳氮磺吡啶基础给予“加替沙星”抗炎治疗，同时给予补液补能，该患者真命苦，加替沙星胃肠道反应特重，很快出现恶心呕吐。
22日遂改用“庆大霉素”，“头孢吡胺”静滴。肠镜检查结果示：溃疡性结肠炎。
22日，我省中医师带徒在我科考试，来自全省的中医名家汇集我科，在挑选病例时我有意识的安排了该患者作为一师徒的诊治对象，目的是什么，我想看看名家们是怎么辨证用方的!想从当中“偷”学点名家的经验，呵呵～
当时，有一位我非常尊重的中西医名家作为监考官也到了我们科，她对消化系疾病的中西医治疗非常有经验，于是乎我就请她也看看这个病人!
于是她建议在原治疗的基础上加用中药灌肠、中药内服治疗。
开出方如下：
内服方：
党参15 淮山药15、当归10 黄精20 槐花15 地榆20
葛根20 地锦30 白及15 三七粉6 甘草10 ×7剂
灌肠方：
红藤20 地锦50 槐花15 三七6 白及15 地榆20
青黛6 ×7剂
浓煎取汁150mL，每晚保留灌肠1小时。
大家从这方的组成，可以看出，那教授认为患者系气阴两虚，湿热内蕴的证型了，所以方用党参、淮山药、黄精益气养阴；槐花、地榆、地锦、葛根清热祛湿；白及生肌，当归和血、三七粉化瘀，此3味共同使用以助进结肠局部的溃疡愈合，西医出身的中西医名家用中药方总有使用中医药现代研究成果的痕迹在内。
说实话，对这教授的用方在内心我有不同的看法。其分岐主要在证的断定上，后面我会慢慢的分析。我把处方交给管床的医师，那管床的医师，当着那教授的面就问“主任，是不是就用这方？”，呵呵～回答当然是肯定了，“不失人情”嘛!况且大名家开的方就真的是疗效不好，患者也只能怪病重了。
24日我再查看这病人，患者病情无明显变化，我告诉管床的医师，注意补液和电解质平衡，同时加强营养支持治疗，每天静滴点复方氨基酸。抗生素全部停用。为什么要停？这病人多类抗生素用了一个月，根本没效，再用也无益，二重感染、菌群失调跟着就会来。
有实习的同学问：老师这行吗？我说为什么不行，我们用中药啊。
29日那教授开的药方用完，管床大夫再请我看病人，病情无明显好转，依旧左下腹痛、胃痛，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，声低懒言，不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
胃镜检查结果：疣状胃炎，慢性糜烂性胃炎。
精神极差，声低懒言，不思饮食，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，为典型的脾胃气虚，湿邪内阻，一派虚象。或问有湿热内阻吗？我的看法是无，若为湿热内蕴之腹泻，必大便秽臭，肛门灼热。脾虚湿阻，常用的方子就是参苓白术散了。遂开方如下：
党参15 炙黄芪30 白术20 云苓15 扁豆10 陈皮10 炒谷麦芽各10 煅瓦楞15 生地10 赤石脂（包先煎）15 炙甘草10 ×3剂
方用党参、炙黄芪、炒谷麦芽益气健脾，佐以白术、云苓、扁豆健脾祛湿，陈皮理气止痛，煅瓦楞敛酸止痛，赤石脂收敛固涩止泻，久泻必伤阴，佐入生地养阴，炙甘草调合诸药。对于久泻纯虚的患者来说，赤石脂是一味非常有效的药物，此系个人经验。方中黄芪和云苓配伍是用于脾虚湿阻泄泻的最常用药对，希望大家能掌握运用。
同时予以洛赛克20mg，日1次；吉胃乐20g，日2次。
有人可能会问道少斋主人，为什么要用这两味，患者胃镜检查结果示疣状胃炎、慢性糜烂性胃炎，对于抑制胃酸来说，中药没有质子泵阻断剂效优，中西各有所长，择其善者而用之。爱爱医网 o J(j2S%y J3~1Y
告诉患者家属，中药以传统方法自熬，说实话，现在的进口煎药机熬出来的中药效果硬是差了很多。
服方3剂后，患者腹泻明显减少，日2次，仍为稀便，但非水样。思食、纳食明显增加，患者的精神就来，患者有了信心，这对临床医生来说很重要，患者若没信心，你的方用的再好，有时也难有好疗效!
效不更方，原方再进3剂。
2007年1月6 日患者诉昨夜血管神经性头痛再复发，感头部疼痛，时发时止，夜寐不安，寐则头部汗出，倦怠乏力，气短少言，纳差，大便日一次，便溏仍未成形，胃脘疼痛基本消除，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
查：腹软，胃脘无明显压痛，左下腹压痛消失。
很显然，现在这患者以头痛为主证了，泄泻已经基本控制。“急则治其标”，当从头痛入手辨证施治了。这组症状给我们提供的信息是，这是一个中气亏虚头痛证型，久泻脾虚，清阳不能上升，清窍升养，所以头痛痼疾再发，当从头痛论治。清阳不能上升，头部卫表不固，故头汗出。方用补中益气汤加减，用方如下：
生黄芪30 党参15 白术10 当归15 陈皮6 升麻3 柴胡5
炙甘草15 丹参20 蔓荆子10 葛根30 百合20 浮小麦10
桑叶6 ×3剂
方用补中益气汤益气升阳，加丹参和血止痛，蔓荆子为止头痛之要药。加葛根升清止泻，百合、浮小麦、桑叶相伍益阴敛汗。
1月7日，服方1剂，头痛止，然大便次数增加到3次，便溏，腹不痛。头汗仍未止，遂在前方中加入赤石脂15固涩止泻。另用五倍子打粉碎醋调外敷神厥穴敛汗、止泻。
1月8日头痛未再发，大便日一次，质偏溏，头汗无明显好转。
为什么服方后又出现腹泻加重呢？脾虚久泻滑肠之病人，当归、百合为性阴柔之品，与脾虚不宜，故泻再加重，复再加入赤石脂加强了固涩止泻之力，故病又向愈。
3.胸膺头汗不止，证属大气下陷，升阳举陷汗止
1月9日查房，患者情绪很紧张，诉寐则胸膺以上汗出不止，醒来头发湿如水浸，气短，动则感提气不上，倦怠乏力，少气懒言，畏风。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
从腹泻到目前汗出不止，患者的病情主症是连接发生变化，其均与中焦脾胃虚弱有关，那为什么又出现在胸膺以上部位寐则汗出不止呢？是因为营卫出中焦，脾胃亏虚，卫气化生无源，久泻常导致中气有下陷之势，所以上焦卫气更虚，以致胸膺以上部位寐则汗出不止。或云“盗汗属阴虚”，此不可胶柱固瑟，张介宾说过：“自汗、盗汗各有阴阳之证”，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚，当合四诊而辨治。
生黄芪30 党参15 白术10 当归10 陈皮6 升麻3 柴胡5
炙甘草15 桂枝10 防风6 生白芍药10 怀小麦30 大枣10
生姜3片 ×3剂
这方子其实是补中益气汤合桂枝汤、玉屏风的复方了。方补中益气汤益气升阳，桂枝汤调合营卫，患者有汗出、畏风之证，当有营卫不和证候了，合玉屏风散意在益气固表以止汗。
炙甘草、怀小麦、大枣组成了甘麦大枣汤，为什么我会在方中用到甘麦大枣汤呢？请大家思考。
1月12日再诊：患者精神很紧张，诉说非常害怕入睡，在眼将闭似闭之时，总感到心气欲脱，唯恐睡去不再醒来，入睡总要小女儿坐在床边，抓着她的手方敢入睡，其女告诉她，入睡则头汗出如豆粒大，很快就湿透头发，上衣尽湿，醒来则有欲脱之感。心悸、气短不足以息，动则尤甚，少气懒言，极感疲倦。大便已成形，日1次。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。
当时我的辨证是大气下陷了，为什么这样辨证，上一讲我说了大气下陷的辨这要点。提几个问题请大家先思考，然后接着向下看。
（1）辨证为大气下陷的要点是什么？
（2）这病人为什么会出现大气下陷了呢？
（3）又为什么出现了心神不宁的症状呢？
根据四诊合参，当时疏方如下：
白参10g 生黄芪30g 升麻3g 柴胡5g
桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g
煅龙骨30g 煅牡蛎30g 浮小麦30g 麻黄根10g
酸枣仁15g 炙甘草15 g 大枣10枚 ×5剂
现在我们来看看我是怎么分析这病人的，先用补中益气汤合桂枝汤、玉屏风散以止汗，为什么没取得好疗效，问题可能出在没有加用敛汗药物，敛汗的力度不够，没有做到标本同治，竟管辨证不错，以旧难以取得满意疗效。汗为心之液，久汗不止，必耗心气，心神失养，也就出现了精神紧张、心悸不宁的症状了。气随汗泄，肺气不足，故出现了气短不足以息症状，同时，气耗卫表更加不固，所以汗出加重，少气懒言，极感疲倦，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力均为气虚之征象。四诊合参，以心肺经气虚为突出表现，宗气司呼吸以行心脉，心肺气亏，当责之于大气（亦即宗气），所以选用了升陷汤加减。加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、麻黄根固涩止汗，同时龙骨、牡蛎具有重镇安神的功效。佐入酸枣仁养心安神，标本同治。佐入甘草、大枣内含甘麦大枣汤之方意，对于精神紧张属心气亏虚者，用该方甘润缓急，常能获得满意疗效，此为个人临床心得。
这病人服方的第二天汗就止了，精神慢慢好转，气短乏力逐渐减轻，心悸消失，服完5剂复诊时已判若两人，唯服药5日内未大便1次，腹无所苦，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。|
先不告诉我的处方，提几个问题请大家思考：
（1）为什么患者会出现便秘？
（2）便秘使用什么方法治疗好，请大家开出处方来。
4.大便秘结不通，证属气虚阴亏，益气润肠得通
1月27日患者复诊，说服前方，第2日汗止，精神好转，心悸慢慢消失，气短乏力、神疲肢倦明显减轻，思食，饭量明显增加，唯自服上方5日来大便未解大便，问其腹无所苦，视其舌，舌质淡红，苔薄白，诊其脉细弱，较前明显有力。
为什么患者会出现便秘？其因有二：一是汗出过多伤阴，肠道失润；二是使用了煅龙骨、煅牡蛎等收敛之品，肠道更加失润。六腑以通为用，尽管患者腹无所苦，亦当通其便。但大家要注意，通便之法，不唯是泻下。此等病人中气亏虚，久泻才得痊愈，若攻下，必泻下不止。唯当以益气润肠为正治。此为爱友们必需牢记的地方。随疏方如下：
白参10g 生黄芪30g 升麻3g 枳壳6g
当归30g 白术30g 怀牛膝20g 肉苁蓉20g ×4剂
方以白参、生黄芪、白术益气健中，升麻、枳壳升清以降浊，清气升、浊气自降，大便易通，此为虚证便秘治疗要之一。复入当归、白术、怀牛膝、肉苁蓉、怀牛膝润肠通便，不知大家注意到没有，这几味用量特别大，中医不传之秘在于剂量，此几味用于通便，量小则难以获效。临床亦当牢记。
患者带药出院，第3日电话告诉我便畅，很正常，食欲再增，唯偶有胃部隐痛，持续时间短，嘱其服药完再诊。
药完更方为参苓白术散进一步巩固疗效，西药在抑胃酸药的基础上加用了灭滴灵、氨必仙抗杀HP，为什么，胃炎病人大部分并有HP感染，嘱其使用1周。
后电话随访，一切安好。
此患者入院后，很快停用了抗生素，西药只予能量作支持治疗。其疗效当为中药之疗效无疑。住院期间，病情一变再变，先是腹泻，再是头痛、接下来为头胸汗出不止，最后表现为便秘。仔细分析，其脾气亏虚贯穿病之始末，但每一主症出现其辨证角度均有不同，先从泄泻辨治，健脾祛湿固涩；再从头痛辨证，治以益气升清止痛；接下来是从汗证辨证，治以升阳举陷敛汗；最后从便秘入手，治以益气润肠收功。尽管益气贯彻始终，但随着证的变化，选方各有侧重，法随证转，方从法出。虽有曲折，终获全功。
看完我的这篇稿子，不知大家对“知患何逆，随证施治”是否有了更进一步的理解，若如是，则不枉我之辛苦!
第十六讲 如何突破西医思维对中医辨证的影响_
前一讲我们说过，目前青中年中医在临床上进行辨证施治的时候，很难逃脱西医思维的干扰，为什么？
一是因为我们现在的中医药大学的教学模式，学生的中医基础还没扎好，就开始大量的学习西医的知识，西医课的设置课程常常不少于中医课。对于初学中医的人来说，过早的接受了西医的线性思维，常常阻碍了中医复杂辨证思维的形成。
很不客气的说，二是目前我们大部份的青中年中医临床课教师多是从书本走向书本，由于缺少临床实践经验，对中医缺少理性的认识，如果就按步就班的照着课本讲下来，我想教堂里睡觉的人一定不少，因此课堂教学热衷于把中西医病对照进行讲解，甚至少数教师为了回避学生的炒鱿鱼，干脆本末倒置，把中医的课变成西医的课了，在课堂上少谈中医，大谈西医！热衷于1.2.3.4点的机械教学模式，这种 教学方法能把学生的中医临床辨证思维的培养出来吗？！于是乎，一谈到辨证，学生首先想到的是西医的“病”，然后才会想到中医的“证”，这不能怪学生没天赋，实是教育需要改良。
三是临床实习的带教老师们，特别是青中年一辈，大多热衷于西医的讨论，为什么啊？还是在学校接受的教育导致的，由于从一开始就热衷于西医的学习，热衷于西医的经验积累，反倒忘了中医本身的专业知识的研究，临床数年，很多人对中医的辨证施治毫无心得，你让他如何结合实际病例给学生讲中医的辨证施治啊？学生在刚接触临床的时候，就泡在西医西药的环境中，当然也就很难形成好的中医辨证思维了！甚至于到毕业还根本不知道怎么入手对疾病进行正确地辨证也大有人在
所以啊，目前的中医状况真的就是后继乏人！
但作为中医药高等院校毕业的学生，不管你怎么努力，你都不可能成为一流的西医名家，为什么啊，既使你的西医水平再高，但你的出身不对啊!你的唯一出路就是学好中医，用你的中医长项去解决一些西医没办法看好的疾病，那样，你就不再会因为成为一名中医的接班人而自卑。而作为一名合格的中医，要看好病，最重要的就是要真正地掌辨证施治，离开了辨证施治，你就不能成为一个名符其实的中医。
以我的临床教学中经验来看，教会学生如何打破西医思维束缚，正确地、合理地运用中医基础理论知识进行辨证施治是最关重要的，这关系到学生中医辨证思维的形成。_
哪如何能做到不受西医思维的影响，做到正确地辨证施治呢？这是我们做老师的要教会学生的，在目前这种处于西医围困的环境下最好重要的。
我们还是来结合具体的一个病进行讲解。
以西医的脑梗死为例，西医分为两大类，一是脑血栓形成，二是脑栓塞，相同点是血管不通。于是老师们根据部颁的标准，讲课中就把西医的脑梗死叫做中医的缺血性中风，十分强调活血化瘀的治疗，为什么啊，血管不通等同于中医的血脉瘀阻啊，不信你去看看现在的有关中医血瘀证的研究，多是以脑梗死或者冠心病为观察对象的。可以这么说，目前中医的科研已经走于了一个十分严重的误区，就是不能离开西医病的约束，研究一个证一定是以一个西医的病为前题的，这本身就是违反中医的辨证思维的，这种研究作为学术探讨可以，但其研究成果一推广，必然对中医的发展起到极大的副面作用。刚上临床的学生、以至于很多青中年中医，治疗脑梗、冠心病就摆脱不了活血化瘀的桎ku。
下面我们来看看几个病案的中医治疗。
1.脑梗死---睑废
首先我得说明，这病人是我导师看的，病人系我省已退休的卫生厅某领导，我还不够那格，呵呵～这案子的辨证非常精彩，思维非常值得一学。
这患者患脑梗死5个月，肢体功能恢复的较为理想，语言无明显障碍，神志也很清晰，但就是两下眼睑不能闭合，患者本身是学中医的，知道这病西医后期的康复治疗没什么好办法，于是就中药治疗，看了很多名家，用方虽然不同，但活血总是作为一个重要的法则包含在内。当然了效果不好，好了我们也就看不到这精彩是辨证思路了。
我的导师竟然在四诊合参后开出了一个补中益气汤来!
为什么会开出这么个方来？请大家思考以后再接着向下看。
补中益气汤属于补益剂，功能健脾益气，升阳举陷，反推之患者当有脾气亏虚的证候，那与下眼睑不能收缩闭合有什么关系呢？
在中基里我们学了眼科“五轮学说”的基本理论，眼睑即中医的胞轮，胞轮属脾所司，“升降出入，无器不有”，下眼睑不能收缩闭合，同时又见到脾气亏虚的证候时，当责之于脾气虚升举无力，所以眼睑废而不用。
脾气虚有哪些症状，不需赘言，大家尽知。
这个案子是摆脱西医思维的干扰的典范，在进行辨证时，只从中医的睑废入手辨证，中医得出的辨证结果就是一个中气下陷，升举无力的信息，“陷者，使其升之”。全然没有西医的脑部某根血管不通的束缚，也没有使用一味化瘀的药物。
此等用方，非学验俱丰者不办!
第十七讲 从中西医病名对照说起(节选)上一篇 / 下一篇 2007-03-03 15:31:01 / 天气: 晴朗 / 心情: 高兴
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在病房工作过的人都知道，中医现在的病历就是这样，下一个西医的诊断，就必须给出一个中医对照的相关诊断，说实话，在临床操作中很困难，有很多西医的疾病由于临床表现的不同，很难给出一个贴切的中医诊断来。这还不是最重要的，最重要的是这个诊断常常误导中医的临床辨证思路，从而导致理、法、方、药的错误。
下面说几个这方面的典型病例，希望喜爱中医的朋友们在读完后能从中吸取一些教训，正确地看待中医规范化研究的一个“成果”---中西医病名对照规范。
1．冠心病 胸水查因
这是一个80岁的老年男性患者，病人胸闷气促反复发作10余年入院，胸闷曾常因劳累而诱发，近一年常在夜间静息状态下发作，每次发作持续时间约3-5分钟，含服硝酸甘油可缓解。长期服用硝酸甘油、欣康、肠溶阿斯匹林，病情尚稳定。1月来，不能平卧，动则气促，胸闷呼吸不畅，入院时高枕卧位，呼吸稍促，咳嗽、咯少量白痰，纳差，大便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。体查：R20次/min P82次/min BP138/70mmgH，颈静脉不充盈，左中下肺呼吸音消失，叩诊呈实音，右下肺呼吸音减弱，心界不大，心率82次/min，律齐，未闻及瓣膜杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢轻度凹限性水肿。心电图示：Ⅰ、Ⅱ、V1、V2 ST段斜行下移，胸片示左胸中等量积液，右胸少量胸腔积液。这病人6年前因上额窦肿瘤做过手术和化疗，近期常鼻出血。入院诊断：1.冠心病，心绞痛，心功能3级，2.胸水查因，心衰？肿瘤转移？3上额窦肿瘤术后。中医诊断：1胸痹，2悬饮。这儿为什么下个胸水查因，我们说冠心病心衰虽可见到胸腔积液，但一般的说是右则比左侧多，左侧多于右侧有时候不好解释，况且病人有上额窦肿瘤病史，现在又反复的鼻出血，肿瘤转移也要考虑。只是有些检查患者及其家属拒绝做，所以难以明确。
现在我们来看看治疗方案，西医的治疗予以欣康、肠溶阿斯匹林、倍他乐克等口服，静滴硝酸甘油等。中医辨证：先辨证为胸痹之气虚血瘀，补阳还五汤益气活血，加桑白皮、葶苈子泻肺利水，治疗半月胸闷气促症状无明显改善。改从悬饮治疗，予以苓桂术甘汤等方数易治疗月余而无效。这病人就是不能平卧下来，动则气促，而且由于服药过久，口味日差，每日进食很少。胸片示：胸腔积液没什么改变。家属不干了啊，说到医院这么久，钱花了一大把，没见到任何效果，意见就大了啊。
怎么办？我就直接关注这病人的病情了，和管床的医生讨论、重新共同制定中西医治疗方案了。
好了现在我们来看看这病的前期治疗犯了错误没有？
这里犯的就是典型的以中西医病名对照进行治疗的错误，“冠心病=胸痹，胸腔积液=悬饮”。
先从胸痹治疗而无效为什么？让我们来看看患者的主要证候。胸痹怎么说？《金匮要略》说“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……”；“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数……”。所以中医的胸痹是有胸痛、短气这一主症的，这病人入院时并无胸痛为主症，只是以不能平卧、动侧气促为主症，兼有下肢水肿、纳差、便溏、舌质淡、苔薄白、脉细弱等症状，主要表现为脾虚湿滞的证候，并无典型的血瘀证候，为什么辨出个胸痹、气虚血瘀来，就是受了西医的影响，西医说冠心病就是冠脉狭窄或痉挛所致，血供不好，中医书上现在都说心血瘀阻是胸痹的共同病机，这是从西医来的观点。胸痹的病机是什么啊？“阴微阳弦”啊，说的是“胸阳不振，阴邪乘袭阳位”。从中医角度讲，辨病不适当，辨证也不对，所以效果就不好。
中医的胸痹不完全等于西医的冠心病，当你把中西医病名进行教条地对照了，并在辨证时受其束缚，你也就不能正确地运用中医的辨证思维了，你的中药也就在无意中脱离了中医的辨证施治轨道了。
“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。这悬饮有时候临床症状确实与胸腔积液的病症有相似之处，但也绝非只有苓桂术甘汤一法，为什么？虽说“病痰饮者，当以温药和之”，饮为阴邪，易伤阳气，或阳气亏虚，气化失司，津液易代谢失常聚而为饮。但在临床上，饮之形成，非只有阳虚饮停一证，大凡肺、脾、肾之功能失常，津液输布代谢失常均可导致水停为饮，当合四诊而参，治疗当谨守病机。
现在我们来看看这病人的接诊主要症状：高枕卧位、短气，动侧气促，少气懒言，不思饮食，每日进食很少，便溏日行3-4次，下肢水肿、舌质淡、苔薄白、脉细弱。
我们来分析一下，大家就从这组症状上去看，不要考虑西医的胸片、心电图检查，很易明白这就是个脾虚湿滞之症状，那又为什么会出现在短气、动则气促呢？前人说的好，“脾气一虚，肺气先绝”，脾气虚到一定程度了，肺金失养，临床最易出现的就是短气、少气懒言，动则气促等肺气亏虚的证候，请大家在临床上用心观察，定会有所心得。不思饮食，每日进食很少，便溏日行3-4次，下肢水肿均为脾虚运化失司的典型症状，很易理解。既然是脾虚湿阻，当然是健脾化湿，同时有肺金不足，当培土以生金，所以选方以参苓白术散为最适合，药用：
白参10 生黄芪60 云苓30 薏米30 扁豆10
陈皮6 砂仁4后下 桔梗10 肉豆蔻10
关于这方的方解，大家都在中药学中学过，我就不解释了，值得一提的是，脾虚湿阻，我喜欢用大剂量的黄芪配云苓、薏米健脾祛湿。治疗就从脾胃入手，先健其中州，便气血健旺，脏腑得养，也就各司其属了。
西药治疗基本未动。
这病人服方5剂，饮食大增，服泻止，精神明显好转，家属就不再闹意见了，对吧，取信于患者的最好手段就是临床效果。其后的治疗很配合，15剂双下肢水肿尽消，可以平卧，动侧气促症除，复查胸片，右则胸腔积液基本吸收，左则减其半。30剂右则完全吸收，左则仅肋膈角变钝。可以说疗效非常理想。
有人说，既然不要西医的实验室检查参与中医的辨证，那还必要检查吗？当然有必要，医学在进步，西医学的检查手段对于明确病情、判断疗效是很有帮助的，这病人服用中药后，临床症状好转了，胸片显示胸水也逐步的吸收，这就可以肯定中医的辨证思路是正确的，而且让病人看到真正的、客观的、最直接的临床效果，当然对我们做医生的是非常有好处的，现今社会医生难做啊！
从后期接手后的治疗来说，完全没有受到西医的冠心病、胸腔积液的诊断的影响，就是完全从中医的角度出发，四证合参，判断出一个脾虚湿滞的证候，仍旧使用相同的西药的同时，却疗效大相径庭，可以说病情的改善后期的参苓白术散是起了至关重要的作用的，不让西医的诊断干扰中医的辨证思维，是取得良好中药临床疗效的关键所在。
第十九讲 神化的脉诊（节选）
小的时候家里很穷，中考我的成绩非常好，可是父亲说：“高中别读了，大学的梦也别作了。读中专吧，早点解决饭碗吧。学中医不错，中医三个指头能断人生死”。于是，我就走上了岐黄之途。
我的父亲和中国大部份的老百姓一样，对中医的脉诊充满了崇拜，可以说，在他们的心目中中医的脉诊已经神化，认为高明的中医勿需开口，通过脉诊就可以知百病，处方用药，救人性命。
一直到毕业后的好多年，我都在追求这种高深的中医境界，脉诊之书只要能弄到手，无不细研。
真的能仅凭脉诊明确患者的病情吗？你见过仅凭脉诊就能说出病人症结所在的高明中医吗？我见过，可是他改变了我初衷的追求，却不再只重视脉诊的学习，更注重四诊合参了。
在我开始工作的时候，很幸运地能跟随皖南地方名医陈衍棋老先生侍诊，常常见其手把病人的脉，如数家珍般地一五一十说出患者的病情，就诊的患者头就象小鸡啄米般地点个不停，当时啊，我对这老先生是崇拜的五体投地，留心观察，希望能学其一二，但侍诊数年，未窥其奥妙。
十余年后我调离那家单位，临行前，我向老先生谢辞，感谢他多年对我的指教。顺便地把心中的疑问向他提出---他是如何做到诊脉知病的？
老先生说，“脉理精微,其体难辨。弦紧浮芤,展转相类。在心易了,指下难明”，更有一脉主多病，多病可见同一脉，岂可仅凭脉以诊病？切脉知病只是面上的现象，真正的功夫并不在此。《内经》不是说了吗，“望而知之为之神，闻而知之为之圣，问而知之为之工，切而知之为之巧”。为医者需“上知天文，下知地理，中知人事”，诊病需要了解季节气候对发病的影响，地理位置不同，六气所胜有差异，尚需了解不同年龄人心理状态也就是中医所说的七情因素，然后整合望、闻、切得来的信息，可得其半矣。还有一半就是从问中来，有经验的中医提问，并不会让病人感到是在问，而是感到在说出患者的病情。这功夫并非一时能够练就，需要很长的临床实践才能达到。
但切诊知病是需要以扎实的中医基本功为基础的，有一次我看一个2年下肢特发性水肿的病人，这病人伸出腿让我观看，患者的水肿局限于双下肢的胫前内侧，上不到膝，下不过踝。然后如我诊其脉，六脉濡细，结合这水肿的部位系脾经循行之处，曾服用健脾祛湿、温肾化气、淡渗利湿中药无效，断定为脾气亏虚，清气不升，湿浊下趋。随问“嗜睡吗？”，答曰：“嗜睡”。“休息可缓解吧？”，答曰“若休息两日可全消。”遂予以补中益气汤加减获效。
“望而知之为之神”，危重之症首当先观其神，即观眼神最为重要。张介宾说：“视目之精明，诊神气也。”以断其预后。一般患者入诊室，当留意其面色、表情、形态、言语。大凡一病有一病态，大部份的疾病通过望诊便可识得，如喘、水肿、臌胀等等，每一个病人进入诊室，无论你在诊脉还是在开方，都要留意一下患者的形体病态。如感风寒之人头痛，常喜以巾扎头以防风，多伴有畏寒、流涕；腰腿痛的病人多行走不便，腹痛的病人喜以手按腹……等等，综合闻气味、听声音、察舌苔，基本上可以确定病人的大致情况。当然这望、闻的功夫需在临床上慢慢地积累，病看多了，对很多常见的病态就能了如指掌了，结合中医舌诊、脉诊便可基本弄清患者的寒、热、虚、实了。
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在古籍中有大量关于局部望诊诊法的记载，在学习中要注意加以记忆，有些描述对临床很有指导意义。不知大家记得否？在《灵枢?厥病》中有这么一段话：“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”这“手足青至节”五字对心肌梗死很有价值。有这样一件事，到现在我还记忆犹新。一次我的导师在坐门诊，有一70余岁的老人由两位子女送来看病。患者只是感到近两天疲倦的很，并无其它不适，导师在切脉后开出个心电图申请单要患者去做，患者的子女不同意，为什么，下岗了，口袋里没多少钱啊，做了心电图，可能中药就抓不了，只是要求我的导师开几副中药就回。我的导师思索良久，站起来把患者送到心电图室，跟那儿的大夫说了声：“熟人，免个单吧。”
患者等待做心电图，导师回到诊室，对学生们说，这病人可能是个心梗患者。说完就接着看下面的病人了。很快这病人回到诊室，一看心电图，真就是个大面积的前间壁心肌梗死，作急诊收住入心内科，抢救无效当晚死亡了。
当时学生感到很困惑、也很惊呀，以为这老师的切脉神了，能通过切脉诊出心梗这样的大病来，问他是怎么通过切脉断定的。他就说了这句话：“真心痛,手足青至节”，况患者脉结代提示心气不足，心脉瘀阻。并告诉学生们心梗在临床上并非个个都有心痛，你们注意到没有，这病人五指发青，说明血循不好，老祖宗积累下来的经验不可小看。
