倘若没有这手部的望诊，我的导师说，这病人可能会漏诊，开副益气药就让病人回了，后果就可怕了，医疗官司就打定了。
……
说了这么多，有人会问那应该如何看待中医的脉诊呢？
脉诊作为中医的诊治疾病的主要手段之一，经过千百年的临床验证，证明是非常科学的。学习中医的人必须认真学好脉诊相关知识，并在临床上用心体验。民间传说的诊脉可以断生死也绝非虚言，脉学中的“真脏脉”、“败脉”，实际上你用心电图检查，绝大多数是严重的心律失常，这些病人多有器质性心脏病，预后是很差的，猝死也是常见的。又如“脉微欲绝”常常见于阳气亡脱的病人，这些病人在临床多见于休克或多功能脏器衰竭血压下降的患者等等。又如《金匮要略》说“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”。为什么说脉大为劳，极虚也为劳，想一想我们临床上有些贫血性心脏病，心脏射血呈高输出量，脉常很大，但有一点，大而无力。
“学而不思则惘，思而不学则殆。”脉诊在中医书籍中的地位很高，很多时候古人写书，常不明言病机，却重点言脉，比如说《伤寒论》少阴病的提纲是怎么写的啊？“少阴之为病，脉微细，但欲寐。” 这“脉微细”不仅说明了少阴病常见的脉象，还隐藏着少阴病的病机要点，就是心肾气血阴阳亏虚。如果你没读出这点来，少阴病能很难做到掌握其要领，明白了，少阴病你也就掌握一大半了。
另外学习脉象的时候，有些特殊的脉象要明白，不可钻进死胡同，象反关脉其实就是血管的走向畸形，切不可在脉理上强求新解。有时候可以见到单侧的脉消失，如是外伤损伤血管，则大可不必深究，若不是，常见于各种原因导致的血管闭塞，血热壅闭，阳气衰微均可见到，不可就言血瘀，总宜四诊合参，辨证施治。
“脉理精微,其体难辨……在心易了,指下难明”， 学好脉诊常需多年的临床实践。脉学专著《脉经》记录的脉象有24种，后世的《诊宗三昧》记录的脉象有三十二种，而《频湖脉学》提出的脉象有二十七种，加上后人者加的“疾脉”有二十八种之多，那么怎么样才能做到提纲挈领，尽快是把握脉学的要点呢？
我多年的临床体会是首先要掌握好脉理、脉体、脉的主病，要做到烂熟于胸，然后方可用心实践。
二是切脉要牢牢把握好浮沉、迟数、虚实六大脉，同时要注意节律。其中浮沉判断病位（表里）、迟数主寒热，虚实主人体的正气亏赢，但又不可胶柱鼓瑟,不可把脉的主病看成绝对的，总当以四诊合参，或舍证以从脉，或舍脉以从证。
举个例子说，迟数主寒热，但也不是一概而论，我们都知道风热感冒的脉为浮数脉，而风寒感冒的脉为浮紧脉。数脉主热，迟脉主寒，为什么风寒感冒的脉不为浮迟脉呢？其实古人早就观察到风寒感冒也可以出现数脉，但不言迟脉，言紧脉，是强调“寒主收引”的病机。风寒感冒的病人会发热，风热感冒的病人也会发热，体温每升高1℃，一般人的心率就会增加10次左右，所以数脉两种感冒都可见。早在《伤寒论》里就有明证，其中第57条条文说“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，说的是感受表寒，祛邪未尽，可以复发其汗，按照浮数脉为表热证的说法，桂枝汤是绝对不可以用的。中医辨证风寒、风热两种感冒是以患者的自觉症状为主要参考依据的，风寒者恶寒重、发热轻，风热者病人发热重、恶寒轻，结合舌脉等作出判断的。其它如虚劳病中血虚者也常常出现数脉，但数而无力，当从虚脉论。所以《景岳全书?脉神章》中说：“数为热，而真热未必数，凡虚损之证，月阴阳俱困，气血张惶，虚甚者数愈甚，是数不可以概言热；迟为寒，凡伤寒初退，余热未清，脉多迟滑，是迟不可以概言寒。”
再说浮沉脉，浮脉主表，沉脉主里，《景岳全书?脉神章》中说：“浮虽属表，而凡阴血虚少，中气亏损者，必浮而无力，是浮不可概言表；沉虽主里，而凡外邪初感之深者，寒束经络，脉不能达，必见沉紧，是沉不可以概言里。”临床上水肿之患者，虽复感外邪，由于其肢体水肿，其脉多沉，很难见到浮脉，不可因脉不浮，就说无表证。
“夫脉者，血之府，长则气治，短则气病”。凡人病无论如何，若脉长而有力者，多为正气不亏，若脉短而无力者，多为抗邪无力，虚实二字最为诊脉之关键。《灵枢?逆顺篇》说“脉之盛衰者，所以候血气之虚实，有余不足”。
第十九讲 中西结合，取其善者而用之上一篇 / 下一篇 2007-04-09 16:24:31 / 天气: 晴朗 / 心情: 高兴
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今天我们来看一个案例，这个病例病情很重，原发病诊断不清楚，在整个发病经过中，可以说是险象环生，我们充分的利用了中西医的优势，取长补短，几度让病人渡过难关，使病人转危为安。为根据几次病危的抢救过程，进行讲述，希望读者们能有所受益。
1．重症心衰垂危，固守中焦得有转机
这个病人在2月10日送到我们医院，进院的时候是呼吸急促，端坐不能平卧，声低息微，喉间痰鸣，面部浮肿，球结膜高度水肿，两肺满布干湿性罗音，心率110次/分，律齐，第一心音很强，腹部胀大如鼓，周身是烂肿如泥。可谓行将就木。病的家属说2年前患了“巨脾症”，西医院未做出明确诊断，怀疑“骨髓纤维化症”，重度贫血，一直靠间断输血维持。进院后急查的血常规：红细胞1.61×1012/L血红蛋白40g/L白细胞24.4×109/L中性85％，血小板459×109/L 淋巴10％。电解质K4.96mmol/L，NA123.1 mmol/L，CL95.2 mmol/L，Ga2.07 mmol/L。
先将外院的骨髓穿刺的结果让大家看看：
2005－11－3骨髓细胞学检查图文报告：形态描述：
骨髓片 1.骨髓增生明显活跃，G=70.4%、E=26.8%、G/E=2.63:12.粒系增生明显活跃，早、中、晚幼粒增高，分叶、杆状细胞比值减低，部分细胞可见空泡。3.红系增生活跃，早、中幼红细胞比值增高，余阶段比值正常。4.淋巴细胞比值减低。5.全片巨核细胞大于100个，血小板呈堆易见。NVP:阳性率：100％，积分：312分
血片：白细胞分布增高，分类粒系增高，可见幼粒细胞，并可见空泡，成熟红细胞形态正常，血小板呈堆易见。
2006－1－16病理组织检验报告单：骨髓增生明显活跃。粒细增生，以中晚期幼及以下核阶段为主。红系增生，以中晚幼红细胞为主。淋巴细胞少。巨核细胞明显增多。未见其他明显异常病理细胞。银染色＋
入院时的诊断为：骨髓纤维化症？重度贫血，贫血性心脏病，心衰3级；肺部感染；电解质失衡，低钠血症。接到会诊电话，看完病人，这病人我就想推到有血液科的专科医院去，为什么？尽管心衰为主要矛盾，但患者的原发病因是血液系统病。家属说：“病人根本不能平卧，已经一周端坐没上床了，经在湘雅二院抢救一周，西医没效了，才转到你们医院的，希望你们能用中西医结合办法努力一下，过完年，死了，你们的任务就算完成了。”
病人说到这份上了，也就不好再作推辞了，告诉家属随时会有生命危险。2月18日春节，过完三天年，就是说病人家属要求我们努力做到21前病人不能死亡。患者是深夜转到我科的，中药是无法再熬了，只好以西药作临时处理，予以硝酸甘油静滴，速尿静注减轻心脏的前后负荷。再就是用头胞噻肟钠2.0静滴抗炎，每日二次，暂作处理。
看看患者的住院每日清单，西地兰、硝酸甘油、硝普钠、速尿是每日都用，可以说西医的抗心衰治疗是全面的上了。患者家属说，近一周已经使用了大量速尿，开始20mg静注，有尿，到后来每天一次性注射80mg尿量很少，24小时最多不超过400ml。
次日查看病人，患者病情无明显好转，先看看中医四诊所获得的资料。患者呼吸急促，声低息微，咳嗽，咯白色泡沫痰，目泣自出，流涎不止，腹胀大，不食，大便稀溏，阴肿，四肢高度水肿，双下肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。
实验室回报：TP69.6g/L，ALB26.8，TP69.6g/L，GLB 42.8，TP69.6g/LA/G0.6，CHL1.1 mmol/L，TG0.79 mmol/L，HDL-C0.33 mmol/L，LDL-C0.41 mmol/L。
根据辨证，用方如下：
生黄芪60g 砂仁6g 白参10g 藿梗10g 云苓30g 大腹皮15g薏米30g 冬瓜皮10g 扁豆10g 仙茅6g 巴戟天10g 陈皮6g
同时继予硝酸甘油10Mg+5％葡萄糖250ml，抗炎守前。
经上治疗，患者第一个24小时尿量1650ml，患者是胸闷气促，咳嗽咯痰是明显的减轻，味口就来了，而且说话中气就上来了。
患者贫血性心脏病，纠正贫血对纠正心衰，很重要，患者心衰已有明显减轻，2月12日我们开通两个静脉通道，一边输同型浓缩红细胞，一边输硝酸甘油，输血完了予速尿20mg+生理盐水100ml静滴，这采用的是边扩血管边输血再利尿的方法，以确保心功能不恶化。中药守前。
13日查房，12日全天尿量1820ml，患者病情进一步好转，呼吸较平稳，咳嗽咯白色痰，进食基本恢复正常，双肺仍有大量干湿罗音，全身仍高度水肿。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。肺部感染未控制好，停头胞噻肟钠，改用派佳舒（头胞派酮+舒巴坦）4.0+生理盐水60ml静滴，日2次，以加强抗炎。
14日除仅用硝酸甘油扩血管，派佳舒抗炎外，继服上方，患者24小时尿量1300Ml。病情稳定。
现在我们来总结一下诊疗思路，这病人经过西医的强心、利尿、扩血管病情是日益地加重。为什么？我的看法一是洋地黄类强心药物长期使用对于已经衰竭的心脏来说是“疲马加鞭”，时间长了很难起到好效果，对于非急性左心衰的病人，我的体会是中药改善心功能有些时候比西药疗效稳定，且副作用小，所以对于一些慢性心衰常常是不用地高辛、速尿一类药物的。二是袢利尿剂会带来钠、氯丢失，钠氯低了利尿的效果就不会好，为什么速尿的效果后来不好了，就在这儿。况且这病人心衰同时还有白蛋白过低，有效血容量不足，速尿能利出血管内的水，并不能帮助把组织间隙的水转移到血管内，西药唯一能做到的就是输注胶体提高血浆渗透压，而这对于心衰的病人来是很禁忌的。
经云“五脏交损，宜治其中”，先健其中洲，不是说“有胃气则生，无胃气则死”吗？这病人已经不食，“谷不入，半日则气少，一日则气衰”矣！脾气健运了，气血生化有源，津液也能输布正常。前哲不是有这么句话吗？水肿“其标在肺，其治在脾，其本在肾”。所以健脾啊，对此病人来说最为首当其冲的了，大凡治病用药如同用兵，当章法清晰，前后有序，不可“眉毛胡子一把抓”。水肿为病人当前最突出的症状，所以健脾的同时亦需利水，标本兼治。
病人有阳虚加仙茅、巴戟天温补元阳。血虚怎么办？“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，先固气，以防脱。血虚西医有绝招，输血啊！中西相互取长以补短。
方用大剂生黄芪、白参佐以扁豆健脾益气；云苓、大腹皮、薏米、冬瓜皮健脾利水祛湿，仙茅、巴戟天温补元阳；湿阻则气滞，腹胀症现，故用砂仁、藿梗、陈皮利气和胃，疏泄气机，畅通水道。
有人会问，还有痰浊在肺，你没做处理啊，“脾为生痰之源，肺为CHU痰之器”啊。
用药第一剂，病人的胃口就开了，进食了，谷气得入，气有化生，说话的中气也就足了，且服药的第一天在未使用速尿的情况下，小便量增加到1620mL。有“胃气”了，就有转机的希望。
2. 误用桂枝患者停药 心衰再起波澜
2月15日：患者胸闷气促、咳嗽有明显缓解，纳食增加，口干，扪之下肢不温，水肿较前有明显减轻，舌质红，少苔，脉细数。24h尿量1600Ml，双肺仍可闻及干湿性罗音，心电监护示心率90次/min，律齐。患者诉感双下肢较前轻松，阴肿减轻。
患者通过健脾利水以后，胃气得复，然水去后出现阴分相对不足的征象，故口干，舌质红，脉细数，但四肢不温，为阳气不足。故治疗予以益气养阴为主，同时予以通阳化饮，方用生脉散合苓桂术甘汤加减。西药继予硝酸甘油静滴减轻心脏前后负荷。
黄芪50g 白参10g 麦冬15g 五味6g 丹参15g
葶苈子10g 茯苓皮15g 桂枝3g 白术10g 甘草6g
薏米30g 陈皮3g
服方当日下午缠腰疼痛难忍，遂自行停药。
2月16日病情加重，小便量仅700Ml，管床医师在使用硝酸甘油的基础上，予生理盐水100ml＋速尿20mg静脉滴注。抗感染改用派佳舒4.0＋生理盐水60mL静滴，BiD，未服用中药。
2月17日：患者病情再次加重，端坐呼吸，提气不上，语声低微，倦怠乏力，不欲饮食，腹胀，卧则咳嗽不止，咳痰色白粘稠，难以咯出，水肿又明显加重，便溏，舌质淡，少苔，脉细弱而疾。听诊双肺干湿性罗音较前加重，心率112次/min，律齐，未闻及瓣膜杂音。
细问病史，患者家属代诉，患者自2004年病后，用西药效果一直不理想，后到中医药研究院治疗，腹水有明显消退，巨脾也有显著缩小，所以此次病情加重后，在西药治疗无效的情况下，才转我院治疗。患者曾有缠腰火丹（带状泡疹），在研究院治疗时，教授们也认为水肿须温阳化饮，但每一次在方中加桂，即诱发缠腰火热灼痛难忍。
这儿的交流，患者为我们提供了两个信息，一是对于某些急重病例，西医无效的情况下，中医通过辨证仍就可以取得明显效果，有了效果，病人就会对中医有信心，所以啊，学中医的人最重要的是要努力提高临床疗效，不要认为中医目前境况不好，就怨天忧人！二是中药和西医一样，存在着个体差异，对某些药物存在不能服用情况，临床问诊不可忽视。这病人进院后病情一直好转，在停用中药的情况下，病情再次加重，说明中药在前期的治疗过程中是起到很重要作用的。
在予硝酸甘油扩血管，派佳舒抗炎基础上，予糜蛋白酶等雾化吸入、必嗽平口服，以促进排痰顺畅。
现在我们来看看中医应如何辨证，端坐呼吸，提气不上，语声低微，倦怠乏力，不欲饮食，腹胀，当为肺脾气虚之证；脾虚痰浊内生，上SHU于肺，故咳嗽咯痰。肺气不宣，不能通调水道，脾虚则不能健运失司，水停而肿加重。四诊合参，患者为中气下陷，脾虚水停，痰浊阻肺，故治以健脾益气升阳，祛湿化痰，佐以宣肺止咳，中药用方：
生黄芪60g 砂仁6g 白参10g 藿梗10g 云苓30g 大腹皮15g 薏米30g 冬瓜皮10g 扁豆10g 陈皮6g桔梗10g 前胡10g 杏仁6g 升麻3g 柴胡5g 知母6g
这方大家结合前面的用方很好理解，在当天未使用速尿的情况下，服方后24小时尿量为1690ml，病人的情况有明显好转，呼吸气促，咳嗽咯痰明显减轻，食欲大增，大便正常，说话中气明显上来了。但肺部罗音仍无明显改善，改用加扶宁抗炎。
第3日，患者可侧卧入睡，这是病后数日来首次能上床，咳嗽咯痰明显减轻，纳食如同常人，可以说病情较前大为好转，复查血常规：WBC 13.9×109/L N 89.4％，RBC 1.31×1012/L HB 32g/L PLT176.4×109/L L6.7％，患者仍旧是重度贫血，依旧采用边扩血管边输血再用速尿的方法，输注浓缩红血胞1.5u，改善贫血同时保护心功能。
既然肺气已宣，当重在治脾，去宣肺止咳之品，加仙茅、仙灵脾温阳补肾，以促气化，此不能用桂的变法尔。用方如下：
生黄芪60g 砂仁6g 白参10g 藿梗10g 云苓30g 前胡10g 知母6g大腹皮15g 薏米60g 冬瓜皮20g 扁豆10g 陈皮6g桔梗10g 仙茅6、仙灵脾10
其后病情一直好转，水肿渐减，患者四肢皮肤出现皱折，可在病房行走，虽腹大，但自不觉腹胀，饮食正常，常与查房医师们开玩笑说：“你们把我的味口弄上来了，又不给我吃多点，简直是虐待嘛”，情绪极为乐观。患者为什么开这玩笑，是因为我们要求她少食多餐，心衰的病人不易进食过多。
2月25 复查血常规：WBC 13.6×109/L N 88.5％，RBC 1.38×1012/L HB 39g/L PLT 287.1×109/L L4.9％。 28日咳止，肺部罗音消失，开始停用抗生素，硝酸甘油.至3月15日病情稳定。其间只是于3月2日输血时临时用硝普纳，结合使用速尿利尿以保护心功能外，基本是以中药为主治疗，曾停止所有静脉用药10余日。服用中药期间，每日尿量都维持在1500mL以上，使用速尿时尿量近3000mL，患者的心功能明显好转。
第二十讲 知常达变（节选）
2．“脾瘅”消渴，治之以兰，以除陈气
这个病人是个女性患者，48岁，形体肥胖，1993年 4月 8 日初诊：患者2年前患糖尿病，服用 D860等西药，血糖一直不能降至正常范围 刻诊：形体肥胖，面上有一层浮垢 ，视之如涂油，口中甜腻不爽，小便人盂上雨浮脂一层，常觉肌肤不爽如汗粘之感。查空服血糖 1 6．2m mol／L，舌苔白腻，脉缓沉。证属湿 困中焦，脾不健运。治宜芳香化湿，宣达气机。处方：
杏仁、佩兰、白豆蔻、厚朴各 6g，藿叶、梗各 4．5g，半夏 9g，白茯苓 12g，薏仁 15g。
服方 7剂 ，即觉口中清爽，小便入盂浮脂明显减少。后以此方出共 28剂 ，查空腹血糖为 6.1m mol／L，停中药，
停用中药，继以D860维持，嘱其定期复查，随访 2年 ，空腹血糖一直控制在正常范围。
糖尿病 ，中医每归于“三消”证，治从肺、 脾、肾人手，祛热养阴为其基本法则，但本案实属痰盛之体，湿浊之邪阻于中焦，而致清浊不分。湿浊上泛于口则口甜粘腻 ；外犯肌肤则肌肤不爽；脾失健运则精微下趋而小便人盂上有浮脂一层，立法着 眼于 “湿”邪 ，用三仁汤宣 畅气机 ，分消湿浊 ， 加藿 、佩醒脾 ，药中病机 ，脾得健运，湿浊自化，故血糖得以控制在正常范围。其实用化浊之法治疗消渴早在内经中就有记载，《素问?奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”不难看出这糖尿病患者实属中医的“脾瘅”范畴，其病机关键在于湿阻中焦，当以芳香化为治，正合经云“治之以兰，除陈气也”之旨。倘若这病人只从“阴虚燥热”病机特点出发，采用“滋阴降火”的方法，是不能取效的。
3.肺痨咳血，先折其火，后滋其阴
肺痨的病机和消渴其本类同，是阴虚火旺，治疗肺痨时候，常常是要紧守“滋阴降火”四字，但是在临床上也当园机活法，不可胶执。
当年我在农村工作的时候，有位老教师，男性，73岁，患肺结核多年，有一年春节大咳血，送到我们卫生院抢救，当时我们那单位地方很闭塞，没什么好药，静滴垂体后叶素，止血药3天都不能控制，每天咳血一大碗，血色鲜红，病情很重。当时为了尽快地控制病情，同时也服用了中药，什么方？百合固金汤加减，后来院长就说，这病人血止不住，你来试试，重开付中药方。时诊患者形体消瘦，面色潮红，咳血鲜红，痰少质粘，口干思饮，舌红无苔，脉细数。大家一看，这病人辨证肯定的个肺阴亏虚，虚火灼上脉络，用百合固金汤当属正治，为何无效？是因为虚火太旺，治疗当首先折其火势，先用苦寒，待火势下折，后以滋阴以复旧，于是我就开出这么个方来：
黄芩10g 黄连10g 生大黄10g
大家一看，就知道这的泻心汤，呵呵，结果怎么样，上午九时服药，下午1时血止。再以百合固金汤加减治疗，咳血愈而出院。其后，这教师就变成了我的老病人了。
治病用药，既要懂成法，要知变法，知常达变，斯为高手，古人说“运用之妙，存乎一心”。
同样，现在临床上肺痨属于典型的要阴虚火旺证并不常见，为什么？一是现在人生活富裕了，营养跟上了，很多病人患了病都不知道，常常在体检时才发现。二是化疗药物的什么，使病程缩短了，虚劳的表现在就很难见到。因此，对于结核病的治疗，不能墨守成规，拘泥于“阴虚火旺”四字了，总宜辨证施治。
第二十一讲：留人治病
这“留人治病”并非目前受经济市场的影响，要想方设法把病人留在院中不给出院而取其钱财，那是市场学的内容。这里要谈的是，在危重疾病中，要学会运用中医药知识，先如何挽留患者的生命，为进一步治疗创造机会。
临床上我们都会碰到这种情况，很多时候，患者病情危重，可能会出现西医尽其能，常常也无良策的状况，这个时候啊，作为患者家属受到“宁可被西医明明白白治死，也不愿被中医糊里糊涂治活”、这句出自于那些对中医毫无了解或一知半解却又钓名钴誉所谓名家们胡言的影响，放弃中医的治疗，实属留下遗憾。但作为一个合格的中医，碰到危重疾病治疗困难的时候，也不要只想到推诿责任，轻易地将病人就扔给西医西药，中医目前市场为什么丢失的这么快？这中现象的普遍存在，是其中重要的原因之一。一个合格的中医，应该敢于承担责任，充分地发挥自己所学，竭力的抢救患者的生命。
如何在危重疾病中，正确地使用中医药，我的感受是要牢牢地把握正气，正气的存留，关系到人的存留，其中尤以上焦宗气、中焦脾胃之气、下焦肾气最为关键。
上焦宗气指积于胸中之气,由水谷精微化生的营卫之气与吸入自然界清气总合而成，具有走息道以行呼吸，贯心脉以行气血的功能。《灵枢?邪客》:“故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”《难经?十四难》云：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷气也，其在脉中。”若宗气大泄，则心、肺功能必衰，病人必去。这在我们心内疾病抢救中感受最深，所以在我的文中屡屡提到使用固摄宗气抢救危重患者的病案。
“有胃气则生，无胃气则死”，说的是中焦脾胃之气，为人之后天之本，主饮食水谷之纳运，为人体生命所需能量的“供能机器”，是维持生命活动最重要的条件。《灵枢?五味论》说“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”《素问?五味论》“谷入于胃，脉道以通，血气乃行”。说的是什么？说的是“人以水谷为本，”如若脾胃之气衰败，病人不能进食，必“半日气减，一日而气衰也。”所以在危重病抢救中顾护患者胃气最为关键。
下焦肾气，为先天之本，系人体生命的原始动力，《难经》云肾气为“五脏六腑之本，十二经之根，呼吸之门，三焦之原。”“久病不已，穷则归肾”，因此在病情危重阶段，元气亡脱之症是非常常见的，回阳救阴乃挽救危症必须掌握的重要手段。
第二十二讲 长期发热病案选讲上一篇 / 下一篇 2007-05-06 18:28:19 / 个人分类：献给喜爱中医的人
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1.长期发热---治从湿温辨证 正复战汗而解
这病人是我一个朋友爱人的弟弟，大家相聚的时候，他向我说起他的小舅子的疾病，说患者发热两个月，在皖南医学院的附属医院诊治了20余天，既未弄清诊断，病也未好，花了五千多元，家里穷，没办法只好出院，问我有什么好办法没有？
9v T9} a `*K| vS0 我就让他把病人带来，患者，男，26岁，初诊：2月前劳作大汗，冷水淋浴后发热、头痛，按感冒服用西药后热退，4天后又发热至今就诊时已60余日。 每日下午3时许开始发热至次日黎明热退，热势波动在38.5～39.6 C之间。刻诊：查T39．1℃。面容消瘦，肢体困重，乏力倦怠，少气懒言，脘痞纳差，口干思饮但饮之不多，舌红干，苔白厚如积粉。
此处的辨证，这个症状最易误导人，面容消瘦，乏力倦怠，少气懒言，脘痞纳差，看起颇似中气亏虚的证候，这是才上临床的时候易犯的错误，这几个症状在湿热困脾也最常见出现，如何鉴别？舌脉最为重要，舌红干，苔白厚如积粉，乃湿温之邪客于膜原的典型舌脉。故综合四诊当诊为湿瘟，辨证为湿热内伏膜原，阻于气分。这湿热之邪侵犯人体，常常缠绵难愈，病程较长。治宜宣畅气机，芳香透达，方用三仁汤合达原饮化裁：
杏仁6g 白豆蔻6g 厚朴6g 法夏6g 草果6g
柴胡6g 薏苡仁15g 槟榔9g 黄芩12g 知母12g
日1剂，水煎服。
方取三仁汤之三仁，分消三焦，宣畅气机。湿邪客于膜原，此时邪不在表，忌用发汗；热中有湿，不能单纯清热；湿中有热，又忌片面燥湿。当以开达膜原，辟秽化浊为法，故合用达原饮。方用槟榔辛散湿邪，化痰破结，使邪速溃，厚朴芳香化浊，理气祛湿；草果辛香化浊，宣透伏邪。以上三药气味辛烈，可直达膜原，逐邪外出。凡温热疫毒之邪，最易化火伤阴，故用知母清热滋阴，并可防诸辛燥药之耗散阴津；黄芩苦寒，清热燥湿，加柴胡辛凉透邪外出，半夏化痰燥湿。
二诊不想在服方4剂后，不仅发热不退，而且乏力益甚，口干唇焦，舌红干、苔白厚而燥，查T39.5℃。
很显然，湿热久羁化火，耗气伤阴了。为什么会在服用药物后，病情不见好转反而加重呢？这就值得反思了。证属湿温，湿与热合，缠绵难愈，湿热久羁，稽留气分耗气伤阴，遂出现湿热不解与气阴耗损的复杂局面，治以三仁汤宣畅气机，分消湿热最为适合，俾气机宣畅，湿与热分，则病能向愈，然气阴耗伤又不可不顾及之，一诊忽视气阴耗损，尽管合用达原饮为对证之方，但其中多苦温之品，使气阴受戕，湿热之邪更有化燥之势，但其病仍在气分。
凡治大病久病，顾气正气最为关键，宜急急顾护气阴，佐以宣畅气机，方改生脉散和三仁汤加减：
西洋参9g 五味子9g 杏仁6g 白豆蔻6g 薏仁12g
枳壳10g 川石斛15g 麦冬15g 芦根18g
日1剂，水煎服。
仍用三仁(杏仁、白豆蔻、薏仁)、枳壳分消三焦，宣畅气机，以化湿邪。用生脉饮改人参为西洋参合川石斛、麦冬，益气养正，顾护气阴。芦根清热养阴，辛香透达外邪。用三仁汤分消湿热之邪，减去淡渗之品意在避免气阴受劫。
三诊：服方3剂，热虽未退，但身体困重，少气乏力明显好转，口干减轻，舌体明显转润，此乃气阴渐复，有托邪外出之兆。遂转方如下：
杏仁6g 白豆蔻6g 枳壳6g 淡竹叶6g 西洋参6g
通草6g 薏苡仁9g 大豆黄卷9g 川石斛12g 五味子12g
麦冬15g 芦根15g
日1剂，水煎服。
既然气阴渐复，即当加强淡渗祛湿、芳香化湿之力，以祛湿邪，故在前方中加入淡竹叶、通草甘淡清热利湿之品，佐入大豆黄卷化湿。
4诊：服方2剂，战汗热退，倦怠乏力，舌红干、少苔，知饥不食，脉细弱。很显然，患者正气来复，湿热之邪通过战汗而解，然阴虚未复，表现为中焦胃阴不足。叶天士说热病“不伤肾阴，必耗胃液”，遂用五叶芦根汤加减益胃养阴兼清余邪，药用：
沙参12g 麦冬12g 石斛12g 佩兰6g 荷叶6g
藿叶梗各6g 芦根18g
7剂 水煎服。
最近网上又有人在说中医不科学，中医的理论不能指导临床。这个发热长达60余日病例，既西医既没有作出明确诊断，而且经过长时间治疗也未能获效，在经济极端拮据的情况下，改由中药治疗，整个治疗期间，完全是以中医的理论作指导进行辨证施治，未使用一片西药，也未进行输液，尽管治疗过程中有曲折，但终获痊愈。你能说中医的理论不能指导临床吗？!我的经验是对于诊断为“发热查因”或者说“不明原因发热”的病人，按照中医的理论进行辨证，常能取得较满意的临床疗效。我想学友们对待中医理论正确的态度是不要沉溺于争论斗嘴皮，而是学好它、用好它，毕竟疗效是最具有说服力的。
4.久热不退，益气升阳，两剂而痊
在我们学习《内科学》或者《诊断学》的时候，书中都例举了每个证型的主证，次证和舌、脉。但是大家要注意，这些证型里的症状都是临床常见的，临床错综复杂，症状是千变万化，对于一些临床不常见的表现，就需要根据中医的基本理论加以分析了。不可按图索骥。
下面来看看一个病例。
某患者，女性，教师，35岁，病起受寒，发热，随即发热，在常德某人民医院治疗半月，经抗炎对症治疗发热不退，也未能确诊。患者十余年前因患慢性肾小球肾炎在我院住院治疗得以临床完全缓解，其后一直未发，所以患者就转来我院诊治。入院经检查，各项生化、物理检查未发现明显的异常，只好诊断为“发热查因”，经服用中药“银翘散”加减方，并结合西医抗炎10余日，病情依旧。
一日我值晚班，这病人来到我的值班室寻问病情，说实在的对“发热查因”一类西医无法查明病情的疾患，我是非常主张使用中药的，为什么？这类疾病尽管西医无法弄清，但根据四诊，中医很易找到症结所在，随证施治，常可获效。
于是细细的问诊，这患者说发病以来，每日下午3时开始发热，热势很快就到40℃,凌晨2左右汗出热退，热退则有虚脱之感，上午精神尚可，纳差，二便可，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
这病人我当时就认为是个气虚发热了，主张使用补中益气汤加减治疗，那是我是个小医师，不好直接对别人的治疗方案提出意见，于是我就和我的导师谈我对这病人辨证用药的个人看法，他说：“明日我去看看这病人，果如你言，我来改方。”我的导师那时是大内科主任，他有这权。
第二天，导师看完这病人，起笔就真的开了个补中益气汤全方，另加白薇一味退虚热，结果如何，2剂热邪尽退！
就上面的症状来说，大家可能很难判断出是个气虚发热证。别急我们来一起分析，首先这病人每日在下午3时开始发热，正是未土经气行脾胃之时，由夜到午，为阳气升腾之时段，正能抑邪，所以上午不发热。由午至夜阳气下潜，加上上午的活动，动则耗气，于是正气即不足，正不抗邪了，热就起来了。“少火生气，壮火食气”，发热之后，正气耗损，所以患者就有了虚脱欲死之感了。所以我就认为是气虚发热了。
大家再看看内科书上的气虚发热症状群，可能和这病人的表现相差甚远，不可以症状不类同就言这病人不是气虚发热，对于一些特殊表现类型的病人，要善于使用我们所学的中基知识，加以分析，古人云：古人说“运用之妙，存乎一心”。
辨证论治是中医治病的灵魂。抛弃辨证,泥守一方一药,机械套用某药某方,或单纯使用经药理研究证实具有某种作用的药物,都难以取得满意的临床疗效，要学会透过表面究其本质才能认识疾病,掌握其发展变化规律,在审证求机中做到知常达变、圆机活法,真正掌握中医辨证的实质和灵魂,然后方可做到采用正确的治疗方法。
经络辨证医案精选评析----第一讲 肝经医案上一篇 / 下一篇 2007-06-04 22:08:51 / 心情: 平静 / 个人分类：医案评讲
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内科经络辨证精选病案评析
在所有辨证方法中，脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证多为初学者重视，唯经络辨证最易被忽视，但其为临床提高技艺必须掌握的辨证方法，精择古今经络辨证医案与大家共同学习之。本讲拟分20讲，即十二经脉、奇经八脉每经评案一篇。
第一讲 足厥阴肝经病案评析
一 经络走向：
《灵枢?经脉》：“肝足厥阴之脉。起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃、属肝、络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝别，贯膈，上注肺。”
本经自足大趾背侧外际（大敦）起始，向上沿着足背内侧到达内踝前一寸（中封）的部位，再向上在三阴交穴处与足太阴脾经和足少阴肾经相会，在内踝上八寸处交叉到足太阴脾经的后面，上至腘窝内缘（曲泉）沿着大腿内侧，分布于阴毛部位，绕过阴器（外生殖器），到达小腹，挟着胃的旁边，属于肝脏，联络胆腑，向上贯穿膈肌，分布在胁肋部，沿着喉咙的后边，向上进入鼻咽部，联系目系（眼与脑相连的组织），上出额部，与督脉会于巅顶。它的支脉，从目系下行到口颊里边，环绕唇内。它的另一条支脉从肝分出，贯穿膈肌，进入肺中，由此回复到手太阴肺经。
二 主病：
《灵枢?经脉》载：“肝足厥阴之脉……是动则病；腰痛不可俯仰，丈夫（疒^贵）疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘脱色。是主肝所生病者：胸满，呕逆，飧泄，狐疝，遗溺，闭癃。”
本经发生病变，主要表现为腰痛，疝气，妇人少腹肿，咽干，面色灰暗，胸满，呕逆，飧泄，遗尿，癃闭等。
三 病案评析：
病案1呕吐---肝郁胃逆案
劳心太过，因得斯症。证见：腹中有气，自下上冲，至胃脘满闷，胸中烦热，胁下胀痛，时常呃逆，间作呕吐。大便秘结，其脉左部沉细，右部则弦硬而长，大于左部数倍。
处方：
生赭石一两轧细 生山药一两 天冬一两 寸麦冬六钱去心
清半夏四钱水洗三次 碎竹茹三钱 生麦芽三钱 茵陈二钱
川续断二钱 生鸡内金二钱黄色的捣 甘草钱半
《医学衷中参西录》(河北人民出版社1974年第2版698～699)
评析：“足厥阴肝经……挟胃、属肝、络胆”。肝气主升，胃气主降。若肝气不降，则每挟胃气上逆。此案“乃肝气郁结，冲气上逆，更迫胃气不降也。”肝气不降，迫胃气上逆，冲脉上隶阳明胃经，故见腹中有气，自下上冲，至胃脘满闷，胸中烦热，胁下胀痛，时常呃逆，间作呕吐。肝经“布胸肋”，肝以伸为用，郁则气滞，故“胁下胀痛”。胃气以下降为顺，顺则传送二便下行，今胃气逆，是以大便燥。治以舒肝理气，和胃安冲。
方用生赭石镇肝气上逆，降胃气以止呕；半夏、竹茹降胃安冲；胃喜湿恶燥，故以山药润胃补胃，可助胃气下降；用鸡内金取其能化瘀以止痛。方中生麦芽、茵陈、川断三味最难理解。肝以伸为用，镇肝之中必佐舒肝之品，生麦芽、茵陈能宣通肝气之郁结，川断顺达肝气上升之性，使镇肝无抑遏肝主伸、主升之生理之性弊端，此为最应学习之处。
当参考镇肝熄风汤学习之。该方组成：牛膝30克，生赭石30克，生龙骨15克，生牡蛎15克，生龟板15克，生杭芍15克，玄参15克，天冬15克，川楝子15克，生麦芽6克，茵陈6克，甘草4.5克。主治：用于肝风内动，头目晕眩，耳聋耳鸣，心中烦热，躁扰不宁，筋脉拘急，手足蠕动，脑中发热，面红如醉之证。是由于气血上冲所致，故用牛膝为主，以引血下行而治其标。然阳虚则阳亢，故辅以用龟板、杭芍滋阴养血，龙骨、牡蛎潜阳熄风，以治其本。若肝阳上升，肺胃之气随之也升，故以赭石降肝胃之逆气，玄参、天冬以肃降肺气，肺胃之气行，则又可抑制肝阳之上僭作为兼制药。但肝为刚脏，性喜条达，如用药过于强制，反会引起肝阳更加上升，故用川楝子、麦芽、茵陈清热疏肝，顺肝脏条达之性，自可趋于和平，甘草调和诸药作为引和药。使阴足阳潜，气血以和，其风当自平。
病案2白塞氏综合征---肝经湿热
陈男，45岁，反复口腔溃疡，伴双眼虹膜睫状体炎年余，询知患者病前嗜酒，经几家医院确诊为“白塞氏综合征”，曾用激素，维生素，结合中药治疗，疗效欠佳，刻诊：双目胀痛，口苦胁胀，视物不清，口腔粘膜及舌面有多处溃疡，上有白腐，阴囊有散在小溃疡，舌质红，苔黄腻，脉滑数。方用“土苓百合梅草汤”合“龙胆泻肝汤”加减：
土茯苓30g 忍冬藤30g 乌梅8g 生地20g 甘草20g
龙胆草6g 柴胡6g 炒栀10g 黄芩10g 川木通10g
车前子10g 泽泻10g
服药10剂，诸症基本消失，双球结膜充血消失后，视力大为好转，再进10剂，追访一年未复发。
《朱良春杂病廉效特色发挥》(中医古籍出版社2004年5月第一版，85～86)
评析:白塞氏综合症，又称眼、口、生殖器综合征。类似于《金匮要略》所述之“狐惑病”，该书以“甘草泻心汤”为正治。本病临床多为虚中挟实，阴阳不济，咎由湿热邪毒蕴结心肝脾经，下薰下迫所致。此案根据肝经经络走向，结合症、舌、脉，定位肝经，辨证为湿毒蕴结。
案中所述发病病位主要发生肝经所循行和络属之上。灵枢?经脉》：“肝足厥阴之脉。……循股阴，入毛中，过阴器，抵……布胁肋，循喉咙之后……连目系，……其支者，从目系下颊里，环唇内……”患者嗜酒，以致湿热内蕴，湿热之邪循经上冲，故见双目胀痛，口苦胁胀，视物不清，口腔粘膜及舌面有多处溃疡；循经下迫阴器，阴囊有散在小溃疡。舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热内蕴之征象。方用龙胆泻肝汤清泻肝经湿热；土茯苓、忍冬藤清热祛湿败毒；乌梅、生地、甘草酸甘化阴以柔肝，盖肝体阴以用阳也。方中土茯苓一味最宜汲取，《本草正义》云其“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，与本症颇合。余在临床广泛使用土茯苓于免疫系统疾病、乙肝、痛风、慢性肾衰等辨证属于湿热者，取效甚好。
