第四节 森田疗法的治疗方法

森田疗法过去仅是家庭式的住院疗法，随着时间的推移，现在日本除少数医院仍旧延续了森田的家庭式住院疗法，其他医院大多是在现代化的医院里实施，但方法上仍基本保持了森田疗法的原有特点，中国患者所接受的住院式森田疗法则没有家庭式的住院疗法，完全是后一种方法。森田疗法除住院治疗以外，还有门诊治疗，一般为那些没有条件住院治疗的患者实施。此外，还有为连门诊治疗都有困难的人施行的书信（通信）治疗、集体（讲座）治疗。虽然这些方式和住院治疗比较起来要简单得多，但只要认真学习，仔细阅读森田疗法的书且认真按书中的要求去做，也同样能够取得相当的疗效。

一、住院治疗

对于相当多的症状较重或较明显的患者来说，虽然可以理解森田疗法的理论和治疗原理，但仍然感到无法完成治疗要求，因此需要住院治疗。所以对相当多的神经症患者来说，严格的、认真的住院治疗是治愈其病症的最佳方法之一。住院治疗分为绝对卧床期、轻作业期、重作业期和社会生活恢复期，在中国，不少患者因对森田疗法了解较少而心存疑虑，不少医生采用增加治疗前的准备期的方法，主要是增加了治疗方法的介绍和答疑，使患者有一定的心理准备。

（一）绝对卧床期

此期间要求患者除饮食、大小便以外绝对卧床，同时禁止吸烟、品茶、看电视、听广播、会客、聊天、看书报杂志、吃零食等等一切可以消愁的活动。原则上要求单人独处。条件达不到的也可以住双人房间，但应注意安静。此期一般一周左右。在此期间医生虽每日查房巡视，但原则上应淡化患者对症状的注意，通过休养，调整身心，消除疲劳，以解除精神上的苦恼。

由于卧床以后的特殊环境和条件，患者一下子没有了平时的喧闹和刺激影响，自然会有很多想法，尤其是在度过了最初的一两天的睡眠、休息以后，其想法会表现得各种各样，有的人会有焦虑、烦躁，躯体不适感加重，也有人会对治疗产生疑惑和痛苦感，有的人甚至会表现得很明显。对此，森田除要求患者坚持完成治疗以外，还曾提出“烦闷即解脱”的话［1］。森田对此的解释是：（1）紧张、焦虑、烦躁、忧愁等因素所致的不适、痛苦、烦闷，如任其发展不予排斥和对抗，其症状发展到一定程度即会转而在短暂的时间内迅速消失或减轻。（2）由此也应该让患者认识到烦闷之类的症状及相应情感体验，是不能随着主观愿望减弱和消失的；相反，只有烦闷到顶点的时候，觉得难以承受以致感到再也不须害怕，决定即使死也不怕，并能放弃以主观的努力克服它的时候，反而才是得到解脱了。

在卧床期，患者的体会丰富而多变，但医师一般不回答患者有关病痛的倾诉和疑问。仅每天巡视一至二次病房，原则上不给予什么药物治疗，即使有睡眠障碍，也尽量不用药。大多数患者在卧床的第四、五天以后，会逐渐地产生一种无聊的感觉，会产生想起床做点什么的愿望。所以这一时期也称为无聊期。一般此时可以让患者起床，进入第二期。

（二）轻作业期

此期一般一周左右，患者起床，要求患者除夜眠以外不要躺在床上，每天清晨起床可做些打扫、清洁一类的事，也可在清晨到庭院中见见阳光，然后在室内做些简单单调的事。但仍限制患者的活动，禁止交际、谈话、外出，不同意去散漫自由地游玩、运动、闲聊或看电视、听广播之类，允许看些简单的或古典散文之类的书籍。每晚开始记日记。这样做的目的，一方面是让其刚刚开始产生的自发性活动的欲望得到进一步发展的机会，避免由于被要求完成某些作业产生预期焦虑和消极反应。另一方面，也是让其养成一个好的习惯，树立信心。所以，随着时间的推移，一般在4～5天以后，患者的信心得到了培养，也逐渐增强了做更多事的愿望，此时即可转入下一期。

（三）重作业期

此期根据患者体力安排较重的室外活动作业。如挖土、割草、锯木头、大扫除之类。患者大都会有新鲜、喜悦、愉快、舒畅的心情。也有人因为劳动量大而产生极为疲劳、累垮了的感觉。此期不再给予过多的限制，如可以允许适当地与人谈话、读书等，但不是毫无限制，更不赞成随意游玩、谈笑、长时间的聊天、打电话、睡觉等。在这一期，由于患者活动较为丰富多变，也会有各种不同情况发生。有的患者会在最初的1～2天的新鲜感以后，由于焦虑，烦躁和原想象的情景和感受没有达到而出现怠惰、懒散等消极反应。所以，此期的关键是要注意消除患者习惯性的自我期望过高和对现实过于悲观失望的思维习惯。同时还要消除有关体面、自尊、有损形象的顾虑。培养和保持其对事物本身的兴趣和做事的耐力，提高其主动性和自觉性，减少其对自身不适感的关注和对某一症状的纠缠，同时要为恢复和提高学习能力、社会生活能力、驾驭和应对复杂事物的能力等做好准备。此期一般掌握在1～2周。

（四）社会生活恢复期

此期主要是为适应复杂的社会生活做准备。在此期间基本上解除了对患者的各种限制，并且以集体性的活动为主。活动的内容也更加丰富、复杂。如组织患者开会、劳动、协助做些病房管理。医师要指导患者消除兴趣主义及兴趣的执著，就是说做事情不能单从兴趣出发，而应有相应的责任感和忍耐性。患者自己也能体会到自己在前几期中所有由于受到的约束而被压抑的生活欲望，此时都顺其自然地逐步得到了满足。患者也从此体验到自己的正常欲望的萌发和发展，尤其是工作的欲望、发展的欲望以及相应的自信体验。同时患者又要在此期间体会到消除过高自我评价和过高自我预期的主观期望与客观现实之间的误差，以一个普通人的心态来做事，以儿童一样的纯真之心来做事和获得发挥自己能力体验的愉快感。此期也是为了培养患者健康的生活态度和习惯。所以这一期时间稍长，一般为2～4周，个别人需要稍延长时间，约6～8周。

个别患者会有一段时间可以每日白天回到社会做些适应性的工作或到学校参加学习，但这段时间仍要每天坚持记日记。日记以每天的活动为基本内容，大原教授称之为“以行动为准则的日记”。患者所记内容主要以每日起床后的活动及自己内心较原来症状更加良好的感受和感想为主，不赞成患者记下每日的愁苦和不良感受，不能让患者将日记变成每日倾诉痛苦的方式。这也体现了森田的“日新又日新”的精神。另外，森田正马本人长时间和患者同起居、沐浴、除草等，能够及时发现患者的心理变化和对患者进行心理治疗。现今在现代化的大医院里，医生再像森田正马那样与患者共同生活和给予指导的可能性越来越小了，但森田疗法注重实际的体验和通过生活实际给予指导的原则是不应改变的。

二、门诊治疗

对于部分没有条件接受住院治疗但又能较好接受指导的患者，可以考虑采用门诊治疗。当然患者须是神经质不是很严重且要排除重性躯体疾病。森田疗法的门诊治疗，是基于这样一种概念，即患者对情绪或症状要顺其自然、任其或轻或重的变化，要不加排斥地接受，将应该做的事做好。治疗中的关键是，不论患者的症状和感受如何变化，都要像健康人那样去行动。患者只要能行动起来，以健康人的行为生活，即使是简单的门诊治疗也能取得相当不错的疗效。森田本人也应用门诊方法，但文献记录不多，日本医生让患者接受门诊森田疗法，大多不再增加门诊以外的内容，个别医生主张让患者在家卧床一周以后再来，但大多数医生并不赞成。大原教授认为，森田疗法的门诊治疗不以倾听患者叙述烦恼和解释种种疑问为主，而主要是通过患者记录的每天生活内容和感受的日记，用恰当的评语进行指导，对于病人的日记，医生三天或一周（不能像住院患者那样每天进行）给予一次指导。医生在日记的空白处用红笔批上简单的话，重点的地方划上线。门诊治疗没有一定的规定，每次门诊时间不宜太长，一般不超过1小时。疗程长短因人而异，一般1～2个月或更长一些。当然，也有个别病人仅仅经过3～4次门诊治疗就基本痊愈的。

三、通信或集体治疗

有少数患者没有住院或门诊的条件，希望通过通信的方式了解森田疗法的方法或原理，以达到预期的治疗目的。对于这些患者也可采用这些方式给予指导和帮助。对于通过通信给予指导的患者来说。除了要求他介绍自己的一般病史以外，还应报告他的生活状况和对森田疗法的认识或体验，以类似日记指导的方式给予具体的指导，因为通信指导如果脱离了具体的生活体验或行为内容则会是非常空洞的。

集体讲座式的森田疗法实际上是门诊式的集体治疗。指导方式为定期的集体讲座并给予讨论、指导。其指导原则没有什么不同，而且除了集体的共性问题以外还要注意对患者的个别问题给予针对性的具体指导。在日本，“生活发现会”即是这样一种组织形式。

附：典型病例

病例一：强迫观念[3]

患者，男，34岁，公司职员。

患者主诉感到生殖器短小， 并由此引起对人恐怖和疲劳亢进。患者从十几年前，还在上高中时就出现生殖器短小的感觉，并为此而苦恼万分，认为自己不像个男子汉，经常感到疲劳等， 都与生殖器短小有关。同时，患者又考虑自己的生殖器短小是由于自己有过手淫，影响了正常发育造成的； 如果被人发现自己生殖器短小，就会被人觉察到自己有过手淫行为，因此不能和别人一起洗澡、一起游泳。十几年间，患者从未去过公共浴池，上学时寻找住处， 一定要找带洗澡间的。现在，患者刚刚参加工作，他想到将来可能要和上司一起出差， 也可能要一起洗澡，结果便惶惶不可终日，无法安心工作，现正在考虑调动的事。其苦闷非常之深。

患者呈略肥胖体型，营养良好，从身体上看不出任何异常。检查生殖器，看到阴茎、睾丸发育均正常。去年，在医生劝说下结了婚，性生活也非常正常，夫人现正怀孕。

过去，患者曾接受过各种治疗，包括注射过几十次性激素，还有水疗、真空疗法等，同时也接受过精神分析及其他暗示疗法，但效果都很差。医生们都肯定地说患者的生殖器并不短小，但患者无论如何还是不能安心。

医生全面检查了患者的症状、性格等，最后确诊为神经质的强迫观念，决定试用住院森田疗法。

卧床期的心理变化。第一天，患者认为要把一切都交给医生，虽然时常感到不安，但基本上心情较轻松。第二天，患者有些担心起来，感到一种漠然的不安，总怀疑这种疗法能否见效，继而也为这些想法感到苦恼。同时，患者也逐渐感到无聊。第三天，患者感到更加无聊，相反，自己生殖器短小的感觉却十分淡薄了。患者在日记中写道：“横卧床上只沉溺于强迫观念，却产生了完全相反的结果”，“我现在才懂得了卧床的意义”。对强迫观念，越是不想让它出现，或越想从中逃脱，就越助长强迫观念的强度，就会使患者更加痛苦。人们应该任凭强迫观念出现，不要对抗，有苦恼任其苦恼。如果采取这种态度，强迫观念就会自然消失。患者以自己的亲身体验，弄懂了其中的基本道理，抓住了体验的最关键之处。

第四天，患者在日记上写道：“强迫观念已不太明显，我实在不想继续卧床，也更感到无聊寂寞。”这是必然的体会。身体健康的人，数日间只是无聊地卧床，这本身就是一寂寞的地狱。如果有人对卧床泰然处之，丝毫感觉不到痛苦，就要怀疑该人是否有自发性缺乏的精神障碍。

第五天，从这一天起允许患者起床，让其到院子里随便做些工作。现在开始工作似乎有些为时尚早，但因患者工作上的原因，只允许他住院治疗二十天，医生只好把疗程缩短了。患者好久没有活动，所以工作非常热心，能集中精力工作，这是治疗成功的第二步。

一天，治疗者陪同患者一起去了公共浴室，这对患者来说已是相隔十五六年的事了。回来后看了患者这天的日记，其中写道：“入浴中，我总是担心地注意一起洗澡的××，但我强作镇静，洗完后，又像逃跑的兔子那样，想赶快穿衣服……这次去了公共浴室，与其说有了自信，倒不如说终于能去浴室而稍稍有所安心，但却没有勇气再去试试看了。”

第二天工作结束后，治疗者仍陪患者一起入浴。他在日记中写道：“我还是感到不安，但也同时感到有突破这种恐怖的希望和快感……离开浴室时，感到高兴大于恐怖……现在发议论没有用处，只要忠实地执行医生的话，就有治愈的一天，我对此已有所觉悟了。”

从那以后，患者又自发地一个人去浴室。他写道：“有时我走到半路就想回来，但我终于战胜了这种想法，坚持去了公共浴室。”第十四天，患者又在日记中写道：“我现在每天都能去集体浴室了，这真是了不起的进步。过去是绝对不能的，现在可以带着轻度的恐怖去浴室，这真有些隔世之感。”第十五天又写道：“刚开始去集体浴室时的心情与现在的心情相比，可以说有天壤之别。”患者不仅对住院治疗本身感到高兴，而且对通过住院，使学习、工作的效率大大提高也感到喜悦无比，过去的强迫观念已几乎不成问题。患者住院20天，几乎以彻底治愈的状态出了院。听说患者出院后，像换了一个人一样正常地生活，工作得十分出色，对前途充满了希望。从患者当时的情况来看，基本上是彻底治愈的程度。但由于患者工作单位的原因缩短了住院的时间，使治疗者总担心会复发。一年后，治疗者终于听说这位患者出现了复发倾向，感到非常遗憾。

病例二：神经性呕吐［7］

患者，男性，36岁，已婚，大学文化，干部。患者自幼体健，生活顺利，聪明好学，成绩优良。1975年（23岁）时因失恋而出现抑郁、烦闷、悲观，并在此期间首次发生呕吐，连续数日不能自行缓解。在内科未能明确诊断，以输液等对症治疗后渐好转。1976年专科毕业参加工作，1980年结婚，婚后夫妻感情很好，未再发生呕吐。1983年妻子分娩后，婴儿窒息死亡，患者精神上受到打击，又出现焦虑、悲观、失眠、呕吐，但较前次略轻。再经对症治疗三个月渐恢复。1985年妻子第二次临产，患者即开始出现以前症状，妻子分娩后，婴儿因病不久夭亡，患者精神症状及呕吐随即加重。每食后即吐，不能工作，生活也需别人照料。虽治疗后症状缓解，但此后时常感到心慌、胸闷、胃部不适，并开始经常服用速效救心丸及其他中、西胃药。至1987年妻子第三胎生育时，尽管孩子出生前后一切顺利，母子平安，但患者仍焦虑、紧张和呕吐。经亲属悉心照料，请中西医多方诊治，病情再次缓解，但此后每逢孩子发烧、妻子生病、工作繁忙、劳累等都可引起呕吐。患者在各医院进行消化道造影、胃镜、心电图、B超、超声心动图及各种化验等多种检查，除发现有一因发育不良所致的轻度食道裂孔疝外，未发现有其他阳性体征。本次又因劳累后呕吐连续三个月未能缓解，遍处求医无效，后求治于心理医生。

患者住院后，每日呕吐3～4次至10余次不等，还伴紧张、焦虑、全身颤抖、坐卧不安，身体极为虚弱。经体格检查，于入院第十天开始森田心理治疗，方法采用住院式森田疗法，以下为治疗经过。

绝对卧床期：

患者第一天卧床安静平稳，第二天后开始感到烦躁、悲观，对治疗方法怀疑、伤心落泪，整日唉声叹气，食欲下降呕吐加重，增至每日8～9次。针对此情况，根据森田治疗的原理，除每日仍要求病人记日记外，还给病人提出了几个有关问题，引导其深入思考，以提高其对本人个性心理特征、病态心理形成、现症状的实质以及治疗方法的认识，每日查房时对其呕吐等症状并不给予特别关注和处理。此时病人十分痛苦，但也意识到医生的态度及所提问题都是针对个人的病态心理的，开始接受医生指导，并有了新的认识。病人日记摘抄：“对待病因，无论其表现形式如何多种多样，都是焦虑造成的，不要把病看得十分严重，而应该顺其自然，不要把注意力总放在身体上。既然没病，为什么那么神经质呢？现在想起来以前实在可笑，天天像老病夫一样，到处联系看病，真是弄假成真。”此期治疗中，呕吐严重时口服补液盐水1000毫升。呕吐在一度加重后开始有所缓解，患者表现由紧张、焦虑、抵抗转向平静、合作，全身颤抖亦未再发作。

轻作业期：

患者在此期开始仍有较严重的反复呕吐，但能按治疗要求坚持从事作业劳动，通过简单劳动培养信心、耐力，并在医生指导下改变对症状的态度和认识，从而达到接受症状且不与之对抗，从反复多年的恐惧和心理冲突中解脱出来。患者经过连续四天轻作业且同时伴有每日2～3次呕吐和精神痛苦后，开始有所领悟，部分地接受症状，表示不再急于消除症状，每次呕吐也不再紧张、恐惧了。随着病人接受医生指导，态度转变，呕吐随即明显减轻，在轻作业的第四天，患者开始体验到解脱愁苦的轻松。病人在日记中写道：“虽然对森田疗法的理论有了一些了解，但关键是实践，今天我坚持尽量少卧床，跟上治疗程序，经过一天的工作，虽然身体觉得疲劳，但心理上感觉很好。”

重作业期：

患者在此期的表现及心理体验均有明显改善，现工作认真努力。随着治疗进程，紧张、焦虑、悲观等基本消失。呕吐在重作业期的第三天自然停止。患者感到很高兴、兴奋，对本次不靠药物治疗甚觉满意，治疗信心越发坚定了，患者在日记中是这样写的：“劳动进入第三天，我仍然感到腰酸背痛，但却有一种说不出的舒服感，看来多活动一下有好处，我体验到，以前生活中存有很大的惰性，得过且过，对生活兴趣不大。却把注意力放在个人身上，看来森田精神要把注意力引向外面，进行建设性的生活很有道理，值得自己认真反思。”

恢复期（社会生活准备期）：

患者回单位和家庭可以基本适应工作和家庭生活，体会到一种特有的喜悦心情，在工作几天以后，因工作紧张，又发生焦虑、手抖、呕吐，但很轻微，这时针对患者实际生活依照森田疗法的实践原则和方法给予指导，鼓励患者按要求努力实践，患者表示接受这些指导，有信心像健康人一样去生活，重新建立自己的健康的心理应付方式。患者在医生鼓励下坚持工作，未曾服任何药物，一周后症状自然缓解并能适应现岗工作。外出活动也轻松愉快。在以后的十几天里平静、自然地经受住了工作调整、孩子生病、本人拔牙手术等事件，未再发生呕吐、焦虑等症状。饮食、体力均有较大改善，体重增加4公斤。三个月、六个月、一年后随访，患者工作、生活情况良好，症状未再复发，痊愈。

病例三：神经性贪食症［8］

患者，女，大学文化。自幼生长发育好，13岁月经初潮，有规律。15岁时身高1.54米，体重65公斤，人称小胖胖。一次偷吃母亲留下的食物，怕长胖遂引吐，其后引吐次数渐多致体重下降。16岁食量猛增，每餐主食1斤，外加大量菜类。每餐之后皆用手引吐，吐后又吃零食。16、17岁停经二年，至入院时月经周期20～90天不等。18岁后食后可自行呕吐。大学毕业后在某公司任职，上学及工作后除一日三餐外，还偷着吃大量零食，有时一口气吃1斤饼干，食后再吐。由于每餐后必吐，患者从不敢在没有卫生间的地方吃饭。近二年家人发现患者有暴食后呕吐的现象，试图限制其吃主食和零食，但毫无效果。做CT及其他消化系统的实验室检查结果均正常。由于患者暴食并呕吐影响了其工作（不能出差），在家人劝说下住院治疗。入院后躯体及神经系统检查未见异常，身高1.58米，体重49公斤，无感知觉、思维和情绪障碍。自述控制不住地想多吃，因怕胖才呕吐，现稍用力就能吐出胃内容物，对大量进食继之呕吐并不感到痛苦，对月经不规律无所谓，愿意配合大夫治疗其进食障碍。入院诊为神经性贪食症。开始常规治疗，首先限制患者主食每天8两，限制其零食，同时给予药物治疗。治疗中患者常偷吃双份饭，偷别人零食吃，且每次进食后皆吐。治疗4周无效，患者仍有多食欲望及每餐后呕吐，患者认为待体重降到47公斤就可不吐了。征得患者同意做森田治疗，停用所有抗抑郁剂和抗精神病药物。在绝对卧床期间只给其每日三餐（定量）。患者对限吃零食和水果能接受，且能保证中午餐后不吐。在绝对卧床期的第六天患者情绪焦虑，提前一天自行结束第一期治疗。在森田疗法二期（住院七周）患者能根据要求少谈话，每晚记日记。患者日记中反映，当控制进餐后头脑出现想呕的愿望时心里很是不安和焦躁。医生鼓励患者饭后活动，发现她很喜欢打乒乓球，便每天饭后为其找一位病友或医护人员打乒乓球，以度过其焦虑阶段。二期治疗后患者呕吐次数减为每天一次或不吐，体重增至48.5公斤。住院第八周外出半天看望住院的父亲，返院后情绪不稳、烦躁，每餐后皆吐。患者认为自己病未治好，还连累父亲生病住院，情绪消沉，对治疗失去信心。医生反复鼓励患者积极投入到森田疗法三期治疗中去，并请患者指导病房中黑板报的美工，患者渐能深入到治疗中来。一次患者与森田小组病员和医护人员去香山爬山游玩，青山绿水、红花绿树使每个人都心旷神怡，大家一边唱歌，一边跳舞，一起野餐，非常开心。回家途中询问患者因何不吐，患者惊讶地发现这次饭后完全没有要吐的想法——“没意识到”，医生立即召集所有病员讨论此事，患者认识到只要全心全意投入到某一活动上，完全可以去除想呕吐的思想并且没有痛苦，自己总结“领悟到了什么是真心的”及“像健康人那样生活就能得到健康”。此后患者信心大增，按森田治疗要求顺利做完了第三期和第四期，做森田疗法四期时患者已能做到每餐后皆不呕吐。同时发现，随着食后不再呕吐，原来强烈的进食欲望也消失了，对自己的体重也有了新的认识。第十二周出院时体重增至49.5公斤，饮食正常，饭后不吐，感到自己的体重完全在标准体重范围，没什么可担心的。出院八周后随访，患者饮食正常，食后不吐，体重49.5公斤，月经周期为40天。