慢性肾功能衰竭(chronic renal failure)是因肾脏结梅和功能均严重损害引起的
一组临床综合征。其发病原因可因肾小球疾病、肾问质疾病、免疫性疾病，也可因高血
压病、糖尿病、药物中毒等引起。
临床表现轻重与肾小球的滤过率(GFR)、 血清肌酐(Scr)水平及内生肌酐清除率(Ccr)
有关，从肾小球滤过率、肌酐、血尿素氮(BUN)和水、电解质的变化可知疾病的预后。
一、慢性肾功能衰竭的分期
(一)肾功能不全代偿期
Scr<133μmol／L(15mg／L)，Ccr>50％。临床可无症状或很轻。这是肾功能储备功
能减退期。
(二)肾功能早期失偿期
Scr133～221μmol／L(15mg／L～25mg／L)，Ccr 25％～50％。临床出现消化道症
状、乏力、夜尿增多和贫血。
(三)肾功能衰竭期
Scr221～442μmol／L(50mg／L)，Ccr 10％一25％，称尿毒症早期。临床表现明显
贫血、消化道症状、水电解质紊乱不明显。
(四)肾功能衰竭终末期
Scr>442μmol／L(80mg／L)，Ccr<10％，临床上出现各种尿毒症症状， 如明显贫血、
恶心、呕吐，各系统的并发症和水电解质紊乱。
慢性肾功能衰竭的临床表现都是肾小球滤过率下降代谢废物不能排除， 在体内积聚
的结果。食欲差，营养物质摄入不足，水、电解质和酸碱平衡失调，各系统功能紊乱，
蛋白合成减少，分解加速，更加重营养不良和氮质血症。
二、营养治疗
肾功能衰竭的营养治疗目的是减轻肾脏的负担，延缓肾功能的衰竭，延长病程，延
长生命。营养治疗的方法不同，发挥的作用也不同。
(一)低蛋白、低磷、麦淀粉饮食
1.低蛋白、低磷、麦淀粉饮食的作用原理 慢性肾功能衰竭的临床表现是因尿毒症
毒素(包括尿素、肌酐、胍类、多胺等)在血液积聚引起的氮质血症，含氮物质主要来自
蛋白质的分解物。所以，减轻氮质血症首先要减少蛋白质的摄人量。高蛋白饮食可促进
肾小球和肾小管的硬化及损害，使残存的肾单位因过度疲劳而衰竭。低蛋白饮食可降低
肾小球的高滤过，可缓解肾小球硬化的进程。
肾衰时，常合并低钙高磷血症，促使磷酸钙在肾组织和软组织沉积，引起肾硬化。
高磷血症可刺激甲状旁腺功能亢进，应给予低磷饮食，每天<600mg。
肾衰病人体内蛋白质合成下降， 极低蛋白饮食可加重营养不良， 也加重肾功能损伤。
临床发现，慢性肾功能衰竭病人体内必需氨基酸(EAA)水平较正常人低25％～30％，而
非必需氨基酸(NEAA)水平较正常人高15％。组氨酸和酪氨酸对尿毒症病人是必需氨基
酸，因为病人体内生成组氨酸的前体减少，组氨酸的生成也减少。由于苯丙氨酸羟化酶
活性下降，酪氨酸生成减少。EAA／NEAA比值失调也是蛋白质合成下降的一个原因。如
能减少食物中的NEAA摄人量，增加EAA的摄人量，可提高体内氮的利用率，是可以降低
氮质血症的。
碳水化合物的来源主要是粮食和淀粉，米面含植物蛋白约9％，淀粉(麦淀粉、玉米
淀粉、红薯淀粉、土豆淀粉)含植物蛋白约0.3％。病人所需能量的85％～90％应从淀粉
和少量米面、 脂肪保证， 所需蛋白质由动物食品供给。 能量按126～146kJ／(kg·d)(30～
35kcal／(kg·d))供给，蛋白质供给量根据肌酐、尿素氮水平而定。
2.低蛋白、低磷麦淀粉饮食的应用
(1)蛋白质供给量：
肾功能不全代偿期：0.7～O.8g／(kg·d)
肾功能早期失偿期：0.6～O.7g／(kg·d)
肾功能失代偿期：0.5g／(kg·d)
终末期：0.4～0.3g／(kg·d)
(2)磷：每天<600mg。
(3)淀粉：应根据淀粉的特性制作，作到多样化，防食谱单调。
(4)脂肪不易过多，食物防油腻，应≤30％。
(5)适量增加绿叶蔬菜和水果。
3.淀粉制作主食的几种方法
(1)蒸饺：淀粉50g，青菜馅。用开水将淀粉烫熟透，稍凉后，做成饺子剂子，擀成
饺子皮，包适量馅。上笼蒸熟，趁热吃。
(2)粉肠：淀粉50g，鸡汤或肉汤，瘦肉末，盐、味精、肠衣。将以上原料调成糊状，灌
入肠衣，分段扎紧，每段上扎几个针眼，上笼蒸熟，放凉后食用。
(3)煎饼：淀粉50g，葱末，鸡蛋一个，盐适量，调成糊状，用平锅摊煎饼，趁热吃。
(4)烙饼：淀粉50g，用开水烫熟透，擀成饼状，撒上葱末，盐，芝麻，用适量油，烙饼。
(5)面条：淀粉50g，烫熟透，稍凉后，擀成面条，用油稍炸，放人高汤稍煮即可食用，
汤中可放青菜、木耳、香菇、番茄、适量肉丝等。
(二)氨基酸疗法
低蛋白、 低磷麦淀粉饮食对降低慢性肾衰病人血肌酐和尿素氮有一定作用。 但病人食欲
差、消化吸收功能下降，病人对麦淀粉饮食耐受力差，难以长期坚持。氨基酸疗法是根据肾
衰病人体内氨基酸代谢的特点， 通过食物保证能量供给充足， 尽量减少非必需氨基酸的摄人，
口服或静脉滴注肾用必需氨基酸。
1.氨基酸疗法临床应用疗效
(1)氨基酸疗法补充了必需氨基酸(EAA)，体内利用尿素等含氮物质合成非必需氨基酸
(NEAA)，即缓解氨基酸代谢紊乱，氮得到再利用；EAA／NEAA比值升高，血尿素氮下降，尿
毒症症状减轻，蛋白质合成增加，可改善营养状况。
(2)改善钙、磷代谢紊乱，减轻继发的甲状旁腺功能亢进症状。必需氨基酸可使甲状旁
腺素分泌减少，可降低血磷，改善低血钙症状，使蛋白质合成增加。钙磷比例改善，可减轻
肾小球、肾小管的损伤，改善其他系统的功能。
(3)缓解残余肾小球内高滤过状态。必需氨基酸疗法首先保证了低蛋白，减轻了肾小球
负担。必需氨基酸利用率高，蛋白质合成增加。
(4)应用必需氨基酸制剂，可稍放宽植物蛋白的摄入量，可提高病人的食欲，增加病人
食物选择的范围，病人可长期耐受低蛋白饮食治疗。
2.适应证
(1)未作透析病人，可与低蛋白低磷麦淀粉饮食结合；
(2)透析前和透析间隙；
(3)急性肾衰。
3.方法
(1)用量：0.1～0.2g／(kg·d)。
(2)口服3～5次／天，静脉滴注1次／天，15滴／分。
(3)可在应用低蛋白低磷麦淀粉饮食1—2周后，开始加入必需氨基酸制剂。
(4)热量供给可按126～147kJ／(kg·d)[30～35kcal／(kg·d)]。
(5)必需氨基酸用量可是正常人的1～3倍。见表6-5-2、表6-5-3、表6-5-4。
(6)注意出入水量，血钾、钠、氯和水肿、血压情况。
(7)增加维生素B类、维生素c，特别是维生素B6。
(8)恰当调整EAA／NEAA比例，防止因EAA过量而引起的氮代谢增多。
4.氨基酸疗法的不良反应
(1)高氯血症：因制剂里有盐酸赖氨酸和盐酸组氨酸，高氯血症可加重酸中毒。
表6-5-3肾功能衰竭用EAA注射液成分
氨基酸 婴儿 学龄前 学龄前儿童 成年人
(3～4 月) （2 岁） (10～12 岁)
组氨酸 23 ？ ？ 8～12
异亮氨酸 70 3l 30 10
亮氨酸 161 73 45 14
赖氨酸 103 64 60 12
蛋氨酸+胱氨酸 58 27 27 13
苯丙氨酸+酪氨 125 69 27 14
酸
苏氨酸 87 37 35 7
色氨酸 17 12.5 4 3.5
缬氨酸 93 38 33 10
总计 737 351.5 261 83.
表 6-5-2 不同年龄 EAA 需要量的估计值[mg／(kg·d)]
EAA 100ml 100ml
含 AA 克数 含 N 克数 含 AA 克数 含 N 克数
L-异亮氨酸 0.56 0.0599 1.40 1.4098
L-亮氨酸 0.88 0.0941 2.20 0.2353
L-赖氨酸 0.64 0.0982 1.60 0.2455
L-甲硫氨酸 0.88 0.0828 2.20 0.2070
L-苯丙氨酸 0.88 0.0742 2.20 0.1855
L-苏氨酸 0.40 0.0470 1.00 0.1175
L-色氨酸 0.20 0.0275 0.50 0.0688
L-缬氨酸 0.65 0.0778 1，63 0.1945
L-组氨酸 0.44 0.0882 1.10 0.2205
(合计) 5.53 0.650 13.83 1.624
表 6-5-4 肾功能衰竭要素膳
Amin-Aid Travasorb Ren
糖类(g)(蔗糖和糊精) 124.3 94.7
氨基酸(g) 6.6 8.0
脂肪(g)(磷脂和大豆油) 15.7 6.2
总氮(g) 0.8 1.26
总能量(kcal) 665 467
非蛋白质热量(kcal) 638 435
异亮氨酸(g) 0.7 0.62
亮氨酸(g) 1.1 0.74
赖氨酸(g) 0.8 0.55
蛋氨酸(g) 1.1 0.70
苯丙氨酸(g) 1.1 0.60
苏氨酸(g) 0.5 0.46
色氨酸(g) 0.25 0.20
缬氨酸(g) 0.8 0.92
组氨酸(g) 0.25 0.52
甘氨酸(g) 一 0.42
脯氨酸(g) 一 0.46
丙氨酸(g) 一 0.68
精氨酸(g) 一 0.64
丝氨酸(g) 一 0.43
酪氨酸(g) 一 0.06
(2)头昏、恶心、腹胀、面红、心慌，是由于静脉滴速过快引起。
(三)α-酮酸疗法
酮酸是氨基酸分解的产物， 酮酸在体内可和氮结合再生成氨基酸。每一种氨基酸都有相
对应的酮酸，主要是仅-支链酮酸。慢性肾功能衰竭病人体内EAA下降，支链酮酸的浓度也下
降，其下降程度和血尿素氮、肌酐呈负相关，当蛋白质合成增加，肾功能改善时，血浆支链
酮酸的浓度也提高。所以，也可从血浆支链酮酸的浓度提示肾功能衰竭的程度。
1. α-酮酸疗法的理论基础 正常人的肝、肾、肌肉、脑中有各种酶可促使L-氨基酸和
对应的α-酮酸互相转化，在体内保持平衡。仅.酮酸不含氮，当仅一酮酸转化成对应的L-
氨基酸时，利用代谢产生的氮合成氨基酸，即节省了氮源，也可降低尿素氮和肌酐。可补充
血液中的EAA，提高蛋白质合成率，改善氮平衡，纠正营养不良。
现已证明，缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸都有对应的α-
支链酮酸。
2.临床应用疗效α-酮酸疗法是通过减少蛋白质摄人量，充分利用血中多余氮，达到降
低氮代谢产物，提高蛋白质合成，改善营养状况的。是比较理想的一种治疗。其主要疗效表
现在如下方面：
(1)改善蛋白质代谢，纠正营养不良。α-酮酸疗法仍坚持低蛋白原则，通过酮酸的转化
补充EAA，纠正EAA／NEAA比例。
(2)降低血尿素氮和肌酐，减轻尿毒症症状。
(3)减轻残余肾单位的负担，改善肾功能。
(4)降低血磷和甲状旁腺激素水平，减轻钙、磷沉淀对肾脏的损害。
(5)可使病人选择食物种类增加，改善食欲，可增加病人对食疗的耐受力。
(6)只能改善症状，不能影响预后。
3.应用方法
(1)与高能量、低蛋白饮食联合。
(2)口服或静脉滴注。口服时，将全天量分5～6次服用。静滴速度是15、滴／分，0.1～
0.2g／(kg·d)。
(3)与透析配合。
(四)透析疗法
透析(dialysis)疗法又称人工肾， 是慢性肾衰病人可长期依赖， 维持生命的一种血液净
化疗法。 多种原因引起的急性肾衰也常应用。 其基本原理是通过半透膜， 利用弥散(diffusion)
和超滤(uhrafihration)原理，将血液中小分子物质(尿素、钠、钾、维生素)和部分肌酐通
过膜孔进入透析液。循环的透析液将尿毒症毒素滤出，使血液得到净化，减轻尿毒症症状，
保护残存肾单位功能。透析液是碱性可中和体内酸性物质，减轻酸中毒。现用碳酸氢盐透析
液，主要成分有蒸馏水、钠、钾、钙、镁、氯、碳酸氢根和葡萄糖。透析方法有血透析和腹
膜透析两种。
1.透析病人的营养问题透析病人的营养问题比较复杂，主要表现有：
(1)蛋白质、氨基酸和维生素丢失腹膜透析时，白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白、氨基酸
和维生素均有不同程度丢失。透析期间，可丢失蛋白25～40g，国外报道可丢失50～150g。
维持性腹膜透析每天透析液丢失蛋白质约10g。血透12小时丢失氨基酸量相当于4.79g蛋白
质。维生素类主要丢失水溶性维生素和叶酸。
(2)高脂血症尿毒症时，糖、脂肪和氨基酸代谢异常，糖转化成甘油三酯增多，透析时
代谢紊乱加重。所以，高脂血症是长期透析病人合并心血管疾病的主要原因。
(3)营养不良最常见原因是：
1)厌食： 能量和蛋白质摄入不足。 尿毒症本身或透析不充分或透析液中的某些成分引起。
2)并发症：感染和代谢异常引起。
3)蛋白质和氨基酸丢失。
2.透析病人的饮食营养调理要点
(1)蛋白质
1)血透：1.0～1.5g／(kg·d)，其中优质蛋白质占50％以上。3次／周者，蛋白质最低
需要量1.0g／(kg·d)。血透前BUN可在750mg／L。
2)腹透：1.2～1.5g／(kg·d)，优质蛋白质占60％～70％，透析前BUN可在800mg／L。
(2)能量：一般按105～126kJ／(kg·d)[25～30kcal／(kg·d)]，高能量按146kJ／
(kg·d)[35kcal／(kg·d)]。透析液供能来自葡萄糖，一次血透可供能1674kJ(400kcal)，
一次腹透可供能2092～2929kJ(500～700kcal)。
(3)脂肪：脂肪供能不超30％，每日胆固醇摄人量<300mg，饱和脂肪酸：不饱和脂肪酸
=1：1。
(4)钠：根据尿量和血钠而定，尿量500ml／d以上，钠摄人量3～4g／d。无尿血透者1～
2g,／d，出入水量1000ml，透析期间体重增加维持在lkg／d；无尿腹透者腹透超滤脱水2～
5kg／d，钠摄人量3～4g／d。饮水量2000～2500ml／d。若超滤水不足2kg／d，应同上述无
尿血透。
(5)钾：以尿量和血钾水平而定，尿量>500ml时，稍限钾或补钾。无尿血透，每日供钾
<2g，特别是糖尿病肾病；无尿腹透，每日供钾3～4g。
(6)钙：因肾衰病人缺乏维生素D或对维生素D不敏感，应增加钙的摄入量。也要预防高
钙血症，尤其是维生素D和钙同时服用时。每天供给量1000mg。
(7)磷：应预防高血磷，透析前血磷应维持在1.45～1.62mmol／L。
(8)维生素：应补充维生素B类、维生素c和叶酸，要避免服用维生素A。维生素B14mg／d、
维生素B23mg／d、维生素B610mg／d、维生素C≤100mg／d、叶酸1mg／d。
(9)水：根据尿量和透析丢失量补充，不可摄人过多，防肺水肿和心衰。做好出入量记
录。
