第三节　来访者问题的评估与分析

在排除了来访者患有精神病、严重人格障碍、脑器质病变（当然这一过程并不一定能在咨询开始时就可完全排除，若在以后咨询的各个阶段发现疑点，都需回过头来重新进行鉴别诊断），并确认来访者属于自己适宜咨询的对象之后，咨询者面临的主要问题就是对来访者的具体问题进行初步的澄清。

要在较短的时间里，较为迅速地从来访者那里获得必要的信息，分析、确认对方的问题，不是一件轻而易举的事。一般来说，富有经验的咨询者为了确认对方的问题，在初次咨询时，都要尽可能地获取以下方面的信息：

一、来访者一般情况和背景信息

评估来访者的当前问题需要获取相关的背景信息，这些信息是整体评估过程的一部分。可以帮助咨询者把来访者所叙述的零散信息片段连接起来。因为来访者当前的问题往往与过去的经历有重要关联，是由其过去经历的事件促成或延续下来的。

收集此类信息的过程称为“病史采集”。在许多情况下，病史采集是在刚刚开始的会谈中进行的，称为“采集会谈”或“收集资料式会谈”。会谈的最初阶段主要是收集信息而不是治疗性的，在较大的咨询机构中，这一工作通常是由咨询者的助手或其他人来完成。在这种情况下，进行最初会谈的工作人员与来访者进行大约一个小时的会谈（儿童和青少年短于这个时间），然后书面总结出这些信息交给咨询者。在较小的咨询机构里或人手不足时，咨询者也亲自做这项工作。

病史采集可以获取各种各样的信息，但最重要的几个方面有：(1)关于来访者身份的信息，如性别、年龄、出生地、居住地、文化程度、婚姻与否、职业、民族、经济状况等；(2)总体外观形象和行为，如相貌、有无残疾等；(3)与现在问题有关的往事；(4)以往的精神病史或心理咨询和治疗史；(5)教育和工作背景；(6)健康和医疗史；(7)社会或成长史，包括宗教和文化背景、主要的价值观、主要成长事件、社会和休闲活动、目前社会状况；(8)家庭、婚姻、性历史；(9)精神和神经系统（主要是大脑）状况。

病史采集中获得上述信息的顺序很重要，一般来说咨询者由最容易回答的问题着手，而将更敏感的话题放在会谈的末尾部分，那时双方已建立起更大的信任，来访者会更轻松自然地对一个完全陌生的人说出个人隐私。

可能归类为敏感话题的具体问题包括：（1）自杀想法和行为；（2）杀人念头和暴力行为；（3）物质滥用，包括酒精、毒品和医生处方药品；（4）与性有关的问题，包括性功能障碍和性变态等。

二、来访者求助解决的问题

(1)发生了什么事情？包括事情的具体情况怎样？这样的或类似的事情以往是否经常发生？频率和强度怎样？是在什么样的情况下发生的？(2)问题是何时发生的？包括是什么时候开始的？其时间顺序的重要线索是什么？问题发生之前后的情境如何？(3)问题在何处发生？包括问题发生的地点、发生时与何人在一起？(4)来访者对问题的反应是什么？包括来访者对问题的认知反应、情绪反应和行为反应是什么？

三、问题产生的原因

一般来说，问题形成的原因是多方面的，既可能是先天遗传因素，也可能是后天环境因素，既可能是心理社会因素，也可能是生物学因素，更可能是以上多种因素交互作用的结果。在咨询实践中，可以沿以下途径寻求问题产生的原因：

（一）精神分析途径

这条途径也称心理动力学途径或无意识路径，它是依据弗洛伊德（S.Freud）创立的精神分析学说而提出的一条途径。在精神分析学说中，弗洛伊德将人的心理活动分出三个层次：无（潜）意识、前意识和意识。无（潜）意识指人的原始冲动、各种本能和出生后被压抑的欲望，这些东西蕴涵着巨大的能量。其主要特点是非理性、冲动性和无道德性，总要按照快乐原则（或唯乐原则）（pleasure principle）去追求满足。无意识是人活动的内驱力，决定或影响着人的全部有意识的活动。前意识（preconsciousness）指无意识中的那些能被召回的部分或能被人回忆起来的经验。前意识介于无意识与意识之间，担负着“检查官”的角色，不准无意识的本能和欲望随便进入意识之中。意识，指与直接感知有关的心理部分，服从现实原则（或唯实原则）（reality principle）,它调节着进入意识的各种印象，压抑着心理中那些原始的本能冲动和欲望。在此基础上，弗洛伊德又提出了人格结构理论，将人格分为“本我”（id）、“自我”（ego）和“超我”（super ego）三部分。他还认为，一个人的早期经验对他后来的人格有重要影响。

弗洛伊德认为，每个人内心都经常进行着本我、自我和超我之间的斗争。病人的症状是有深刻含义的，症状仅仅是一种伪装，它们实际上代表一个人被压抑到无意识之中的本能欲望或童年时代所遭受的痛苦与精神创伤。人的大多数心理疾病和心理问题来自于童年时代的心理冲突或创伤性事件，由于这些事件会引起焦虑和痛苦，故被压抑到无意识之中，从而被忘掉了。然而这些经历并没有失去作用，它们可以对人的心理健康产生深远的影响，是心理疾病或心理问题产生的原因所在。沿这条途径寻求来访者问题产生的原因，就要了解来访者个人生活史，特别是早期经历中有无心理创伤。

（二）反射—行为—学习路径

这条途径也可简称为行为途径，它是依据行为主义心理学及其行为疗法而提出的。在行为理论看来，人的许多心理问题和症状实际上就是非适应性行为（或称适应不良行为）。非适应性行为如同适应性行为一样，在很大程度上也是习得的，即个体是通过学习获得了非适应性行为的。因此，也同样可以通过学习来调整、矫正和改造它们，也可通过学习新的适应性行为来代替它们。人类获得新行为（包括非适应性行为）的基本的学习方式是两种条件反射，即巴甫洛夫（I.Pavlov）的经典性条件反射和斯金纳(B.Skinner)的操作性条件反射。

后来许多行为学者开始认识到，直接学习（学习者对刺激作出反应并给予直接强化而完成的学习）并不是获得新行为的惟一途径，班杜拉（A.Bandura）的社会学习理论认为，人类许多复杂的行为都是在社会交往过程中通过观察学习获得的，学习者无须事事通过亲身接受外来的直接强化进行学习，而可以通过观察别人的行为及行为的后果，替代性地得到强化。他通过研究证实，恐惧反应、攻击行为等适应不良行为均可通过观察学习而习得和消除。为了支持这种论点，一些学者特别提到疑病症儿童往往来自具有特别关注疾病的家庭背景。沿这条途径寻求来访者问题产生的原因，就要重视环境因素对来访者心理与行为产生的影响作用，不仅要了解来访者个人生活史，还要了解其生活环境，包括微观环境（包括家庭环境、学校环境、居住社区环境）和宏观社会环境。

（三）人本主义途径

这条途径是依据有关心理障碍的人本主义心理学理论而提出的。人本主义心理学派代表人物马斯洛（A. H. Maslow）提出“需要层次论”和“自我实现论”，认为人类有五种基本需要：生理需要、安全需要、归属和爱的需要、尊重需要和自我实现需要。每一时刻最占优势的需要支配着一个人的意识，成为组织人的行为的核心力量。他认为，不重要的愿望遭受挫折不会产生心理病理方面的后果，冲突和挫折未必是致病之因，只有当它威胁和挫伤基本需要，或者威胁和挫伤与基本需要密切有关的部分需要时，才成为致病之因。

人本主义心理学派另一代表人物罗杰斯（C. R. Rogers）也认为自我实现是人类最基本的动机。人类都具有一种自我实现的需要，即最大限度地实现自身的各种潜能的内在趋向。精神病态是个体在不良社会环境（主要是不良的人际交往过程）影响下偏离自我实现的方向所致以罗洛·梅为代表的存在分析治疗认为，现代人心理障碍的原因在于个人存在感和自由选择能力的丧失，在于意志和责任感的丧失。所以治疗就不仅是个心理学问题，更是一种哲学问题：那就是寻求人生的意义，发现存在感。心理治疗的首要目的是使患者重新发觉和了解自己的存在意识，认识和了解自己的潜能并发挥这些潜能。沿这条途径寻求来访者问题产生的原因，就要了解来访者的基本需要及其满足情况；了解来访者成长过程中的人际交往情况，特别是人际交往对来访者自我概念形成的影响；了解来访者是否感受到自己的潜能与存在价值，是否发现生活的意义。

（四）认知途径

这条途径产生于行为主义内部的认知派和兴起于20世纪60年代的认知心理学（也称信息加工心理学），目前已成为西方心理咨询和治疗的重要流派之一。这一途径反对行为途径的简单机械的S－R公式，认为认知有决定情绪、行为的重要作用；它也反对精神分析途径的潜意识（本能）决定论观点，强调理性和认识的重要性。

它认为，对外界刺激和人行为的后果进行分析是必要的，但这不足以用来解释人的复杂行为。人不是环境刺激的被动接受者和牺牲品，人是有理性的，人能反作用于环境，改造环境；一个人如何看待、认识评价环境事件，是不容忽视的重要因素。人生中会遇到无数的心理社会性刺激，不同人对同一刺激可以有截然不同的情绪和行为反应，因为不同的人对同一刺激有不同的认识评价。之所以有不同的认识评价，是由于不同的人有不同的认知结构、需要、动机、态度、信念、价值观和生活经历。因此，这条途径主张将人的行为同其内在的心理过程与心理结构联系起来加以探讨。

认知途径认为个体认知上的歪曲与局限是造成其情绪障碍和行为适应不良的主要原因，为此，治疗的关键在于纠正错误的认知过程以及由此而形成的错误观念。采用认知途径寻求来访者问题产生的原因，就要了解来访者的认知特点，尤其是来访者是否持有不合理的认知。

（五）生物医学途径

这条途径是依据心理障碍的生物医学模式而提出的，心理障碍的生物医学模式强调心理障碍产生的生物学因素，包括遗传、体质、解剖结构、生理生化及脑与躯体损伤等方面，尤其是遗传因素在心理疾病中所起的关键作用。同时着重于采用生物学方法消除和控制心理障碍。沿这条途径寻求来访者问题产生的原因，就要了解来访者及其家族既往病史，特别是精神疾病史；了解来访者当前的躯体健康状况，许多患有躯体疾病的病人的认识、情绪和意志过程乃至人格等都可能发生变化，这些由躯体疾病引发的心理改变，正是采用生物医学途径的咨询者所要探明的重要问题。

（六）社会文化途径

这条途径产生于心理障碍的社会模式。该模式认为大多数心理障碍与正常心理一样都是个人的社会生活的产物，都有着深刻的社会根源。强调诸如社会制度与体制、社会发展水平、阶级阶层差别、文化传统、风俗习惯、价值观念、社会变迁、生活事件等社会因素在心理障碍发生与发展中的作用，并认为社会因素的这种作用尤其突出地表现在社会急剧变迁的过程中。例如，许多研究发现：

(1)处于社会底层的人群，如经济条件差、教育程度低、职业不好、生活环境不良等，心理障碍的发生率高［5］。

(2)由于社会动乱、社会解体、文化冲突、战争、高速的工业化和现代化等社会性应激源的急剧增加，极大地加重了人们的心理负荷，使人们长期处于过度应激状态。此外，由于急剧社会变迁所带来的严重社会失范（anomie），使个体在价值观念、行为准则等方面无所适从，出现焦虑、恐惧、抑郁、愤怒等情绪反应，损害人的身心健康，导致各种心身症状的出现［6］［7］。

(3)社会支持与健康有着密切的关系，它在缓解心理压力、消除心理障碍、增进心理健康等方面具有重要的影响作用［8］。处在社会转型期的我国，原有的社会支持系统正迅速瓦解失去作用，新的社会支持系统正在构建之中，仍很薄弱，难以发挥心理保健的作用［9］。

(4)社会文化因素对个体心理健康的影响。精神分析理论中的社会文化学派的代表人物霍妮（K.Horney）认为，产生神经症的个人内心冲突，虽然不排除个人因素，但本质上却来源于一定社会的文化环境对个人施加的影响。也就是说，神经症的根源要从社会文化中去寻找。霍妮强调了三种主要的文化矛盾：一是竞争、成功与友爱、谦卑的矛盾，二是人们不断被激起的享受需要与人们在满足这些需要时实际受到的挫折之间的矛盾，三是所谓的个人自由与实际受到的各种限制之间的矛盾。这些社会文化困境使生活在其中的人们产生难以调和的内心冲突，正常人与神经症病人的区别仅仅是程度上的。可以说，神经症患者的内心冲突是一定文化内在冲突的缩影，神经症是时代和文化的副产物［10］。当代中国人心理疾患的产生除了由于人类“现代文化”所固有的矛盾和缺陷所致以外，也与我国传统文化密切相关，尤其表现在传统文化对个体早期社会化的影响［11］。

中国传统文化的最基本特征之一是它的社会取向，即个体服从整体，淹没于整体。中国传统文化的社会取向又可具体分为家族取向、关系取向、权威取向和他人取向等四个方面［12］。来自文化上的上述特点直接影响到中国人早期社会化的内容与方式。在传统文化的指导下，中国人的早期社会化多经历依赖、求同、自抑等方面的训练和塑造，神经症中的强迫症、抑郁症、焦虑症的形成便与此有直接或间接的关联［13］。

具体地说，依赖训练是出自于中国人际间的相互依附关系，特别是在家庭中子代对亲代的依附关系。在中国的家庭中，代际之间在人格和自我上缺乏显著界限。父母往往把子女视为自己生命的延续，所以不希望代际间出现断裂，为此要训练子女对自己的依附，依赖训练便是达到这一目的的有效方式，结果导致子女独立性差、社会适应能力低。一旦在实际生活中无所依附，就会不可避免地产生紧张焦虑、恐慌退缩等神经症倾向。求同与自抑训练就是在培养孩子遵守社会中大多数人的思想观念和行为方式的同时，学会抑制自己那些被主流文化价值体系所贬斥的个人情感欲望和异端思想行为。这种训练的实质是非个性化，抑制了个体本能欲望的正常表达，从而引起焦虑不安、情绪抑郁。此外，还极易导致思维方式和行为方式的刻板、不灵活，产生强迫性观念或强迫性行为。

(5)多种原因造成的社会隔离是老年期心理障碍产生的原因之一。有些老年人长期住在老年公寓里，近乎与世隔绝，这与老年性抑郁症的产生有一定的联系。

(6)不同的社会在不同程度上对精神病人存在偏见和歧视。精神病人得不到人们的理解和帮助，生活没有保障，常常被无知的人群围观和侮辱，甚至个别精神科医生、护士也随意打骂、惩罚病人。这些现象严重地影响了精神病人的康复。精神病人即使被治愈后，也难以得到社会的接受，在生活、学习、工作等方面继续受到歧视。更有甚者，在一些国家、地区的一段时间内，精神病人还受到政治上的歧视和迫害。在这种社会环境下，一些轻性精神疾病患者，如神经症患者，以及一些有一定自知力的早期重性精神病人，因害怕被贴上精神病的标签，而不敢去医院精神科或心理科找精神科医师或临床心理医生诊治，而去内科、中医科或其他临床科室求治，导致误诊和延误治疗。

采用这条途径寻求来访者问题产生的原因，主要从如下方面获取信息：第一，宏观社会致因，包括社会运行状况、社会失范状况、社会分配制度、社会保障制度、经济状况、人口状况、教育制度（或个体社会化模式）、职业状况、文化传统、风俗习惯、价值观念等。第二，微观社会致因，包括个体遭遇的紧张性生活事件、社会支持状况、个体生活质量与行为方式、角色累赘状况等。

四、对问题的分析

咨询者在对问题的可能原因进行分析时，应把握好以下几点：

1．把问题具体化

来访者的问题常各有不同，即使来访者问题相似，形成的原因也可能各有不同。因此，咨询者要非常重视来访者问题的个体差异性，切忌以想当然作为事实，轻率地给出解释或提供建议，使咨询工作缺乏针对性，咨询效果不佳。

2．分清表面问题与深层次问题

绝大多数来访者提出的问题，往往都是问题的表面现象，可称之为表面的问题，而问题的本质，如问题产生的真正原因及其与其他事物之间的关系，可叫做深层次问题。咨询者若只看到表面问题，则会被来访者牵着鼻子走，到头来只能头痛医头、脚痛医脚，只能治标不能治本。咨询者若能按照某一途径或构架将一个个零散的现象综合起来，整体性地看待问题，就能找到表面现象背后的根源。这是确认来访者问题的关键之一。

例如某一工科院校四年级男大学生，考研前两个月初次来访，经与他交谈之后，得知他的问题为：

（1）看书时有一种紧张感，左胸部同时有憋闷感，以至于无法坚持学习；

（2）与同学交往时，有一种排斥感和紧张感；

（3）做一件事往往想马上完成，也有一种紧张感。

乍一看几个问题之间并无特别的联系。寻找其背后的原因，发现该学生三岁时父母离异，跟随父亲生活，不久后回原籍寄养在姑姑家，因父母离异，加之父母不在身边，常被欺辱。只有以学习取胜，以知识压倒其他孩子才有快感。因此难与他人建立友谊，对人排斥，不能理解他人，也无法使别人理解自己；读书时紧张是由于总想早一点掌握书中的内容及方法去战胜他人；做某件事时，也力求完成得又快又好。总之，他要以这些方式证实自己的存在价值，获得他人的承认。综合分析得出，该大学生上述三个表面问题，实际上是其早期经历造成的自卑心理的具体表现。

美国心理咨询家S. Cormier和B. Cormier认为对来访者的问题进行评估分析时应包括以下11个方面的内容［14］：

(1)解释评估的目的——向来访者说明评估的理由。

(2)确定问题的范围——用引导语帮助来访者确认所有相关的原发及继发问题，以得到一个问题的大致框架。

(3)问题的选择和排序——用引导语帮助来访者将问题排序，并找出最关键的入手之处。

(4)明确目前存在的问题行为——用引导语帮助来访者明确问题行为的六个组成部分：情感、躯体、行为、认知、情境、关系。

(5)明确先前事件——用引导语帮助来访者明确先前事件及其对问题行为的影响。

(6)明确后继事件——用引导语帮助来访者确定主要的后继事件及其对问题行为的影响。

(7)找出附带获益——用引导语帮助来访者发现潜藏着的影响因素，正是这些因素维持了问题行为的存在。

(8)了解以前解决问题的方法——用引导语帮助来访者回忆他们以前是怎样解决和尝试解决问题的，以及这些努力对问题所带来的影响。

(9)了解来访者的应对技巧——用引导语帮助来访者回忆过去及现在的应对行为或适应行为，这些技巧对解决目前问题可能会起到的作用。

(10)了解来访者对自己问题的知觉——用引导语帮助来访者描述自己对问题的理解。

(11)明确问题的强度——用引导语或采用让来访者自我监测的方法，以明确来访者的问题对其生活的影响，包括：问题的严重程度、问题行为发生的频率和持续时间。

其中，前三项内容——解释评估的目的，明确问题的范围，及找出首要问题——是咨询进行会谈评估的起点。首先，要在收集信息前，告诉来访者进行会谈评估的理由；其次，必须花一些时间帮助来访者找出其所有的相关问题，并对这些问题进行排序，以便按问题的重要性及其严重程度进行咨询和治疗工作。

咨询者利用后八项内容，来定义和分析问题的各项指标。咨询者可能会发现，问题评估引导语的顺序会因来访者的不同而有所变化。每次会谈都是自然展开的，咨询者使用与上述内容有关的引导语时，要按这样的模式进行，即引导语要配合会谈的展开过程，并要根据来访者的情况而变化。在评估会谈中很重要的一点是，咨询者不要将自己设计的会谈结构强加于来访者。根据来访者以及问题的不同，会谈的时间和次数也不同。有时一次会谈便可完成评估，但对另一些来访者则有进一步会谈的必要。尽管咨询者可能会进行若干次评估会谈，但信息收集和假设检验并不在评估会谈结束后就自动停止，某种程度的问题评估要贯彻在整个咨询过程中。