第四节　评估来访者问题的主要手段

一、心理测验

随着咨询心理学和临床心理学的发展，心理测验已成为咨询心理学家确认来访者问题和临床心理学家对患者症状进行诊断的重要手段。对于在咨询与心理治疗过程中运用各种心理测验，张人骏等提出了三点注意事项［15］：

（1）要正确选择测验材料。任何心理测验都有一定的适用范围，超出一定的范围，测验的效度和信度就不可靠了。

（2）不要滥用心理测验。心理测验是为了帮助诊断和分析，如果通过与咨询或治疗对象的交谈，对其问题已形成明确的看法，就可放弃不必要的心理测验。

（3）测验结果要可靠，为了做到这一点，首先专业人员要有标准的指导语、标准的答案和统一的记分方法，不可因人而异；其次要使咨询或治疗对象打消思想顾虑，如实地完成测验项目。

中国心理学会1992年12月颁布的《心理测验工作者的道德准则》中第一条和第五条分别规定：“心理测验工作者应知道自己承担的重大社会责任，对待测验工作须持有科学、严肃、谨慎、谦虚的态度”；“心理测验工作者应保证以专业的要求和社会的需求来使用心理测验，不得滥用和单纯追求经济利益”［16］。

（一）常用心理测验

在我国目前情况下，心理咨询中运用较多的心理测验为智力测验和人格测验两大类。

常用智力测验有：吴天敏修订完成的《中国比内测验》，主要用于测查儿童的智力发展水平；张厚粲等修订的《瑞文标准推理测验中国城市修订版》；龚耀先等人修订的韦氏成人智力量表等。这类测验可在来访者有特殊要求时以及对方有可疑智力障碍的情况下应用。人格测验目前应用较多的有：艾森克人格问卷（EPQ），此问卷有南北两种修订版（南方为龚耀先修订，北方为陈仲庚修订），问卷主要涉及人格的内外向、神经质、精神质等人格维度；卡特尔16种人格因素问卷；明尼苏达多项人格调查表（MMPI）等。其中，MMPI是目前世界上应用最广、影响最大的人格量表，也被认为是有较高的信度和效度的量表。不仅可用于检查精神病人，亦被用于检查正常人。此表在美国应用极为广泛，在我国也为越来越多的精神科门诊和心理门诊采用。1982年由中国科学院心理研究所宋维真等人成立了MMPI全国协作组修订了此表。

人格测验有助于咨询者对来访者人格特征的了解，以便进一步确认来访者的问题性质及其产生的原因，并有针对性地开展咨询工作。

（二）常用评定量表

评定量表（rating scales）是用来评定心理特性等级的一种工具，是心理咨询中对来访者问题进行评估的重要手段之一。

1．评定量表的主要形式

（1）他评量表：特点是结构明确，各项目描述精细，由一位熟悉被试者的人来做行为评定。所谓熟悉的人不仅指那些对被试者的情况知道甚多的人，也包括那些在不同情境下都能够观察被试者的人。虽然评定者的评价是主观的，但评定依据来源却是客观的，故具有相当的真实性。

（2）自评量表：这类量表是让被试者自己按照量表内容要求，提供关于自己心理与行为材料的报告。量表内容通常为一系列陈述句或问题，每个句子或问题描述一种行为特征或现象，要求被试者依自己实际情况从所列数值或等级中选出一个。自评量表主要特点为项目数量多，内容较全面，而且可以团体实施，但被试者报告自己行为时常会带某些偏向或掩饰。

（3）检核表（check lists）：常作为了解个体行为特征，尤其是异常行为的调查工具。检核表在性质上既属于他评量表，也属于自评量表。检核表项目具体，通常包含一系列行为描述语句，量表操作简便，评定者仅需确定各行为项目是否在被试者身上出现即可。

2．评定量表在心理评估中的价值

（1）客观。每个评定项目通常都有一定的客观标准，不论何人、何时、何条件评定受试者，均应根据这个标准来收集资料，作出等级评定，因而所得结果比较客观。

（2）数量化。把人的种种心理、行为和社会因素观察结果数量化，用数字代替文字描述，便于将观察结果作统计处理，使研究结果的表达更符合科学要求。

（3）全面。每种评定量表在其特定范围内的内容全面而系统，等级清楚，用它来观察被试者，从收集资料、评价心理各方面，甚至估计防治效果，都不会遗漏必要的内容。其功能相当于一份详尽的观察和交谈大纲。

（4）经济。使用评定量表省时、省力、省钱。与心理测验相比，有关人员更容易掌握其操作方法，因而能广泛运用。

3．评定量表使用时的注意事项

（1）对所用的量表的意义应非常清楚。

（2）对受试者有适当的了解。

（3）要有统一的标准，用他评量表时最好由两位评定者对同一受评者评定。 （4）尽力避免偏见造成误差，即评定时不能由于某种显著的特性而影响对其他特性的估量，或不能以一种先入为主的看法代替一个人的全貌。

（5）选用经国内修订的（不仅仅是翻译）的评定量表。

4．常用评定量表

（1）心理卫生综合评定量表：如康奈尔医学指数（CMI）、症状自评量表（SCL－90）、自测健康评定量表（SRHMS）、Achenbach儿童行为量表（CBCL）等。

（2）生活质量与幸福感测查：如生活满意度评定量表（LSR）、生活满意度指数A（LSIA）、生活满意度指数B（LSIB）、情感量表（正性情感、负性情感、情感平衡）、总体幸福感量表（GWB）、生活质量综合评定问卷（GQOLI－ 74）等。

（3）应激及相关问题评定：生活事件量表（LES）、青少年生活事件量表（ASLEC）、应付方式问卷、防御方式问卷（ DSQ）、医学应对问卷（MCMQ）、社会支持评定量表等。

（4）家庭功能与家庭关系评定：如家庭环境量表中文版（FES－CV）、家庭亲密度和适应性量表中文版（FACESⅡ—CV）、家庭功能评定（FAD）、Olson婚姻质量问卷（ENRICH）、父母养育方式评价量表（EMBU）等。

（5）抑郁及相关问题的评定：如Beck抑郁问卷（BDI）、Zung抑郁自评量表（SDS）、汉密顿抑郁评定量表（HRSD）、认知偏差问卷（CBQ）、老年抑郁量表（GDS）等。

（6）焦虑及相关问题的评定：如Zung焦虑自评量表（SAS）、汉密顿焦虑评定量表（HAMA）、交往焦虑量表（IAS）、状态—特质焦虑问卷（STAI）、儿童社交焦虑量表（SASC）等。

（7）自我意识与自尊的评定：如自我描述问卷（SDQ）、自我和谐量表、自尊量表（SES）、缺陷感量表（FIS）等。

（8）心理控制源评定：如内在—外在心理控制源量表（I—E量表）、婚姻心理控制源量表（MLOC）、子女教育心理控制源量表、精神卫生心理控制源量表等。

此外，还有烟草与酒精依赖、自杀态度以及儿童感觉统合能力发展等方面的评定量表等。

二、诊断性会谈

诊断性会谈，也称会面诊断，是指咨询者通过与来访者的会谈，弄清来访者问题的性质、程度、根源与实质的过程。它是心理评估的重要手段之一。

（一）诊断性会谈的特点

1．会谈目的是为了作出正确评估

会谈是一种有意义的评估技术，这是因为了解一个人经历的最直接的方法莫过于去问他本人。诊断性会谈中，咨询者和来访者双方有较一致的认识，目的是确认问题。咨询者的兴趣是收集来访者语言报告，从中发现能够反映问题本质的重要线索。

2．会谈的相互性

会谈之始，就必须意识到它的相互性。会谈双方是互相依赖、互相影响的。一位紧张的、焦急的、愤怒的、冷淡的、防御式的主谈者，对受谈者会产生消极的影响；相反，一位热情的、沉着的、易接纳他人的、鼓励的主谈者，对受谈者有镇静和安慰的效果，并创造了宜于会谈的气氛。因此，有效会谈的第一步是积极的态度和适宜的声调。好的主谈者通常保持着既自信又坦诚、既自制又轻松自如的状态，这将会促使受谈者也处于相似的状态中。

3．会谈的主体是咨询者

咨询者在诊断性会谈中要掌握会谈的主动权，会谈能否达到预期目的取决于咨询者的知识、经验和会谈技能。若咨询者言语不当反而会增加来访者的疑虑，加重不适感，甚至产生新问题。所以会谈技巧是咨询者应掌握的一项基本技术，尽管现代心理评估技术进步很快，会谈仍然是确认问题的基础。在咨询过程中，咨询者能用各种微妙的方式影响来访者。因而，在会谈时，咨询者使用的语词乃至外貌、举止、风格、期望、习惯和言语方式等对不同来访者将有不同的含义。这些言语和非言语因素都是不可忽视的，它们都可能成为使会谈的结果出现偏差的原因。

（二）诊断性会谈的方式

1．标准化（结构式）会谈和非标准化（非结构式）会谈这是以有或没有固定的程序作为明显的标志而区别会谈的类型。在标准化诊断性会谈中，有着固定的程序，问题事先决定好，以同样措词和同样顺序向每个来访者提出同样的问题。这种会谈便于系统收集所需资料和统计处理，咨询者主观影响较少，数据较可信，也较省时，会谈结果可以进行比较。缺点是偏于主动查问，只能获得简单回答，难以取得深入的资料。非标准化会谈则没有固定的程序，咨询者提问的内容和次序都取决于对方的回答。这种会谈给双方很大的主动性，咨询者能根据来访者的反应提出对他似乎更有意义的问题，来访者能自由地暴露他的现象世界和倾吐内心的真情实感，这非常有利于咨询者了解其细节内容和深层次问题。缺点是容易顾此失彼，不好把握重点和方向，花费时间较多，且受咨询者主观影响也较大，难以对不同来访者的评估结果作客观的比较。

2．谈话和观察

常规的诊断性会谈包括与来访者谈话和对来访者进行观察两种方式，两者常常是同时并行的。咨询者与来访者会谈时不仅要听其言，还要观其情、察其行，既要重视言语信息，也要重视非言语信息。

（三）诊断性会谈的要领

诊断性会谈既是一门技术，也是一种艺术。咨询者和来访者建立良好的关系是会谈成功的关键。在会谈过程中，既要注意来访者的谈话内容，又要细心体察来访者谈话时的态度、姿势和表情等非言语信息。在会谈过程中要紧紧抓住所谈问题的主要线索。围绕着重点舍末取本，以取得可靠资料。在会谈过程中还应注意把过去和现在联系起来，把主观和客观结合起来，要善于处理特殊情况，使会谈能顺利进行下去。会谈时来访者的亲友不宜在场，会谈场所要安静、舒适。某些表述会使来访者转移注意力或与咨询者产生隔阂，这样的话应尽量避免。主要有两种表述应避免使用：

（1）负面的判断性表述：即咨询者以“错”、“差”、“坏”、“讨厌”、“愚蠢”、“可怕”之类词语或埋怨的口气对来访者的思想、情感和行为做负面判断。如上述例子中，对来访者说：“你妻子让你给家里多挣点钱又有什么错呢？也许你也该替家里多做点事。”除非是特殊要求，如为防止来访者自我毁灭，否则这类表述只能带来消极的后果。它使来访者产生戒心，甚至引起争执，以致会谈不能继续下去。

（2）过分的探查性表述：这类表述要求的信息超越了来访者自愿提供的范围，也常给交谈带来障碍。最常见的形式是以“为什么”开头，如果来访者不愿意透露过多的情况，这种提问会引起来访者的焦虑不安，或想好怎样一步一步答复，甚至只好撒谎；或者说了真相，随后又后悔而担心咨询者知道这些情况会怎么样，于是把咨询者看成是危险人物而不是盟友。

此外，咨询者如果对来访者的诉述反应迟钝或采取轻视、厌烦、傲慢或粗暴的态度与表述，则会加剧来访者的不安与不满，甚至增强不适感。这是会谈中所不容许的。曾文星、徐静提出了5条会谈要领［17］，其中前3条属于评估病人或来访者问题，即诊断性会谈。这3条会谈要领为：(1)专心倾听，设身体会。(2)小心导问，适当反应。应力求做到：要能充分追寻、检验病人所提出的主要问题；要系统、全盘了解病人的生活背景；要注意病人所关注的事情；要利用有关学理与知识去探讨；察言观色，追寻蛛丝马迹。(3)广泛思索，融会贯通。要特别注意：理好全盘背景，描出整套情节；要保持“现在”与“过去”的来回联系；要兼“意识”与“潜意识”境界；要综合归纳（来访者）行为反应的模型。有关会谈技巧的详细内容请参考第八章。

附录一: “病史”采集会谈或收集资料式会谈的内容[18]

Ⅰ. 身份信息

求助者的姓名、地址、住宅和工作电话号码，紧急情况下可以联系的另一个人的名字。年龄，性别，文化，民族，种族，语言，健全／残障程度，婚姻状况，职业

Ⅱ. 总体外观形象

大约身高，大约体重，求助者的衣着、修饰、举止等。

Ⅲ. 现在的问题（给每个问题进行记录）

记录求助者目前的主诉（直接引用求助者的话）：什么时间发生的？同时还有什么其他事件发生？发生的频率高低？相关联的想法、感受和行为是什么？何时、何地最常发生？有什么事件或人物促成问题的出现吗？它对求助者的日常工作和生活有什么影响？以前解决问题的方法或计划是什么？结果怎么样？这一次，是什么原因使求助者决定寻求帮助？

Ⅳ. 以往的精神病史或心理咨询史

治疗的类型，治疗的时间，治疗地点或人；当时的主诉；治疗结果和结束治疗的原因；以前的住院经历；因心理或情绪问题使用过的药物。

V．教育和工作背景

整个受教育过程中的情况：学业优、缺点，与老师及同学的关系；工作类型，工作时间，结束或换工作的原因，与同事的关系，为工作所进行的培训和教育，工作中的哪些方面最易产生压力和焦虑感，最轻松愉快的方面是什么？对现在工作的总体满意度。

VI．健康和医疗史

儿童期的疾病，以往的重病史、手术史；目前与健康有关的主诉或疾病，如头痛、高度紧张，针对现在的问题所接受的治疗——哪种类型，由谁治疗，上一次体检的日期和结果；求助者家族中的重大健康问题（如父母、祖父母、兄弟姐妹）；求助者的睡眠状况，胃口，现在的用药情况（包括阿斯匹林、维生素、避孕药、保健药）；药物或非药物性过敏情况；求助者的典型日常饮食（包括含有咖啡因的饮料、食物和含酒精的饮料）；身体锻炼的情况。

Vll．社会或成长史

现时生活状况，居住条件，职业和经济状况，与他人的关系，社交和休闲时间的活动和爱好；宗教信仰，军队服役背景，主要价值观，偏爱和信仰，求助者提到的以时间为顺序的重要事件，早期的回忆；在下列发展阶段发生的重大事件：学龄前（0－6岁），儿童时期（6－13岁），青春期（13一21岁），青年时代（21－30岁），中年（30－65岁），老年（65岁以后）。

Ⅷ．家庭、婚姻和性历史

●父母的情况：母亲奖励和惩罚的方式，父亲的方式；是否受父母、兄弟姐妹或其他人的身体和心理虐待；与母亲相处时的典型活动，与父亲相处时的典型活动；父母之间的关系。

●兄弟姐妹的情况（包括求助者在家庭中的排行顺序及地位）：兄弟姐妹中，哪一个最像求助者，哪一个最不像求助者？哪一个最受宠于父亲及母亲，父亲及母亲最不喜欢哪一个？哪一个与求助者最融洽，哪一个最不融洽？

●直系亲属中有无患精神病者及有过住院史；直系亲属中有无药物滥用者？

●以往的约会，订婚或结婚状况，解除婚约的原因，现在与伴侣的关系（关系融洽度、问题、紧张、乐趣和满意度等）。

●求助者有几位孩子，年龄大小。

●其他与求助者在一块儿住的人或经常来往的人的情况。

●描述以前的性经历，包括第一次（注明是异性、同性或双性经历）现在的性生活情况、手淫、性交等，注明频率，对现在性态度或性行为的想法及困惑。现在的性倾向。

●女性求助者：取得月经行经史（初潮、现在的月经周期、在行经前和在行经过程中的紧张情绪和舒适程度）。

●与父母，兄弟姐妹或其他人的性接触，或受到性虐待。；

IX．诊断结果（如果有的话）

轴Ⅰ* 临床失常

轴Ⅱ：人格和精神障碍

轴Ⅲ：一般躯体症状

轴Ⅳ：心理社会环境问题（注：社会政治因素也包括在这里）　

轴Ⅴ：功能的总体评价分数（0—100）

注：所谓“轴Ⅰ—Ⅴ”系DSM—Ⅳ的诊断分类编码

附录二：会面诊断心理检查表[19]

心理检查表（－）

意识：清醒、模糊、朦胧、谗妄、昏迷

仪表：整洁、蓬头垢面、奇装打扮

接触力：主动、被动

感知觉：错觉、幻视、幻听、幻嗅、幻触、幻味、感知综合障碍

思维：联想障碍、逻辑障碍、妄想

情感：自然、兴奋、呆板、淡漠；哭笑无常、自笑、倒错、矛盾、幼稚、衰败

动作：正常、增加、减少、缓慢、腊样姿势、，戏谑动作、刻板动作、奇特动作、消极反抗、积极反抗、破坏行为

言语对答：切题、答非所问、不连贯、缓慢、不答、发音不清、虚构

言语表现：正常、散漫、增多、多辩、随境转移、音连意连、自语、唇语

定向力：正常、减退、丧失

自知力：正常、减退、丧失

记忆力：远期记忆：正常、减退

近期记忆：正常、减退

计算力：正常、减退

注意力：集中、涣散

智力：正常、减退、痴呆状

心理检查表（二）

抑郁：心境恶劣、自我感觉不良、缺乏活力、兴趣丧失、自信水平下降、自责自罪、消极等死（观念、行为）

恐怖：动物、广场、幽室、高空、赤面、不洁、出血、疾病、社交

强迫症状：观念、情绪、意向、动作

焦虑：不明原因的紧张、烦躁、易激惹、予感不幸事件的发生、突然惊慌、恐惧濒死感、窒息感、失去自我控制感

疑病：总疑心有病医生诊断不出来，对身体的某一部分的功能过份关注、医生对疾病的解释或客观检查常不足消除患者的固有成见

植物神经功能：面部潮红、四肢冰凉、发冷、自汗、盗汗、无汗、麻木感、瘫痪、痒、蚁走感

性功能：尿濒、阳痿、早泄、性欲减退、性欲增强、月经不调、痛经、不育、不孕

其它：口吃、手颤、头部抖动、肢体不自主弹跳、肌肉紧张、抽搐发作、附体感、神游、梦行、功能性感觉障碍、功能性运动障碍