失音系一个症状，凡是声音斯哑，甚则不能发声，是为失音。
关于失音，《内经》中指出有外感、内伤两种 病同的情况，一是外感，如《灵枢忧恚无言篇》说：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，至其开合不致，故无音”，《素问气交变大论》说“岁火不及，寒乃大行，民病……暴瘖”。二是脏气内伤，《素问宣明五气论篇》说到：“五邪所乱……搏邪则为瘖”。所谓不者，五脏之阴也。手少阴心脉上走喉咙系舌本，手太阴肺经之脉循喉咙，走太阴脾脉上行结于咽、连舌本、散舌下，足近代阴肝脉循喉咙之后，上入亢页颡而络入舌本，足少阴肾脉循喉咙系舌本，古皆主失音。《景岳全书 声癔》对失音的辨证指出：“实者其病在标，因窍闭而而不瘖也；虚者其病在本，因内夺而瘖也。总之，前人经验说明，失音，其病因有内因外因之不同，因外因易治，因内伤者难疗。
叶天士治疗失音经验提要：
叶氏治疗失音多从外感、内伤入手，他说“金空则鸣，金实则无声，金破碎亦无声”。外感属实，为“金实无声”，感受外邪，阻塞肺窍，肺气壅塞，失于宣扬。内伤属虚，为“金碎不鸣”。多系久病体虚，肺燥津伤，或肺肾阴亏，精气耗损，咽喉、声道失于滋润，而致发音不利。对其治疗经验，华由云总结为：“有邪者，是肺家实也；无邪者，是久咳损肺。其治法，有寒者散寒，有火者清火，有风痰则祛风豁痰，若龙相上炎烁肺者，宜金水同治；若暴中之喑，全属少阴之虚，宜峻补肝肾，或稍兼痰火而治之，其用药总宜甘润，而不宜苦燥，斯得之矣”，可谓要言不繁。
叶氏《临证指南》辑录的治疗失音的案子共8个，其中外邪引起者4例，内伤引起者4例。
案例选评
吴三六，外冷内热，久逼失音，用两解法。麻杏甘膏汤。
方解：此案为风寒外束，邪热壅肺，故以麻杏石甘汤发表清里。
宋三十，先失音，继喉痹，是气分窒塞，微寒而热，水饮呛出，咯痰随出随阻，此仍在上痹，舌黄口渴，议与苦辛寒方。射干、麻黄、杏仁、生甘草、石膏、苡仁。
方解：此为痰热壅肺，肺气失宣，故以麻杏石甘汤清解肺热；加射干消肿利咽，薏仁止咳化痰。
范三一，气燥，喉痹失音，少阳木火犯上(阻火烁喉)。
生鸡子白、冬桑叶、丹皮、麦冬、生白扁豆壳
方解：此案为胆火上冲，灼伤肺金，故用桑叶、丹皮清少阳木火，生鸡子白、麦冬养阴润肺，白扁豆健中，培土以生金。
某，喉乾失音，一月未复，津液不上供，肺失清肃，右寸脉浮大。
枇杷叶(一钱半)、马兜铃(八分)、地骨皮(一钱)、桑皮(八分)、麦冬(一钱)、生甘草(三分)、桔梗(六分)、白粳米(二钱)
方解：，喉干失音，久经不愈，证属津伤肺燥，故用地骨皮、桑白皮骨寒清上焦燥热，麦冬养阴润肺，枇杷叶、马兜铃甘寒润肺，降气止咳，桔梗宣畅肺气，扁豆培土生金，甘草调合诸药。全方充份体现了叶氏治疗失音“其用药总宜甘润”学术思想。
某，血後音哑，便溏。
生扁豆、炒白芍、炙草、川斛、山药、饴糖、大枣。
方解：津血同源，血失津损，咽喉失养，故音哑，又见便溏，治宜健脾化阴。方用饴糖、大枣甘温扶中，生扁豆、山药健脾止泻，川斛甘寒养阴，炒白芍、炙甘草酸甘化阴。全方重在健脾固中，以培津血生化之源。
何，劳损，气喘失音，全属下元无力，真气不得上注，纷纷清热治肺，致食减便溏，改投热药，又是劫液，宜乎喉痛神疲矣，用补足三阴方法。
熟地、五味、炒山药、茯苓、芡实、建莲肉。
方解：此为下焦真阴亏损，脾气亏虚，治补足三阴法。方用熟地补肾阴，五味养肝阴，山药、茯苓补脾气，芡实、建莲肉益肾健脾，固涩止泻，全方无一开音之品，重在治病求本，实堪效法。
孙二一，久咳，失音喉痹。陈阿胶(同煎二钱)、生鸡子黄(同煎一枚)、炒麦冬(一钱半)、川斛(三钱)、甜北沙叁(一钱半)、炒生地(二钱)、生甘草(三分)、茯神(一钱半)。
方解：此肺肾阴虚之失音
五痹证治篡要
现代风湿病学包括病种较广，临床表现亦十分复杂，常给中医的辨证施治带来较大的困难。然能根据《内经》五痹进行临床辨证施治，则能篡其要也。现将五痹证治简介如下。
五痹之病名起源《内经》，即皮痹、肌痹、筋痹、脉别、骨痹。经历代医家的不断完善，其在病因病机、理、法、方、药其全，能掌握其证治，在临床治疗常见风湿病将十分有宜。
五痹概论
一、五痹病因：
1、内因是五痹发病的先决条件：“厥阴有余病阴痹……少阴有余痹皮痹隐轸……太阴有余病肉痹寒中……阳明有余病骨痹身重……少阳有余病筋痹胁满……”。
2、外因风、寒、湿、热内侵是发病的必要因素：《素问?痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。“所以痹者，各以其时重感其邪风寒湿气也……五痹为何？以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”。
３、禀赋不同决定其临床表现类型：《素问?痹论》云：其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；病气胜，阳遭阴，故为痹热，其病多汗而濡者此逢湿甚也；阳气少，阴气盛，两其相感，其多汗而濡也”。其临床表现为寒痹、热痹多与体质因素有关，大凡阳虚者感邪后多演变为寒痹，阳气胜者感邪后多从热化表现为热痹。
二、五痹病机：
《素问?痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，“痹或痛、或不痛、或痛久者，或寒或热，或燥或湿，其何故也，……痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者。病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。皮肤不营，故不仁”。“痹在于骨者则重，在脉者则血美国而不流，在于筋者则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”。
“营气盛者则不仁，卫气虚则不用”。
总之五痹的发病多因风寒湿三气侵袭，导致血脉痹阻，经脉不畅是其病机关键，久痹不愈则多导至气血亏虚，肌肤、筋骨、经脉失养为其基本的病理变化。
三、五痹转归：
１感邪部位的不同决定病程的长短：
“其风气胜者，其人易已也”。
“痹，其时有死者，或通久者，或易已者，其何故也”……其入脏者死，其留连筋骨间痛久，其留于皮肤间者易已”(《素问?痹论》)。
外邪感邪性质与部位的不同，常决定其病的发展病程。
２、五痹不已，常发展为脏痹：
“五痹不已，复感于邪，内舍于脏”，形成心痹、肝痹、肺痹、肾痹、脾痹。其入脏者，预后差，“痹有死者……其入脏者死”。
“内舍于五脏六府，何气使然也……五脏皆有合，病久不去者，筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；脉痹不已，复感于邪，内舍于心，肌痹不已，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”(《素问?痹论》)。
五痹不已，可内传脏腑，引起脏腑病变。
四、五痹的临床基本表现：
１、皮痹：历代医家对皮痹描述的症状有：“在于皮则寒”、“血凝于肤者为痹”、“皮肤顽厚”、“皮肤无所知”、“遍身黑色，肌肤麻木，皮肤粗涩”、“搔之如皮肤隔衣”。其基本表现为：皮肤寒冷、肿胀、发黑、皮肤感觉迟顿、麻木。与现代医学之硬皮病、皮肌炎等临床表现相似。
皮痹不已，可内舍于肺，“肺痹者，烦满喘而呕”。系统性硬皮病累及于肺者，可发生肺广泛性纤维化及囊性病变，以致肺功能不全，出现功能不全，出现呼吸困难、胸膈胀满、喘促不已。与之相似。
２、肌痹：历代医家对肌痹描述的症状有：“肌肤尽痛”、“在于肉则不仁”、“四肢缓而不收持”、“体淫淫如鼠走其身上”、“汗出，四肢痿弱，皮肤麻木不仁，精神昏塞”。其临床主要表现为：肌肉疼痛、顽麻不仁、四肢痿软或手足不遂。与现代医学的多发性肌炎、、风湿性肌痛、皮肌炎相似。
肌痹不已，内舍于脾，“脾痹者，四肢懈堕，发咳呕汁，上为大塞”，与多发性肌炎、皮肌炎伴有咽喉或食管的肌肉病变相类似。
３、脉痹：历代医家对脉痹描述的症状有：“血凝而不流”、“令人痿黄”、“其脉左寸口结而不流行，或如断绝者是也”。与现代医学之动脉炎无脉症临床表现相似。
脉痹不已，内舍于心，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴是气而喘， 干善噫，厥气上则恐”。与无脉症引起的急性心功能衰竭表现相似。
４、筋痹：历代医家对筋痹描述的症状有：“在于筋则屈不伸”、“筋挛节痛，不可以行”、“肝脉……微涩为 挛筋痹”、“筋挛缩，腰背不可伸、强直苦痛”、“脚手拘挛、伸动缩急”。其主要临床表现为：筋急挛痛，腰背强直，步履坚难。多与现代医学中的神经炎、肌炎、筋膜炎、腱鞘炎等病症相似。
筋痹不已，内舍于肝，“肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便上为引怀”。
５、骨痹：历代医家对骨痹描述的症状有“骨重不可举、骨髓酸痛”、“挛节”、举节不用而疼、汗注烦心”，“卷肉缩筋，肘胁不得伸”、“在口脉沉而弱……历节黄汗出”、“疼痛如掣”、“诸肢节肿痛、脚肿如脱”、“四肢挛急、关节肿痛”。与现代医学中风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎的临床表现相似。
骨痹不已，内舍于肾，“肾痹者……善胀，尻以代踵，脊以代头”，与关节病后期，关节强直的临床表现相类似。
五痹证治篡要
１、皮痹：病位在皮，内应于肺，患者多为阳虚体质，复感风寒邪而发病，其基本表现为：皮肤寒冷、肿胀、发黑、皮肤感觉迟顿、麻木，治疗要点初发多表现为阳虚寒凝，治宜温肺散寒、活血通络；中期多表现为痰瘀痹阻，治宜化瘀祛痰(尤其要祛皮里膜外之痰)；后期多表现为气血亏虚或脾肾两虚，治宜扶正为主，佐以化瘀涤痰、祛瘀生新。
(1)卫阳不足风寒阻络
主证----皮肤肿胀，颜色苍白，四肢不温，畏寒不适(临床多表现为雷诺氏现象)，项背不舒，常伴肌肉、关节疼痛，舌质淡苔薄白，脉弦紧。
治则----温阳散寒，化瘀通络
方药----阳和汤加减
麻黄10克 桂枝10克 细辛3克 熟地10克 当归15克
白芥子10克 仙茅10克 仙灵脾10克 五加皮10克 丝瓜络10克
(2)痰湿阻络
主证----皮肤肿胀，紧胀变厚，按之较硬，皱纹消失，伴头身沉重，转侧不利，纳差，或大便不调，舌质淡，脉弦滑或沉缓。
治则----化痰除湿，活血通络
方药----外台茯苓饮加减
陈皮10克 半夏10克 茯苓10克 当归15克 地龙10克 山甲10克 川芎10克 白吉利10克 仙茅10克 仙灵脾10克
(3)气虚血瘀
主证----皮肤板硬，肌肉痿缩，肌肤甲错，皮色黑竭，伴目干、口干、形体消瘦，舌质瘦薄，或有瘀斑，苔少，脉沉细。
治则----益气养血，化瘀生新
方药----当归补血汤加减送服大黄蔗虫丸
黄芪15克 当归10克 丹参15克 田三七3克(冲) 阿胶10克(烊化) 鹿角胶10(烊化) 刺胃皮10克 枸15克
大黄蔗虫丸3克，3次／日。
(4)脾肾阳虚
主证----皮肤发硬紧张，形如腊样，皮色黑褐，四肢不温，伴腰膝冷痛，足跟酸痛，肌肉痿缩，头晕耳鸣，纳谷不香，阳痿，月经不调，舌质淡，苔白，脉沉细或沉缓。
治则----温补脾肾，活血化瘀
方药----脾肾双补丸加减
黄芪15克 党参15克 当归15克 白术10克 陈皮6克 仙茅10克 仙灵脾10克 熟地15克 菟丝子15克 白芥子10克 山甲10克 刺胃皮10克
2、肌痹：其病位在肌、皮，内应于肝，其临床主要表现为：肌肉疼痛、顽麻不仁、四肢痿软或手足不遂。其早期多实；为风、寒、湿、热侵犯经络，或为寒湿，或为湿热；中期多为虚实相兼，实者为瘀，虚者或为脾胃亏虚，或为肝肾不足；晚期多表现为脾胃气血亏虚或肝肾精血不足。早期治疗以祛邪为者，宜祛风、散寒、祛湿、清热佐以通络止通；中期宜攻补兼施，活血通脉配合补益气血或补益肝肾；晚期多以扶这为主，重在补益气血或补益肝肾、强筋壮骨。
(1)、寒湿痹阻
主证----肌肉酸痛、肢体困重、肌肤麻木不仁、皮损暗红、四肢不温、肢体乏力、伴关节冷痛、形寒畏冷，阴雨天病情加重，舌质淡，苔白腻，脉沉细或濡缓。
治则----祛湿散寒，通络止痛
方药----桂枝附子汤加减
桂枝10克 附子10克 生姜9克 甘草10克 大枣10枚 片姜黄10克 木瓜10克 蚕砂10克 薏米20克
(2)、湿热痹阻
主证-----肌肉酸痛、肿胀、肢体困重、肌肤麻木不仁，身热不扬、汗出粘滞、脘痞不饥、食欲不振、大便不调，或伴关节红肿疼痛，小便黄，舌质红、苔黄腻，脉濡数。
治则----清热利湿，通络止痛
方药----宣痹汤加减
防己10克 杏仁10克 连翘10克 滑石10克 薏米30克 半夏10克 蚕砂10克 赤小豆15克 片姜黄10克 木瓜10克
(3)热毒壅盛
主证-----肌肉疼痛、扪之不得、可见全身皮肤散在性红斑、眼睑和面部尤甚，伴高热口渴，心烦不安，大便秘、小便黄，舌质红，苔黄干，脉洪数。
治则----清热凉血，化瘀止痛
方药----白虎加桂枝汤加减
生石膏60克(先煎) 知母15克 粳米15克 生甘草10克 桂枝10克 地龙15克 生地20克 丹皮10克 赤芍15克 水牛角120克(先煎) 银花滕20克
(4)正虚邪实
主证----肌肉酸软无力、四肢不温，伴腰膝冷痛，足跟酸痛，肌肉痿缩，头晕耳鸣，纳谷不香，阳痿，月经不调，舌质淡，苔白，脉沉细或沉缓。
方药----脾肾双补丸加减 黄芪
五痹证治概要（2）
2、肌痹：其病位在肌、皮，内应于肝，其临床主要表现为：肌肉疼痛、顽麻不仁、四肢痿软或手足不遂。其早期多实；为风、寒、湿、热侵犯经络，或为寒湿，或为湿热；中期多为虚实相兼，实者为瘀，虚者或为脾胃亏虚，或为肝肾不足；晚期多表现 为脾胃气血亏虚或肝肾精血不足。早期治疗以祛邪为者，宜祛风、散寒、祛湿、清热佐以通络止通；中期宜攻补兼施，活血通脉配合补益气血或补益肝肾；晚期多以扶这为主，重在补益气血或补益肝肾、强筋壮骨。
(1)、寒湿痹阻
主证----肌肉酸痛、肢体困重、肌肤麻木不仁、皮损暗红、四肢不温、肢体乏力、伴关节冷痛、形寒畏冷，阴雨天病情加重，舌质淡，苔白腻，脉沉细或濡缓。
治则----祛湿散寒，通络止痛
方药----桂枝附子汤加减
桂枝10克 附子10克 生姜9克 甘草10克 大枣10枚 片姜黄10克 木瓜10克 蚕砂10克 薏米20克
(2)、湿热痹阻
主证-----肌肉酸痛、肿胀、肢体困重、肌肤麻木不仁，身热不扬、汗出粘滞、脘痞不饥、食欲不振、大便不调，或伴关节红肿疼痛，小便黄，舌质红、苔黄腻，脉濡数。
治则----清热利湿，通络止痛
方药----宣痹汤加减
防己10克 杏仁10克 连翘10克 滑石10克 薏米30克 半夏10 克 蚕砂10克 赤小豆15克 片姜黄10克 木瓜10克
(3)热毒壅盛
主证-----肌肉疼痛、扪之不得、可见全身皮肤散在性红斑、眼睑和面部尤甚，伴高热口渴，心烦不安，大便秘、小便黄，舌质红，苔黄干，脉洪数。
治则----清热凉血，化瘀止痛
方药----白虎加桂枝汤加减
生石膏60克(先煎) 知母15克 粳米15克 生甘草10克 桂枝10克 地龙15克 生地20克 丹皮10克 赤芍15克 水牛角120克(先煎) 银花滕20克
(4)正虚邪实
主证----肌肉酸软无力、四肢不温，伴腰膝冷痛，足跟酸痛，肌肉痿缩，头晕耳鸣，纳谷不香，阳痿，月经不调，舌质淡，苔白，脉沉细或沉缓。
方药----脾肾双补丸加减
黄芪15克 党参15克 当归15克 白术10克 陈皮6克 仙茅10克 仙灵脾10克 熟地15克 菟丝子15克 白芥子10克 山甲10克 鹿角胶10(烊化冲)
3、脉痹：病位在血脉，内应于心，其临床主要表现是脉搏减弱或消失，及相应不位出现供血不良的临床表现。活血化瘀通脉为不移之治法，结合辨证或参以散寒，或佐以剔痰，或辅以凉血解毒，新病以祛邪为要，久则气血亏虚，又当攻补并用，补益气血与化瘀通脉双管齐下。
(1) 寒凝血瘀
主证----脉搏消失或减弱，患肢肢端不温，形寒畏冷，肢体麻木冷痛，遇寒加重，舌质淡，苔白，脉沉细。
治则-----温经散寒，活血通脉
方药-----阳和汤加减
麻黄10克 熟地20克 鹿角胶10克 桂枝10克 田三七3克冲炮姜6克 活血藤15克 鸡血藤15克 细辛3克 白芥子10克
仙茅10克 仙灵脾10克
(2) 痰凝血瘀
主证----脉搏减弱或消失，肢端疼痛，抬臂无力或行走不稳，伴肢 体困重，脘痞少食，舌质淡胖，苔白腻。
治则----化痰剔瘀，活血通脉
方药----指迷茯苓丸加减
云茯苓10克 风化硝10克冲 白芥子10克 枳壳10克 半夏10克 竹沥10克 当归10克 丹参10克 鸡血藤15克 活血藤15克
(3) 热毒血瘀
主证----脉搏减弱或消失，患肢皮色紫暗潮红相兼，扪之灼热，不得 行走，伴全身发热，关节肿痛或有结节性红斑，口干，便秘， 小便黄，舌红，苔黄或紫降，脉数。
治则----清热解毒，化瘀通脉
方药----四妙勇安加减
金银花30克 银花藤15克 玄参60克 生地黄15克 丹皮10克 赤芍15克 木通10克 鸡血藤15克 活血藤15克 丹参20克 郁金10克
(4)气血两虚
主证----脉博减弱或消失，患肢麻木不仁，肌体消瘦，倦怠乏力，纳差，头晕心悸，面色不华，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治则----补气益血，化瘀通脉
方药----黄芪桂枝五物汤加减
黄芪60克 桂枝10克 炒白芍15克 生姜9克 大枣10克 小红参6克 当归20克 丹参15克 鸡血藤15克 活血藤15克
(4)筋痹：病位在筋膜、肌筋，内应于肝，筋急挛痛，腰背强直，步履坚难。初期多为寒湿或湿热外感， 渐发展为痰瘀互结、血脉痹阻，终至肝肾亏虚，筋骨不健。早期治宜祛湿散寒或清热利湿，通络舒筋；中期治当化痰祛 瘀，活血通脉；后期宜补益肝肾，强筋健骨。
(1)寒湿痹阻
主证----关节拘挛，伸屈不利，肌肉酸痛，阴雨天加重，舌质淡，苔白腻，脉细或沉细。
治则
(4)筋痹：病位在筋膜、肌筋，内应于肝，筋急挛痛，腰背强直，步履坚难。初期多为寒湿或湿热外感， 渐发展为痰瘀互结、血脉痹阻，终至肝肾亏虚，筋骨不健。早期治宜祛湿散寒或清热利湿，通络舒筋；中期治当化痰祛 瘀，活血通脉；后期宜补益肝肾，强筋健骨。
(1)寒湿痹阻
主证----关节拘挛，伸屈不利，肌肉酸痛，阴雨天加重，舌质淡，苔白腻，脉细或沉细。
治则----散寒祛湿，舒筋通络
方药----独活散加减
羌独活各10克 川乌10克 薏米30克 木瓜10克 蚕砂10克 伸筋草10克 桂枝10克 片姜黄10克 防风10克 防己10克
(2)湿热阻络
主证----关节拘挛，活动不利或沿经脉走向出现肌肉酸痛，活动加重，或关节红肿，伴头身困重，脘痞不饥，汗出粘滞，口苦，面色灰垢，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。
方药----四妙散加减
苍术10克 黄柏10克 牛膝15克 蚕砂10克 木瓜10克 薏米30克 土茯苓10克 赤芍药30克 甘草6克
(3)痰凝血瘀
主证----肌筋痛疼痛多沿肌筋走向分布，活动则加重，常沿肌筋分布区域出现肌筋肿胀，压之可有碾发音。舌质暗或有瘀斑，脉沉涩。
治则----化痰剔瘀，舒筋通络
方药----方药----龙虎丹加减
五灵脂10克 白僵蚕10克 乌梢蛇10克 地龙10克 白芥子10克桃仁10克 黄芪10克 云苓10克 白术10克 当归15克 伸筋 草15克
(1) 肝肾亏虚
主证----筋痹日久，反复发作，疼痛隐隐，筋屈不利，肌肉消痿，行走无力，伴腰酸膝软，头晕耳鸣，舌淡苔少，脉沉细无力。
治则----补益肝肾，强筋健骨
方药----大补元煎加减
人参6克 熟地20克 山药15克 山萸肉15克 枸己10克 桑寄生15克 杜仲10克 怀牛膝30克 当归10克 丹参20克炙甘草 10克
5骨痹：病位在骨与关节，内应于肾。主要临床表现有：骨重不可举、骨髓酸痛”、“挛节”、举节不用而疼、汗注烦心”，“卷肉缩筋，肘胁不得伸”、“寸口脉沉而弱……历节黄汗出”、“疼痛如掣”、“诸肢节肿痛、脚肿如脱”、“四肢挛急、关节肿痛”，初期多为风寒湿热之邪外侵，中期主要表现为痰瘀互结，后期主要为肝肾亏虚，脉络痹阻。治疗初发以祛风除湿或清热利湿，通络止痛；中期以活血化瘀，剔痰通络；后期 宜攻补兼施。
1．寒湿痹阻
主证----关节疼痛重着，遇寒尤甚，屈伸不利，或伴恶风汗出，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治则----散寒祛湿，通络止痛
方药---乌头汤加减
炙川草各乌6克 炙麻黄10克 川桂枝10克 北细辛3克 羌独活各10克 当归10克 防风10克 片姜黄10克 川牛膝10克 蚕砂10克
2．湿热痹阻
主证----关节红肿热痛，夜间尤甚，扪之灼热，口苦，脘痞纳呆，舌红，苔黄腻，脉濡数。
治则----清热利湿，通络止痛
方药----宣痹汤加减
防己10克 杏仁10克 连翘10克 滑石10克 薏米30克 半夏10 克 蚕砂10克 赤小豆15克 片姜黄10克 木瓜10克
3．痰瘀阻络
主证----关节肿胀变形，屈伸不利，或痛难忍受，皮下可见小结节，舌质紫暗或舌下脉络瘀阻，苔白腻，脉弦滑。
治则----活血化瘀 ，剔痰通络
方药----龙虎丹加减
五灵脂10克 白僵蚕10克 乌梢蛇10克 地龙10克 白芥子10克桃仁10克 黄芪10克 云苓10克 白术10克 当归15克
4．肾虚瘀阻
主证----骨节肿大，僵直，难以屈伸，身体羸瘦，肌肉萎缩，步行艰难，腰酸膝软，甚则卧床不起，舌质淡，萄白，脉沉细弱。
治则----补肾壮骨，搜痰剔瘀
方药----朱氏益肾蠲痹丸加减
生熟地各10克 炙蜂房10克 炙别虫10克 炙蜣螂10克 炙全蝎6克 炙僵蚕10克 当归10克 骨碎补10克 仙灵脾10克鹿角胶10克冲 鹿衔草10克
第十一讲 说说一重症心衰患者抢救
----兼谈一些反思
爱爱医的朋友中，铁杆的中医们开了个QQ群，进行交流临床常见的问题，偶尔聊天的时候，我说了一起用中药抢救心衰的案例，有来自“中医交流论坛”的朋友将我聊天的内容发在网上，但那说的很简单，大家很难从中学到些什么。以前我们有很多成功的运用中医药为主治疗重度心衰的病例。今天是元旦节，在家中没多少事，就把这个病人的详细经过写出来，同时兼谈一谈自己的感想，给网友们提示一下在临床使用中医药常易犯的错误。只是给大家以借鉴，共同反省，共同提高临床技艺。此讲依旧按前十讲以笔代口的方法进行。
1.中西医对照施治，辨证施治变成辨病施治
这病人是上个月7日入院的这病人是一个冠心病心衰的男性患者，80岁，因胸闷反复发作10年，心悸气促3年，伴咳嗽3天入院，入院时症见：胸闷气促，稍感头晕，咳嗽咯少量白痰，纳差，夜寐不安，舌质淡红，苔白腻，脉滑。查形体肥胖，半卧位，颈静脉充盈，桶状胸，右下肺可闻及湿性罗音，心界向左下扩大，心率85次每分钟，双下肢膝以下凹陷性水肿。心电图：ST-T改变，心脏彩超：LV60，RV20，LA39，RA43，EF39％，FS15.4％。主动脉辫中度返流，三、二尖瓣中度返流。
/{ Q8Z%l T"Z |a F r0 这是当时时主管医生首次病志的摘要，对心脏超声有点了解的朋友一看就知道心功能很差，心脏也大。管这病人的医生是一个非常优秀的心血管专业毕业的研究生，已经我在我们心内科工作好多年，病人对他的评价也很高，西医学的非常好，于是，全套的西医很规范的都上去了。
l2_?_;B } M0 同时开了个中药方：这方是瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮。爱爱医网,D s`&Mt(Q o ^
归纳一下舌脉症，大家一起来分析一下以为这方如何？爱爱医网 k8f)d { ^ { o
胸闷气促，稍感头晕，双下肢膝以下凹陷性水肿，咳嗽咯少量白痰，纳差，夜寐不安，舌质淡红，苔白腻，脉滑。这病人综合起来看，应当是脾肾两虚，当健脾温肾，通阳化气利水，从水肿治可能更适合。
我们的医生为什么会开出一个瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮？
入院时诊断为冠心病，于是这医生就开出了胸痹的方子来了!
|3B F \7t c*@ r0也是我们大部分刚开始学中医最易犯的错误!
为什么会犯这样的错误，这功劳要归功于我们的教学体制，也要归功于我们从事中医现代化教育的教授们!
“冠心病=胸痹心痛”，这就是众多教授们研究的，已在全国实施的国家标准《中医临床诊疗术语》中最突出的成就，这中西医病名对照的研究，早在上世纪20年代就有人做过，其实也不是什么新鲜的玩艺。但是这东西一旦由zhengfu颁布就更加加速了中医西化的进程，对于学习西医的人想了解中医可能有点帮助，但对于我们现在学习中医的年青人来说无疑是一种灾难，严重阻碍了他们中医辨证思维的形成。
其实中医的胸痹不能和西医的冠心病相等同!等同了就离开了中医的辨证治疗，变成了西医的辨病治疗了!把中医疾病名与西医对照进行临床用药是当今年青中医普遍存在的现象，这种现象的背后是导致中医临床疗效的下降，导致中医在民众心目中的地位，导致中医的消亡!
2.辨证定位不准，药相近疗效宵壤之别
vr ? T4L j9Z h [0 大致上用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮这方加加减减一个月，本月的12日早上管床的医生告诉我说，这病人不行了。家属要求把同病房的人都转出去，以便患者去世的时候，家里的众多子女亲戚好在临终时为他送行。
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x2`0q,l4G }0 我这主任可能做的不合格，呵呵，一般病人进来后在治疗方案上把下关后，除非病情危重，一般很放手，为啥，我很信任。爱爱医网8K A.O#d J,V,~&W
现在不行了，那我就只好看病人了。
病人症见：半卧靠位，气促息微，额汗出，神志有点模糊，烦燥不安，面部浮肿，腹部肿大，下肢肿到腹股沟，按之凹陷不起，扪之双下肢不温，舌质胖大，边有齿痕，脉沉细结代。
体查：面肿，巩膜黄染，颈静脉充盈，背部听诊双下肺可闻及大量湿性罗音，前胸听诊，左中下肺可闻及干性罗音，心律不齐，可闻及频发的早搏心音，腹部移动性浊音阳性，肝肋下2指，肝颈静脉征阳性，双下肢重度水肿。
心电监护示大量室早，全天24小时尿量不足400ML。
这病人病情很重了，同时肝瘀血很重，肝功能损害，肺部感染，必须积极抢救。
法当益气回阳救逆、化气利水，拟定中药方如下：
红参10 （先煎）制附片15 生黄芪30 云苓15 白术15 怀山药15 山萸肉20 薏米30 桔梗10 桂枝10 怀牛膝10×2剂
还是我喜欢的全真一气汤加减，这方我是在临床上屡屡获效。
次日，病情无明显变化，请来了一位非常有名的西医心血管专家会诊。会诊的结果诊断大家不需我说，很清楚，只是将原来的静推速尿改成速尿加在100NS中缓慢静滴，以产生持久的利尿作用。另外在原使用的倍他乐克的基础上加慢心律控制室早，再就是建议每日静推西地兰（其前一直在服地高辛0.25mg／日，或间以推西地兰0.2mg），其他的硝普纳、ACEI、抗感染用药等等不动。
,R J _ j3h2q x Z%e7~F#q0 到第三天上午，心电监护显示这病人心率就只有不到50次了，并出现了Ⅰ度房室传导阻滞，仍旧有大量的室性早搏，病人不进食了，腹泻水样便5次，水肢益甚。只诉提气不上（中医说的气短），腹部胀满，有一点不象普通的重度心衰，病人必须半靠位，这病人则喜侧卧，只是枕稍高而矣，但病人无明显的畏寒表现，舌脉无明显变化，舌胖大，边有齿痕，脉细微结代。24小时小便量100ML
Kb-b^ j0 病人心衰更重了，利尿剂没效，心率太慢，而且有房室传导阻滞，强心洋地黄类的药物也不好用了，加用多巴胺静滴，其它的西医是没什么好办法能弄了。医生、家属都没什么信心了!
怎么办？放弃还是继续抢救，当然不能放弃，停用慢心律，因其与倍他克同时使用二者都有很大的负性心力作用，倍他乐克减到6.25mg，但没有停用，为什么？长期使用倍他乐克的病人不宜突然停用，突然停用易发生心脏骤停!
其它的就要靠中医了，于是我组织中医会诊，请来了一讲中用桂枝加桂汤的那位教授。
[ Z Z v"Z c5Z2@ x0 怎么开方，大家把自己的方子都开出来，然后再接着向下看，这样大家可能会更有收获。
有网友在聊天的时候说到：“西医应注意加重利尿剂与强调利用血管扩张剂,应用改善心肌代谢药如极化液及二磷酸果糖,维护电解质平衡,维生素B1”。但我告诉大家，基本都用到了，在这之前。病情没什么好转才发展到这步!爱爱医网;h/Y$H)u.M
归纳以下脉证要点，患者气促不能平卧，无明显畏寒，不食、泻下水样便，腹大、腹部胀满，肢体水肿，舌胖大，边有齿痕，脉细微结代。
K } i Q b0 抛开西医的思维，患者并无典型的肾阳虚、心气虚的症候（除结代脉外无心悸、心慌等症）。更不符合肾阳虚，水饮内停，凌心射肺的表现，凌心射肺，除水肿外，必有典型的倚靠喘息气促，心悸心慌的症状!是一个典型的脾气亏虚，水湿内停、兼有气机阻滞的证候!临床上我们的思维常常被西医的或已经形成的个人经验束缚，不能做出正确的判断来。爱爱医网 S f o f5b R)V z-h
那教授说了一句，水肿，其标在肺，其本在肾，其治在脾，从脾胃入手，心气通于肾，佐入温肾之品，从脾胃入手。遂商定处方如下：
黄芪30白参10白术10云苓10砂仁5淮山药12薏米30巴戟天10仙茅10陈皮6炙甘草5苏梗10
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e$g N-c9C0 这病人我是牢牢的盯上了，为什么，中医看重病是最值得学习的地方，下午15：50服第一剂，21：40解第一次小便240ml，到次日8：00上班我再看病人，一共小便840ml。病人是精神好转，思食了，我就告诉病人，当天再进两剂。心电监护示室早消失，呈窦性心律，心率70次／分钟。服药第二天到第三天24小时小便2800ml，第三个24小时小便2500 ml，到第四个24小时后，腹胀消除了，下肿水肿尽消!
J Z A ` I |"l8b,h0 这儿有个插曲，那管床的医师，信西医不信中医，在教授会诊后，尽然擅自的将速尿停用了，而且未给任何的利尿剂，当然这病人除了硝普钠（已用10余日）继续在用外，也未给任何的强心剂!我问为什么停用利尿剂，他说，你经常说中医治疗重度心衰有效，我就是要看看中医的疗效如何!诸位你说说看，我们中医的队伍怎么了？缺乏自信心啊!
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x"I0 有这么多尿，按西医的观点，会丢失大量的钾、钠，电解质会失衡，那就查吧，检查的结果是钾、钠、氯、钙都正常，原来利尿引起的低钠、低氯都消失了!我告诉诸位，在以前我们用中药抢救的心衰患者中，尽管都产生利尿作用，但到今天为止没出现一个电解质失衡的病例，中药的神奇就在这儿，可能西医很难做到!
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c0 现在大家一起来看看我的方与老教授的方，大家可能会发现，相同的药物有人参、生黄芪、云苓、白术、怀山药、薏米六味，功效相近的药物有附片与巴戟天、仙灵脾，可以说基本的用药相差不远，为什么疗效相差这么大？这就是我们要总结学习的地方，我在前面的讲稿中说过，不总结就很难提高。
老教授方子中有砂仁、陈皮、苏梗3味调理脾胃之气的药物，我们说水湿内停，常常阻遏气机，气机不利，水道不通，反过来水湿更加加重，这是用药的关键!想想，象实脾饮之用木香、大腹皮，参苓白术散之用陈皮、砂仁等等，治从脾胃入手的消水肿的方子，无不使用理气药疏通水道。这是我们应该掌握和运用的关键!
3.从实效中反思再识药性，一味之不同，病情再变
病人走向坦途了接下来怎么用方，先看症候的变化，患者气促气短，明显减轻，大便基本正常，日1-2次，黄软便，面部水肿、下肢水肿尽消，不感腹胀，舌质变红赤，少津，脉细弱。
请示老教授，教授说效不更方，原方去砂仁加木瓜，为何用木瓜？木瓜性收敛，不宜于利水，我喜欢用木瓜治疗遗尿，这是我心中的一个疑问。老教授说木瓜利水而不伤阴，合甘草可以酸甘化阴!“舌质变红赤，少津，脉细弱”，病人有阴伤的征象了。
于是在前方的基础上去砂仁加木瓜10克，2剂
可是第一剂下去 小便就减量了，24小时600ML，第二个24小时400ML病人情况又加重了，下肢水肿又起。
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^0 大家说说哪儿出问题了？为什么一味之差，效果宵壤之别？爱爱医网Q v D?r w X!F5j O;l
水液之代谢要靠肝气的疏泄，这是我们在中医基础里面学过的，水液的代谢，除肺之肃降、脾之转运、肾之气化，三焦通畅畅外，还必须依赖肝气的疏泄!问题就出在这儿，木瓜味酸性收，不利于肝气的舒展!对于有气滞的人是不宜使用的。
y E t A"R+h7c5s9H I0 与老教授沟通，他同意我的看法。于是改方去木瓜，加桂枝3g条达肝气，化气通阳，冬瓜皮30g利水消肿。
] l*h(q/R E*X0 接下来1剂又是小便如注，换方的第一个24小时小便2000，下肢水肿水肿又消失了!爱爱医网,K f3o ?(k Q7V f
我曾经看过一本杂书，好象叫《医经小草》，时间久了，记不太清书名了，这本书上记载有这样一个医疗轶事，说某知府坐船赴任，上船不久，小便即点滴而出，沿途遍请名医，无效，再请某医，思之良久，不得其解，忽闻舟上木瓜香气，问曰：载木瓜否？曰：多。医遂书方4字而去，“尽弃木瓜”。遂小便如注。说明木瓜可能有敛小便的作用，我是从这而想到这方子出问题的地方。
