第一节 心理咨询与治疗本土化的意义

学者和临床心理学家有关心理咨询与心理治疗本土化意义的探讨与实践，大都是从文化对心理治疗影响的角度进行的。例如，曾文星在经过长期、深入的临床研究后认为，在对中国人进行心理治疗时，应考虑如下因素和要领： 中国人对心理治疗的看法与态度、中国人对心理问题的表达与申诉方式、病人与治疗者的关系、心理治疗操作的形式、心理治疗的分析与解释、处理问题的基本态度、健康与成熟的定义等等［1］。

一、文化与心理治疗方法

从历史和人类学的角度来看，人类曾创造并运用各种方法来应对各种挫折，排除心理上的困难，如各种民俗性、土著的心理辅导。西方心理咨询与心理治疗理论和方法虽然以现代医学和科学心理学为基础，但它却是在研究西方人的心理病理的基础上发展起来的，有深刻的文化背景和社会根源。

首先以精神分析疗法为例。当维也纳的精神科医生弗洛伊德（S. Freud）在19世纪末开创精神分析疗法时，当时的奥地利仍充满维多利亚时代的文化色彩，社会里对于男女的异性关系极端保守。许多妇女无法适当地表露与满足性方面的欲望，而产生歇斯底里症（hysteria）的症状。因此，早期的精神分析理论与治疗方法，与歇斯底里症有密切关系，重视潜抑（repression）现象，强调本能与欲望的满足为治疗主要途径之一。可以说，该理论和疗法是针对当时的社会背景与精神病理而产生的。精神分析疗法不但由身为犹太人的弗洛伊德创始，施行这一疗法的精神科医师也多半是犹太人，而且接受精神分析治疗的病人也常是犹太人。因此难免有人推测精神分析疗法与犹太民族的背景及文化习惯有关。犹太人素来喜欢内省，习惯与宗教人士或有智慧的人谈论与自己心灵有关的话题，并认为是有益的事。所以对于犹太人说来，接受精神分析，去检讨自己的心理，是很习惯的行为。

精神分析虽然创始于欧洲，并没马上被保守的欧洲精神医学家所接受并盛行于欧洲，倒是流传到美国，在美国生根并且盛行。从某种角度说来精神分析的基本理论，容易被解释为解脱社会的压抑与约束，去追求个人需要的满足，因此容易被从欧洲来北美新大陆，并开拓新世界的人欢迎且接受。换句话说，精神分析的盛行，跟当时的美国人的文化背景多少有连带关系。与美国的情形相反，精神分析理论及其治疗方法曾在我国受到强烈排斥，这其中除了政治因素以外，恐怕也与文化因素密切相关。因为在注重压抑与控制的中国传统文化中，强调要节制人的欲望，以便使每个人的行为有所规范，社会有所秩序。对这种以“本我”为着眼点，过分强调“性”在人们心理与行为中的重要性，尤其是对于儿童的心理发展也染上了性的色彩的精神分析疗法，对于较保守的社会来说，不但不易被接受，还会引起反对［2］。

再来看来访者中心疗法。该疗法的创始者是美国人本主义心理学家罗杰斯（C. Rogers）。罗杰斯对于指导式或解释性的心理咨询与治疗感到不满，而主张咨询者和治疗家不宜直接且过分的去指导求助者。他认为所有人都有成长和发展的天性，若能有一个适宜的环境的话，每个人都有能力指导自己、调整自己的行为、控制自己的行动，从而达到良好的主观选择与适应。咨询者只要间接地帮助他们即可。因此他起初将这种疗法称为“非指导性疗法”，后来又改称为“来访者中心疗法”。罗杰斯的这一咨询与治疗观念，符合在强调个人独立的美国文化环境里长大的年轻人的心理与观念，因而受到年轻人，尤其是年轻的大学生和知识分子的欢迎。但如果把这种疗法照搬到中国，恐怕对不少人不能适用，咨询效果将是缓慢的［3］。譬如，按照这一疗法，咨询者常对来访者说这样一句话：“你自己是当事人，你自己最知道，也最能去处理你自己的问题的！”本来咨询者是为了间接地提高来访者的自信心，但对于不少中国来访者就不太合适。因为，在我国社会文化背景下，咨询者应是专家、权威者，有特别知识，也有不同寻常的经验与办法，可以替来访者解除问题。但假如此专家、有经验的权威者，倒过来说来访者自己有办法解救自己，自己有能力自行解决困难，则来访者就会感到失望，以至于造成咨询中断（来访者脱落）。

二、文化对临床心理诊断的影响

目前，我国心理咨询与治疗工作者所使用的各种心理测验量表与临床评定量表，几乎都是翻译和修订西方的。当初西方心理学家编制的这些量表，是以西方人的常态心理特征或心理病理特征为依据的。尽管引进这些心理测验量表和临床评定量表后，都已经过国内心理学家的修订并建立了国内常模，而且在国内使用时也能达到一定的信度和效度，但其内容的西方文化偏向，则是较难消除的。例如，港台的一些心理学家，曾经使用MMPI心理量表对中国人和其他文化群体中的人们进行过比较研究［3］。在MMPI的调查中，发现中国人无论是正常人还是心理疾病的患者，在第2项和第8项上，得分都非常高。这些研究者认为，这两个项目所描述的，大多是人际反应、一般活动水平和人们的价值观问题，上述结果实际上是由于不同社会对于这些方面的不同期望和不同评价造成的，因而这种分数的差异反映的只是一种文化的差异，并不表明中国人心理病理的发生率更高。如此看来，设法消除或抵消引进量表中的西方文化偏向，或者根据中国人的性格和心理特征变量自行设制一些量表，对于我们更正确地诊断变态人格、心理疾病、精神病或鉴定正常人的人格类型和心理健康状况是十分必要的。

三、文化对中国人心理问题的表达与申述方式的影响

郑泰安指出，华人到医院精神科求医时的主诉经常为躯体化、神经衰弱和肾亏等［4］。杨德森认为中国人特有的心理问题主要为：神经衰弱、气功诱发的精神障碍、迷信和巫术诱发的精神障碍、由于个性受到压抑而出现的“隐匿性抑郁”和“躯体化”现象、个别落后地区存在癔症性质的某些症状，如缩阳症等［5］。这里我们仅以躯体化、神经衰弱为例略加说明。

（一）躯体化

所谓躯体化（somatization）是指一个人本来有某种情绪问题或心理障碍，但却没有以心理症状表现出来，而转换（transform）为各种躯体症状来表现。患者本身并不知道此一机制，也不是诈病，并且否认自己有任何心理或情绪症状。其所表现的躯体症状，通常无法由各种医学检查找到相对应的器质性病变。换句话说，中国人倾向于以躯体不适的方式去申述自己的心理问题。此一现象在我国大陆、台湾以及香港地区都多有报告［6］。 需要指出的是，一些研究结果发现，西方与非西方（包含大陆、台湾、香港等华人地区）的心理症患者陈述躯体症状的比例事实上不相上下，主要差异在于西方病人在陈述躯体症状的同时，也有相当比例的患者陈述心理症状，而非西方（包含华人地区）的心理症患者则较多仅陈述躯体症状。

（二）神经衰弱

神经衰弱（neurasthenia）是另一个被认为是中国人特有的心理征候群，其特点为疲乏无力、注意力不集中、记忆力减退、失眠、头痛头晕等。美国精神病学会早在1980年就已取消了这一病名，认为神经衰弱属于抑郁症。中国的精神医学界继续保留“神经衰弱”这个病名，可能也是因为中国人更敏感于躯体症状而不是心理症状，并被作为脑力劳动过度的代名词。因此，对心理疾病充满恐惧与歧视的中国人对“神经衰弱”另眼相看。

中国人心理疾患在表现形式上的这些特征也有一定文化历史根源。华裔美国文化人类学家许琅光从自我结构与界线的角度分析了这种情况出现的原因。一般来说，人类基本上都具有相同的自我结构，表现相似的心理行为。可是也应看到，随着社会与文化环境的不同，各地的社会人群受文化因素的影响，形成结构略为不同的心理状态。他认为，个人的内在心理结构与四周人际关系及生活环境的层次，有不同的界线与划分程度。在以个人为取向的社会里，自我的界线较分明清楚，注重内在的精神活动，与四周外界的家人、亲友或朋友较疏远，这种情况多见于现代美国社会。相对地，在以他人为取向、强调人际关系的社会里，如亚洲的社会（包括华人社会），其成员在心理结构上“自我”（self）的界线相对地较模糊，与外在人际关系较密切，比较忽略内在精神需要。因此，对东西方人来说，同样是“自己”，却有不同的“自己”的结构与界线［7］。 以抑郁症为例，据美国的一项研究发现，华裔美国人主要呈躯体症状，如头疼、失眠等；高加索裔美国人则更多地表现为存在方面的忧虑，如觉得活着没有价值、生活失去意义等。这种情况出现的根本原因在于不同文化背景下的人们有着不同的自我结构。西方文化培养的是“个性化”的自我结构，自我具有独立性、可分化性，这使个体能把自己当作客体来认识，而当个体能够以客观的方式来认识自我时，一旦出现心理异常（如抑郁状态），就容易出现与生存意义有关的情感体验。相比之下，中国人的自我结构是“非个性化”的，中国社会的社会化过程（即把一个新生儿教化成为合格社会成员的过程）培养了个体很强的群体归属感。对于多数中国人来说，“自我”容易成为一个客体。因此，当中国人处于心理异常状态时，大都进入不到存在意识与情感需求的层次，故难以出现那些人格化的情感体验，所以中国人抑郁体验不是关注于个人的内部心理状态，而是关注于躯体状态。

中国人根深蒂固的养生保健观念也是造成这种情况出现的重要原因。如今在我国仍有许多人，有的甚至是受过较高教育的人，根本没有意识到自己会像患感冒发烧那样随时都可能出现心理问题、产生心理障碍，需要进行心理保健。他们认为，只有患精神分裂症的病人才需要救治，而当自己遇到各种心理困扰，产生轻、中度心理障碍，尤其是伴随出现躯体化症状时，既不知道这是一种心理疾病，也不懂得它能在心理卫生专业人员的辅导与治疗下得到妥善解决，却被误认为是患了器质性疾病，花钱费时到处去做各种躯体检查，求医问药，或采取其他非专业性的应对办法，收效很小，延误、加重了病情。到头来还得看心理医生，但此时的疗效已事倍功半了。

除了上述原因外，躯体化现象也可能是个体面对社会压力（如社会对心理疾病患者的歧视、偏见）的一种无意识反应，或者是人们在就医时有意压抑了自己的心理反应和症状，而突出了由情绪所伴随或引起的生理反应，这些生理反应便表现为躯体症状。

四、文化对中国人有关心理治疗的看法与态度的影响

在西方社会，人们已普遍将心理咨询与治疗看作是消除个体心理困扰的有效手段之一，寻求心理咨询与治疗已为大众所接受。而在中国社会，由于人们对心理咨询与治疗尚存有种种成见和误会，使得人们还耻于寻求心理咨询与治疗的帮助。即便是前来求助，中国的求助者也往往不能坦然地在咨询者与治疗家面前披露自己的问题，且往往对咨询和治疗过程抱有一种复杂的态度：一方面怀疑其有效性，另一方面又期望咨询者和治疗家能给予他们直截了当的指导和帮助。这就要求咨询者和治疗家在咨询、治疗过程中，不但要善于倾听，还要善于启发求助者陈述自己的问题，更要善于启发求助者独立思考自己的问题，并在强化其自助能力的同时，给予适当的指导性帮助。

五、文化对来访者与治疗者关系的影响

在咨询与治疗过程中，来访者与治疗者之间的关系不仅受到治疗者所采用的治疗理论和方法的制约，同时也明显受到社会文化因素的影响。因此，治疗者在与来访者建立咨询和治疗关系时，必须考虑到要适合来访者所处的特定文化背景。曾文星认为，中国文化背景的来访者对治疗者的态度和行为有以下三种［8］：

（一）对治疗者（权威者）的双重态度

不少中国来访者因受文化观念及社会经验的影响，对权威者持有想依赖与不愿依赖的复杂心理。一方面，对权威者要求很多，依赖性很强，期待他为自己解除困难；另一方面却不一定听从权威者，认为权威者对自己不好、不合适，可以不受限制地随意更换。这种文化上的习惯，也表现在来访者的求助行为上。即：来访者期待治疗者能替自己治病，但若一时治疗不理想，来访者可随时换诊所、换治疗师，或者同时看几个心理医生，或服用各种中西药。对此，治疗者要了解，并懂得去接受与处理。

（二）中国人对“自己人”与“外人”的分别对待

在人际关系中，中国人喜欢把所接触的人分成是“自己人”跟“外人”。对“自己人”就较信任，能谈自己的心事，但也期待能被特别关心，享有特别的好处；对于“外人”就保持距离，不暴露内情。这是以关系取向的文化环境里产生出来的不同人际关系。心理治疗的关键在于治疗者能与来访者建立起良好的治疗关系。对中国来访者说来，治疗者要能使来访者感到好似是“自己人”，能尽早取得来访者的信赖与合作。

（三）治疗者要能符合来访者对“专家”、“权威”的期待

中国人希望为自己做心理咨询和治疗的人是“专家”、“权威”，要有“经验”，是“内行”。因此，治疗者要能有技巧地去符合这种文化上的期待。在与来访者接触过程中，不仅要表现出共情、真诚、温暖和积极关注，而且还要注意保持专家的尊严，发挥有经验的角色，显现内行的实力，否则不能满足来访者的心理期待。

六、文化对来访者求助方式的影响

一个人在感觉有病或不适以后，其对疾病或不适的认识、态度、解释以及由此而采取的缓解和消除病患的求助行为是不同的。例如，一个人因丧偶而过度伤心、难过，并持续数月，假如家人认为丧偶后心情不好是常事，则不会劝他去找心理医生；假如同事只注意到其胃口不好，可能会劝他去医院消化（内科）科看病；假如家人怀疑是去世的配偶阴魂未散，还在纠缠他，说不定会提议他去烧香拜佛或找巫师驱魂；就算此人来找心理医生，则他主诉的内容也会随其对问题的理解与求医目的而有所不同，不见得愿意接受心理咨询与治疗来解除心理上的痛苦。

在国外，有许多关于疾病行为的解释模型，如麦肯尼克（D. Mechanic）的寻求帮助理论，安德森（R.Anderson）等人的预置、能力和需要模型，萨奇曼（E.Suchman）的疾病和医疗照顾阶段理论等。其中麦肯尼克的寻求帮助理论提出了有关疾病行为的社会心理学模型，他认为疾病行为实际上是个人对疾病或不适的应对反应，它是一种通过文化和社会习得的反应模式。一个人对症状或不适的反应是根据其对情境的定义，这种定义可能受到他人定义的影响，但其本人在特定社会和文化环境下形成的知识、社会化程度和以往经验的影响更大。所以，凡是受同一文化传统影响的个人，对疾病或不适状况的觉察、评价和行为反应应该是类似的；而受不同社会文化传统影响的个人对疾病或不适的反应会有所不同［8］。麦肯尼克进一步提出了决定疾病行为的十个因素：疾病症状的可见性；所认识到的症状的危险程度；疾病影响家庭、工作和其他社会活动的程度；症状出现的频率，它的持久性和复发率；对疾病的忍耐程度；能得到的信息、知识和文化假设；可能导致否定的基本需要；其他与患病反应相竞争的需要；一旦症状得到认知后，是否有其他对疾病的解释；治疗资源的可得性、物质可及性、求医行为所带来的心理压力和经济支出［9］。对自己确定和他人确定疾病状态以及对精神上和肉体上的疾病状态来说，这十个决定疾病行为的因素的影响大体上是相似的。

国内一项调查结果显示，中国人当遇到心理困扰时的心理调节渠道依此为：自我调节、知心朋友、家人、同事、社会咨询机构，也就是说，中国人遇到心理困扰时不大愿意求助专门的心理卫生机构［10］。

这种现象的出现也是有着深刻的社会文化历史根源的［11］。具体表现在：

（1）传统世俗观念对精神疾病的歧视与偏见是导致人们患有心理疾病而不求医的重要原因之一。传统中国社会是一个伦理社会，人们从心理上追求伦理规范、行为趋同。相应地，社会排斥与其不符合的行为和想法。自然，在心理健康上，中国人习惯把心理疾病与个人道德品质联系起来。社会形成了心理上有毛病（如怪异的想法和行为），就是个人的道德品质问题。而一旦被贴上这样的标签，其生存价值便大打折扣，轻则被人嘲笑、轻视，重则甚至完全被否定。例如，各地骂人的方言中都有“神经病”类似说法。这样的后果是，造成了中国人在心理疾病上的讳疾忌医，人们要么否认自己的心理问题、强制性地压抑心理痛苦，要么去西医内科或中医科求治，在求治过程中许多人往往主诉自己头痛失眠、胸闷憋气、消化不良、周身不适等躯体症状，而不愿意讲述自己兴趣减退、情绪低落、焦虑不安、紧张困扰以及一些消极念头和本能欲望等等。结果常被漏诊或误诊，不仅花了很多不该花的钱，而且还延误了治疗，并且使病情加重。这些文化观念影响了一代又一代的中国人。

（2）中国传统文化强调社会（或群体）取向而忽视个人价值、尊严、权利，往往造成个人隐私权的淡漠，以及喜好窥探和议论他人隐私的陋习。在这样的文化背景下，一个人一旦公开自己的隐私对于他在周围环境中的处境往往有损而无益。于是，人们在内心构筑起坚硬的保护壳，不会轻易向别人披露自己的内心世界，当然也就难以接受以个人隐情的尽情倾诉为前提来寻找致病根源进而达到治疗目的的心理咨询与治疗。另外，中国人在人际交往中，内外有别、亲疏分明。对中国的心理疾病患者来说，心理医生是“外人”、“陌生人”，因此不习惯向心理医生袒露心扉。其结果致使许多人出现心理障碍时不愿意向心理卫生专业人员寻求帮助，而采取其他调节方式，如向自己的家人或知心朋友倾诉。但从心理调适的角度看，这种方式的功效是有限的。

（3）中国传统文化所强调的慎独、自省，使人们易形成仅仅依靠个人的自我调节来化解内心矛盾的习惯，阻碍着人们去寻求更加积极、有效的方式来预防、控制和消除心理障碍。包括自省在内的个人自我调节固然有的能达到内心的平衡和良好的适应，但其效果往往与心理问题的性质、个人的自我调节能力等有重要的关系。对于绝大多数人来说，通过心理自我调节方式所能解决或缓解的只是一些轻度的心理困扰或障碍，而对于那些中、重度心理障碍来说则效果很小，结果延误了诊治，加重了病情。

（4）传统文化对非本土化的心理咨询与治疗方法的排斥，使得心理疾病患者不愿求助源于西方的所谓正规的心理咨询与治疗。国内一些心理卫生工作者，在进行心理咨询与治疗时，没有充分考虑到社会文化因素（尤其是被治疗者的文化背景）对心理治疗的影响，而是照搬西方心理咨询与治疗的技术和方法，使得心理咨询与治疗的疗效不高，对来访者的吸引力较低。

总之，中国人与西方人不仅存在因种族遗传因素造成的外貌上的差异，更主要的是因受不同文化的塑造而存在个性、心理、行为方式等方面的差异。正因为文化因素的影响，在对我国国民进行心理咨询与治疗时，就不能原封不动地照搬西方的理论与方法，而要结合我国的文化背景来加以施行。