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§书名：赢家管理守则
§作者：名古屋QC研究会
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§简介：支撑着日本经济的是制造业以及管理现场的管理者和监督者。从表面上看，决定企业竞争能力的是需大量投入的产品研发和设备投资，而实际上，在现场累积起来的“知识、努力和体恤”却更重要……
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§§赢家管理守则
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§§§前言
现在，支撑着日本经济的是制造业以及管理现场的管理者和监督者。从表面上看，决定企业竞争能力的是需大量投入的产品研发和设备投资，而实际上，在现场累积起来的“知识、努力和体恤”却更重要，它们才是决定企业实力的决定性因素。这就必须要求全体职员要有坚强的意志，要“士气高昂，自己去发现、解决那些看来并不重要的小问题”。
不过，这还只是一个实践的阶段，还没有上升到理论阶段，所以把这些经验总结成系统化的理论就显得尤为重要。当理论和实践脱节时，对理论家和实践者都是没好处的。在开始对实践进行理论化的时候难免有很多地方不够完善，但随着理论和实践的不断融合，它们都会逐渐趋于完善。公司内发生的异常现象、顾客对损失赔偿的抱怨，以及伴随着损失赔偿的索赔等都是很难处理的事情，但我们不得不努力尽快地发现这些问题，防患于未然，避免再次发生同样的事情。而实际上，一般都是“一旦出现异常情况就向上司报告”、“顾客抱怨、索赔的商品一般都给予调换”，这样的话，负责处理异常现象的负责人就很难进行正确的判断和处理，当然顾客的不平、不满只会有增无减。
所谓异常，是指生产活动或商品的“不正常”、“不处于普通的状态下”；所谓怨言，是指顾客的不满；所谓索赔，是顾客理所当然的权利要求。发生异常情况时，要把其影响尽量控制在最小的范围内，尽量防止再次发生同样的事情。而且在处理顾客的怨言和索赔时，不要仅限于对瑕疵商品的处理，同时还要注意加强与顾客的联系，改善自己的活动方式，尽量满足顾客的要求。
本书主要阐述异常情况管理和怨言管理两个方面的内容。对于异常情况管理，本书就工厂内异常情况的早期发现、适当的处理方法、事前预防的方法等进行了阐述；对于怨言管理，本书就索赔和怨言管理的目的、效果、实施策略以及由怨言引起的损失成本等进行了阐述。而且，随着提高产品质量策略的国际化趋势，本书还对IS·9000 系列所要求的异常、怨言管理也进行了说明。
在此，我希望管理者和监督者能把本书阐述的异常、怨言管理方法适时地应用到自己的公司里，不断地改善、不断地实践，相信其结果是令人欣慰的。而且，本书中的是非常有趣的材料，希望读者能细细地品味、咀嚼。最后，如果现场的领导者们能充分地阅读和理解本书的资料，不断地实践、提高效果，为后来的人做出榜样，促进本书的完善，使本书也能为以后众多的读者服务，本人将深感荣幸。
泽田善次郎目录1 异常情况与怨言的管理／12 异常情况的管理／52 . 1 现场异常情况管理的考虑方法及实施方法／52 . 2 减少现场异常情况的方法／16 2 . 3 异常情况管理的具体实例／233 怨言管理／793 . 1 怨言的定义／803 . 2 怨言管理的目的／823 . 3 怨言管理的效果／853 . 4 怨言管理的体系／883 . 5 怨言管理的清单／953 . 6 怨言管理的具体实例／973 . 7 产品责任及预防／121coffee break异常情况、怨言管理及产品责任／126损失成本／1394 . 1损失成本的概念/ 1394 . 2 损失成本的计算/1405 IS0 9000 系列与异常情况、怨言管理／1455 . 1 IS0 9000 系列的要求／1455 . 2 IS9000 系列的要点／1485 . 3 IS9000 系列的导入、实施／151引用文献／155参考文献／156
§§§一 异常情况与怨言的管理
所谓异常 ，就是指“与正常不一样”、“与普通状态不一样”。在工厂里出现的异常情况中，属于结果方面的异常情况有品质异常、效率异常、交货期限异常等；属于原因方面的异常情况有原材料异常、设备异常、模具及工具异常、作业异常等。在此，异常是这样规定的：“以基准、标准、规格、规定、目标、计划为比较的基础，结果、原因、实施状况与预定的管理界限（与对策相关的界限）不相符合或不能进行定量化分析；或者，在很难进行定量化分析的情况下（定性），这些情况与普通的状态有差别时就叫做异常。”
怨言（complaint）的定义是：“对于与商品、服务异常情况与怨言的管理.公司内（包括合作的工厂）异常出现于公司内（包括合作的工厂），怨言则出现于公司外务有关的缺陷，消费者对制造者或供应者所持的不满”( JIS z 8 101 （质量管理用语）〕 。可见，一般说来，怨言并没有伴随什么诸如损失赔偿等具体的要求。
索赔（( ilaim ）则是指“以客观的证据、数据为基础，顾客理所当然的权利要求（损失赔偿要求）”。索赔也有“以公司内部标准为基础的索赔”及“以法律为基础的索赔”之分。不过，这里广义的怨言也包括索赔。
1 异常情况与怨言的管理不管是哪种情况，对于怨言及索赔的区别，公司内应对它们进行明确的定义并在事前明确、条例化地规定相应的处理办法。正如图1 . 1 所示，本书是从广义的角度来探讨异常情况、怨言的，本书针对怎样把握异常情况、怨言，对它们进行相应的应急处理和恒久处理，怎样改善、维持相应的状态，即对异常情况、怨言管理进行了综合性的说明。而且，本书还阐述了对异常情况、怨言等进行事前预防的必要性。
怨言异常以法律为基础的索赔一以公司内标准为基础的潜在怨言一瑕疵（商品、工程）― 可修理的瑕疵产品异常一潜在异常
§§§二 异常情况的管理
2 . 1现场异常情况管理的考虑方法及实施方法在这个生产能力大大超过了人们的需求、供过于求的时代，只有那些能正确把握顾客的需求、愿望并能采取相应措施的企业才能保持盈利、谋求发展。而且，现代制造业的从业人员并非全都是受过正规训练的，公司还得依靠各种兼职者、打工者、借调人员、派遣职员、外籍劳工和公司内的支援者等各方面的帮助才能提供充足的市场动力。现场的管理也多为多品种小批量生产型和多少品种大批量生产型管理。
2 异常情况的管理顺序异常情况管理的顺序及要点― 早期发现、迅速地处理相当重要… 要点第一步：异常情况的发现① 明确异常的定义。② 准备好发现异常情况的程序和用具。
·明确管理界限。
·完善对初物（材料）、定期（定时）、终物（成品）的品质确认。·建立不接受、制造、发送瑕疵品的制度。
第二步：与引起异常情况的相关人员联络、报告·什么时候、与谁（包括不在场的场合）进行联系。
·制作完善异常显示灯、告示板、异常情况联络图… …
·设计、利用异常情况报告书。
第三步：异常情况的确认·现场、实物、现实主义。·即刻亲临现场。·不对部下的失误发怒。
第四步：异常情况的处理① 应急处理。
② 恒久处理。
·明确职务分配。
·迅速判断是终止生产还是继续生产。·对产品批次、工程的处理。·透过根本性的对策彻底地进行恒久处理。
第五步：异常情况对策的确认·确实制止异常情况，保持效果追踪。·记住横向展开（水平展开）。·利用教训进行事前管理。·制定异常情况管理的相关规定。
2 异常情况的管理第一步异常情况的发现( 1 ）明确异常情况的定义根据基准、标准、目标、计划以及管理的界限，可以对结果、原因、实施状态等进行相应的判断。如果它们与规定的界限（管理界限）不相符合，就可判断为发生了异常情况，这时必须对此进行相应的处理。最好将这些作为公司内部标准的规格、标准、手册等规定成文，并在事前对相关的人员进行充分的教育和训练( 2 ）准备好发现异常情况的程序和用具关于异常情况的发现，要制定一个能够自动、自主地进行发现的制度。初物（材料）、定期（定时）、终物（成品）的品质确认是必须进行的一项作业。而且还要注意不能接受以前工序的瑕疵品，不能在现在的工序中制造、生产瑕疵品，更不能把瑕疵品发送到后来工序中。还要进行必要的训练，即使是合格品，如果超过了明确规定的管理界限，也应当把它们当做异常情况加以处理，并归为未成异常情况的管理（定义及相关规格）「品质特胜（结果）的异常· · · … … 作业标准、检查规格、合格品的样品等范围L 管理项目（原因）的异常二作业方法… … 作业标准机械设备、模具、金属工具… … 设备（模具、工具）的检查基准阵材料、零件 … …检查规格L 作业者… … 资格制度的基准（具体实例）·连续出现两个以上的瑕疵品时·出现了平常没有见到过的瑕疵品时·后来工序发现瑕疵品时·出现的瑕疵品为平时的15 倍时·不符合管理界限时·不能按照作业标准作业时·设备、模具、工具出现故障或功能降低时（对很难进行定量化处理的范围进行决定的方法示例）外观定义规格限度（合格品的范围）脱釉表面没有釉，里面暴露出来2 异常情况的管理在发现异常情况时，应当透过异常情况显示灯、红箱、瑕疵品展示台等让工厂的全体有关人员都能一眼就看得见。在向上司或以前工序、后来工序进行报告的同时，也要提交相应的异常情况处理报告书（见图2 . 2 ）。千万不能因为人际关系的原因而不提交报告书，也不能因为彼此的亲密关系而只是自己处理完异常情况却不向对方说明情况。
第三步异常情况的确认受理异常报告的上司及有关人员不但要即刻赶到现场去直接进行观察、确认异常内容，同时还有必要做出明确的指示：是继续工作还是停止作业。这时不能仅凭直觉或经验进行判断，也不能说“以后再去”现场，更不能迁怒于部下。
第四步异常情况的处理对异常情况的处理必须迅速、切实。因此，全体成员都必须理解自己的责任和任务。在发生异常情况时，要到现场对实物进行确认，要对生产的停止、异常商品的确认及商品的处理、工序的处理、ll 2 异常情况的管理瑕疵商品的出现、对异常现象的忽略等原因进行认真的分析，而且还要即刻进行相应的应急处理。要在事前对有关人员进行相应的训练，以便在发现异常情况时他们能进行正确的处理。而且还要预先规定合格品与异常物品的识别方法，然后按规定的标准实施。对于异常情况的处理，就像消防队救火训练一样，要经常进行实地训练。
产线上出了向题不管是什么异常情况，都应该立即赶往现场2 异常情况的管理在进行恒久处理时，要进行充分的探讨，对4M 进行充分的研究，促进对异常情况进行根本性的改善（工具化、避免失误、自动化、变更设计等）。这时不能只依赖注意、检查、小心等管理性对策，而是要进行根本性的改变。如果是很重要的异常情况或经常发生的异常情况，还要指导负责人进行彻底的恒久对策处理并追踪效果。可见，这时有必要决定由谁、到什么时候、怎样处理，以便促进实施有计划、彻底性的对策。
第五步异常情况对策的确认最后，必须确认是否完全实施了异常情况的处理对策。为了避免报告事项与现实之间出现差别，要对对策的实施情况进行追踪，同时还要进行相应的再指导。并对其他同类制品、工序、作业的对策进行横向的展开。在处理异常情况时，可以把这些情况收集在事例集、设计标准、工序设计标准等里面总结经验，还有必要对相关部门、相关人员进行教育和宣传。还应当对发现异常情况的人进行分析，对异常情况的处理进行监督，充分利用已有的教训来达到事前预防（管理）的目的。
13 2 异常情况的管理由此可见，把上述各事项作为异常管理的规定进行标准化处理是非常重要的。而且我们还应当制作好异常管理职位任务分配表（见表2 . 2 ) ，明确责任、权限等事项。
异常情况管理职位任务分配表职位一忿裘箕糕梦异常管理职位任务分配应急处理恒久处理作业者① 发现异常情况· … ① 根据作业标准进行相鼻向领班口头’及… 应的处理‘① 和领班一起调查是否完全遵守了作业标准，机械、材料是否出现异常情况。
领班① 受理作业者的… ① 在本工序中能进行再报告· ｝发防止处理的要进行② 受理来自相关… 处理，向组长报告· 部门的有关异… ② 本工序中不能进行再常清况· ｝发防止处理的要进行③ 自己发现异常… 相应的应急处理，再情况· ｝依靠组长的帮助进行④ 接受来自组长… 再发防止处理· 的指示· … ③ 制作异常报告书· … ④ 如果弓｝起异常情况的原｝因不在本工序中，应与… 原因邵”进行联络· … ⑤ 在原因不明的场合下… 要与组长联络· … ⑥ 根据组长的指示进行｝处理。
① 确认异常批次制品。② 与作业者一起调查原因（数据的分析、特胜原因图等）。③ 确认再发防止对策。④ 对作业者进行再教育。
2 异常情况的管理职位组长异常情况的发现（联络、确认）① 受理来自领班的报告及处理请求。
科长一① 受理来自组长一的报告及处理一请求。
续表异常管理职位任务分配件厂长一① 受理来自科长一的报告及处理一请求。
① 如果有必要，应组织异常情况处理对策委员会，调查原因、探讨对策并进行再发防止处理。
② 本厂不能进行再发防止处理的要先进行相应的应急处理，再向上级主管单位报① 确认科长的调查内容。② 收集相关部门的意见，任命异常处理对策委员会调查引起异常情况的原因。③ 确认再发防止对策。2 异常情况的管理2 . 2 减少现场异常情况的方法如何减少现场异常情况的发生，是管理上非常重要的一环，所以领导者、主管单位应当明确这一过程的顺序。领导者、主管单位的热心、努力能有效地减少异常情况的发生，所以要在充分理解这一管理过程的基础上推进这一过程（见图2 . 3 ）。( 1 ）方针（目标、实施策略）方案的制定( a ）收集公司内外的情报收集公司内外的情报主要包括对过去发生过的异常情况进行总结、分析。同时，还应当通过书籍、讲座、观摩会等向同行业、不同行业、本公司或交易对象等优秀工厂、企业的成功事例进行学习，并收集相关的情报。
确立方针方案在描绘几年之后的设想时，还要确立具体的实施方针（目标、实施对策）。关键是在大方向上不要走偏了。
确立实施计划（大计划、中等计划）方在制定了案，总体目标后，还要根据实施策略制定异常情况的管理守则( l ）方针（目标方案的制定）( 2 ）组织（方案）的编制① 收集公司内外的情报② 确立方针方案③ 确立实施计划（大计划、中等计划）方案① 以职务系统为中心，再成立相应的委员会、项目组、Qc ( Quality Control 质量控制）组加以补充，推进组织（方案的编制）② 准备条件（人才、资金等）( 3 ）实施创造气氛的方案( 4 ）异常情况管理的实施① 彻底贯彻推进方针② 召开实施大会等活动① 实施事前预防对策（事前管理）② 实施发现异常情况时的处理对策（应急处理）③ 实施再发防止对策（恒久处理）减少现场异常情况的推进方法( 5 ）维法( 6 ）教育的实施① 向类似工厂、作业等处横向途径修正展开「② 彻底实行标准化「③ 实施上层诊断、上司诊断L ④ 制定发表成果的机会① 实施系统性的教育（实施固l 有技术、管理技术、知识、② 在工厂要让全体职员意识到全体从业人员好、更为具体详尽的实施计划（方案）。要明确5 认ZH （谁：Wh· ) ；什么时候：When ；为什么：Why ；什么：What ；哪里：Where ；怎样：H·州多少：How much / many ）等各个方面的内容。( 2 ）组织（方案）的编制对于重要事项要以组织制度为核心来加以解决。作为对组织制度的补充，还可以利用委员会（会议）、项目小组、QC 组等形式。对于只通过组织制度很难解决的大问题，可以组织项目小组，或者委任专职人员进行处理。
这时，根据问题的重要程度、紧急程度，要准备好相应的人力、资金、方法等各种条件，以确保能够达到要求的目标。
( 3 ）实施创造气氛的方案( a ）彻底贯彻推进方针为了把方针（目标、实施策略）完整地向全体从业人员进行传达，必须在这方面投注心力，确保传达的成功。从设定改善目标到制作实施计划（方案）等各个方面，就应当尽可能让第一线的领导者加入。
( b ）召开实施大会，设置标语、海报同时，还要注意多开展一些诸如减少异常情况的大会等各种活动，厂内的新闻报道及班前会的说明以及标语、海报等各种手段和机会也应多加利用，进行广泛的宣传。全体成员都能参加的活动对鼓舞年轻人的士气也是非常重要的，这也是不可忽略的一个方面。( 4 ）异常情况管理的实施( a ）实施事前预防对策（事前管理）所谓管理，在很大程度上就是指预防。最好是在发生异常情况前就能预测到相应的情况并在事前采取相应的对策和防止措施。这就要求我们花相当的力量，以积极的态度来处理和对待工作（质量责任巡视、禁止事项等都是应该考虑到的方面）。
( b ）实施发现异常情况时的处理对策（应急处理）在发生异常情况时，要知道出现的原因、事情演变的理由并迅速、准确地进行相当的应急处理〔 质量管理卡、瑕疵品识别信号、自我检查台等用具（装置）都是应当考虑的因素〕 。( ( : ）实施再发预防对策（恒久处理）再发防止的处理必须彻底。因此，我们应认真地检查真正的原因，同时要尽量制定防止失误等根本性的处理对策。在这一阶段，不但要注意到新商品、新设备、新材料、新交易对象等各种新的情况，还要事前对下一个月、再下一个月的生产品都进行预防处理，对已发生的异常情况要进行切实的应急、恒久处理。而且，随着理论与实践的不断结合，这也是自己公司的一笔很大的“知识、智慧和财富”，这对全体成员都是非常有用的。在此基础上，整个公司的实力也会得到相对的提高。同时，要注意把一项大的计划分成相应的中型、小型计划，使它们能够在日常工作中得以开展、实施。改革或大的改善没有什么捷径可走，只有在工作中踏踏实实地实践。现场发生异常情况的追踪系统如2 . 4 所示。
是第一次出现的异常吗？
是再次出现的异常吗？
到什么时候为止如何处理防止再发是经常出现的异常吗？
处理了吗？（应急处理或恒久处理）现异常情况的原因恒久对策究竟是违反了什么规则才引起的异常情况究竟是没有遵守什么才引起的异常情况为什么会出现这样的情沉扫州异常情况（瑕疵品）（谁、什么时候、哪里、为什么、怎样？)图2 . 4 发生异常情况的追踪系统图( 5 ）维持活动的实施（活动评价及途径修正）对于好的事例，我们应在类似的工厂、作业中横向展开，加以充分的利用。而且，在维持标准化作业的同时，还要充分利用事前管理（预防）措施。不管多么好的改善措施，如果得不到具体的执行，也是没有任何意义的。同时，还要注意对目的、目标是否得到实现进行活动评价，并在恰当的时机修正相应的途径和方法。在每年的质量管理月，还要接受来自高级管理层及公司内外的权威人士的诊断和判断。最为重要的还是直属上司要经常指导下属，经常对下属的工作进行评价和指导。而且，还要注意设定发表成果的机会，进行公平、公正的评价和表彰。
( 6 ）教育的实施在进行异常管理的过程中，必须随时记住“始于教育、终于教育”。要制定一个能开展固有技术方面、管理技术方面、知识方面、OJT · OFF JT 等方面的综合系统教育。在现在的职业环境中，必须使工厂既是一个学习的地方，同时又是一个教育的地方。全体成员既是老师同时又是学生。在培养教育者的同时，还应致力于开发自己公司的教育用具。
与大家分享从失败中获得的教训和知识( 7 ）活动成功的四大要素为了成功地展开活动，我们应当注意到下列几点事项：① 多结交有实力的朋友，并向他们学习。
② 以积极的态度参加行动、实施计划（活动）③ 在对方有困难的时候要给予援助。④ 与大家一起同甘共苦。
2 . 3 异常情况管理的具体实例异常情况管理就是与在现场经常发生的异常情况进行斗争的过程。首先，管理者、监督者是这场战争的指挥官。在发生异常情况时当然要进行一定的处理，而且，为了避免再次发生相同的情况，还要采取一定的防御措施。当然，如果在发生异常情况之前就能充分预料到情况的发展并采取相应的措施，防患于未然，这才是最理想的结果，这对自己也是非常有利的。
现场的异常情况管理的方法大致可以分为以下三类：① 事前预防· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · … … 预防措施② 异常情况的发现、处理· · · … … 应急处理③ 再发预防· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · … … 恒久处理实际上，这三种情况是相辅相成、互相影响的。对于异常情况的处理必须迅速、及时。对异常情况的发现也应及时，并尽快进行相应的应急处理。对于防止再次发生的恒久处理，则应当在应急处理的基础上采取切实可行的方法和措施进行预防，并制定出相应的事前预防对策（见图2 . 5 ）。
异常情况的发现、处理（应急处理）再发预防（恒久处理）图2 . 5 异常情况管理的开展方法下面将依次介绍事前预防、异常情况的发现与处理，以及再发预防等方面的具体实例，表2 . 3 对这些实例进行了总结和概括。我们应在参考这些具体实例的基础上，努力把他们的经验应用到自己的口口皿握口口口2 异常情况的管理表2 . 3异常情况管理的具体实例一览表事前预防异常情况的发现与处理再发预防① 质量责任护照② 汇集禁止事项③ 一句话标准④ 自我诊断检查清单⑤ 质量异常预感⑥ 强化观察能力⑩ 质量管理卡⑩ 瑕疵品识别信号⑩ 自我检查台⑩ 巡回检查⑩ 异常情况卡片⑩ 领班Q （质量）记录⑩ 发现者分析⑩ 异常情况的追踪④ 卡片式特性原因图田问题点一览表⑦ 打听相关讯息⑧ 罗列传达、交流清单⑨ 初物管理⑩ 工程的FMEA （故障模式及影响解析）⑧ 异常情况管理的教育⑩ 黄牌制度⑩ 工厂急救队⑩ 异常情况处理板＠批次样品④ 信号灯⑩ 瑕疵品展示台⑩ 异常情况发生分数表⑩ 防止失误的对策⑩ 质量管理手册⑨ 标准作业表防止异常情况发生的最基本方法还是要每个人都必须具有责任感，认真完成自己的工作。为了促使每个人都能自觉地认识到自己的责任，可以制作“质量责任护照”，让每个人在工作中都持有一份。在制作质量责任护照时，要把握好下面的要领：① 贝占上本人的照片（并不要求必须是贴在护照上的照片）。
② 用图示表示出重要的管理项目以便于理解。③ 列出必须遵守的注意事项并记入图表中。
成型科导管生产线不能做的事情（预测的异常情况）标示温度只是表面温度，有时芯部的温度还没有上升到标示温度，如果不注意就可能影响成型效果。
② 确认铸模的状况③ 材料的确认④ 电动机开关。n （打开）⑤ 材料的投入② 确认装配螺钉的一如果螺钉的衔接不紧就可能被压衔接情况一变形。
③ 注意材料的混入④ 确认铸模箱内没有材料⑤ 注意异物的混入⑥ 发动机负荷检查⑦ 开始成型⑧ 初物检查⑥ 鬓爵部度时一龚拙馨豁憨馨擎默飞一模可能飞散，滚筒可能会被腐蚀。
在异常情况中，有的是由于意外而发生的，而有的则是由于不小心所造成的。在每天的作业过程中，由于逐渐养成了固定的习惯，所以思维容易僵化。这不但会引起瑕疵品的出现，还有可能引起破损、造成人身事故等后果。所以，为了保护好自己，我们应该把一些绝对不能做的事情清楚地罗列出来进行总结。这就是所谓汇集禁止事项（不能做的事情），它是根据下面的方法所制成：① 根据作业内容的顺序进行整理。
② 记入作业时的注意事项。
③ 还应记入哪些是不能做的事情，以及做了会引起什么样的后果。
［实例3 一句话标准（见图2 . 7 ) ｝一一一一一现在，不管是在哪个工厂，都有各种各样的兼职者或者外国劳动者在作业。在这样的环境下，要有效地防止异常情况的发生，就应当找出在作业过程中容易发生异常情况的部分，再利用图表，编成简单易记的一句话标准。其具体方法如下：① 找出作业过程中的要点。
② 通过图表具体表示出来，以便于理解和记忆。
③ 使用的语言要简明扼要（如果有外国人，最好使用他们的母语）。
④ 说明作业内容与发生异常情况的因果关系。
句话标准工序铆接作业设备铆接机4科长一组长一领班机种RX 一17零件号码113 一050 一Y 栓铆接⑧ 铆接作业中要注意气压和铆接时间！
气压铆接时间科长组长部门诊断日月诊断（对象）月份日月诊断者检查项目事实的有无（根据4M 区分及其内容也是一种方法）有没有分｝有没有实一有没有再析原因及｝行相应的一次发生以需要特别对策其结果｝对策及其一及再发防一的项目结果一止对策·设备、机械是否出现异常情况？（有、无）·材料是否不合适？（有无）·作业方法是否有问题？（有、无）·作业者（及其安全）? （有、无）正如我们定期接受健康诊断、进行自己的健康管理和预防疾病一样，我们在防止异常情况发生的时候也要注意进行自我诊断。疾病一般都有一定的症候，如果忽略了它们我们就会患病。在自己的工厂最好也自己定期进行检查、诊断，以便预防异常情况的发生。
检查内容根据业务内容有很大的差别，但如下所示，其基本的项目却差不多。在此最不应采取的就是似是而非、模棱两可的态度。
① 是否确认了有无异常情况及其内容。② 是否已经分析了原因，得出结论。③ 是否采取了相应的对策、处理措施。④ 是否再次发生了同样的异常情况。⑤ 是否采取了防止再次发生异常情况的恒久处理。
如果不能按照上述项目进行实施，则应采取另外的特别对策（就像人生病了就要住院一样）。
质量管理科长一（提出者一领班）提出日年月日质量异常预感报告书所属（部门）科组什么时候（Whell )年月日星期上午／下午（约）点分哪里（Wllere )工厂附近谁（Wh·)科组姓名什么（Wllat )为什么（Why )怎样（How )与上司的联络与质管科的联络内容区分① 与异常材料的表示有关② 与加工不良相关③ 与账票记载有关④ 与材料有关⑤ 与外观有关⑥ 其他异常情况一般都有一定的前兆，是否能把握住它的前兆也是事前预防的关键所在。现场的负责人最好是能感觉到这种前兆― “有相应的预感”, “能够突然感觉到异常情况即将到来”。不过，在绝大多数的情况下，都是在异常情况发生之后才后悔“现在我知道了，要是当时… … 就好了。”我们应养成在预感到有异常情况即将来临时及时向管理者、监督者报告的习惯。口头报告难免会有不完善的地方，而且在采取对策时还要重新询问报告人，所以最好是以简单明了的报告书形式进行报告。
报告书的制作方法如下所示，我们应充分利用报告书：① 记载内容不能有任何遗漏，要记下SWIH 等事项。
② 报告内容最好是只用一行文字进行描述，在适当的地方可打上·的印记。
关键是讲求速度，所以领班也可以通过作业者的口头报告来收集信息。
令强化观察能力的顺序令要有一定的目的、目标2 找出应该解决的间题点决定观察对象利用强化观察能力的实际例子4 ．进行观察5 把握住问题及其原因、抓住解决问题的线索继续观察（继续努力进行观察）把新的强化观察能力的方法运用到实际工作中去2 异常情况的管理令强化观察能力的要点令优秀的观察力经常引入新的方法养成细心、认真观察的习惯观察时要有目的、目标向观察力很好的人进行学习要知道改善是没有限度的积极、不断地进行观察尊重理论不要用固定、僵化的观念来看待事物图2 . 10 强化观察能力行仔细的观察、探索真正的原因并考虑相应的对策也是绝对重要的。要强化这样的观察力就有必要进行相应的训练和努力。
负责现场的管理者、监督者是以现场、现实主义为考虑问题的基础，但如果忽视了固定的观念和理念，那么他们的观察幅度及深度将会大打折扣，这一点我们必须加以相当的重视。
培养观察能力，具体的强化观察能力的方法如图2 . 10 所示。
［实例7 打听相关讯息（见图2 . 11 ) ｝一一一打听本来是指到顾客处打听反馈意见以争取得到更多的信息，而在事前预防异常情况的过程中，打听是指对自己工厂的相关工序、特别是对后道工序等进行打听，以找出不恰当的地方。其主要目的是为了不使后道工序因为本工序的失误而出现异常情况。
已经发生了的异常情况，顾客一般会向自己的工厂提出相应的怨言。而打听则是指自己主动到顾客处打听反馈意见，争取顾客的信任，以期获得更多的信息，同时也应到相关的工厂去打听信息。在此介绍一例具体的意见反馈书并把它的要点总结如下：① 好好观察顾客工厂的现状、现物。② 认真倾听顾客的意见。
③ 与顾客交换意见，争取顾客的订单。
2 异常情况的管理调查反馈意见顾客工厂名称科组反馈意见项目意见内容、不恰当的内容尽量通过图表等形式详细地表示出现场、现物的状况自己工厂的应对方法顾客的意见自己观察的结果顾客工厂的瑕疵品发生状况及结果命令、指示的发布方法① 是否使部下理解子屏常管理及其目的。
② 在进行指示时是否坚持了一贯的方针。
③ 是否给予具体的命令、指示（禁止事项、巡回检查评价｝一报告的受理方法评价④ 发布的命令是否能鼓舞士气（异常情况的卡片… … ）。⑤ 给予的指示是否反映了情况的紧急胜（应急处理、恒久对策）。
⑥ 发布命令时是否掌握好了时机（工厂急救队）。
⑦ 命令手段是否恰当（口头、手册、规格）。
⑧ 发布的命令自己是否有实施的可能胜。
⑨ 是否确认了命令、指示能畅通无阻。
明提否镬魏仔湘在韵命冷系统，图2 . 12① 是否告诉了部下有关报告的基本注意事项。② 除了命令、指示外，是否真正受理了部下的报告。③ 报告的时机是否合适。④ 是否制定了便于部下提出报告的制度（黄牌）。⑤ 报告的方法是否恰当（紧急时可进行快速的口头报告）。⑥ 是否决定了报告书的基本格式（预感报告书、领班Q 记录）。
⑦ 是否有效地利用了报告（黄牌、预感报告、巡回检查）。⑧ 是否使部下分清了事实与意见之间的界限。⑨ 是否认真地倾听了意见。⑩ 报告方法、时间是否标准化（有一个统一的标准）。
罗列传达、交流清单工厂里交流的最为基本形式是上司的命令、指示及部下的报告。在对异常情况的事前预防对策方面，工厂里人与人之间的交流情况与其有效性起着很大的作用。比如说，或许每个人都有过这样的体验：“要是那个时候向我报告了就好了… … ”, “要是当时指示得清楚一些就好了… … ”。
管理者、监督者是工厂的核心，也处于交流的中心位置，所以管理者、监督者应对有关异常管理的命令或指示是否恰当地表达出来、对报告的受理是否合适等，都要进行一番自我检查并列出一份相应的清单，以进行一番自我评估。
在生产现场，如果条件很稳定，那么异常情况也会发生得更少。在条件发生变化时如果能进行恰当的处理，对条件变化后的初物（材料）如果能进行有效的管理，就能有效地防止成批产品被搁置起来的悲剧性结果，这也是防止异常情况的一大方法。初物管理是一种实践性的事前预防对策，它在质量管理方面也是必须实施的一个项目。
实施初物管理时的注意事项如下所示：4开始工作前开始工作时,结束工作时。开始分段作业时的检查确认作业时的往意事项定时检杳（每小时）设备下具作业标条件表材料、条件的确认。确认设备零件。设备、工具的检查、整理·数据的整理。工作地的清扫、交换、交换。
发现、工作模式处理异常清沉＜条件变更项日》规格管理表记a 开始工作录b 交换模具管c 交换刀片理d 交换材料表e 向相关人员交代图2 . 13 初物管理① 在日常工作的开展模式中，有意识地进行初物管理。
② 明确规定需要进行初物管理的情况（开始工作时、分段工作时、交换工具时、交换材料时、向有关人员交代时等）。
③ 养成把初物检查的结果记入记录管理表的习惯。
【 实例10 工序的FMEA （故障模式及影响解析）FMEA 是一种用于商品设计等方面的方法，它也可以运用在对问题点进行预测和处理方面。这是一种事前预防异常情况的方法，可以利用它来预测工序之中可能出现的异常情况并采取相应的对策，是一种很有效的手段和方法。这种方法可按如下顺序进行：① 工序的内容― 要整理记录设备、工具等重要事项。
② 工序的机能― 明确表示出对象工序是怎么开展的。
③ 异常现象― 找出工序的机能不能得以充分发挥的原因。
④ 推测原因― 推测、列出发生异常情况的原因。
⑤ 分析影响程度― 对预测的发生频率、影响程度、检测程度、重要程度等进行评价。
⑥ 对策方法― 明确规定异常情况的发现方法、防止方法及处理方法。
工序的内容· 涂上颜料· 喷漆枪工序的机能· 在钢板上涂上颜料异常现象· 附有污点（黑色污点）推测原因· 原料中含有污物· 转筒里附有污物· 喷涂排气机中含有污物· 吊架上附有污物发生频率影响程度一2检测程度影响程度重要程度一18对策· 作业开始时进行检查、清扫· 对喷雾器定期进行清扫· 在使用吊架前坚持进行检查图2 . 141 程的FMEA ( Failure Mode and Ellect Analysis 【 实例11 异常情况管理的教育（见图2 . 15 ）】1 标准化及其提高l · 作业的标准化· 基础知识及技能的学习· 机械设备的维护· 鼓舞动机2 模拟练习及实际体验l · 异常情况联络网的明确化· 应急处理模拟练习的实施· 体验实例的总结及上司的评价· 发表体验谈话3 技法的学习及应用一· QC （质量控制）的七种方法· 异常情况处理事例集· 效果的确认4 再发防止对策的实施及确认· 停止、标准化· 彻底坚持既定标准· 对改善活动的反省· 整理遗留下来的问题点图2 . 15 异常情况管理的教育对异常情况管理的教育最为基本的事情就是要在日常管理中尽量做到防范异常情况的发生。不过，由于在现实工作中难免会发生一些异常情况，所以对异常情况管理的教育应着眼于以下三个方面的内容：把已发生的异常情况的损失减少到最低限度；提高发现异常情况及进行应急处理能力；实施防止再次发生异常情况的对策（再发防止对策）。通过严格执行作业标准、掌握作业内容、作业目的及相关知识、机械设备的维护等，使作业者对日常作业的4M 的状态有一个感性的认识，这些都是异常情况管理教育最为基本的内容。通过对这些方面的教育，亦可以促使作业者尽快发现异常情况，因而适当地进行应急处理。
2 . 3 一2 异常情况的发现与处理的具体实例【 实例12 质量管理卡（见图2 . 16 ) ｝一一一一发生了异常情况后要及时地发现和处理，不要把它带入后来的工序中，这对防止异常情况的发生也是非常重要的。从实例12 开始，我们将分别对发现异常情况的方法进行介绍，这里最基本的就是要求每个人在自己的职位上都要有很强的责任感。这种责任感是发现异常情况的力量所在。在把自己的工作成果交接到下道工序中去的时候，最好是附上质量管理卡，对自己的成果负责。现今在很多企业都已经采用了这种方法。
监督者卡片发行日年月日品名管理项目内容规格检查寸观尺外卡片发行者（本人的签名）卡片的受理者姓名印章有无不合格的情况有／无以附内容说明图图2 . 16 质量管理卡如果在自己的工厂忽略了异常情况，就会给后来的工序带来很多麻烦，这时管理者、监督者就应该进行认真的检讨和反省。在下面这张卡片上，还要签上卡片发行者的名字，以确保质量管理的有效性。在处理异常情况时，必须把紧急情况明确地当做异常情况加以处理和对待。如果处理得模棱两可，就可能导致异常情况的再次发生和扩大，因而引起更大的损失。但是，在实际的业务过程中，作业者在发生了异常情况时总会觉得是自己的失败，所以可能会隐藏事实的真相。而且，管理者、监督者在知道了异常情况后一般也会责备作业者，这就更使得作业者不愿透露真相。
