一、肠外营养
(一)支持方式
临床上肠外营养支持方式可分为两种类型， 即应用“氨基酸一高浓度葡萄糖”系统及应
用“氨基酸一中低浓度葡萄糖一脂肪”系统。采用高浓度葡萄糖作为主要能源的肠外营养必
须经过中心静脉导管输入，且并发症多，近年很少应用。
“氨基酸.中低浓度葡萄糖一脂肪”系统可由中心静脉输入，也可由周围静脉输入，并
发症少，近年应用较多。
(二)基质(substances)的需要量
1.肠外营养支持中早已不使用水解蛋白作为氨基酸的来源。 国内现在广泛使用复合氨基
酸注射液， 此种氨基酸注射液需含有8种必需氨基酸及6～12种非必需氨基酸。 目前的临床应
用必需氨基酸的量已远远超过基础需要量。关于氨基酸注射液的成分，有大量的研究报道，
但仍有许多问题有待进一步研究。
2.能量的需要对保持正氮平衡的能量需要的研究表明，能量从0增加到40kcal／kg，氮
的平衡有显著的增加；能量增加到164kJ／kg(40kcal／kg)以上时，氮平衡的增加不显著。
所以，40kcal／kg的能量对多数病人是过高的，一般84～126kJ／kg(20～30kcal／kg)都是
有效的。
能量的来源包括碳水化和物和脂肪。早期开展肠外营养时，主要以葡萄糖为能量来源。
20世纪80年以后， 人们主张50％的能量可由脂肪乳剂提供。 有人认为长期肠外营养支持中使
用脂肪乳剂可预防必需脂肪酸缺乏。 Jeejeebhoy研究了肠外营养治疗中补充糖与补充脂肪的
不同。如单用葡萄糖作为能量的来源，主要的代谢产物是丙酮酸和乳酸，而且血清胰岛素的
水平增高， 游离脂肪酸和酮体则减少。 如用脂肪作为能量的主要来源， 则丙酮酸和乳酸减少，
胰岛素水平下降到接近正常， 而与脂肪代谢有关的游离脂肪酸及酮体则增加。 近年来有较多
报告说明，如单独使用葡萄糖作为非蛋白的能量来源时，可发生脂肪肝，但在使用葡萄糖及
脂肪乳剂时不会发生脂肪肝。
脂肪乳剂除了提供能量外，尚能预防必需脂肪酸缺乏症。
3.维生素在肠外营养中维生素是很重要的组成部分。每日维生素的供给量见表
6-11-1。
表6-11-1肠外营养支持每日维生素的供给量
种类 供给量 种类 供给量
维生素A 8300μgRE 维生素B1 210～15μg
维生素B1 15mg 叶酸 2.5mg
维生素B2 5～lOmg 维生素C 500mg
维生素B6 6mg 维生素D 25μg
泛酸 20mg 维生素E 5mg
菸酰 150mg 维生素K 310mg
4.水和电解质水的入量每天以2000ml为基础， 尿量过多要想到高糖性和尿素性利尿的可
能。尿量以每天1000～1500ml为基础，亦有按每日每1kcal能量给水1。1.5ml计算者。成人
主要电解质的需要量如下： 钠100～126mmol，钾60～80mm01.镁7.5～12.5mmol，钙5～10mmol，
磷酸盐10mmol。
5.微量元素对于长时间肠外营养支持的病人，维持微量元素的平衡也是个重要的问题。
微量元素的每日需要量如下：铜2.Omg、碘150μg、锌15mg、锰50μg、铬0.02mg、硒50μg、
铁15mg。临床上已研究了肠外营养病人锌的需要量，此种元素是若干酶的必要成分，如果缺
乏，可以发生皮炎。如有体液丢失时，需要增加锌的供给量。近年的研究观察到肠外营养支
持中发生缺铬时，可引起糖尿病及神经病变，补充后可纠正。缺铬时也易发生感染。肠外营
养时铬及硒的代谢研究在国内正在开始过程中。
(三)营养液的输入技术表6-11-2成人的每天一般基质供应量
肠外营养治疗中， 已经有了可以与氨基酸等混合后(All-in-one)输入的脂肪乳剂。 但有
脂肪代谢紊乱的病人，不宜使用脂肪乳剂。脂肪乳剂产品可在25～30℃室温保存。各种营养
要素都必须在无菌条件下混合。如果病人特别衰弱，或
名称 供应量
氮入量(nitrogen) 0.14～0.16g／kg
能量 24～32kcal／kg
脂肪：碳水化合物 1：1或0.4：0.6
氮(N)：钾(K) 1g：5～10mmol
钠(Na) 50～lOOmmol
免疫功能高度抑制， 也可应用终端过滤器以减少败血症或菌血症的发生率。 为了防止因
病人咳嗽等动作导致中心静脉插管回血堵塞， 也为使病人可以下地活动， 我们主张使用输液
泵。有微电脑控制的泵均有气泡或走空报警器，对泵的流速要定期进行校正，若加用0.22u，
1.2U滤器更增加防止气栓作用。
(四)肠外营养的供应量一般成人肠外营养的供应量如表6-11-2。
二、肠内营养
肠内营养指经鼻胃(鼻肠)管或经胃肠造瘘管滴入要素制剂， 也有人愿经口摄人。肠内营
养可以提供各种必需的营养素以满足病人的代谢需要， 导管应放在空肠内。胃肠内营养在消
化道尚有部分功能时可取得与肠外营养相同的效果，且较符合生理状态。此法费用较省，使
用较安全， 监护较易， 并由于膳食的机械刺激与刺激消化道激素的分泌而加速胃肠道功能与
形态的恢复。所以基本原则是“只要胃肠功能允许，应尽量采用经胃肠营养”。
(一)常用肠内营养制剂
由于临床营养研究的进展，渗透压不高、低粘度的要素营养已有多种商品供应，基本上
分为以氨基酸为氮源、以水解蛋白为氮源和以酪蛋白为氮源的三大类。
各种商品经肠营养的维生素与矿物质含量， 尤其是电解质的量相差较大，通常配成能量
密度为lkcal／ml的溶液。肠内营养常有谷氨酰胺、中链甘油三酯和膳食纤维等成分，以利
于维护肠功能。
(二)肠内营养投给途径
肠内营养投给途径的选择决定于疾病本身，喂养时间长短，精神状态及胃肠道功能。不
同途径的适应证，禁忌证及可能发生的并发症。
1.经口或鼻胃途径
(1)适应证：胃肠道完整，代谢需要增加，短期应用；昏迷(短期应用)；需要恒速输注
时(如腹泻，糖原病)；补充能量(厌食，炎性肠道疾病，癌，生长迟缓)；早产儿(孕期<34
周)。
(2)禁忌证：严重反复呕吐，胃反流；食管炎，食管狭窄。
(3)并发症：反流，吸人性肺炎；鼻腔损伤，鼻孔坏死(鼻胃管引起)。
2.鼻十二指肠(鼻空肠)或空肠造口途径
(1)适应证：胃内喂养有吸人危险时(早产儿，婴儿，老年人)；胃蠕动不佳(术后，早产
儿)
(2)禁忌证：远端肠道阻塞；小肠吸收不良或肠道内细菌生长过盛；小肠运动障碍。
(3)并发症：肠道穿孔(因采用硬质聚氯乙烯喂养管)；倾倒综合征(高渗肠内营养)。吸
收不良(因与胰液及胆汁混合不全)；移位至胃。
3.食管造口途径
(1)适应证：头，颈部癌；上颌面部创伤或先天性畸形。
(2)禁忌证：胸部食管阻塞。
(3)并发症：感染、出血。
4.胃造口途径
(1)适应证：昏迷(长期应用)；吮吸或吞咽不全；先天性畸形(食管闭锁，气管食道瘘)；
长期高代谢，热量与蛋白质需要增加。
(2)禁忌证：严重食管或胃反流、胃癌、胃溃疡、恶心或呕吐；胃淤积。
(3)并发症：幽门梗阻(包括由于喂养管位移造成的扭结)；倾倒综合征，反流。
三、从肠外营养过渡到肠内营养
长期PN可造成胃肠道功能衰退。所以，从PN过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则势必加
重肠道的负担而不利于恢复。其进行大致可分为四阶段：①肠外营养与管饲结合；②单纯管
饲；③管饲与经El摄食结合；④正常肠内营养。根据病人的临床情况，程序与肠内营养选择
亦应个别制定。至于必须遵守上述步骤的病人(如短肠综合征)，PN不能骤然停止，宜逐渐经
过肠内营养以使残余肠道细胞得到再生及适应。 这种病人于PN后，当能开始耐受肠内喂养时，
先采用低浓度，缓速输注要素肠内营养或非要素肠内营养，监测水，电解质平衡及营养素摄
入量，以后逐渐增加肠内量而降低肠外量， 直至肠内营养能满足代谢需要时， 才完全撤消PN，
进而将管饲与经口摄食结合，最后至正常肠内营养。
总之，通过几十年的实验研究与临床应用，肠内营养的效果已得到科学的证实。近20
年来，国外肠内营养的发展很快，无论在肠内营养制剂的研制、器材的改进与应用技术等方
面都有很大的变化。 它给不能或不愿摄食以及摄食不足的病人有得到满足代谢需要的基质的
可能，从而有助于治疗与康复。
