综合归纳
《金匮要略》二十五篇，一篇一病的有之，一篇二病三病的亦有之。我认为一篇一病，是有独特性的，如奔豚气和其它病很不一样。一篇二病三病，是具有联系性的，如腹满寒疝宿食，都有腹满痛。又趺蹶能前不能却，手指臂肿动，转筋上下行，阴狐疝气时时上下，蜕虫发作有时，其病证表现，一是能前不能后，一是常肿动，一是上下行，一是时时上下，一是发作有时，都有其相对性，所以合为一篇。再是其文与《伤寒论》重复很多，诚如《伤寒论翼·阳明病解》所谓：。见此病、便与此方。」《医学源流论·治病不必分经络脏腑论》所谓「参耆之类，无所不补，通气者无气不通」，也是有其一定道理的。
各篇病证，如「痰饮咳嗽病脉证治」列有痰饮、溢饮、悬饮、支饮、留饮、伏饮多种名称，前后说法略有出入，可以用综合归纳的方法来认识。如上及于目、下至于肠的，为痰饮之所及，咳引胁下痛的，为悬饮之象征，流行遍体四肢的，是溢饮之见汪}上及头目眩冒，证见胸膈支满不得卧的，则为支饮之现象，胸胁及背下至四肢历节痛的，为留饮之病况，平素喘咳，发则影响腰背身目的，为伏饮之症候。其主要区别，素盛今瘐，为痰饮之特点；痛限胁下，为悬饮所独有；身体痛重，属溢饮之范畴；短气不得卧，其形如肿，为支饮之大要}背冷如掌大，为留饮之确证』发则身鹅泣出，为伏饮之真相。这就比较容易辨认，推之其它病证，也可因此隅反之。
病证分析
我对于病证的理解，认为病是证的总称，证是病的表现，赦病包括证的大部表现在内，证则总是在病的范围内出现。但病有广义和狭义之分。如同一太阳病，而有中风、伤寒、温病、热病、湿病的名称。如《伤寒论》说：「太阳中风，啬啬恶寒，浙淅恶风，翕翕发热。」(12条)「或已发热，或未发热，必恶寒……名日伤寒。」(3条)「发热而渴，不恶寒者，为温病。」(6条)《金匮要略·痉湿喝病脉证治篇》说：「太阳中风者，喝是也，汗出恶寒，身热而渴。」湿家之为病，一身尽痛，发热，身色如熏黄也。」可见，所谓中风、伤寒、温病、热病、湿病，都有发热，这就要从其同异之间区另l了。如恶寒、中风、伤寒可见，热病也可见，湿家可能也见，惟温病则不恶寒。但中风的恶寒发热，伴有汗出，伤寒的恶寒发热，伴有无秆而喘}热病的恶寒发热，是汗出口渴；湿病的恶寒发热，是一身尽痛，或身色如熏黄。温病热病都渴，但热病是伴有身寒，温病是身不寒，还是可以区分一的。
又寒热虚实诸病，有但寒不热、但热不寒的；有表寒里热、表热里寒的有上寒下热、上热下寒的}有先寒后热、』先热后寒的；有寒多热少、热多寒少』的；有寒轻热重、热轻寒重的；有热寒往来、作止无．常的；有真寒假热、真热假寒的。都要作出适当分析。虚实也是这样，有形似虚而实实，形似实而实虚，所谓「大实如赢状，至虚有盛候。」即以真寒假热倒之，脉洪大是热，假热也有脉洪大，口渴是热，假热也有口渴。要在洪大中辨其有力是真，无力是假；无力中有时有力是真，有力中有时无力是假。口渴辨其饮多喜冷是真，饮多恶冷是假；喜热不多是假，喜冷不多也是假。
咳为肺病，一般病不及肺，是不会咳嗽的。故《素问·宣明五气篇》说「肺为咳」。如咳而无其它症状的，当然就是肺所为病；假如咳而胁痛，胁为肝位，即为肺病及肝，咳丽腰痛，腰为肾府，即为肺病及肾。反之，先胁痛而后咳的，为肝病传肺；先腰痛而后咳的，为肾病传肺。又肺病咳喘，肾病亦有喘咳。但先咳后喘，为肺病及肾，先喘后咳，为肾病及肺。
吐血与唾血有剐。唾血是唾中伴血属肺肾。吐_姐势如潮涌，胸满脉实的为热积肺胃；血色紫而面青脉．弦的为郁怒伤肝；血鲜而浓，喘咳烦热的为阴虚热扰；血鲜而淡，或如血丝，心烦准寐的为劳神伤心；血浊倦怠的为劳倦伤脾；血紫伴块，胸胁刺痛的为积瘀伤络；血淡无光，脉弱无力的为气虚失摄。
不寐病候，有所谓心肾不交的，一般伴有烦躁不安感。但烦不躁的，是心不下交于肾；但躁不烦的，是肾不上交于心。无烦躁感的，不属于心肾不交。
黄疸病候，大都是目黄、肤黄、尿黄、爪甲黄，同时或先后出现。单独目黄或肤黄及尿黄，不一定是黄疸}爪甲黄，是黄胆的独特症状。
胀满水肿，有先后轻重之别。胀比满为重，满比胀较轻，满是胀的初起，胀是满的加重；肿是胀的发展，胀满是肿的先河。
鼓胀非但与腹胀有别，即与其它胀病，也不一样。故如但胀不满，或但满不胀，即是胀病满病，不是鼓胀；既胀且满，亦是胀满病，不是鼓胀；胀满且_腹筋起的，乃是鼓胀病。
同病异治
《素问·异法方宜论》说：「一病而治各不同，皆愈，地势使然也……杂合以治，各得其所宜，故治所以异，而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。」这是说，地有东西南北之殊，气有寒热温凉之异，人有老少强弱之分，生活环境不同，病邪感受当然刁：是一样，调治方法也宜有所区别，此即一般所谓因人、因时、因地三因说法，也就是所谓杂合以治，各得其宜的方法，是有其一定启示作用的。记得有一次一位老师问我；《素问·异法方宜论》一病而治各不同，是问同病异治的方法，而所答都是异病异治的方法，该如何理解?我说；以前在课堂讲授时是这样说的，此是古人「以宾形主，借宾定主」常用的章法。本篇首尾两段是主文，中间五小段是宾位。所以，但从文字的表面痈疡治宜砭石，挛痹治宜微针讲，是象异病异治。如由从字、来字、杂合字寻求，岂不是可以说。痈疡在砭石外，可以毒药，挛痹在微针外，可以灸燕及导引按牖多种方法。不然的话，从讲什么，来讲什么呢?从与来，即是为下文杂合而讲的，否则无所谓杂、无所谓合了。所以有些内科病累治不效，。而易以针灸，则很快显效，』就是这个道理。《素问》中类似此等文章，不是就此一篇。如「平人气象论」论平脉的文字少于病脉死脉，「刺志论」论虚实文字多于针刺等，同是这样的笔法。《金匮要略》百合病发汗吐下后与未经发汗吐下各异其治，亦是过个意思。再如「妇人妊娠病脉证并治」说：「妇人……假令腹中痛为胞阻，胶艾汤主之。「『妇人怀娠、腹中疗痛，当归芍药散主之。叫妇人杂病脉证治篇」说：「妇人腹中痛，小建中汤主之。●忆一九四一年，沈友三夫人妊娠腹中痛，调气和血，多方无效。枷投当归芍药散，痛不解,继以小建中汤，痛如故,后以胶艾汤，应手而愈。于此知妇人妊娠，腹中绞痛，或一般性的腹中痛，则宜当归芍药散或小建中汤，非胶艾汤可得而愈。如妇人妊娠腹中痛，为胞阻的，则宜胶艾汤主之，亦非当归芍药散或小建中汤所可得而愈的。古人成方，有其传统累验，是要学习再学习的。
异稿同治
异病同治之说，《伤寒论》有之，《金匮要略》亦有之。如《伤寒论》说：「病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。」(54条)叉说；「吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。」(386条)两条病证不同，而前则日；此卫气不和也}后则日：当消息和解其外。外即卫也，是同为卫气不和则一，故可同用桂枝汤和卫。此即所谓异途同归，二而一者也。再如《金硅要略》虚劳腰痛，痰饮短气，小便不利，消渴小便反多，以及转胞不得屎。不问小便剎与不利，或反多及不得尿，而其病因由于肾气不力、失约失化则一，亦同用肾气丸主之。《易系辞》说：「引而伸之，触类丽长之，则天下之能事毕矣。」忆曾治一女经闭，是为气血虚闭，采用十全太补汤，三剂而经潮。后治一女经水漏下，淋漓不断，是为气衄虚而失摄，证虽不同，虚则一也，亦以十全大补汤而愈。又治一女尿血，仿吐血衄血属热用泻心汤法，认为此女尿血亦属热伤，亦用泻心汤，很快得效。再治一臂痛，难以屈伸抬举，药后效果不显。我想《伤寒论》项背强几儿，《金匮要略》口噤不得语，都是用葛根汤，困为都是属于经输不利，葛根为治经输不利药。这个病人，臂难屈伸抬举，亦是经输不利，即于原方中重加葛根投之，果然效如影响。后来叉引伸到「时发热自汗出而不愈者」，「先其时发汗则愈」，在这两个「时」字、「愈」字上动脑筋，凡遇胃痛腹痛等属于有时间性的病证，亦告知其先时服药，同样效果很好。于此知《伤寒论》真是一部经验丰富，取之不尽，用之不竭的好书。
通常达变
病有寒热虚实，药有补泻凉温。寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之，劳者温之，逸者行之，内者内治，外者外治，此大法也。但人事万有不齐，所谓寒热虚实，又很少单纯出现，而有合并为病，错综复杂情况的。就是虚而宜补，也有形不足者，温之以气，精不足者，补之以味的不同，实而宜泻，复有攻表墩里、酸气破血、导痰涤饮、消坚逐水的各异。以药品言；人参、黄芪之补，一不等于阿胶、地黄之补；大黄、芒硝之泻，不等于甘遂、大戟之泻,附子、细辛之热，不等于干姜、肉桂之热；黄连、栀子之寒，不等于石膏、知母之寒。抑且人有老少强弱不同，生活条件悬殊，养尊处优之徒，不等于栉风洙雨之人，其间相去不可以道里计，不能干篇一律。故医必博采众方，灵活变通，而后可以左右逢源，各得其宜。还有一些病人，并非不治之症，不过比较略为复杂，往往跑遍各大医院，经过很多医者看过，寒热补泻，统通用过，就是病不能解。这类病人，为数不少，医者经常可以碰到。有一次，我碰到一个病人。处方刚完，病者即说：这些药品过去吃过。意思是说，不能治愈其病的。对这等病人，不做说服工作，就是方药对症，也是无有多大作用的。因之就说。医者处方是依据病的情况而定。这些药品，我也知道你是大部或全部吃过，同时也知道你是有这种看法的。但你只看到相同的一面，未有看到不同的一面，所以你的病证，迄今未有看好。现在我可这样说。某几种药你在某一方内吃过的；某几种药，又在同一方内，我可知你未有吃过。即使曾经吃过，药量一定不是一样的，如果一样，那就不是医师处方，而是医书的印抄方了。要之，此中同中之异，是同门异户，毫厘千里，这是方药的关键所在，也是方药有效无效的区别所在。此类例子很多，如《伤寒论》的桂枝去芍药加附子汤和桂枝附子汤、与桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤，就是因药同而份量不同，而治各异宜的。所以医者治病，当然要有责任心，而病人亦当具有信仰心。《素问·汤液醪醴论》说「病为本，工为标。标本不得，邪气不服。」《素问·移精变气论》说：「标本已得，邪气乃服。」就是这个道理。
以上肤浅体会，揭开天窗说亮话：「智者千虑，必有一失，愚者千虑，必有一得」。各人看法不同，大家取长补短，共同进步，更好地为四化建设出力。
(吴莲芳吴承玉整理)
精研潭思老而弥笃
上海中医学院教授张伯臾
【作者简介】张伯臾(1901～)，上海川沙县人。一九二三年毕业于上海中医专门学校，后又在丁甘仁先生门下学习一年，深受教益。一九二四年返乡行医，一九三七年又在沪悬壶。一九五六年应聘到上海第十一人民医院(后改为上海中医学院附属曙光医院)，从事中医内科和教学工作。中医临床前后凡六十年，长于内科杂病，辨证细致，分析精当，疗效卓著，深得病家信仰。撰有《张伯臾医案》，《中医中药治疗急性心肌梗塞的经验》等。
我幼年在农村中度过。当时农村哀鸿遍野，疫病流行，农民染病之后，常无力求医，倒毙者不可胜数。这对我童年的心灵触动很大。
记得当时孟河名医丁甘仁先生在上海创办了中医专门学校，名噪大江南北，它是许多有志于岐黄之术青年的响往之所，我也是其中一个。经过努力，终于在十八岁那年考入了该校，成为该校第三届学生中的一员。
入学后，同窗学友多有聪慧敏捷者，而我自知性较钝缓，故加倍努力，以勤补拙，终于获得较为优异的成绩，于一九二三年毕业。旋又师事丁甘仁先生，得蒙深造，获益良多。一年后，返乡梓行医。一九三七年「八·一三』抗日战争爆发，兵燹延及浦东，全家移居市区，设门诊所于当时的「中医疗养院」。解放后，应聘到上海第十一人民医院(后改为上海中医学院附属曙光医院)，从事中医内科临床及教学工作。十年内乱期间，虽身遭迫害，犹潜心医业。粉碎「四人帮」后，我虽已年届耄耋，但党和人民仍然绐了我「中医教授」及「上海市科学大会先进个人」的光荣称号，这对我来说是且感且愧的。在有生之年中，除了加倍努力，做好工作，以报答党和人民的恩情之外，其余一切皆无所萦怀。下面就自己在学习过程中的点滴体会，简要陈述于下，或与年青一代有所裨益。
治学尚实不拘门户
中医治学之道，以《内经》、《伤寒杂病论》为基础，但同时叉必须撷采众长，这样才能增进学识，提高医术。然而，中医书籍中有不少门户之见，故阅读医书，不能盲从，不能不加思索地兼收并蓄，重要的在于认真地进行临床验证，方能学得真谛。例如，徐灵胎弹注的《临}正指南医案》，是我一生爱凄的书。叶、徐两家均是一代名医，但在学术见解上，常有相佐之处。如《临汪指南医案》的吐血门中，叶氏常用麦冬、五昧子、玉竹、沙参等品。徐灵胎持不同意见，认为：「吐血咳嗽乃肺家痰火盘踞之病，岂宜峻补」；「今吐血之嗽，火邪入肺，痰凝血涌，惟恐其不散不降，乃反欲其痰火收住肺中，不放一毫出路，是何法吐王!」对此两说，在我始学之时，确有莫衷一是之感。为释疑团，我在临床中留心十余年，始有所悟，遂作批语如下：「徐叶两家之言，似乎背道，实乃相辅而不悖。吐血咳嗽而痰火恋肺者，麦冬、五味之属，当在禁用之列，以免助纣。然临证中，所遇肺阴已伤，舌红绛，脉细数而咳嵌吐血者不少。以阴虚为重，沙参、麦冬、玉竹等药，均属对症佳品，岂能废用?徒持苦寒，反伤胃气，非其治也。故徐、叶之说，未可偏废，须相机而用，取效临床。仲景有麦门冬汤，麦冬半夏同伍，补阴而不窒腻，遣方之妙，诚可取法。」可见，大凡治学，不能轻率随和一家之言，总应潜心研讨，方能融为已见。
贯通「寒」「温」论治热病
一九二四年，我回乡行医。当时，乡问农民生活极为贫困，积劳成疾，故病多危重，尤多热病重症，如霍乱吐泻，高热痉厥逆等等，病情凶险复杂，倏忽多变。面对耩手之症，我在钻研叶天士《温热论》、吴鞠通《温病条辨》的基础上，又勤读雷少逸《时病论劳、吴叉可《温疫论》、戴天章《广温疫论》等医籍，掌握了一般温病与时行疫毒的治疗差异，啉会到但持桑菊、银翘辈轻清之剂，常无显效，而投以治疗秽浊戾气的方药，使疗效有了提高。然而，我又深感温病诸书，虽对保津开窍之法颇多发挥，但对厥逆之变的辨治，尚有不足之处。如当时霍乱流行，病死者甚多，其症见卒然暴吐泻，手足蹶冷，汗出，大渴引饮，得饮即吐。一般医家从温病之法，投甘寒或苦寒清热之剂，活人者鲜。而我据仲景所论，投白通加猪胆汁汤，获效者不少。从中得到启发，必须进一步深研《伤寒论》，以补温病之不足，并借鉴《伤寒指掌》一书，探索融会六经及卫气营血辨证，以为救治热病重证的方法。古人说，对待伤寒与温病，须纵横看，我觉得此语甚妙。纵横交织，本一体也。无可否认，就两者方药论，各有偏重专长，只有融会贯通，方能左右逢源于临床。
例如：方××，男，25岁，某院会诊病例。病者原总有肾病综合征，住××医院内科病房，使用西药塞嘴派。在第十七次治疗后，白细胞突然下降至200／立方毫米，并伴高热，体温40．5。c，两次血培养均有金黄色葡萄球菌生长，西医诊断为败血症，继发性再生障碍性贫血，立即停用塞瞄派，并用多种抗菌素静脉滴注及肌肉注射五天，高热不退，证情凶险。一九八0年十月二十五日我应邀往诊，证见高热六天不退，入夜口渴，便秘，两下肢红斑(出血点)，苔黄腻柑厚中裂而干，脉象虚细而数。我分析，病系正气大亏，客邪乘虚而入，邪热亢盛，炽于气分，灼伤阴津，且见入营之势。治应扶持正气，清化邪热，投人参白虎汤，参以凉血救治之。方用生晒参、铁皮石斛益气保津，石膏、知母、银花、连翘清热透泄，赤芍、丹皮、旱莲、泽兰取其凉血散血之意，以杜传变。全方「清」、「透」、「养」三法同用，服药二剂，高热得平，白细胞上升至4900／立方毫米。病房医师以此方为清热妙剂，敞又嘱患者续服原方三剂。至十月三十日再邀会诊，病者出现嗜睡懒言，面色萎黄，汗出较多，口渴聃痛，苔根腻，舌淡红中裂，脉细数，重按无力等症。我考虑此由邪伤气阴，又过服寒凉清热之剂，以致阳气伤损，有虚阳外越之兆，邪热虽化未彻，而有内传少明之虞。故治疗重在扶养正气，佐彻余邪。方中重用吉林白参、黄芪、当归补气血以托邪，牡蛎、白芍和营卫以歙汗，柴胡、银花、连翘以透余邪，佐入麦冬清热养阴。服四剂后，热病告愈，二周后复查，二次血培养未见细菌生长。
本案治疗，我先宗温病，后法伤寒，不拘一格，努力做到立法用药，知微杜渐，防变于未然，这样才掌握了主动权。
谙熟医理治贵达变
我自农村副市区行医后，临诊时内、妇杂病渐渐增多，间遇达官大贾，治病遣方须小心谨慎。在诊病之余，我深入研读东垣、丹溪、景岳等名家医论及联名医类案》、《柳选四家医案》、《临证指南医案》，并常置《类证治裁》于案头，随时翻阅。且到沪以后，也常有机会与老同学程门雪、秦伯未等互相切磋。经过二十余年的学验结合，视野遂广，意境渐上。一九五六年我参加曙光医院工作，病种接触面更为广泛，并担任了高等中医教育的内科临床教学任务，从而迫使我把所掌握的中医理论系统化，条理化。然而，我总感到自己的经验比较局限，临床疾病又千变万化，不胜尽治，因思古人「天下无不可治之疾，有不可治之医」的告诫，认识到关键是在医者必须熟读经典，旁通诸家，又善守常达变，付诸临床。这正是医道的至要所在。例如樊××，女，46岁o1974年9月21月初诊：患者由车撞致脑外伤昏迷，经某医院治疗二十四天，仍神志昏迷。右手有无意识动作，左手及两下肢不能活动，脉弦数，舌苔干喊。头脑受伤，血瘀阻络，拟醒脑活血通络，投通窍活|汤原方加菖蒲、郁金、至宝丹。
二诊；神志时清时昧，头痛烦躁狂叫，日夜不休，便秘腹痛，舌苔转淡黄腻，脉弦小数。骤受撞伤，瘀热凝阻，有如《伤寒论》蓄血如狂之症，与阳明热盛发狂不同，拟抵当汤加味，化瘀清神。方用水蛭、虻虫各9克，桃仁12克，当归18克，山栀15克，红花9克，生川军6克(后入)，鲜石首蒲16克，郁金、茯苓各9克。
三诊：前投抵当重剂加味，服至第四剂时，左手及两下肢已能活动}故七剂后叉服十剂，烦躁狂叫大为减轻，神识渐清，但不能言语，昨日便软三次，腹痛已止，舌苔黄腻，脉弦小。脉络血瘀渐化，惟痰湿热尚阻中焦，再拟活血和中而化湿热。黄连温胆汤合通窍活血汤(去麝香)加菖蒲、蔻仁。
此后，烦躁惊叫除，神志渐清，但时有幻觉，据证予活血清神、和中舒胃以及调补气阴，佐吼清化之剂治疗，症除病愈。先后共调治五十余天。
《伤寒论》蓄血膀胱是指太阳府证，瘀热在里，可见「如狂」一证。而与本例发狂，虽病变部位不一，然病机雷同，皆瘀热犯于神明所致。且抵当汤方用水蛭、虻虫，峻猛破瘀逐血，又合桃仁、大黄破血荡热，导瘀下行，颇合本病治则，故我广其意而用于本饲治疗，收列了满意的疗效。
又如，《伤寒论》中的桂枝汤，其适应症何尝仅止于太阳病中风证。按其组方，当有和营温经，振奋脾胃，缓急止痛诸作用。因此，我把它广泛地应用于慢性泄泻、慢性胰腺炎、胃痛、虚劳以及神衰等属虚寒证者，效果息好，这是桂枝汤的达变于临床。
由上而知，学习《伤寒论》、《金匮要略》等原著，须重视其辨证之细致、用药之精当，从中寻绎其旨意，再据「但见一证便是，不必悉具，知犯何逆，随证治之」的精神，于临床中灵活应用。当然，在对待其它医家著作上，也同样如此。
不囿成说抒发己见
我常对学生说：「精通医学以熟诲医理为首务。但是，欲求发展，又不可因循沿袭，为成说所囿，不敢越雷池一步。须结合临床，深入体察，勤于思考，善于总结，以得真知，抒发己见。」近三十年来，我也是这样要求自己，以求得学术上的进步的。
如对肝脏阴阳的认识，古人谓肝脏体阴而用阳，肝阴肝血其体可虚，而肝气肝阳其用总属太过。在数十年临诊过程中，我常思索这一问题：五脏皆有阴阳，均可见有阴阳之虚，何惟独肝气肝阳之无虚?f此说片面可知。纵然，吴澄、唐容川等医家曾提及肝气虚、肝阳虚，但乏于阐述，未能付诸临床。其实，l瞄床中肝气虚、肝阳虚何尝少见，在肝炎、肝硬化病例中尤属多见，其症如胁肋隐痛，或胀痛绵绵，劳累则增剧，神疲乏力，腹胀纳果，面色灰滞萎黄，悒悒不乐，其或艮寒肢冷，舌多淡红胖，苔自或腻，脉虚细弦或沉细无力，并常与脾气弱、脾阳虚同见，治疗当以益气温阳、补肝建脾为原则，用参、苠、附于、白朮、茯苓、细辛、白芍、枣仁、乌梅、木瓜之类。对此类病人，如执持成说，反用疏肝泄肝，投以大量理气活血之品，必致戕伐太过，更虚其虚。兹举我用附子、白朮合桂枝汤温振肝脾阳气治疗早期肝硬化的案例如下：
王××，女，49岁。
1974年儿月5口初诊：患者罹早期肝硬化，近年来肝区胀痛，神倦纳果，面色灰黄，月经二月术转，畏寒肢冷，盗汗，脉沉细无力，苔白滑。肝气虚，脾阳弱，气血不足。拟温阳而补气血，猷观动静：
熟附子、炒白芍各g克，鸡咀藤15克，白朮9克，炙甘草、青陈皮各4．5克，桂枝6克，当归12克。
二诊：肝区胀痛得减，畏寒肢冷依然，经停已转，寐则多汗，面色萎黄，神疲纳增，脉细、苔白润。方药合度，仍守前法，以冀进步。
前方去青陈皮，加红花6克、炙鳖甲18克。
服上方后，症情又见好转，再守方参入枣仁、牡蛎、党参、川芎等药，连服二月，肝区胀痛得除，形寒肢冷转温，面有华色，艰寐盗汗亦瘥。蛋白电泳的r球蛋白从12．5％上升至15．5％，血沉降率从35～65毫米／小时下降至正常范围，并恢复工作。随访年余，证情稳定，未见反复。
又如急性心肌梗塞，很多学者认为属中医「真心痛」的范畴。据临床体验，对照《金匮》及有关医着的记载，我认为本病不仅属于「真心痛』，还应属于「胸痹」范畴。大致可作如下划分：右胸疼痛剧烈，或者手足青至节，并在二十四小时内死亡的，为「真心痛」，痛虽剧烈，但不迅速死亡的为「胸痹」。《金匮》论「胸痹」日；「阳微阴弦」，乃指心胸阳虚，阴寒痰饮乘于阳位所致，故治疗也局限于补阳益气、通阳散结、豁痰化饮之剂。近十多年来，据我临床所见，《金匮》所论与实际不尽相台。就本病病机而言，本虚标实确是心肌梗塞的特点所在。但本虚非徒阳虚，尚可见气虚、阴虚、阴阳两虚，甚或阳微阴竭，心阳外越等；标实也非仅痰饮为患，尚有气滞、血瘀致害，。又有兼寒兼热之不同。同时，标本之间多相互影响，未可执一而言。因此，在治疗上也不能拘泥于《金匮》，应随证遣方，灵活掌握。我根据本病发生发展的规律，总结了三个治疗要点；一是处理好「补」和「通」的关系，掌握好「祛实通脉不伤正，扶正补虚不碍邪」的原则；二是防脱防厥，要细致观察患者在神、气息、汗、疼痛、四末及素体温度、舌苔、脉象等方面的变化，随时警惕厥脱的发生，用药也宜于厥脱之先，三是关于通便问题。本墒患者常见便秘一证，由大便不畅引起心跳骤停而死亡者并不少见，故及时而恰当地通便，为治疗心肌梗塞的重要方法。立法用药时应分清阳结阴结，采取「先通使去实，然后扶正补虚』或「补虚为主，辅以通便」等法，以助正气的恢复(详见《上海中医杂志》一九八一年第十期)。
类似上述的例子，在临床中比比皆是，不胜枚举。我觉得，面对临床实际，敢于提出新说，以发展祖国医学，这是我们义不容辞的责任。
杂症施治遥溯《千金》
在我年轻的时候，曾读《千金要方》，难解其意，视为「偏书」。解放初期我曾见方行维老先生治病用药甚为夹杂，每每认为是无师传授的结果。近二十余年来，我所遇疑难杂症，与日俱增，投以平时熟用之法，取效者不多，常百思不解。在这种情况下，遂再次攻读《千金要方》。随着阅历的加深，读起来就别有一番感受。我感到该书医学理论纵然不多，而方症记录朴实可信，其表里、寒热、补泻，升降、通涩等药常融冶在一方之中，可谓用心良苦，奥理蕴在其中。所谓疑难杂症者，大多症情错杂，非一法一方所能应对，当须详细辨证，切中病机所在，方能奏效，而不能被某些狭隘的理论所束缚，更不能受流派所承的学验所限制，必须扩展视野，进一步研究《千金》组方之杂，观察其临床之验，我想这是探索治疗疑难杂症的重要途径之一。例如：
姚××，女，75岁。
1975年11月15日初诊：素有痰饮，近加外感，咳嗽气急口渴，自觉内热，高年心气不足，四末欠温，水湿赫留于下，二足浮肿，脉小数促，苔薄白腻。正虚邪实，寒热夹杂。拟标本兼治，益心肾而清化痰热：、净麻黄4．5克，杏仁g克，生石膏24克，泽泻18克，炙甘草3克，党参、熟附片各9克，开金锁(另蒸冲服)、鱼腥革各30克，防己12克。
二诊；咳嗽减轻，气急渐平，咯痰亦少，胸闷不痛，心悸且慌，四肢渐温，脉细数促不匀，舌质暗。
太阴痰热日见清化，心肾亏损亦得好转，再拟养心活血佐以化湿肃肺：
熟附片15克，党参12克，炙甘草6克，泽泻，当归各15克，麦冬9克，炒川连2．4克，丹参15克，红花6克，防己12克。
本例素体肺气虚，痰饮内停，久而及于心肾，，复又感受外邪，引动宿疾，遂致咳喘脉促，饮溢经络。患者又有口渴、内热、四肢欠温等症，寒热错杂之象，必探其本而标本兼治之。未可一味治标，故以麻杏石甘汤合参附汤，寒热并用，扶正祛邪，仅服七剂,证情大减，继以温阳养心肃肺活血之剂而收功。此乃宗《千金方》寒热补泻相兼组方之意，结合具体病症加以运用，从而使本例重病得到缓解，如：
时×，男，52岁。．
1973年2月28日初诊；患者于解放战争时期有脑震荡史。从一九六0年起常有嗜睡或不眠之象，证情逐年加重。近四、五年来，嗜睡与不眠交替而作，眠则三、四十天日夜不醒，饮食须由家属呼而喂之，边食边睡，二便亦须有人照顾，有时则自遗；醒则十数天日夜不眠，烦躁喜动，头晕且胀。平时腰酸怕冷，手足逆冷，面色晦暗。得病之后，曾赴各地迭治不效，遂来沪诊治。刻下，神倦呆钝，边诊边睡，家属诉纳食尚可，口干，便艰解燥屎，苔白腻，舌边紫暗，脉沉细濡。多年顽疾，寒热虚实错综复杂，恐难骤效。书云「怪病属痰」。痰浊蒙蔽心窍，神志被困。姑先拟清心涤痰镇静宁神法，以观动静；
炒川连18克，茯苓12克，橘红4．5克，制南星、郁金、石菖蒲各9克，磁石30克(先煎)，当归、勾藤各12克，白金丸4．5克(吞)，淮小麦30克，礞石滚痰丸9克(包煎)。
二诊：神倦嗜睡之象略见好转，便艰亦顺，然手足依然逆冷，而色晦暗，脉舌如前。筹思推敲，审证求因。恐由肾阳不振，阴箍弥漫，痰热内阻，瘀凝气结所致。治当标奉兼顾，故投温振肾阳，清化捩热、理气化瘀之剂
熟附子、桂枝各9克，炒茅术，茯苓各12克，制南星0克，制半夏12克，石莴蒲15克，陈皮6克，当归、桃仁各12克，川芎6克，全鹿丸9克(吞)，礞石滚痰丸12克(包煎)。
三诊：投温肾通阳化痰祛瘀之剂后，颇见应手，服药两天即自行起床，无烦躁狂乱诸症，且感神情爽朗，四肢转温，苔白腻减而转澜，舌暗转淡红，边紫，脉沉弦小。肾阳不振有恢复之机，痰热血瘀虽化末净。前方既效，毋庸更张，壮肾阳以治本，化痰瘀以治标，故前方去茅术、桃仁、川芎，加红花9克。
服药后症状消失，体力日见好转，前方略为出入，续服三十余剂，得以痊愈。
患者罹病多年，迭经各地中西医诊治，诊断尚不明确，有日「阀随病变」，有日「突发性睡眠症」等等。治疗或用养心安神镇潜之品，或予镇静药、兴奋药交替使用，皆不效，症情日益加剧。我于是症，则抓住嗜睡一症加以辨证，投温补、清化、祛瘀之剂，标本兼顾，攻补寒热同用，使肾阳得温补而浙振，痰热得泄化而渐清，多年痼疾终告痊愈。足见，对待疑难杂症，正如严苍山先生所云，方药不避其「杂乱」，但须杂中有法，乱中有序，这也是我得力于《千金》之处。
(严世芸张菊生整理)
学无止境学无快捷方式
山东中医学院教授，中医基础敏研室主任张珍玉
【作者筒介】张珍玉(1920～)，山东平度人。幼承家学。青年时期悬壶于青岛。一九五六年调山东中医进修学校任教，一九五八年任教于山东中医学院。医理精深，长于内科杂病的治疗，对一些中医理论和临床问题常有独到的见解。编着和主编出版的主要著作有《病机十九条》、《谈脏腑辨证》、《内经摘要》、《中医基础学》等
先诵后解由浅入深
家父业医，悬壶青岛，诊务繁忙，活人无算。我幼承家训，耳濡目染，潜移默化，对中医略有了解，也逐渐爱好起来。父亲也希望我承袭家技，攻读歧黄，将来置身杏林。我十六岁时，父亲便让我一面上学，一面在业余时问和哥哥一起学习中医。首先学习浅显的内容，背诵《医学三字经》、《药性赋》、《濒潮脉学》、《(汤头歌诀》替。《索问·着至教论》提出知医应做到「诵」、「解」、「别」、「明」、「彰」，父亲也要求我们从背诵入手，先装进肚子里，再慢慢消化、吸收。起初父亲不给讲解，又没有通俗版本，全凭死记硬背，非常吃力。父亲家教甚严，过一阶段就考我们，提出其中的一句，我们必须熟练地往下背诵。我和哥哥互相督促，互相问答，睡觉前背，走路时背，上厕所也背。学识渐进，背诵也渐容易了。二，年间把《医学三字经》、《药性赋》濒湖脉学》、《汤头歌诀》都背过了。阻后开始攻读王冰次注「内经》、陈修园的《金匮要略浅注》、《伤寒论浅注》，也是先背诵。虽然都有注释，也不准看。说实在的，当时看了注释也不崔，又怕耽误时间。父亲经常教导我们学习没有快捷方式，必须扎扎实实地学，打好基础，多记多背，。熟能生巧，临证时才能得心应手，举一反三。我们背过《内经》的主要内容及《金匮》、《伤寒》的全部条文以后，父亲开始给我们讲解。星期天跟父亲看病时，他常结合病情，让我们背诵有关的经文。我们看到学过的理论知识在临床实践中得到了验证，有说不出的高兴，更加激发了学习的热情，坚定了信心。
以后我们开始涉猎历代医家的名著，由于有了一定的基础，记忆和理解都快多了，背诵了不少的佳句与名篇。
博采众长开阔眼界
经过一段学习以后，钻研深进去了，遇到不少疑难问题。例如，《内经》为什么还有「阴阳剐论」、「脏腑别论」、「经脉别说」呢?别说」指什么而言的呢?父亲诊务繁忙，除了晚上以外，抽不出更多的时间给我们讲解，强烈的求知欲望驱使我走出家门，拜访名医求教。我出访了当地的一些名医，提出问题，请他们解答，倾听他们的观点，吸取他们的长处。记得当时青岛云南路有位老中医叫谢文良，北京人，颇有盛名，就诊者盈门。我问他，经云「春夏养阳，秋冬养阴」应当怎样理解。他说：春夏温暖，阳气旺盛，阳生阴长，生机蓬勃，万物争荣，此时应当顺应自然之势，保护生发的阳气，秋冬寒凉，阳杀阴藏，阴气当令，万物收藏，此时应保护主令之阴气。
治病要考虑节令气候，勿伐天和。这对我启发很大。
一九五二年，青岛中医进修学校成立，给我们上课的是山东大学医学院的老师。课程安排得很紧，一年的时间，从西医基础课到诊断学、传染病学等均学了一遍。当时，旧社会歧视中医的影响还很深，学习结束时，不少人想改业西医，弃旧图新。有人劝我，你现在这么年青，为什么不改行千西医呢?我说，中医还没学好吶,中西医虽理论体系不同，但殊途同归，研究的对象是共同的，都是人。二者各有所长，亦各有所短，双方应互相学习而不能互相取代。随着医学科学的发展，中医工作者若不了解西医知识，自然会碰到不少困难。通过西医学习，使我掌握了不少现代的医疗知识，对临床和教学帮助很大，为研究中医提供了知识和借鉴，也更加坚定了我从事中医事业的信心。
由虚务实加深理解
背诵原著，学习理论是重要的，是基础。但理论必须与临床实践相结合，才能加深对理论的理解，也才能变成有用的活的理论。如《伤寒论》中「胃家实」一语，开始父亲引经据典，反复讲解，但理解还是不深。以后随父见习，见一位病人头痛，家父却投以大承气汤，遂问其理。父云：「病人便秘拒按，苔黄脉洪，是阳明实证。阳明之热邪上冲，干扰清窍，所以头痛。阳明经行于前，故病人头痛部位在前。用大承气汤以泻其实邪，邪去正复，头痛自然可愈。」至此才真正悟出「胃家实」之意。，更加认识到理论与实践相结合的重要性。
见习一段以后，就转入实习，在门诊看病。开始我诊过病人以后，向家父汇报病情，再说明理法方药，说对了，就让开方，否则不能开，父亲再给讲解。一次我诊断一个胃痫病人，开了柴胡疏肝汤。父亲问为什么开这个方，我说，病人饭前痛，喜按，暖气，乃胃虚肝气乘之，肝胃不和，治应疏肝和胃。父亲听后，点头称是。在处方中又加了几昧健胃的药。白天临床碰列疑难问题，晚上查书寻求理论解决，主要是看《景岳全书》，带着问题学，针对性强，理解深，记得也牢。正所谓：感觉的东西不一定理解它，只有理解了的东西，才能更好地感觉它。
父亲开了个小诊所，我在那里一方面诊病，另一方面还要兑药，亲手加工炮制药物。通过实践，我不仅能够较熟练地辨别常用药物，而且还学会了常用药物的加工炮制，会制常用的膏丹丸散。也更加深了对药物功效的认识。例如防风和前胡，是比较难区别的，通过实践也能准确而熟练地分辨了。
经过一段见习和实习，：当着老人的面诊病问题不大了。然从父亲「把关」，过渡到自己独立看病，也还是很不容易的。我第一次独立出诊，是一个冬天。在路上我就有些打怯。病人是位经理，八十多岁，看我年轻，有几分瞧不起。我当时一紧张，乱了阵脚，未问一句病情，即忙于切脉，好久也试不出什么脉，不知所措，虽值隆冬，已作汗颜。切完脉，我才问病人哪里不好，有什么感觉。我一问，病人不仅不答，反倒问我一句：「你摸了一阵子脉，不知道什么病吗?」弄得我张口结舌。病人看我实在难堪，就说一「我给你说说病情，回去问问你父亲，看看开个什么方。」他说主要症状是：咳嗽、吐痰、胸闷、喘息，遇冷就犯病，已有几十年了。我又切了脉，脉弦滑，属痰喘咳嗽，处方二陈汤加味。回家向父亲作了汇报。父亲说，是外邪诱发痰喘咳嗽，应有解表的药物，当该用小青龙汤加减。以后在实践中不断磨炼，临证就逐渐心中有数，遇事不慌了。
有一些病只有在经过临床实践以后，对经文才有深刻的认识。《金匿要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》云：「病者脉数，无热微烦，默默但欲卧，汗出。初得之三、四日，目赤如鸠眼……」当时，我既没见过这样的病人，又没见到过鸠眼，怎么也想象不出什么样子。以后看到斑鸠，临床上又碰到病人，才体会到仲景将病人发红的眼睛喻为鸠跟，是非常生动形象的。
对方剂也是如此，初次运用往往是以成方按圈索骥，去套病人的症状。临床时间长了，也就能灵活化裁，运用自如了。如四物汤是补血的首方、要方，。其配合是非常巧妙的。大自然有春夏秋冬，万物有生长收藏，春夏为阳，主生长，秋冬为阴，司闭藏，阴静阳动，无动则无以静，无静亦无以动，动中有静，静中有动。四物汤中，川芎为春，当归为夏，二者主动，自芍属秋，熟地系冬，=者主静。动静配合，所养之血，是有生机的活血。明白这个道理，临床应用就胸中有数了。
分析对比抓住实质
不管是中药方剂，还是基础理论和临床各科，有一些内容很类似，容易记串，造成混淆，学习非常困难，我就采取分析对比的手法，抓住实质，通过鉴别、比较，从相同中找出不同，从不同中找出相同，掌握和运用就容易得多了。
学习中药，植物药的药用部分不同。功用也不同。近乎天者走于上。花叶向上生长，近乎天，质轻扬，属阳，功用主表主升；近乎地者行于下，根近乎地，质重，属阴，向下，主降主泻。这就是一般规律。但普遍中又有特殊，如诸花皆升，而旋复花独降。
就是同一味药，由于配伍不同，在不同的方剂中，作用也有所不同。如小柴胡汤、理中汤、自虎加人参汤都用人参，而其义不同：小柴胡汤中，人参扶正，使邪气不得复转入里，理中汤中人参补气健脾，振奋脾胃功能，白虎加人参汤中，人参补气生津，治津气两伤。我们现在用人参与古代又有不同，现在多用于气虚气弱的病证，而少用于气津两伤。
方剂中，仲景积术汤与东垣枫术丸，虽然都是由枳实、白朮构成，但功用不同。枳术汤治水饮停滞于胃，心下坚，大如盘，按之外坚而内虚。而枳术丸治睥胃运化无力，戗食停滞，腹胀痞满。乌梅丸的寒热并用与西心汤的寒热并用也是不同的。
呕吐是常见的症状，病机是胃失和降，气逆于上所致，内伤与外感邪气均可引起。外感中寒气、火热、湿浊等病邪都可引起本病。所以同是岖吐，其病因、治疗是不相同的。《伤寒论》中谈及呕吐者六十多条。举例说，小柴胡汤的「心烦喜呕」，是由于胆热犯胃，胃气上逆所致桂枝汤的「鼻鸣干呕」，是由于感受了风邪以后，致肺气不利，胃气上逆所致，大柴胡汤的「郁郁微烦，呕不止」，为邪在半表半里兼里气壅实；柴胡桂枝汤的「微呕」，即少阳主证喜呕之轻者}调胃承气汤的「心下温温欲吐，但欲呕」，是由于胃热郁结，黄连汤的「欲呕吐者」，是由于膈热，小青龙汤的「干呕」，是由于心下有水气，十枣汤的「千呕短气」，是由于水饮内蓄胸膈，吴莱萸汤的「食谷欲呕」，则是由于寒浊上攻。就小柴胡汤之呕来说，细分起来，又有不同类型。通过这样分析对比，对《伤寒论》所及的呕吐就比较清楚了。
在治疗方面，有时同一疾病，由于病人体质不同，或疾病的发展阶段不同，出现的症状亦不同，因而治疗也就不同，称为「同病异治」。另外，不同的疾病，由于病机相同，治疗可以采用同一法则，即「异病同治」。我们应当通过分析对比，从同中求异，从异中求同，找出规律，抓住实质，有的放矢地进行治疗。
