第三节 内生五气病证辨治概要

内生五气，是指内风、内寒、内湿、内燥、内火，是在疾病过程中由于人体气、血、津、液和脏腑生理功能的异常，从而产生类似风、寒、湿、燥、火外邪致病的病理现象。这五种病理因素所表现的证候，与外感证候似是而实非，故予专节叙述。

【辨证论冶】

一、内风

内风主要是肝经病变的一类证候表现，如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝为风木之脏，主藏血，主筋。肝病则风从内生，称为“肝风内动”。肝风常夹痰火为患，若风、痰、火相互搏结，随气上逆，轻则头晕目眩，四肢麻木，抽搐或震颤；重则突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂。如《素问·调经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥”，即是指此证候而言。内风的病理属性当分虚、实两端。属虚者为阴虚血少，筋脉失养，或水不涵木，以致虚风内动；属实者为肝阳化风，或热极生风。但虚实每多兼夹，因阳亢与阴虚可以互为因果，引动内风。

1．肝阳化风

症状：头晕目眩，肢体麻木，肌肉〓动，震颤，或头痛如掣，言语不利，步履不实，面赤，甚则突然昏仆，口眼歪斜，不省人事。舌红，苔薄，脉弦。

病机：肝阳上旋，阳亢化风。

治法：平肝息风潜阳。

方药：天麻钩藤饮、镇肝息风汤加减。前方功能平肝息风；后方以育阴潜阳、镇肝息风为主。

药用天麻、钩藤、白蒺藜、菊花平肝息风；石决明、生龙骨、生牡蛎潜阳息风；生地、白芍养阴柔肝；黄芩、山栀清肝泄热。

阴虚明显，口干，舌红少苔，脉细弦，加龟板、玄参、麦冬滋养阴液。

2．热极生风

症状：壮热如焚，头痛，两目上视，手足抽搐，项强，甚则角弓反张，神志不清。舌红，苔黄，脉弦数有力。

病机：邪热亢盛，伤及营血，内陷心肝，扇动内风。

治法：清热凉肝息风。

方药：羚角钩藤汤加减。本方清肝息风止痉，治热动肝风之高热、抽搐等症。

药用羚羊角、石决明、钩藤、丹皮凉肝息风；黄连、山栀、龙胆草清泄三焦火热。

痰多加天竺黄、胆星、川贝母清化痰热；抽搐甚加全蝎、地龙息风止痉；大便燥结，宜配合调胃承气汤，加大黄、芒硝攻下泄热，釜底抽薪；若神昏，另服安宫牛黄丸清热开窍。

3．阴虚风动

症状：颜面潮红，精神疲倦，手足心热，四肢瘛疭，肌肉〓动，口干舌燥。舌红绛，少苔，脉大无力。

病机：阴血不足，筋脉失养，虚风内动。

治法：滋阴养血，柔肝息风。

方药：大定风珠、补肝汤加减。前方滋阴息风，治热灼真阴，虚风内动之证；后方以补肝养血为主，治肝肾不足，阴血亏损之证。

药用生地、熟地、白芍、当归养血滋阴柔肝；木瓜、麦冬、甘草酸甘化阴；生牡蛎、石决明、鳖甲、龟板潜阳息风。

如真阴亏耗可加阿胶、鸡子黄滋填阴液。二、内寒

内寒是机体阳气不足，寒从内生的一种表现，由脾肾阳虚而生，属虚证，故又称为“虚寒”。其中尤其以肾阳虚衰为主，故《素问·至真要大论》说：“诸寒收引，皆属于肾”。

脾主运化水谷精微，其运化功能的发挥，主要依赖肾阳的温煦。若肾阳亏虚，命门之火衰微，则“釜底无薪”，脾阳亦不能健运，表现为脾肾阳虚的证候。

1．阴寒内盛

症状：形寒怕冷，四末不温，甚则四肢逆冷，呕吐清水，或腹中冷痛，下利清谷，或呼吸缓慢，口鼻气冷，或神志迟钝，面肢浮肿。舌淡，苔白滑，脉沉细。

病机：阴寒内盛，阳气虚衰。

治法：助阳祛寒。

方药：四逆汤加减。本方有回阳救逆的功效，治寒盛阳衰之证。

药用熟附子大辛大热，温阳散寒，回阳救逆；干姜、高良姜、荜茇、吴萸、肉桂温中散寒。

若伴见下利清谷，手足厥冷，脉微欲绝，症情较险者，可选用通脉四逆汤为主方，重用于姜以温阳守中。

2．脾肾阳虚

症状：面色苍白，腰膝酸冷，或呕恶频作，脘腹冷痛，畏寒喜暖，或五更泄泻，小便清长。舌淡胖，边有齿印，脉沉细无力。

病机：脾肾阳虚，阴寒凝结。

治法：温补脾肾。

方药：附子理中汤加减。本方温补脾肾以祛阴寒，治脾肾阳虚所致胃痛、腹痛、呕吐、大便溏泄等症。

药用人参、干姜补益脾气，温运脾阳；附子温肾散寒；白术燥湿健脾。

伴呕吐者加吴萸、生姜；伴五更泄泻者加破故纸、肉豆蔻；脘腹冷痛者加肉桂。

三、内湿

内湿系指内生之湿，与脾有密切关系，故有“脾虚生湿”及“湿困脾运”等说。内湿的形成，多因素体肥胖，痰湿过盛；或因饮食失节，恣食生冷，过食肥甘，纵饮酗酒；或饥饱不节，内伤脾胃，以致脾的运化、输布津液的功能障碍，聚而成湿，且可随病因及体质的不同，而有寒化、热化之分。故《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。

内湿既是病理产物，又是致病因素。内湿与外湿虽有不同，但在发病过程中又常相互影响。外湿发病，多犯脾胃，导致脾失运化，湿从内生；而脾失健运，又容易招致外湿的侵袭。

内湿与外湿在病理特点方面具有相同之处，如黏滞而固着，不易速去，湿性重浊、趋下等。但内湿黏腻，更易阻滞气机，导致中焦气机不利，脾胃升降失常。若湿郁化热，或湿热内生，则可形成湿热证候。由于湿热阻滞的部位不同，因而出现不同的病证。例如湿热蕴结胸膈，上蒸于口，可见口舌生疮、糜烂，或口干、口苦等；湿热郁结肝胆，胆汁泛溢肌肤，可发为黄疸；湿热阻滞大肠，清浊不分或脂络受损者，可出现泄泻与痢疾；湿热下注膀胱，气化不利，可出现淋浊、尿血；湿热损伤冲任，女子可见赤白带下。

1．寒湿中阻

症状：脘腹痞满作胀，或恶心欲吐，不思饮食，或头重如裹，身重或肿，或腹痛，肠鸣，泄泻。苔白腻，脉濡缓。病机：寒湿内郁，困遏脾运。

治法：温中化湿。

方药：胃苓汤、实脾饮加减。两方均为祛湿利水剂，治疗水肿、尿少。但胃苓汤燥湿通阳利水，以治水湿标实为主；实脾饮温阳健脾，化气利水，以治本虚脾阳不振，水湿无制为主。

药用苍术、白术、陈皮、厚朴燥湿除满；猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿；肉桂温化寒气。

寒湿之邪较著者，可加附片、干姜、草豆蔻温中散寒。

2．湿热内蕴

症状：发热，倦怠，脘腹痞闷，呕恶厌食，胁痛，口苦，口黏，口渴而不欲饮水，大便泻利，小便短赤、频急、疼痛，或见目睛、肌肤黄染，周身瘙痒。舌苔黄腻，脉濡数。

病机：湿热蕴中，脾胃气滞。

治法：清热化湿。

方药：甘露消毒丹加减。本方功能清热化湿泄浊，用于湿热阻于气分之证。

药用茵陈、滑石、木通清热利湿；连翘、黄芩苦寒泄热；藿香、薄荷、石菖蒲、白蔻仁芳化湿浊，行气醒脾。

如湿热郁结肝胆，肌肤、巩膜发黄，宜清热利湿退黄，用茵陈蒿汤；湿热郁滞大肠，泄泻、痢疾，用葛根芩连汤或芍药汤加减；湿热下注膀胱，病发淋浊、尿血，用八正散加减。

3．脾虚湿困

症状：面色萎黄不华，神疲乏力，脘腹胀满，纳谷欠香，多食则胀，大便溏软，甚或濡泻，肢体困重。舌质淡胖，或边有齿痕，舌苔白腻，脉濡细。

病机：脾虚不运，湿邪内停。

治法：健脾化湿。

方药：香砂六君子汤加减。本方健脾理气和胃，治脾胃气滞，腹胀，纳差，便溏等症。

药用党参、白术、甘草补气健脾；茯苓、苡仁运脾渗湿；半夏、陈皮燥湿运脾，理气和胃；木香、砂仁化湿行气。

如脾阳不足，阴寒内盛，伴见腹中冷痛，手足不温者，加肉桂、干姜温脾散寒。

四、内燥

内燥是津液耗伤的一种表现，多由热盛津伤，或汗、吐、下后伤亡津液，或失血过多，或久病精血内夺等原因引起。主要病机是津液耗伤，阴血亏耗，病变可涉及肺、胃、肝、肾。内燥的临床表现以口咽干燥、皮肤干涩粗糙、毛发干枯不荣、肌肉消瘦、大便干结等津伤血少的症状为主，故又称为“津亏”或“血燥”。

1．肺胃津伤

症状：时发低热，干咳无痰，口渴欲饮，大便干结，小便短少。舌红，少苔，脉细而数。

病机：肺胃燥热，津液亏耗。

治法：滋养肺胃，生津润燥。

方药：沙参麦冬汤加减。本方甘寒生津，滋养肺胃。治燥伤肺胃，口干咽燥，干咳痰少者。

药用北沙参、麦冬、天花粉、玉竹润养肺胃之阴；桑叶清宣肺热；扁豆、甘草和养胃气。津伤为主，内热不甚者，可用五汁安中饮，取梨、藕、荸荠、麦冬、芦根汁，以生津养液。

2．肝肾阴亏

症状：口干咽燥，头晕目眩，或耳鸣耳聋，或五心烦热，或腰脊酸软，盗汗遗精，或骨蒸潮热。舌红、少苔，脉沉细而数。

病机：肝肾不足，阴虚内热。

治法：滋补肝肾，养阴润燥。

方药：六味地黄丸加减。本方滋养肾阴，治肾阴不足，虚火上炎，腰酸，口干咽燥，眩晕耳鸣等。

药用地黄、枸杞子、制首乌、山萸肉养阴益肾；麦冬、玄参滋养阴液；黑芝麻、桑椹子、女贞子、知母润燥生津。

虚火偏亢，烦热、遗精、盗汗，加知母、龟板滋阴清火。

五、内火

内火多由情志抑郁，劳欲过度，导致脏腑阴阳失调，内热炽盛而引起，称为“五志之火”。内火有虚实之分，如《素问·调经论》说：“阴虚生内热……阳盛生外热”。实火多属心肝气郁化火，或胃热火盛，有火旺的一系列症状；虚火多为肺肾阴虚火旺，表现阴虚特点。但火旺每易伤阴，与阴虚有互为因果的关系。辨证应以虚实为纲，结合脏腑病位，采取相应治法。

1．实火

症状：头痛，面红目赤，心烦躁怒，不寐，口苦口干，口舌生疮，齿龈肿痛，吐衄出血，尿赤便秘。舌苔黄腻，舌质红，脉数或弦数。

病机：心肝火旺，胃热火盛。

治法：清热泻火。

方药：泻心汤、龙胆泻肝汤加减。前方苦寒清热泻火，治心胃火盛，烦热、面赤、吐衄出血、便秘等症；后方清肝泻火利湿，治肝胆湿热实火，头痛、目赤、胁痛等症。

药用大黄、黄芩苦寒清热泻火；黄连、竹叶清心泄热；龙胆草、山栀清泻肝胆实火；泽泻、木通、车前子清利湿热，导火下行。

火盛伤阴加麦冬、生地、天花粉、石斛。

2．虚火

症状：五心烦热，潮热骨蒸，颧红，盗汗，口干咽燥，头晕目涩，腰膝酸软，干咳痰少带血，形体消瘦。舌红、少苔或花剥，脉细数。

病机：肺肾阴虚，虚火内灼。

治法：滋阴降火。

方药：百合固金汤、知柏地黄丸加减。前方滋阴清热，润肺化痰，治肺肾阴亏，虚火上炎，咽燥干咳、低热等症；后方治肾阴亏虚，相火偏亢，潮热骨蒸、头晕、腰酸、遗精等症。

药用百合、沙参、麦冬滋养肺阴；生地、玄参、山萸肉滋养肝肾之阴；黄柏、知母苦寒坚阴，清热降火。

咳嗽加百部、贝母清润止咳；骨蒸潮热，加鳖甲、地骨皮、丹皮育阴清热降火。

【临证备要】

内风、外风的治疗用药是相对的，治疗内风病证，也可配合使用治外风药，如治肝风入络，肢体麻木不遂，用全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等，可以提高疗效。内风往往夹痰夹火，故用平肝息风法宜兼顾化痰清火法，病属虚风者当以滋肾柔肝法为主。内寒多因脾肾阳虚，当区分是寒邪偏盛为主，还是以阳气虚衰为主。内湿致病重浊腻滞，易壅塞气机，辨证应分虚实，审寒热；临床还应掌握外湿与内湿的类证鉴别，以及内外湿邪的相互影响。内燥治以养阴生津为主，但有肺胃、肝肾之分，阴虚火炎者，适当配合清热泻火之品。内火，当区分虚实，结合不同脏腑用药。心肝之火多属实，心火宜用黄连、栀子清心泻火，肝火宜用龙胆草、黄芩清泻肝胆；肺肾之火多属虚，宜用滋肾润肺、养阴清火法。