痔是直肠末端粘膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团。是临床常见病、多发病，故民间有“十人九痔”之说。本病好发于20岁以上的成年人，儿童很少发生。根据发病部位的不同，分为内痔、外痔和混合痔。
内痔
内痔是指肛门齿状线以上，直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团。是肛门直肠病中最常见的疾病。好发于截石位的3、7、11点处，又称为母痔区，其余部位发生的内痔，均称为子痔。其特点是便血，痔核脱出，肛门不适感。
【病因病机】
内痔的发生，主要是由于先天性静脉壁薄弱，兼因饮食不节、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠，以及久坐久蹲、负重远行、便秘努责、妇女生育过多、腹腔癥瘕，致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，则气血纵横，筋脉交错，结滞不散而成。
【诊断】
1.临床表现
（1）便血：是内痔最常见的早期症状。初起多为无痛性便血，血色鲜红，不与粪便相混。可表现为手纸带血，滴血、喷射状出血，便后出血停止。出血呈间歇性，饮酒、疲劳、过食辛辣食物、便秘等诱因，常使症状加重。出血严重者可出现继发性贫血。
（2）脱出：随着痔核增大，排便时可脱出肛门外。若不及时回纳，可致内痔嵌顿。
（3）肛周潮湿、瘙痒：痔核反复脱出，肛门括约肌松弛常有分泌物溢于肛门外，故感肛门潮湿；分泌物长期刺激肛周皮肤，易发湿疹、瘙痒不适。
（4）疼痛：脱出的内痔发生嵌顿，引起水肿、血栓形成，糜烂坏死，可有剧烈疼痛。
（5）便秘：患者常因出血而人为的控制排便，造成习惯性便秘，干燥粪便又极易擦伤痔核表面粘膜而出血，形成恶性循环。
由于病程的长短不同，可分为三期。
Ⅰ期 痔核较小，不脱出，以便血为主。
Ⅱ期 痔核较大，大便时可脱出肛外，便后自行回纳，便血或多或少。
Ⅲ期 痔核更大，大便时痔核脱出肛外，甚者行走、咳嗽、喷嚏、站立时痔核脱出，不能自行回纳，须用手推或平卧、热敷后才能回纳，便血不多或不出血。痔核脱出，未能及时回纳，因充血、水肿和血栓形成而发生嵌顿。
2.实验室和其他辅助检查
指诊检查可触及柔软、表面光滑、无压痛的粘膜结节，肛门镜下可见齿线上粘膜有结节突起，呈暗紫色或深红色。
【鉴别诊断】
1.直肠息肉 多见儿童，脱出息肉一般为单个。头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血，滴血现象。
2.肛乳头肥大 呈锥形或鼓锤状，灰白色，表面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者，便后可脱出肛门外。
3.脱肛 直肠粘膜或直肠环状脱出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有粘液分泌。
4.直肠癌 多见于中、老年人，粪便中混有脓血、粘液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及菜花状肿物，或凸凹不平溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易出血。
5.下消化道出血 溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等，常有不同程度的便血，需作乙状结肠镜、纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠造影才能鉴别。
6.肛裂 便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。
【治疗】
1.辨证施治
（1）内治 多适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔，或内痔嵌顿有继发感染，或年老体弱，或内痔兼有其它严重慢性疾病，不宜手术治疗者。
①风热肠燥证
症候 大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。
治法 清热凉血祛风
方药 凉血地黄汤加减。大便秘结者，加润肠汤。
②湿热下注证
症候 便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。
治法 清热利湿止血
方药 脏连丸加减。出血多者加地榆炭、仙鹤草。
③气滞血瘀证
症候 肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。
治法 清热利湿，行气活血
方药 止痛如神汤加减。
④脾虚气陷证
证候 肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。
治法 补中益气，升阳举陷
方药 补中益气汤加减。血虚者合四物汤。
（2）外治 适用于各期内痔及内痔嵌顿肿痛等。
①熏洗法 以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液作湿热敷，具有活血止痛、收敛消肿等作用，常用五倍子汤、苦参汤等。
②外敷法 将药物敷于患处，具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用。应根据不同症状选用油膏、散剂，如消痔膏、五倍子散。
③塞药法 将药物制成栓剂，塞入肛内，具有消肿、止痛、止血等作用，如痔疮栓。
④枯痔法 即以药物如枯痔散、灰皂散敷于Ⅱ、Ⅲ期能脱出肛外的内痔痔核的表面，具有强度腐蚀作用，能使痔核干枯坏死，达到痔核脱落痊愈的目的。此法目前已少采用。
2.其它疗法
（1）插药疗法（枯痔钉疗法） 该疗法是中医学治疗内痔的一种有效方法。它是将药末与糯米粉混合后加水制成两头尖、形如钉子的药条，插入痔核内，使痔核产生无菌性炎症反应，纤维组织增生或干枯坏死，从而使痔核萎缩或脱落，达到治疗目的。本方法具有操作简单、痛苦少等优点，但对痔核表面呈灰白色（纤维化）、质较硬的Ⅲ期内痔疗效较差。
适应症 各期内痔及混合痔的内痔部分。
禁忌症 各种急性疾病，严重的慢性疾病，肛门直肠急性炎症，腹泻，恶性肿瘤，有出血倾向者。
操作方法：术前嘱患者排空大便或灌肠1次。然后取侧卧位或截石位，充分暴露肛门，术者左手中、食两指在患者肛缘处按压向外牵拉，使内痔暴露固定于肛外，作痔表面消毒。右手拇、食指捏住枯痔钉的尾段，距齿线上0.3~0.5cm处，沿肠壁纵轴成25~35°方向行旋转插入痔核中心，深约1cm，以不插入肌层为度。插钉多少视痔核大小而定，一般每痔一次插4~6根，间距0.3~0.5cm。剪去多余的药钉，但应使钉外露1mm，才能保持固定和防止插口出血。药钉插毕后，即将痔核推回肛门内。同时塞入黄连膏，约7天左右痔核萎缩脱落。
注意事项；①插钉不要重叠，深浅要适当，过深可引起括约肌坏死、感染、疼痛。太浅则药钉易脱落引起插口出血。②先插小的痔核，后插大的痔核。若有出血者，可先在出血点插钉一根即可止血。③一次插钉数量不超过20根。
（2）注射法
注射法是目前治疗内痔的常用方法之一。根据其药理作用的不同，分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症，故目前临床上普遍采用内痔硬化剂注射疗法。由于不断地改进了注射法和注射剂，因此扩大了注射疗法的适应范围。
适应证 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔，内痔兼有贫血者，混合痔的内痔部分。
禁忌证 外痔、内痔伴肛门周围急慢性炎症或腹泻；内痔伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇。
常用药物 5%~10%碳酸甘油、5%鱼肝油酸钠、4~6%明矾液、消痔灵（硬化萎缩剂），枯痔液、新六号枯痔注射液等（坏死枯脱剂）。
操作方法：
①硬化萎缩注射法 病人侧卧位，一般不用麻醉，在肛门镜直视下用碘伏或络合碘作局部消毒，以皮试针筒（5号针头）抽取5%碳酸甘油，或4~6%明矾液在齿线上0.5cm的痔核上进针，刺至粘膜下层，针头斜向15°向上注射，每个痔核注射0.3~0.5ml，一般每次注射不超过3个痔核。注射后当天避免过多活动，不宜排便，相隔7天后再进行注射，一般需要3~4次治疗。对止血有明显的效果。但要防止注射部位过浅，以免引起粘膜溃烂，过深则易引起肌层组织发生硬化（图）。
附：消痔灵注射法
适用于各期内痔及混合痔的内痔部分。局部麻醉，消毒后,在肛门镜下，或将痔核暴露于肛外，检查内痔的部位、数目，并作直肠指检，确定母痔区有无动脉搏动。粘膜消毒。用不同浓度的消痔灵液分四步注射：第一步, 痔核上方的痔上动脉区注射，用1：1浓度（即消痔灵液用1%普鲁卡因稀释一倍）注射1~2ml。第二步 ,痔粘膜下层注射，用1：1浓度在痔核中部进针，刺入粘膜下层后行扇形注射，使药液尽量充满粘膜下层血管丛中。注入药量多少的标志以痔核弥漫肿胀为度，一般为3~5ml。第三步, 痔核粘膜固有层注射，当第二步注射完毕，缓慢退针，多数病例有落空感，可作为针尖退到粘膜肌板上的标志，注药后粘膜呈水泡状，一般注射1~2ml。第四步 洞状静脉区注射，用1：1浓度在齿状线上0.1cm处进针，刺入痔体的斜上方0.5~1cm呈扇形注射，一般注药1~3ml，一次注射总量15~30ml。注射完毕，肛内放入凡士林纱条，外盖纱布，胶布固定，本疗法是目前治疗内痔的较好的注射方法。
②坏死枯脱注射法 患者取截石位，在腰俞穴或局部麻醉下，使肛门部充分暴露，用碘伏或络合碘液消毒，将内痔脱出肛门外，用蚊式止血钳于齿线上方将痔核夹住一部分拉出固定，右手持盛有枯痔注射液的注射器，在齿线上0﹒3~0﹒5cm处刺入痔核粘膜下层，缓缓将药液由低向高，呈柱状注入痔核内，使痔核略微膨大变色为度。如此法逐个将所有的内痔进行注射后，将痔核推回肛门内。
注意事项：注射时必须注意严格消毒，每次注射都须消毒。必须用5号针头进行注射，否则针孔过大，进针处容易出血。进针后应先作回血试验，注射药液宜缓慢进行。进针的针头勿向各方乱剌，以免过多地损伤痔内血管，引起出血，致使痔核肿大，增加局部的液体渗出，延长痔核的枯脱时间。勿将药液注入外痔区，或注射位置过低使药液向肛管扩散，造成肛门周围水肿和疼痛。操作时应先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核挤压、遮盖，从而遗漏或增加操作困难。便时内痔脱出后及时托回以免嵌顿肿痛。7天左右为痔核脱落时期，防止便秘努挣撕脱痔核引起大出血。
（3）结扎疗法
痔结扎疗法，早在《太平圣惠方》中就有记载：“用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头，不觉自落。”它是用丝线或药制丝线、纸裹药线缠扎在痔核的根部，阻断了痔核的气血流通，使痔核坏死脱落，创面经修复而愈的治疗方法。目前常用的有贯穿结扎法和胶圈套扎法两种。
①贯穿结扎法
适应症：Ⅱ、Ⅲ期内痔，对纤维型内痔更为适宜。
禁忌症：肛门周围有急性脓肿或湿疮者；内痔伴有痢疾或腹泻患者，因腹腔肿瘤引起的内痔；内痔伴有严重肺结核、高血压、肝脏、肾脏疾患或血液病患者；临产期孕妇。
术前准备 清洁灌肠，如在门诊手术者，嘱先排空大便。患者取侧卧位（患侧在下）或截石位。肛门周围剃毛，并用1：5000的高锰酸钾溶液冲洗，拭净。肛周消毒后铺消毒巾。
操作方法 局麻或腰俞麻醉后消毒肛管及直肠下段，再用双手食指进行扩肛,使痔核暴露。用弯血管钳夹住痔核基底部，用左手向肛外同一方向牵引，右手用持针钳夹住已穿有丝线的缝针，将双线从痔核基底部中央稍偏上穿过。将已贯穿痔核的双线交叉放置，并用剪刀沿齿线剪一浅表裂口，再分端进行“8”字形结扎。结扎完毕后，用弯血管钳挤压被结扎的痔核，亦可在被结扎的痔核内注射6%明矾溶液，加速痔核的坏死。最后将存留在肛外的线端剪去，再将痔核送回肛内，并用红油膏少许涂入肛内，用纱布橡皮膏固定（图）。
环形内痔宜采用分段结扎，先将根部相连环形内痔以隆起最明显处为重点，划分为几个痔块，在所划分的痔块的一侧，用两把止血钳夹住粘膜，于中间剪开，同法处理痔块的另一侧。然后用止血钳将痔块基底夹住，同时去掉痔块两侧的止血钳，于齿线附近剪开一小口用圆针丝线贯穿“8”字结扎。同法一一处理其它痔块。
注意事项：结扎内痔时，先结扎小的痔核，后扎大的痔核。缝针贯穿痔核基底时，不可穿入肌层，否则结扎后可引起肌层坏死，或并发肛周脓肿。结扎紧线时，夹住痔的止血钳要随紧线缓慢放松退出，不放松易过多地扎到直肠粘膜；过早松开，线易向外滑，扎住痔的半截。结扎术后当天不宜大便，若便后痔核脱出，应立即将痔核送回肛内，以免发生水肿，加重疼痛反应。痔下端的结扎线要嵌入小切口内，否则扎到肛管皮肤会引起剧痛。在结扎后的7天左右，为痔核脱落阶段，嘱患者减少活动，大便时不宜用力努张，以避免术后的大出血。
②胶圈套扎法 是通过套扎器或双钳将小乳胶圈套扎在痔核基底部，利用胶圈较强的弹力阻止血循环，致使痔核缺血、坏死、脱落，从而治愈内痔。
适应症： Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分。
禁忌症： 同贯穿结扎法。
操作方法：常用的有套扎器套扎和双钳套扎法。
套扎器套扎法 让患者排便后，取膝胸位或侧卧位。先作直肠指检以排除其它病变。插入肛门镜，检查痔核位置与数目，选定套扎部位。消毒痔核区域，助手固定肛门镜并充分暴露痔核区。术者左手持套扎器套住痔核，右手持组织钳，经套扎圈钳夹痔核根部，将痔核牵拉入套扎器内，按压套扎器柄，使套圈的外套向痔核根部移动，将胶圈推出扎到痔核根部。（图：）然后松开组织钳，与套扎器一并取出，最后退出肛门镜。
双钳套扎法 局部消毒、麻醉，待肛门松弛痔核显露后，将乳胶圈套在一把止血钳的根部用此钳夹住痔核基底部，用另一把止血钳夹住乳胶圈的一侧，将乳胶圈拉长绕过痔核上端套扎在痔核基底部，放松血管钳退出即可。术后处理同贯穿结扎法。
(4)手术后的常见反应及处理方法:
①疼痛 手术后用1%盐酸普鲁卡因10ml在中寥或下寥穴封闭（每侧5ml），或口服去痛片，必要时肌注苯巴比妥那0﹒1或盐酸哌替啶50~100mg。
②小便困难 消除患者精神紧张；用车前子水煎代茶；下腹部热敷或针剌三阴交，关元、中极等穴，留针15~30分钟；或用1%盐酸普鲁卡因10ml长强穴封闭；因肛门敷料过多或压迫过紧引起者，可适当放松敷料；必要时采用导尿术。
③出血 内痔结扎不牢而脱落，或内痔枯萎脱落时可出现创面出血，甚至小动脉出血。对于创面渗血，可用凡士林纱条填塞压迫，或用桃花散外敷，至于小动脉出血，必须显露出血点，、进行缝扎，彻底止血，如出血过多，面色苍白，血压下降者，给快速补液，输血，抗休克。
④发热 一般因组织坏死、吸收而引起的发热不超过38℃，除加强观察外，无需特殊处理。局部感染引起的应用清热解毒药或抗生素等。
⑤水肿 以朴硝30g煎水熏洗，每日1~2次，或用1：5000高锰酸钾溶液作热水坐浴后，外敷消痔膏，也可用热水袋外敷。
【预防与调护】
1.养成每天定时排便的良好习惯，防止便秘，蹲厕时间不宜过长，以免肛门部瘀血。
2.注意饮食调和，多喝开水，多食蔬菜，少食辛辣食物。
3.避免久坐久立，进行适当的活动或定时作肛门括约肌运动。
4.发生内痔应及时治疗，防止进一步发展。
外痔
外痔发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成的疾病。其表面被皮肤覆盖，不易出血。其特点是自觉肛门坠胀、疼痛，有异物感。由于临床症状和病理特点及其过程的不同，可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。
一、结缔组织外痔
结缔组织外痔是指急慢性炎症的反复刺激，使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生、肥大，痔内无曲张的静脉丛。包括哨兵痔、赘皮外痔。肛门异物感为其主要症状。
【病因病机】
肛门裂伤、内痔反复脱垂或产育努力，导致邪毒外侵，湿热下注，使局部气血运行不畅，筋脉阻滞，瘀结不散，日久结为皮赘。
【诊断】
肛门边缘处赘生皮瓣，逐渐增大，质地柔软，一般无疼痛，不出血，仅觉肛门有异物感，常因染毒而肿胀，自觉疼痛，肿胀消失后，赘皮依然存在。若发生于截石位6、12点处的外痔，常由肛裂引起，又称哨兵痔或裂痔；若发于3、7、11点处的外痔，多伴有内痔；赘皮呈环形或形如花冠状的，多见于经产妇。
【治疗】
一般不需治疗，当外痔染毒，肿胀发亮，坠胀疼痛者，可用熏洗法，方用苦参汤加减，或外敷消痔膏、黄连膏等。
对反复发炎或赘皮较大、影响清洁卫生者，可考虑在无炎症的情况下手术切除。
二、静脉曲张性外痔
静脉曲张性外痔是齿状线以下的痔外静脉丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软团块。以肛门坠胀不适为主要症状。
【病因病机】
多因Ⅱ、Ⅲ期内痔反复脱出，或经产、负重努力，腹压增加致筋脉横解，瘀结不散而成。
【诊断】
发生在肛管或肛缘皮下，局部有椭圆形或长形肿物，触之柔软。便时或下蹲等致腹压增加时，肿物增大，并呈暗紫色，按之较硬，便后或按摩后肿物缩小变软。一般不疼痛，仅觉肛门部坠胀不适。若便后肿物不缩小，可致周围组织水肿而引起疼痛。有静脉曲张外痔的患者，多伴有内痔。
【治疗】
一般不需内治。若染毒者，可按下述证型治疗。
1.辨证施治
（1）内治
湿热下注 便后肛缘肿物隆起不缩小，坠胀明显，甚则灼热疼痛，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法 清热利湿，活血散瘀
方药 萆薢化毒汤合活血散瘀汤加减。
（2）外治 肿胀疼痛者，可用苦参汤加减熏洗，外敷黄连膏等。
2.其它疗法
彻底治疗应作静脉丛剥离术。
适应症 静脉曲张性外痔
操作方法 取侧卧位或截石位。局部消毒铺巾，局麻。用组织钳提起外痔组织，在痔中心自下缘至齿线作一纵行“V”字形切口，再用剪刀分离皮下曲张的静脉丛，将皮肤及皮下组织一并切除，用凡士林纱条纳敷创面引流，无菌纱布包扎。每天便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，更换敷料。
三.血栓性外痔
血栓性外痔是指痔外静脉破裂出血，血积皮下而形成的血凝块。其特点是肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。好发于膀胱截石位的3、9点处。
【病因病机】
由于排便努挣或用负重致肛缘痔外静脉破裂，离经之血瘀积皮下而成。
【诊断】
肛门部突然剧烈疼痛，肛缘皮下有一触痛性肿物，排便、坐下、行走，甚至咳嗽等动作均可使疼痛加剧。检查时在肛缘皮肤表面有一暗紫色圆形硬结节。界限清楚，触按痛剧。有时经3~5天血块自行吸收，疼痛缓解而自愈。
【鉴别诊断】
1.内痔嵌顿 齿线上内痔脱出、嵌顿，疼痛时间较长，皮瓣水肿，消退缓慢，痔核表面糜烂伴有感染时有分泌物和臭味。
2.肛裂 肛门疼痛呈周期性，便鲜血，局部检查可见6或12点处有纵形裂口。
【治疗】
1.辨证施治
（1） 内治
血热瘀结证
症候 肛缘肿物突起，其色暗紫，疼痛剧烈难忍，肛门坠胀。伴口渴便秘，舌紫、苔薄黄，脉弦涩。
治法：清热凉血、散瘀消肿。
方药：凉血地黄汤合活血散瘀汤加减
（2）外治 用苦参汤熏洗，外敷消痔膏。
2.其它疗法
必要时行血栓外痔剥离术。
适应症：血栓外痔较大，血块不易吸收，炎症水肿局限者。
操作方法：取侧卧位，病侧在下方，局部消毒。局麻后在痔中央作放射状或梭形切口，用止血钳将血块分离，并摘除。修剪伤口两侧皮瓣，使创口敞开，用凡士林纱条嵌塞，外盖无菌纱布，宽胶布固定。每日便后熏洗换药。
混合痔
混合痔是指同一方位的，内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。多发于截石位3、7、11点处，以11点处最为多见。兼有内痔、外痔的双重症状。
【病因病机】
多因Ⅱ、Ⅲ期内痔反复脱出，或经产努力，腹压增加致筋脉横解，瘀结不散而成。
【诊断】
内痔与外痔相连，无明显分界，括约肌间沟消失。用力排便或负重等致腹压增加，可一并扩大隆起。内痔部分较大者，常可脱出肛门外。
【治疗】
1.辨证施治
（1） 内治 参见内痔。
（2） 外治 参见静脉曲张外痔。
2.其它疗法
必要时行外痔剥离，内痔结扎术。
操作方法：取侧卧位或截石位，局部消毒，行局麻或腰俞穴麻醉。将混合痔充分暴露，在其外痔部分作“V”字形皮肤切口，用血管钳钝性剥离外痔皮下静脉丛，至齿线稍上。然后用弯形血管钳夹住被剥离的外痔皮瓣和内痔基底部，在内痔基底正中用圆针粗丝线贯穿作“8”字形结扎，剪去“V”字形内的皮肤及静脉丛，使在肛门部呈一放射状伤口。同法处理其他痔核，创面外用桃花散、红油膏纱布敷盖。术后当天限制大便，以后每次便后用1：5000高锰酸钾溶液或温水坐浴，常规换药。
若混合痔的外痔静脉丛不很明显，可在外痔中间作一放射状切口，然后用止血钳剥离静脉丛，剪修两侧皮瓣，成一小“V”字形切口。外痔剥离时要选好切口，照顾外痔部分的整体关系，手术中注意保留适当的粘膜和皮肤，以防术后肛门直肠狭窄。术后处理参见内痔贯穿结扎法。
