肛门直肠疾病是指发生于肛门直肠部位的疾病。常见的有痔、肛隐窝炎、肛裂、肛痈、肛漏、脱肛、息肉痔、锁肛痔等，在古代文献中统称为痔疮、痔瘘。
【解剖生理概要】
肛门直肠是消化道的末端，是通于体外的出口。直肠生发于内胚层，肛管生发于外胚层。
直肠全长12~14 cm，上端约在第三骶椎平面与乙状结肠相接，下端在尾骨尖稍上方与肛管相连，其上下两端狭小，中间部分膨大，膨大部分称为直肠壶腹。直肠沿骶尾骨弯曲前方下行，与肛管形成了一近似于90?的角，称肛直角。因此，在作窥镜检查时，要注意顺应这一角度，以避免损伤。直肠前面的上2/3有腹膜遮盖，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹。直肠两侧上1/3有腹膜遮盖，且向两侧形成腹膜反折。直肠后壁无腹膜遮盖。直肠壁由浆膜层、肌层、粘膜下层、粘膜层四层组织构成，粘膜层丰厚，粘膜下层疏松，因此易与肌层分离而造成直肠粘膜脱垂。直肠腔内有三个半月形的粘膜皱襞，称为直肠瓣，其主要作用是防止粪便的逆行。
肛管长约3cm，上接直肠，下端止于肛门缘，其周围有内外括约肌环绕。肛管的表层为复层上皮，下部为鳞状上皮，表面光滑，无汗腺、皮脂腺和毛囊。由于直肠下端变得缩窄，肠腔内粘膜被折成了6~10个纵形的皱襞，称为直肠柱或肛柱。相邻的两个直肠柱下端之间有半月形皱襞，称为肛门瓣。肛门瓣与直肠柱之间的肠襞粘膜形成开口向上的袋状间隙，称肛隐窝或肛窦。隐窝底部有肛腺开口。由于该处常积存粪屑，易发生感染，引发肛隐窝炎，进而导致肛门直肠周围脓肿、肛瘘等疾病。直肠柱的基底部有2~6个乳头状突起称肛乳头(图)。
肛瓣与直肠柱的基底在直肠与肛管交界处形成一条不整齐的交界线，称为齿线。齿线上下的组织结构明显不同，是临床上的重要标志线。其主要区别如下表：
表 齿线上、下解剖的比较
部位
组织
动脉供应
静脉回流
神经支配
淋巴回流
齿线以上
粘膜
直肠上、下动脉
直肠上静脉丛回流入门静脉
植物神经支配无痛觉
腹主动脉周围或髂内淋巴结
齿线以下
皮肤
肛管动脉
直肠下静脉丛回流入下腔静脉
阴部内神经支配疼痛敏感
腹股沟淋巴结或髂外淋巴结
肛门括约肌分为内括约肌与外括约肌。内括约肌是直肠环肌在下端的增厚部分。围绕肛管的上部，是不随意肌，有协助排便作用。外括约肌分皮下部、浅部、深部，受脊髓神经支配，为随意肌。皮下部在肛门缘皮下，是环形肌束，围绕肛管下部，位于内括约肌的外下方，两者之间形成一环形的沟称为括约肌间沟，恰是肛门白线的部位。手术时皮下部常被切断，但不引起大便失禁。浅部在皮下部与深部之间，其肌纤维起源于尾骨，向前延伸到肛管后缘附近，分为两束，于肛门内括约肌平面呈弧形绕过肛管两侧，至肛管前又合二为一，止于会阴中心腱。深部位于浅部的上外侧，亦为环形肌束，后半部与耻骨直肠肌相融合。前方肌纤维交叉附于对侧坐骨结节。肛提肌薄而阔，起于骨盆的前壁和侧壁，分耻骨直肠肌，耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分。其主要作用是载托盆内脏器，启闭肛门，协助排便。外括约肌的深浅二部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环。手术时切断该环将引起肛门失禁。
肛管和直肠周围有五个间隙：这些间隙内充满脂肪组织，容易感染发生脓肿。①两个骨盆直肠间隙位于肛提肌上，腹膜反折以下，直肠的两侧。②一个直肠后间隙位于骶骨前面与直肠后方之间，两侧与骨盆直肠间隙以直肠侧韧带相隔，间隙内有骶神经丛和交感神经支以及直肠下动脉及骶中动脉。③两个坐骨直肠间隙位于肛管两侧、肛提肌下方，坐骨、闭孔内肌的内侧，间隙内有肛门动脉及神经。在肛管的前方和后方，感染的脓液可以由一个坐骨直肠窝至对侧坐骨直肠窝，形成蹄铁型脓肿。
肛门直肠部位的血液供应主要来自于四支动脉即直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉及骶中动脉。①直肠上动脉是肠系膜下动脉的终末支，在直肠上端第三骶椎分为左右两支，沿直肠两侧下行，在齿线以上分出许多小支与直肠下动脉、肛门动脉吻合。②直肠下动脉为髂内动脉前干的一个分支，主要供应直肠前壁肌层和直肠下部各层，其大小与分布不规则。③肛门动脉由阴部内动脉分出，分数支至肛门内、外括约肌及肛管末端。④骶中动脉是由腹主动脉分叉上方后壁发出，该动脉细小，分支不定。肛门直肠部位有两个静脉丛，其一为齿线上的直肠上静脉丛，分布于齿线以上直肠粘膜下层，在右前、右后、左侧较为屈曲和丰富，上述三处为内痔的好发部位，所以称为母痔区。该静脉丛汇集成数支静脉，穿过直肠壁合成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉，入脾静脉、门静脉。这些静脉无瓣膜，穿过肌层时易受压迫，使直肠上静脉丛扩张而形成内痔。其二为位于齿线以下的直肠下静脉丛，汇集于直肠下静脉、肛门静脉，入髂内静脉，进下腔静脉。直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛门白线附近互为交通，使门静脉系统与体静脉系统相通，门静脉高压病人此处为一侧支循环的通路，故门脉高压病人引起的内痔不宜作手术结扎（图）。
肛门直肠的淋巴组织分为上、下两组。上组在齿线以上，包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网。这些淋巴网的淋巴液主要向三个方向汇流：向上至直肠后骶骨前淋巴结，再至乙状结肠系膜根部淋巴结，最后至腹主动脉根部淋巴结；向两旁至肛提肌上淋巴结，再至闭孔淋巴结，最后至髂内淋巴结；向下至两侧坐骨直肠窝淋巴结，然后穿过肛提肌至髂内淋巴结。下组在齿线以下，包括外括约肌、肛管和肛门周围皮下的淋巴网，经会阴部流入腹股沟淋巴结，至髂外淋巴结。上下组淋巴网经吻合支可彼此相通。
直肠受属于植物神经系统的交感、副交感神经支配。肛管部的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支支配，分布至肛提肌、外括约肌、肛管及肛门周围皮肤。所以，齿线以上的粘膜对痛感迟钝，但在直肠胀满和按压时可感到不适；而肛管和肛门周围皮肤感觉异常敏锐，炎症或手术后刺激可以引起剧烈疼痛，并引起反射性肛提肌和内括约肌痉挛。另外，膀胱颈部的肌肉也受阴部神经支配，因此，肛门部疾病或手术可引起小便困难、尿潴留等。
肛管与直肠的主要生理功能是排泄粪便、分泌粘液、吸收水分和部分药物。排便是一复杂而协调的反射性生理动作。在正常情况下，粪便贮存于乙状结肠内，直肠内无粪便，当结肠出现总蠕动时，将粪便推入直肠，使直肠下端膨胀而引起便意，反射性地引起内括约肌舒张和外括约肌松弛，排出粪便。直肠下端的切除、神经反射的障碍、括约肌张力的丧失都可以引起大便失禁。
【病因病机】
肛门直肠疾病的致病因素很多，但常见的主要有风、湿、燥、热、气虚、血虚等。
1.风 《证治要诀》：“血清而色鲜者为肠风……”。说明风邪可引起下血。风有善行而数变的特征，且多挟热，热伤肠络，血不循经，下溢而便血。因风而引起的便血，其色鲜明，出血急暴，呈喷射状，多见于内痔实证。
2.湿 湿有内湿与外湿之分，外湿多因久居雾露潮湿之处而发病；内湿多由饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿自内生。湿性重浊，常先伤于下，故肛肠病中因湿邪致病者较多。湿与热结，致肛门部气血纵横、筋脉交错而发内痔；湿热蕴阻肛门，经络阻隔，气血凝滞，热盛肉腐而成脓，易形成肛周脓肿；湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，瘀血凝聚，发为直肠息肉。
3.热 肛肠病中因热邪而致者亦较多见。热为阳邪，易伤津动血，热积肠道，耗伤津液，而致热结肠燥，大便秘结不通。便秘日久，可导致局部气血不畅，瘀滞不散，结而为痔；热盛迫血妄行，血不循经，则发生便血。热与湿结，蕴阻肛门，腐蚀血肉而发肛周脓肿。
4.燥 《医宗金鉴》：“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”燥有内外之分，引起肛门疾病者多为内燥，常因饮食不节，恣饮醇酒，过食辛辣厚味，以致燥热内结，耗伤津液，无以下润大肠，则大便干结；或素有血虚，血虚津乏，肠道失于濡润，而致大便干燥，临厕努责，常使肛门裂伤或擦伤痔核而致便血等。
5.气虚 气虚也是肛门直肠病的发病因素之一，以脾胃失运，中气不足为主。妇人生育过多，小儿久泻久痢，老年气血不足，机能衰退以及某些慢性疾病等，都能导致中气不足，气虚下陷，无以摄纳而引起直肠脱垂不收、内痔脱出不纳；气虚，正不胜邪，不能托毒外出，故肛门直肠周围发生脓肿时，初起症状不明显，难消难溃，溃后脓水稀薄。
6.血虚 血虚常因失血过多或脾虚生血乏源所致。在肛门直肠疾病中，常因长期便血而致血虚，血虚则气虚，气虚则无以摄血而致下血，更导致血虚，如此往复，形成恶性循环。血虚生燥，无以润滑肠道，则大便燥结，损伤肛门而致肛裂，或擦伤内痔而便血；创口的愈合需赖血的濡养，血虚故陈旧性肛裂难以愈合，肛痈易成肛瘘。
总之，上述致病因素可以单独致病，也可多种因素同时存在，如风多挟热、湿热相兼等。在病程中，有的为实证，有的为虚证，有的则为虚中挟实，所以在审证求因时，要进行全面分析。
【辨证】
1.辨症状 肛门直肠疾病常见的症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、分泌物等。由于病因不同，表现的症状及轻重程度也不一致。
（1）便血 便血是肛门直肠疾病最常见的症状，可见内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌等多种疾病。由于疾病不同，病因各异，其表现特点也不一样。血不与大便相混，附于大便表面，或便时点滴而下，或一线如箭，无疼痛者，多为内痔；便血少而肛门部有撕裂样疼痛者，多为肛裂；儿童便血，大便次数和性质无明显改变者，多为直肠息肉；血与粘液相混，其色晦暗，肛门有重坠感者，应考虑有直肠癌的可能。便血鲜红，血出如箭，并伴有口渴、便秘、尿赤、舌红、脉数等症状，多属风热肠燥；便血色淡，日久而量多，伴有面色无华、头晕心悸、神疲乏力、舌淡、脉沉细等症状，属血虚肠燥。
（2）肿痛 常见于肛旁脓肿、内痔嵌顿、外痔水肿、血栓外痔等病。肿势高突，疼痛剧烈，多为湿热阻滞，可伴有胸闷腹胀、体倦身重、食欲不振、发热、苔黄腻、脉濡数等症状，常见于肛旁脓肿、外痔水肿等。微肿微痛者，每因气血、气阴不足，又兼湿热下注之虚中挟实证，可伴发热不高、神疲乏力、头晕心悸、盗汗、便溏或便秘、舌淡或红，苔黄或腻，脉濡细等症状，常为肛旁脓肿症状不明显者或结核性肛周感染。
（3）脱垂 是Ⅱ、Ⅲ期内痔、息肉痔、直肠脱垂的常见症状。直肠脱垂呈管状、环形；内痔脱出呈颗粒状，如枣形；息肉痔头圆而有长蒂。肛门松弛易脱出，不能自行回纳，伴有面色无华、头晕眼花、心悸气短、自汗盗汗、舌质淡、脉沉细弱等，为气血虚衰、中气下陷；内痔脱出，嵌于肛外，红肿疼痛，不易复位者，多为湿热下迫；若复因染毒，热毒熏灼则局部糜烂坏死，可伴有寒热烦渴、便干溲赤、舌红苔黄或腻、脉弦数等症状。
（4）流脓 常见于肛痈或肛瘘。脓出黄稠带粪臭者，多为湿热蕴阻肛门，热盛肉腐而成脓，伴有发热等。脓出稀薄不臭，或微带粪臭，淋漓不尽，疮口凹陷，周围有空腔，不易敛合者，多为气阴两亏兼湿热下注之证，可伴低热盗汗、面色萎黄、神疲纳呆、舌淡红、脉濡细或细数等。
（5）便秘 是痔、肛裂、肛痈等许多肛门直肠病的常见症状。腹满胀痛、拒按、大便秘结，伴口臭、心烦、身热、溲赤、舌红苔黄燥、脉数等，多为燥热内结，热结肠燥；腹满作胀，喜按而大便燥结，伴有面色恍白、头晕心悸、神疲乏力、舌质淡、脉细无力等，多为血虚肠燥。
（6）分泌物 常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛瘘等。多为湿热下注或热毒蕴结所致，多伴有局部肿痛、口干、食欲不振、胸闷不舒、便溏或干结、溲赤、舌红、苔黄腻、脉弦数。内痔、直肠脱垂嵌顿及实证肛瘘多见。分泌物清稀不臭，多为气虚脱肛、内痔脱垂或虚证肛瘘。
2.辨部位 肛门病的部位常用膀胱截石位表示，以时钟面的十二等分标记法，将肛门分成十二个部位。会阴部正中称12点，骶尾部正中称6点，左面中央称3点，右面中央称9点，其余依次类推。内痔好发于肛门齿线以上3、7、11点处；赘皮外痔多发生于6、12点处；环形的结缔组织性外痔多见于经产妇；血栓外痔好发于肛缘3、9点处；肛裂好发于6、12点处。过3、9点作一连线，肛瘘瘘管外口发生于连线上方的、其管道多为直行，发生于下方的，其管道往往弯曲，且其内口多在6点附近；凡瘘管外口距肛缘近的，其管道亦短（直通向肛内），凡肛瘘外口距肛缘较远的，则其管道亦长；环肛而生的肛瘘，其内口往往在6点附近。通过辨部位，对各病的发生情况可直接用图表示，作为记录之用。同时对肛门直肠病的好发部位，以及瘘管管道的发展规律，可以具备一个初步的概念，便于在诊查时有的放矢，更迅捷地找到病变部位。
【检查】
1.检查的注意事项 肛门直肠疾病的诊断在详细询问病史后，必须进行必要的肛门直肠检查，才能作出正确的诊断。检查前要给予病员适当的解释与安慰，不可在病员毫无思想准备的情况下突然进行，以免病员不合作。操作时动作要轻柔，尽可能减轻病人的痛苦。作肛门直肠检查时要嘱病人作深呼吸或进行努挣，在指套或肛门镜上涂以润滑剂，先将指端或镜头抵在肛门口，待肛门松弛时，徐徐插入。
2.体位 为了利于检查，暴露病变部位，临床上常采用以下几种体位，各种体位均有一定的优点，应根据检查和治疗的要求选择不同的体位。
（1）侧卧位 患者向左侧或右侧卧于检查床上，双腿充分向前屈曲，靠近腹部，使臀部及肛门充分暴露。为常用的检查和治疗体位。（图）
（2）膝胸位 患者跪伏在检查床上，胸部贴近床面，臀部抬高，使肛门充分暴露。适用于检查直肠下部、直肠前壁或身体肥胖病人。（图）
（3）截石位 患者仰卧于手术床上，两腿屈曲放在腿架上，将臀部移至台边缘，使肛门暴露良好。为肛门直肠手术时常用的体位。（图）
（4）蹲位 患者蹲踞并用力增加腹压。为检查脱出性疾病的常用体位，可查到Ⅱ、Ⅲ期内痔、脱肛、息肉痔等。（图）、
（5）倒置位：患者俯伏于床上，髋关节屈曲，两腿跪于床端，臀部抬高，头部稍低。为肛门直肠手术时常用体位。
（6）弯腰扶椅位：病人向前弯腰，双手扶椅，露出臀部。此种体位方法适用于团体检查。
3.检查方法
（1）肛门视诊：病人取侧卧位，了解肛门周围有无外痔、内痔、息肉、脱垂、肛周脓肿、瘘管外口、肛周湿疹、肛门白斑等。
（2）肛管直肠指诊：了解直肠下部、肛管以及肛门周围病变。病人可取侧卧位或膝胸位。
（3）窥肛器检查：病人取侧卧位或膝胸位，嘱病人作深呼吸，放松肛门，将已插入塞芯的窥肛器轻慢地插入肛门内，观察直肠粘膜有无充血、溃疡、息肉、肿瘤等病变，再将窥肛器缓缓退到齿线附近，查看有无内痔、肛瘘内口、乳头肥大、肛隐窝炎等。
（4）乙状结肠镜检查：适用于直肠和乙状结肠的各种病变。尤其是对直肠和乙状结肠肿瘤的早期诊断有重要意义。对原因不明的血便、粘液便、脓血便、慢性腹泻、里急后重、肛门直肠疼痛、粪便变形等症，应用乙状结肠镜检查，以便明确诊断。但肛管狭窄、妇女月经期、精神病以及有严重的心、肺、肾病患者、高血压患者、不宜作此检查。操作方法：检查清洁灌肠，取膝胸位，将涂上润滑剂的镜筒缓缓插入肛门，开始时指向腹侧，当进入5cm深度时拿掉闭孔器，开亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打入空气。一面察看，一面把镜缓缓地放入直肠壶腹，再将镜端指向骶骨部，距肛缘8cm可见直肠瓣。距肛缘15cm处可见肠腔缩窄，即直肠与乙状结肠交界部位。再调转方向，在直视下将镜筒放入乙状结肠，可以放入25～35cm深度。当推进镜筒时常须打入空气，使肠腔充盈。检查完毕,以螺旋式慢慢退出镜筒。检查时注意粘膜颜色、有无瘢痕、炎症、出血点、分泌物、结节、息肉、溃疡、肿块等病理改变。对于肿块、息肉、溃疡可作活体组织检查，进一步明确诊断。取下组织后的创面，可用干棉球蘸上止血散、5﹪酚甘油或明胶海绵压迫止血。术后应休息数小时，并观察病人有无腹痛、便血。必要时测血压及脉博变化，有出血及肠穿孔时，应及时处理。
4.实验室检查： 根据病人的具体情况作必要的化验检查。如血常规、出凝血时间、大小便常规、肝功能或其他检查。在手术前应进行血常规、凝血机能、心电图、肝脏B超等必要检查。
5.X线检查：可疑肺部病变和肿瘤转移。可作胸部摄片，钡剂灌肠拍片可查直肠和结肠的形状，肠内容物是否通过顺利，有无梗阻或狭窄。直肠和结肠外部病变如骶骨前畸胎瘤，可见有直肠移位。复杂性肛瘘，瘘管通道不清，内口不明的可作碘化油或15%碘化钠水溶剂从外口注入造影。直肠肿瘤与乙状结肠部位的息肉、肿瘤均可通过摄片发现病灶。
【治疗】
1.内治 一般用于肛门直肠疾病的初期或不需手术治疗者，或伴有严重的心、肝、肾脏疾病及年老体衰不宜手术者。
（1）清热凉血：适用于风热肠燥便血，血栓外痔初期等。方用凉血地黄汤或槐角丸等。
（2）清热利湿：适用于肛痈实证、肛隐窝炎、外痔肿痛等偏湿盛者。方用萆薢渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。
（3）清热解毒：适用于肛痈实证、外痔肿痛、脱肛嵌顿等。方用黄连解毒汤或仙方活命饮加减。
（4）清热通腑：适用于热结肠燥便秘者。方用大承气汤或脾约麻仁丸加减。
（5）活血化瘀：适用于气滞血瘀或瘀血凝结之外痔。方用活血散瘀汤加减。
（6）补养气血：适用于素体气血不足或久病气血虚弱者。方用八珍汤或十全大补汤加减。
（7）生津润燥：适用于血虚津乏便秘者。方用润肠汤或五仁汤加减。
（8）补中升陷：适用于小儿或年老体衰，经产妇气虚下陷之直肠脱垂、内痔脱出等。方用补中益气汤。
2.外治
（1）熏洗法：以药物加水煮沸或用散剂冲泡，先熏后洗，具有清热解毒，消肿止痛，收敛止血，祛风除湿，杀虫止痒等作用。适用于内痔脱垂、嵌顿、术后水肿、外痔肿痛、脱肛、肛周湿疹等。常用五倍子汤、苦参汤加减。
（2）敷药法：即以药物敷于患处。每日大便后先坐浴，再外敷药物，每日1~2次，方用九华膏、五倍子散、黄连膏、消痔膏等。具有消炎、止痛、生肌、收敛、止血等作用。此外，尚有清热消肿的金黄膏，提脓化腐的九一丹，生肌收口的生肌散和白玉膏等。
（3）塞药法：是将药物制成栓剂，纳入肛内，可以溶化、吸收，直接作用于病变部位。一般用于内痔、肛肠疾病术后，肛裂、肛周脓肿等。常用的栓剂有痔疮栓、九华栓、消炎痛栓等。
（4）手术：有关肛门直肠疾病的手术治疗，如结扎疗法、挂线疗法见总论，其他各种手术详见有关各病。
【预防】
1.保持大便通畅，每天定时排便，临厕不宜久蹲努责。
2.注意饮食卫生，少食辛辣刺激食物，多吃蔬菜水果，以助大便通畅。
3.保持肛门清洁，常用温水清洗肛门，勤换内裤，便纸要柔软，防止擦伤。
4.加强锻炼，增强体质，促进全身气血流畅和增加肠道蠕动。采用导引法，提肛运动等方法加强肛门功能锻炼，是防治肛门直肠疾病的有效方法之一。
5.积极治疗易引起痔瘘的高血压病、门静脉高压症、糖尿病等全身疾病，肛门周围的疮、痈、肠道寄生虫病要及时检查与治疗，以防继发肛瘘、肛周湿疹等。
