（血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足）
脱疽是指发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起患肢末端发凉、怕冷，苍白，麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。好发于青壮年男子、老年人或糖尿病病人。在《灵枢·痈疽》中即有关于本病的记载，云：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死之治；不赤黑，不死。治之不衰，急斩之，不则死矣。”相当于西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足。
【病因病机】
主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓。热邪伤阴，阴虚火旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落。
本病的发生与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。
总之，本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。
【诊断】
1．临床表现 血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20～40岁男性多见；常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢；患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。动脉硬化性闭塞症多发于老年人，常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史，常累及大、中动脉。糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高，可累及大动脉和微小动脉。根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。
一期（局部缺血期） 患肢末端发凉，怕冷，麻木，痠痛，间歇性跛行，每行走500～1000m后觉患肢小腿或足底有痠胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢痠胀疼痛出现。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧，足背动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。
二期（营养障碍期） 患肢发凉，怕冷，麻木，痠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛，夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚，且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫红，患侧足背动脉搏动消失。
三期（坏死期或坏疽期） 二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀，溃烂坏死，或足趾发黑，干瘪，呈干性坏疽。坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制，病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。
根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于足跖部位，三级坏疽发展至踝关节及其上方。
本病发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。
2．辅助检查 肢体超声多普勒、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。
附：三种脱疽的临床鉴别
项 目 血栓闭塞性脉管炎 动脉硬化性闭塞症 糖尿病足
发病年龄 20～40 40以上 40以上
浅静脉炎 游走性 无 无
高血压 极少 大部分有 大部分有
冠心病 无 有 可有可无
血 脂 基本正常 升高 多数升高
血糖尿糖 正常 正常 血糖高尿糖阳性
受累血管 中、小动脉 大、中动脉 大、微血管
【鉴别诊断】
雷诺氏病（肢端动脉痉挛症） 多见于青年女性；上肢较下肢多见，好发于双手；每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化（雷诺氏现象），患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。
【治疗】
本病轻症可单用中、西药治疗，重症应中西医结合治疗。中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以建立侧支循环，改善肢体血运。
1．辨证论治
(1)内治
①寒湿阻络证
证候：患趾（指）喜暖怕冷，麻木，痠胀疼痛，多走疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。
治法：温阳散寒，活血通络。
方药：阳和汤加减。
②血脉瘀阻证
证候：患趾（指）痠胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等。
③湿热毒盛证
证候：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，活血化瘀。
方药：四妙勇安汤加连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。
④热毒伤阴证
证候：皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉弦细数。
治法：清热解毒，养阴活血。
方药：顾步汤加减。
⑤气阴两虚证
证候：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热；舌淡尖红，少苔，脉细无力。
治法：益气养阴。
方药：黄芪鳖甲煎加减。
(2)外治
①未溃期 可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；亦可用当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次；亦可用附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用；亦可用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。
②已溃 溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油（冰片2g，氧化锌油98g）软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。
2．其他疗法
（1）手术疗法
① 坏死组织清除术 待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除，骨断面宜略短于软组织断面。
②坏死组织切除缝合术 坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制，血运改善，可取分界近端切口，行趾（指）切除缝合术或半足切除缝合术。
③截肢术 当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行膝关节截肢术。
（3）剧烈疼痛的处理 脱疽最主要的自觉症状就是疼痛，严重者剧痛以至彻夜难眠，因此有效的止痛治疗成为治疗脱疽的重要措施，除使用杜冷丁等止痛药物外，可选用以下止痛方法。
① 中药麻醉 中麻I号2.5～5mg（或中麻II号2～3mg）加氯丙嗪25mg，用生理盐水20ml于晚9时缓慢静脉推注，患者可入睡6～8小时，隔2～3天使用1次。治疗时，患者应平卧，头侧位，去掉枕头。施术后应密切观察，注意护理。
②持续硬膜外麻醉 在病室内，常规实施低位硬膜外麻醉，最好只麻醉患肢，可持续麻醉2～3天，能消除疼痛，改善患肢肿胀，对一身情况的改善和实施手术均能起到良好作用。
（四）单方验方
①每日用毛冬青（毛披树根）100～200g煎水400ml，分2次口服。
②复方丹参注射液2～4ml肌肉注射，每日1～2次；或复方丹参注射液20ml加入10%生理盐水500ml中，静脉滴注，每日1次，2～4周为1个疗程。
（五）病因治疗
①动脉硬化性闭塞症 可应用降血脂、降血压药物。
②糖尿病足 积极控制血糖，规范治疗，防治感染，促进肢体血液循环的恢复。
【预防与调护】
1．禁止吸烟，少食辛辣炙煿及醇酒之品。
2．冬季户外工作时，注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。
3．避免外伤。
4．患侧肢体运动锻炼，可促进患肢侧支循环形成。方法是，患者仰卧，抬高下肢45°～60°20～30分钟，然后两足下垂床沿4～5分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放4～5分钟，每日运动3次。坏疽感染时禁用。
