第一节 咨询效果的评定

在咨询的最后阶段，咨询者要做的是对干预措施的有效性以及是否达到咨询目标进行评估，这种评估会使咨询者知道何时可以结束咨询，何时需要修补干预行动计划。而且，评估结果中显现出的具体的进步也常常会鼓励、强化来访者。

对心理咨询效果的准确评定是十分重要的。咨询者依据自己对咨询效果的评估，不断地修正和调整咨询目标、方法、策略和步骤。但是，对咨询效果进行精确评定又是一件十分复杂的事情，目前还处于研究和探索之中，至今仍没有明确且客观的结果。主要是因为来访者情况的好转与恶化，受着许多种因素的影响，难以客观地控制、测量，这给咨询效果的实证研究带来了许多困难。随着已有研究方法的成熟和新的研究方法的出现，这一问题将会逐步解决。

一般来说，对于心理咨询效果的评定，要考虑多方面的情况：咨询效果评定的内容和依据是什么，由谁来评定，在何时评定，以及心理咨询效果的临床显著性和统计显著性的关系等［1］。

一、咨询效果的评定内容和工具

（一）咨询的有效性、不良结果和效率

1．有效性：指经过咨询和治疗后，来访者心理与行为出现的改进或积极变化。这是最常用的疗效标准。但要注意的是，在评定心理咨询与治疗的有效性时，不能忽略来访者潜在适应能力与生长。来访者人格会继续不断的成长、成熟，且情况会经由自然复愈而变好，与咨询和治疗过程并无直接关系。

2．不良结果：指经过咨询和治疗后，来访者的问题、症状发生恶化或出现新问题，但必须注意区分哪些是来访者原有不适、症状发展的必然结果，哪些是由咨询和治疗引起的。

3．效率：指心理咨询和治疗的效果与花费在咨询和治疗上的人力、 物力、 时间和金钱之比。两者的比值越大，说明咨询和治疗的效果越好。

需要指出的是，在评定时上述三个方面缺一不可。

（二）多种指标的综合评定

来访者心理与行为的改进可表现在许多不同的方面，因此必须采用多种指标进行综合评定，才能做出比较全面、准确的评估。一般来说，评定指标应包括主观的和客观的、定性的和定量的、即时性的和连续性的、不同评定者（包括咨询者、来访者、旁观者）的，内容涉及症状、体征、心理状态、行为方式、人格成熟、社会功能（如工作能力、社交能力、生活能力、学习能力）等诸多方面。

（三）咨询效果的评定工具

1．标准化的评定工具

对咨询效果最为准确的评价是根据事先设计好的、定式化的、有明确评定方法和计量标准的量表进行评定。这些量表通常是由心理测验专家所制定的。目前，适用于心理咨询和治疗效果评定的量表很多，包括心理测验量表及症状评定量表等。属于前者的如韦克斯勒成人智力量表、瑞文标准推理测验、艾森克人格问卷（EPQ）、卡特尔16种人格因素问卷（16PF）、明尼苏达多相人格测验（MMPI）、韦氏记忆成套测验等等；属于后者的90项症状检核表（SCL—90）、Zung焦虑自评量表（SAS）、Zung抑郁自评量表（SDS）、汉密顿抑郁评定量表（HRSD）、汉密顿焦虑评定量表（HAMA）、康乃尔医学指数（CMI）等。对于不同的来访者，需要采用不同的量表。量表必须能反映来访者的不适或症状，并能被来访者所接受。例如，对神经症性抑郁的心理咨询和治疗效果的评定，可以采用汉密顿抑郁评定量表，观察咨询和治疗后抑郁症状减轻的程度。

2．自设评定工具

心理咨询和心理治疗的范围如此之广，以致于常常不能选择到现成的评定工具来评定其效果。此时，咨询者应充分了解来访者的情况，确定咨询的目标，在咨询前或咨询开始的时候设计一个能够反映来访者问题的条目，并确定统一的评定方法和标准。随着咨询和治疗的进行，咨询者就能较为客观地对咨询效果进行评估，为进一步咨询和治疗或预防复发提供帮助。

需要特别指出的是，评定咨询效果所采用的工具或手段应与咨询初期对来访者问题的评估工具或手段保持一致，这是有效评定咨询效果的必要条件之一。

二、咨询效果的评定者

传统的做法是只由咨询者对咨询疗效进行评定，但这往往不能得出客观的评估。目前认为，必须采用多种来源的评定，才能对咨询和治疗结果作出科学的估价。

1．来访者对咨询效果的评定

通过来访者自身的体验来评定心理咨询的效果是非常重要的一种方式。由于有心理问题，来访者求助于心理咨询者，经过一定的心理咨询和治疗，来访者可以感到心理问题是否有了缓解、症状和体征是否有了改变。如“经过咨询，我感到好多了”，“我觉得跟以前差不多，没什么变化”。

需要指出的是，来访者对咨询效果的评定通常是一种粗略的总体评价，它是来访者体验的反映，是心理咨询效果评定不可缺少的，但由于它是一种主观评定，因此受到的影响因素甚多，如来访者的自我意识水平、言语表达能力、社会赞许反应（亦即“哈罗—古德拜效应”：指来访者初见咨询者说“Hello”时，倾向于夸大自己的痛苦和问题，以使咨询者相信自己确实需要帮助；当咨询结束来访者说“Good bye”时，便倾向于夸大自己的咨询效果，以使咨询者高兴，并使自己觉得金钱和时间没有白花）、移情作用以及咨询者的隐含压力等，导致来访者的主观体验与实际效果之间存在较大的差异。也就是说，来访者的个人申述情况与他们当时所存问题的轻重程度（咨询效果）并不是单纯的相关关系或平行关系。

例如，患转化症或脱离症的歇斯底里症病人，常常毫不在乎自己的障碍，没有申述症状的倾向；相反，患疑病症的病人，常会夸张自己的症状［2］。又如，有时问题本身根本没有解决或改善，只是来访者自己觉得舒适些；或者，相反的，问题已经大有改善，可是来访者仍觉得不舒适，自觉没有好转。

2．旁观者对咨询效果的评定

除了来访者的主观描述以外，咨询和治疗效果亦可以根据旁观者的观察与评判来衡量。这些旁观者既可以是家人、朋友、同事、同学，也可以是受过训练的“盲目的观察者”（指不知来访者接受何种处理的人）或纯粹的研究者。尤其是后者，能以中立的角色非常客观地观察咨询的过程，测量咨询的效果。当然，后一种方法花费的人力、物力、财力都比较大，一般只有在特殊需要下进行。

3．咨询者对咨询效果的评定

一般来说，咨询者对咨询效果的评定比来访者自身的评定要较为客观。一是咨询者比较详细了解来访者的情况，也明确知道咨询的过程，所以咨询者掌握的资料比较全面；二是咨询者受过专业训练，能运用多种有效的工具对来访者心理问题、心理症状和体征的减轻程度及社会功能的恢复情况等方面进行评价。当然，咨询者也会受自己的主观因素的影响而发生偏差，从而减少客观性。

三、咨询效果的评定时期

咨询和治疗效果往往会随着心理咨询和治疗的进行而按照某一先后顺序（由表及里、由浅入深）逐渐表现出来，也就是说，在心理咨询的不同阶段，咨询效果是不同的［3］。Howard及其同事提出心理治疗的进展发生在三个相互关联的连续阶段中：首先来访者体验到较多的幸福感，然后症状缓解，最后社会生活能力得以提高［4］。

（一）初期的效果评定

当心理咨询开始时，常常马上可以观察到一些早期的效果。主要为自觉状态的改善，如焦虑、不安、悲伤、忧郁、疑惑、气愤等情绪障碍，会有显著的改善。这种早期效果，主要归根于几种原因。比如：咨询开始，来访者因有所依靠而放心；有机会能倾诉，把过去所累积下来的烦恼或情绪压抑发泄出来，感到心理上的舒适；受到咨询者的支持、鼓励与安慰，心情振作起来；对咨询者有信心，对将来产生希望等等。这种早期效果，多半是经过暗示而产生的短暂效果，往往不持久，可能又恢复到原来的状况。

一般说来，急性焦虑症、抑郁症，或者应激相关障碍，经咨询和治疗，能较快速地出现效果。如果是强迫症，或人格障碍者，则难于呈现早期效果，需要较长期的咨询和治疗。

（二）中期的效果评定

咨询进行若干个星期以后，早期效果已经消失，常常又恢复到本来的状况，进而慢慢出现中期的效果。所谓中期的效果，主要是外显行为的改善。如对配偶的态度好转，变为较温和、体贴；比较能听从老师、长辈的话；对自己的功课或工作逐渐有兴趣，等等。导致出现中期效果的主要因素为：经由咨询者的指点、解释，来访者渐渐了解自己困难的所在，找到处理困难的方法，开始改善自己的行为。有时是因经由环境的调整改变，客观障碍因素的减少，来访者较能适应其环境而得到的效果。这种效果，可能是短暂的，上下出现波动，也可能是较长久性的，逐渐影响到性格上来，呈现后期的效果。

（三）后期的效果评定

后期的效果，往往属于人格上的变化。如对人生的基本看法、待人处世的态度以及应对环境的行为方式等都逐渐变得比较成熟、积极、有效。一旦能达到这种地步，其效果维持得比较持久，可以影响以后的生活。

（四）远期的效果评定

心理咨询效果的评定不能仅限于咨询期间和结束时，还要有长期的跟踪评定。随访是评定心理咨询远期效果的重要方式。随访时不仅要观察来访者的不适、症状和体征的消失程度，同时也要评价其社会功能恢复的程度。

随访可以是面访，也可以采取信访等方式；随访的时间长度因咨询方法、目标以及来访者求助解决的问题而异；随访时还要注意：先后测量的对象、内容、方法和工具要有可比性。

四、咨询效果的临床显著性和统计显著性

在对咨询效果进行评价时要注意区分临床显著性和统计显著性［5］。

1．临床显著性：指一种心理咨询满足由来访者、咨询者和研究者所设定的效果指标的程度，它反映了从临床角度看咨询的有效程度。

2．统计显著性：指在对咨询效果进行随机大次数观察和实验中所呈现出的显著性程度，亦即咨询效果在统计学上的显著程度。统计显著性可为咨询和治疗效果的评定提供基本依据，但它有如下的局限性：

（1）它没有提供关于来访者对咨询的多种不同反应的信息，而这类信息对咨询者来说可能更为重要。

（2）咨询和治疗结果在统计学有显著性，不意味着它也有临床显著性或临床意义。

例如，一项研究发现，经一种行为治疗后，一组肥胖症病人平均减肥5公斤，而对照组无显著变化。如果组内变异低，这一组间差别在统计上是显著的。但从临床角度看，这一差别便不显著或不重要了：120公斤是肥胖，115公斤也是肥胖！

上述分析说明，在对心理咨询和治疗结果进行评定时，不仅应考察其统计显著性，而且应进一步评定其临床意义；统计显著性应服务于临床显著性，后者才是心理咨询和治疗应该达到的最终目的。临床显著性可依据由研究者、来访者和咨询者所提出的咨询目标或指标逐个加以判定。在组间比较研究的基础上，可采用统计学方法先个体化地确定各个来访者经咨询后有无临床意义的变化，而后判定心理咨询对整组来访者的临床疗效或临床显著性。