第十一章 精神分析疗法 第一节 精神分析疗法的概观

一、精神分析的历史与现状

精神分析是现代心理治疗的奠基石，但它的影响远不是局限于心理治疗领域。对于整个心理科学乃至20世纪西方人文科学的各个领域，它的影响可与达尔文的学说媲美。就它在心理治疗领域的地位和作用来说，它既是一个系统的疗法，又是整个现代心理治疗的基础。精神分析的思想和方法，有时从正面，有时从反面，给后来的其他疗法以灵感或刺激。

精神分析疗法整个体系的形成和完成，基本是在它的创立者西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud，1856～1939）的有生之年完成的。综观它的发展历程，大体上可以说，经历了艰难的崛起、辉煌鼎盛和渐趋衰落这样几个时期。

弗洛伊德1856年出生于奥属摩拉维亚一个名叫弗赖堡的小镇，父母都是犹太人。弗洛伊德的犹太人身份在他早年的生活中是一个相当重要的事件，它对弗洛伊德的个性有很大的影响。因为作为一名犹太人，弗洛伊德在学业和后来的学术研究上不断受到歧视，这又促使他养成了自尊自强、决不妥协的个性特点。

虽然弗洛伊德很早就对精神病学感兴趣，但直到1885年之前，他的研究主要集中在神经系统的组织学方面，并且取得了几项相当重要的成果。同年秋天，由于得到一笔奖学金，弗洛伊德得以赴法国巴黎，在萨尔帕屈里哀医院就学于当时欧洲著名的精神病专家沙可（Jean－Martin Charcot，1825～1893）。在这里，沙可对癔病的研究和治疗给弗洛伊德留下了深刻印象。回维也纳以后，他便开始独立行医，以治疗神经症为主。从此开始了他对神经症的病因学，尤其是神经症的心理学原因的探索。

弗洛伊德开始用从沙可那里学来的催眠方法治疗歇斯底里症。其实在此之前，弗洛伊德的一位至交J.布洛伊尔医生已经在这么做。布洛伊尔曾向弗洛伊德详细介绍过他治疗的一位患歇斯底里症的女病人的情况，这位姑娘在清醒的时候和别的病人一样，既说不清症状的起因，也闹不清这些症状与她生活中的其他经历有什么联系。而在催眠状态中，她一下子就吐露了这种联系。结果发现，她身上的所有症状，都与她照料父亲时的一些情绪性事件有关。后来，弗洛伊德在自己的病人身上进行研究，发现凡用上述疗法的歇斯底里患者身上均可观察到布洛伊尔发现的情形。对这些现象的思考导致弗洛伊德提出精神分析学的几个重要概念，其中最重要的是无意识、压抑、能量转化等思想。这些思想最初出现于弗洛伊德和布洛伊尔1893年的论文《癔病症状的心理机制》，后又在两人合著的《癔病研究》一书中得以阐发。《癔病研究》一书被视为精神分析学说的开端。

在这一时期，布洛伊尔和弗洛伊德所使用的治疗方法称为疏泄法（cathartic）。治疗目的是要把病人的那些因受到阻碍而导致症状的情感引人正常轨道，使之得以释放。疏泄法中的关键技术是催眠。但是，弗洛伊德后来逐渐感到，在他和布洛伊尔合作期间，有一个重要的东西被疏忽了，那便是病人的性的因素。随着经验的积累，他认识到并不是所有的情感刺激都会引起神经症病象，引起这类病象的，通常是病人当时经历的性冲突或者早年的性经验。这一发现促使弗洛伊德从专门研究癔病走向探讨一般神经症的心理病因。这一步又导致两个重大发展，一是他终于认为，性的因素是所有神经症的基本病因之一；另一是他放弃了催眠方法，转而发明了一种自由联想法（Free association）。从催眠术到自由联想法，中间经历了一个过渡。最初，弗洛伊德发现催眠术在一些非癔病患者身上并非总能成功，后来，他又感到在整个疏泄疗法中，似乎病人与医生个人的情感联系比整个疏泄的作用还要大，而且他从法国南锡的伯恩海姆——与沙可齐名的另一催眠大师那里了解到催眠的确有局限。这些促使他决心放弃催眠而寻找一种替代的方法。

弗洛伊德从伯恩海姆的做法中受到启发，他不用催眠，而是让病人舒适地躺在沙发上，弗洛伊德以手触按病人的额头，叫病人注意一个特殊症状，回忆与这个症状有关的经历。当病人表示不愿或不能回忆时，弗洛伊德坚持要他回忆。用这种催逼加鼓励的方法，病人也能回忆出那些遗忘了的经验。但弗洛伊德很快又发现了这个方法也不适用，因为这个方法仍然不能很好地克服病人无意识的抵抗，而且对双方的压力太大。因而弗洛伊德转而采用一种正好与此法相反的做法。让病人尽量放松、注意当时“流”过脑子的任何思想、意象，不用意识去指导思想或进行任何评判，并报告出这些意识经验。这便是后来一直保留下来的自由联想法。

自《癔病研究》出版以后，弗洛伊德一直独自孜孜不倦地进行着探索和研究，陆续出版了早期的一系列著作，其中包括《梦的释义》（1900年）、《日常生活的心理病理学》（1901年）、《一个歇斯底里病例》（1905年）、《性学三论》（1905年）、《戏谑及其与无意识的关系》（1905年）。这些著作标志着精神分析体系的正式诞生。与此同时，精神分析的理论也逐渐从无人理睬或遭人贬斥转而赢得一些支持者，瑞士的著名精神病学家E.布洛伊勒（Eugen Bleuler，1857～1939）及其助手G.荣格（C.G.Jung，1875～1961）与弗洛伊德建立了个人联系，在维也纳和欧洲其他地方也陆续有人参加进来。1908年，一批同仁在萨尔茨堡会晤，一致决定定期举行非正式会议，并出版一份名为《精神病理学与精神分析学研究年鉴》的杂志。1909年，弗洛伊德和荣格应美国心理学家、克拉克大学校长G.S.霍尔的邀请，去美国作了为期一周的讲学和访问。从此，精神分析学说就在美国流传开来。

弗洛伊德是一个性格倔犟的人，曾因学术见解的歧异与不少老师、同事、学生分手。但他并不是个固步自封的人，就在精神分析学说已广泛传开，他个人赢得了世界范围的声誉之后，他仍在不断地修改、发展自己的理论。20年代以后，他的体系有了相当大的变动。 其中最重要的是在早期的意识——无意识理论基础上发展出关于人格结构的理论， 即著名的本我、超我和自我学说。这个人格结构理论与原先的精神区划理论（即意识、无意识、前意识的划分）互相补充，使整个体系更为完善。

30年代以后，纳粹势力在中欧纷纷得势。在纳粹的迫害下，许多心理学家（其中也包括一些精神分析学家）逃亡到美国。弗洛伊德作为一个犹太人和精神分析的创始人，开始受到迫害，他的著作在柏林被当众焚烧，出版公司被查封、没收。在英国医生、弗洛伊德忠实的追随者E.琼斯（Ernest Jones）的帮助和劝说下，他于1938年迁居伦敦。1939年9月，弗洛伊德因多年的口腔癌复发，在伦敦去世。

精神分析的理论和治疗体系在发展过程中经历了两次较大的修正。第一次是在弗洛伊德还在世时，弗氏自己的体系还未定型的时候，阿德勒（A.Adler）和荣格因与弗洛伊德意见不合而分裂出去。阿德勒创立了自己的个体心理学，荣格则创立了他的分析心理学。这两人与弗洛伊德的观点分歧各不相同，但都不赞成弗洛伊德关于心理动力的本源——里比多（libido）的看法。阿德勒认为心理动力的本源不是生物性的里比多，而是社会性的追求优越的要求；荣格则认为里比多的本质不是性力，而是一种普遍的生命力，性力只是这种普遍的生命力的一部分。这两次分裂并未导致弗洛伊德对自己的体系作重大修改，倒是促使阿德勒疗法作为一个独立的体系出现于心理治疗的舞台。不过，阿德勒与弗洛伊德的分歧似乎预示着精神分析运动史上的第二次重大修正，即三四十年代一批新弗洛伊德主义者对传统精神分析理论的挑战。这批人在总的倾向上与阿德勒一致，强调社会性因素的影响在心理活动中的作用。

由于一批精神分析学者移居美国，加上欧洲本土上战火纷飞，30年代以后，美国成了精神分析发展的中心。由于时代精神的变化，一些新的学术思想影响着美国的精神分析研究。这些新思想认为应该把人看作是社会的动物而不是严格的生物学上的动物来加以研究。所谓新弗洛伊德主义就是在这样的背景下出现的。

新弗洛伊德主义的几个代表人物是K.霍妮（Karen Horney）、 E.弗罗姆（Erich Fromm）、 H.沙利文（Harry Stach Sullivan）和E.埃里克森（Erik Erickson）等人。这些人相互之间也有分歧，但在以下几点上有共同认识：

① 在对人性的理解上，更强调社会文化因素而不仅是生物学因素；

② 性本能的作用被弗洛伊德夸大和歪曲了，与其说性本能及其冲突决定人格，不如说人格决定性反应；

③ 在性格的形成、焦虑及神经症的产生上，人际关系是最重要的原因；

④ 早期经验仍然重要，但重要的不是心性发展中的冲突，而是一般的家庭教养关系及其作用方式。

50年代以后。由于人本主义心理学的兴起和大量新的疗法的出现，心理治疗领域中精神分析独霸天下的格局发生了很大变化。精神分析疗法开始走下坡路。在精神分析内部，严格坚持弗洛伊德的观点和疗法的治疗者只占很小的比例，出现了许多修正了的疗法。当代动力心理学实际上是一个包容着大量同中有异、异中有同的“小疗法”的集合体。他们都承认自己属于精神分析这一大治疗流派，但每个疗法都有自己的新观点或新作法。就它们的共同点来看，弗洛伊德的一些最基本的概念依然保持下来，这些概念包括：无意识活动及其冲突、人格结构理论、早期经验的作用、领悟在治疗中的基本作用等等。就其独特之处来说，他们各自发展或从其他流派借鉴了一些新方法，用来检查无意识中的情感冲突、促进领悟或者发展适宜的应付策略。吉山茨（Shands）曾分析过这么一个现象：从一些调查数据看，精神分析治疗的人数相当有限，估计只有约2％的病人接受精神分析治疗；但从事精神分析的治疗者和学习精神分析的学生却不算少。对此，作者指出，在美国社会里，接受精神分析是一种给人优越感的途径。因为精神分析对治疗对象从经济、智力和文化教养等方面进行了限定，只有极少数人有条件接受精神分析。这便使得从事和学习精神分析者有可能向社会上层流动。作者在这篇名为《精神分析有前途吗？》的文章结尾处谈出自己的看法：作为一种疗法，精神分析前途暗淡，作为一种人格理论和研究工具，它将继续保持强大的影响。这个看法似乎正变成事实。

二、精神分析治疗的特点

（一）治疗目标

当代心理动力治疗有两大目标，缓解和改变人格。本来传统的精神分析只重视人格改变，由于受行为治疗的影响，现在的治疗者也重视像焦虑、强迫行为、心身症状等等临床症状的缓解或消除。改变人格是个不很确切的术语，在治疗者认识中有较大出入。它有时是指矫正像攻击、怯懦这样的人格特质，这是容易理解的。但有时人格改变也指一些更一般因而也较模糊的概念，比如“更有效率”、“更为适意的个人生活”，这些又可在工作、人际关系、性等方面表现出来。这些来访者希望治疗能达到这样一些目的：更能实现智力和情感上的潜能；使人际交往，包括与同性和异性的交往更有成效；对自己有更高的认同感；与双亲分离（不再依赖）但又保持良好的关系；稳定适意的婚姻关系等等。还有一些治疗者把人格改变主要限定在“心理动力学的变化”上，这是指弗洛伊德人格结构体系内的自我、本我、超我的动力协调。自我力量的加强，能更好地控制、应付本能驱力、外部世界以及良知之间的矛盾冲突。这倒是弗洛伊德的本意。

（二）病人的选择

并非所有的精神病人都适宜作精神分析治疗。即使是神经症，也并非所有的病种都适合于分析疗法。传统上，认为最适于精神分析治疗的是歇斯底里、强迫症、焦虑症和恐怖症。传统上也有一些明确排除的病症（但不是说除此之外的其他病种可以接受）。一般地说，情感性精神病、精神分裂症、病态人格、药物及酒精依赖、长期的严重人格障碍以及器质性病变所致精神障碍都是应排除的病种。

当代一些治疗者不再单纯根据精神病学的临床诊断选择病人，而试图寻找更有普遍意义的标准。他们想知道；什么样的来访者更可能从精神分析治疗中获益？这种想法促使人们去考虑来访者的个人特征。实际上，许多人认为弗洛伊德的话仍有道理，“人不太老，病不太重”。有人据此提出，年轻、有吸引力、善言谈、聪慧和成功的病人较适合作精神分析。更深入的一些研究尤其强调来访者的两个特点，一是智力，主要是领悟力、言语表达能力；二是动机，即缓解症状和改变现状的愿望。其实，具有这些特点的来访者不仅是精神分析的理想对象，而且可能是任何疗法的最可能的获益者。

（三）治疗时间

正统精神分析的一大特点（不一定是优点）之一是旷日持久。一般一个病人需要二三年，甚至更长时间，每周四五次治疗会谈，每次50分钟。当代精神分析已在这方面做了大的改变，时间一般在6～18个月，会谈也改为每周一次。发生这种改变主要是由于社会要求更迅速地取得疗效。为适应这种要求，当代治疗者一方面不断创造和革新治疗技术，另一方面在治疗中也更积极主动，因而使病人的改变快了一些。但总的说来，精神分析的治疗仍然太费时，加上费用颇高，一般人是很难承担得起这笔花费的。