第四节 脏腑病证辨治概要

脏腑病证，是指脏腑在发生病理变化时反映于临床的症状和体征。由于各个脏腑的生理功能和病理变化有所不同，故表现的病证也多种多样。根据各个脏腑不同的生理病理辨析病证，这就是脏腑辨证。临床的辨证方法虽然很多，且各有特点，但要辨明病证的部位、性质，并指导治疗，都必须落实到脏腑上。因此，脏腑辨证是辨证论治的核心。

脏腑是构成人体的一个有密切联系的整体，五脏之间有生克乘侮的关系，脏腑之间有互为表里的联系，因此，在进行脏腑辨证时一定要从整体观念出发，不仅要考虑一脏一腑的病理变化，还必须注意脏腑间的联系和影响，只有这样，才能把握某一脏腑病的本证，又抓住病变全局。

五脏六腑通过各自所属的经络，将四肢百骸、五官九窍、皮肉筋脉等联结成一个有机的统一整体，所以脏腑的病证，与十二经脉又密切相关，因此，脏腑的病证应联系经脉的循行部位，综合分析。

气血津液由脏腑化生、输布，而脏腑又赖之以进行正常的生理活动，脏腑发生病变则可影响气血津液的化生和输布，而气血津液的病变也可影响脏腑的功能活动，所以气血津液的病变不能离开脏腑的病变而孤立存在。

脏腑病证，既涉及气血津液，又与经络密切相关，虽然错综复杂，但归纳其证候性质，仍不出八纲辨证的范围，因此，脏腑辨证，还必须以八纲辨证为基础，进行分析研究，才能全面地认识病证的本质。

肺

肺居胸中，其位最高，对其他脏腑有覆盖、保护作用，所谓“肺为五脏华盖”。肺叶娇嫩，其性情虚而喜煦润，喜润恶燥，易受内外之邪侵袭而致病，故又称“娇脏”。

【脏象与病能】

一、主气

肺主一身之气，为生气之源，与人体元气的生成密切相关。元气、真气，是肺吸入的清气，与谷气相并而成的“宗气”，再结合肾中之精气组成，其气贯血脉而充养全身。肺的病理生理具体表现如下：

1．司呼吸，开窍于鼻。肺为宗气出入之所，气机升降之枢，吸入清气，呼出浊气。肺气通于鼻，肺气不利，升降失司，则可出现咳嗽，气喘，鼻塞流涕，嗅觉不利等症。

2．司声音。肺为“声音之门”，与喉相连，声由气而发，病则声音失常，发为失音。

3．合皮毛而卫外。肺主一身之表，调节卫气，输布阳气于体表皮毛，煦泽肌肤以卫外。若肺卫调节失常，卫外功能减退，可出现自汗，易于感冒，或皮肤憔悴、干槁等。

二、通调水道

“肺为水之上源”，肺气宣发、肃降则能布散津液，下输肾与膀胱。如通调失常，水液停滞，可发为痰饮、水肿等症。

三、主治节

肺气能辅佐心脏，治理调节血脉的营运，百脉皆朝会于肺。若肺气不利，治节失常，气病及血，心气虚弱，血脉不利，血瘀水停，可见咳血，紫绀，心悸，肢肿等症。

【辨证论治】

一、辨证原则

肺系疾病的辨证应分虚实。虚证有阴虚、气虚、气阴两虚；实证有风、寒、热、痰、饮、瘀等证。

二、辨主症

1．辨咳嗽由于邪阻于肺，肺失宣肃，肺气上逆而作。据其病程的久暂，可分为暴咳与久咳两类。暴咳：病程短，外感所致，每多夹有表证。一般可分风寒、风热、风燥等不同证型。久咳：病程长，内伤所致，多伴它脏形证，常因感受外邪发作或加重。一般可分为痰湿、气火、阴虚、气虚等不同证型。

2．辨喘

以呼吸喘促，甚则张口抬肩为特征。主要病机为肺气升降出入失常。临床辨证可分为虚实两大类。实喘：由外邪、痰浊壅肺，肺气失于宣降所致。多呈急性发作，呼吸深长有力，气粗声高，脉数有力。虚喘：由于久病体虚，精气亏损，肺不主气，肾不纳气所致。病程迁延不已，病情时轻时重，呼吸短浅难续，气怯声低，脉来微弱。

3．辨痰

此指有形之痰液。由于肺气失于敷布，津液停聚而成。可从痰的色、质、量、气味等，辨其病理性质。外感时邪所成之痰，病程短，多伴表证，有风寒、风热、痰热、风燥等不同。内伤之痰，多属久病，反复缠绵，有肝火、脾湿、寒饮、气虚、阴虚之别。

4．辨咳血

多为火盛伤络，络损血溢，或阴虚火旺，灼伤肺络所致。常分虚实两类。属实热证者，咳痰带血，血色深红，或咯血量多。属于虚者，常为阴虚所致，症见于咳痰少，痰中带血，血色鲜红，时作时止。

5．辨失音

语声嘶哑，或喑而不能出声者为失音。临床失音可分可虚实两类。实证，属外感时邪阻遏肺气，会厌开合不利所致。多为猝发，亦称为“暴喑”。常伴有风寒、风热表证。虚证，属内伤，因阴精内耗，咽喉、声道失于滋润，以致发音不利。大多由渐而成，又称为“久喑”。

三、治疗原则

肺实者，宜疏邪祛痰利气。偏于寒者宜温宣，偏于热者宜清肃。肺虚者，应辨其阴虚、气虚而培补之。阴虚者，滋阴养肺；气虚者，补益肺气；气阴并虚者，治当兼顾。

四、证治分类

（一）虚证

1．肺气亏虚

咳嗽气短，痰涎清稀，倦怠懒言，声低气怯，面色〓白，自汗畏风。舌淡苔白，脉细弱。

治法：补肺益气法。适用于肺虚气弱，升降无权之病证。

例方：补肺汤加减。本方功能益气敛肺，止咳平喘。

常用药：黄芪、党参补元气，益肺气；五味子收敛耗散之气；熟地黄滋阴养血；桑皮、紫菀止咳化痰平喘。

若肺气上逆，喘咳较著者，伍以沉香、苏子降气止咳；肾虚不能纳气，动则喘甚者，加补骨脂、胡桃肉、脐带补肾纳气；若寒痰内盛，咳痰稀薄量多，可加钟乳石、苏子、款冬、半夏温肺化痰。

2．肺阴亏耗

呛咳气逆，痰少质黏，痰中带血，口干咽痛，发音嘶哑，午后颧红，潮热盗汗，心烦少寐，手足心热。舌红少苔，脉细而数。

治法：滋养肺阴法。适用于肺阴不足，虚火内灼之病证。

例方：沙参麦冬汤、百合固金汤加减。两方功能清养肺阴，但前方以润肺养胃生津为主，后方侧重于养肺滋肾化痰。常用药：北沙参、麦冬、百合润肺生津；天花粉、玉竹滋养肺胃，生津止渴；川贝母、桔梗清肺化痰。

若阴虚火旺，低热明显者，可配鳖甲、青蒿、地骨皮养阴清热；兼肾阴不足者，加生地、玄参滋养肾阴；阴血不足者，加当归、白芍养血和营。

3．气阴两虚

喘促短气，咳呛痰少，质黏，烦热口干。舌红苔剥，脉细兼数。

治法：益气养阴润肺。

例方：生脉饮加减。本方益气养阴，用于肺气阴亏耗。

常用药：人参、黄芪、白术补肺益气；麦冬、生地、熟地滋养肺阴；五味子益气敛肺；紫菀、百部、桑白皮化痰清热利肺。

肺阴虚甚，舌红少苔，口干咽燥，加沙参、玉竹、百合等。

（二）实证

1．风寒束肺

恶寒发热，无汗，头痛，肢节酸楚，鼻塞流涕，或咳嗽频频，气急喘促，咳痰稀白，痰黏量多。舌苔薄白，脉浮而紧。

治法：疏风宣肺散寒。

例方：三拗汤、麻黄汤加减。两方均有宣肺解表、止咳化痰功能，适用于风寒束表、肺气失宣的病证。前方作用较弱，用于风寒轻证；后方散寒作用强，用于风寒重证。

常用药：麻黄、桂枝、苏叶、生姜宣肺解表散寒；法半夏、陈皮、桔梗、枳壳止咳平喘，化痰理气；前胡、杏仁、甘草宣肺止咳化痰。

如表寒重，恶寒无汗而不发热者，加重麻黄、桂枝用量；鼻塞流涕较著，加荆芥、防风、苍耳子；喉中痰鸣有声，喘哮发作，加苏子、莱菔子、五味子、细辛；咳声嘶哑或失音者，加蝉衣、胖大海等。

2．风热袭肺

恶风，发热汗出，鼻流浊涕，咳声洪亮，咳痰黄稠，大便干结，小便黄赤。苔薄黄，脉浮数。

治法：疏风清热肃肺。

例方：桑菊饮、银翘散加减。两方共具辛凉解表、轻清宣肺的功能，适用于风热袭肺，肺失清肃之病证。前方擅于疏散风热，宣肺止咳；后方则重在清热解毒。

常用药：桑叶、菊花疏散风热；银花、连翘清热解毒；前胡、桔梗、象贝母、牛蒡子宣肺化痰；黄芩、石膏清泄肺热。

如表寒未解，人里化热，可加麻黄、石膏，清宣并用；热邪伤津，口干舌红，加天花粉、芦根，清热生津。

3．风燥伤肺

咳嗽痰少，或带血丝，咳时胸部隐痛，口干而渴，唇燥咽痛。舌质红，脉细数。多发于秋季。

治法：疏风清肺润燥。

例方：清燥救肺汤加减。本方清燥润肺，生津止渴，适用于燥邪伤肺，肺津不足之病证。

常用药：桑叶、石膏轻宣肺热；阿胶、麻仁养阴润肺；太子参、甘草益气生津；杏仁、枇杷叶止咳化痰下气。如津伤较甚者，配麦冬、玉竹滋养肺阴；热重者酌加石膏、知母清肺泄热；痰中夹血配白茅根清热止血。

4．痰湿蕴肺

咳嗽反复发作，痰黏色白，稠厚量多，或胸闷气短。舌苔浊腻，脉濡缓或濡滑。

治法：健脾燥湿化痰。

例方：二陈汤加减。本方功能燥湿化痰，理气健脾，适用于痰湿蕴肺，肺气上逆之病证。

常用药：姜半夏、陈皮燥湿化痰，和胃止呕；川朴、苍术健脾燥湿，理气化痰；茯苓、甘草健脾利湿，和中化痰。

若咳嗽气喘，喉中痰鸣，脘痞苔腻者，加苏子、白芥子、莱菔子化痰降气；伴见脾气虚弱者，伍以党参健脾，亦可用六君子汤加味。

5．痰热郁肺

咳嗽气粗，痰黄质稠量多，咯吐不爽，或有腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时痛著，或有身热，口干欲饮。舌苔薄黄而腻，脉滑数。

治法：清热化痰肃肺。

例方：清金化痰汤加减。本方功能清热生津，肃肺化痰，适用于痰热壅肺，肺失肃降之病证。

常用药：黄芩、山栀清泄肺热；麦冬、知母清热生津；桑皮、瓜蒌仁泻肺化痰；象贝母、橘红、桔梗、甘草化痰止咳。

若热伤血络，咳血咯血者，可加丹皮、茜根、白茅根以凉血止血；如阴伤口渴者，可配北沙参、天花粉以养阴生津。

6．气火犯肺

咳呛气逆，咳甚咯血，面赤咽于，常感痰滞咽喉，咯之难出，胸胁胀痛，口干且苦。舌苔薄黄少津，脉来弦数。

治法：清肺降火平肝。

例方：泻白散加减。本方功能泻肺清热，降火止咳，适用于肝火犯肺，肺失清肃之病证。

常用药：桑白皮润肺清热，下气止咳；地骨皮、黄芩、知母清肺中伏火；生甘草清热润肺止咳。

咳而气逆者，加金沸草、苏子、枇杷叶降气止咳；痰黏难咯，加瓜蒌皮、川贝母、黛蛤散清金化痰；伴咯血者，加黛蛤散、丹皮炭、黑山栀清热止血；气火耗灼肺阴者，加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津。

7．寒饮伏肺

咳嗽气喘，喉中痰鸣，咳痰稀薄多沫，胸闷气短，形寒怕冷。舌苔白滑，脉沉弦或沉紧。

治法：温肺化饮。适用于寒饮停肺，肺气不利之病证。

例方：小青龙汤加减。本方功能解表化饮，止咳平喘。

常用药：麻黄、桂枝发汗解表，止咳平喘；半夏、干姜、细辛温中化饮，散寒降逆；五味子敛肺止咳。

若喘息不得卧，配白芥子、葶苈子泻肺；饮邪化热，咳而烦躁，配生石膏清热化饮。8．痰瘀阻肺

咳嗽痰多，色白或黄，质稠，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，心悸不宁，唇甲紫绀。舌质暗，或暗紫，苔腻或浊腻，脉结滑。

治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。

例方：千金苇茎汤合桃仁红花煎加减。千金苇茎汤功能清热泄浊，通瘀和络，用于热壅络瘀，痰阻于肺等病证；桃仁红花煎功能活血理气，行瘀通络，用于气滞血瘀，阻于心肺等病证。

常用药：芦根、苡仁、冬瓜仁、黄芩、鱼腥草、半夏化痰泄浊；桑白皮、葶苈子清热泻肺；桃仁、红花、川芎、赤芍、当归活血化瘀。

若腑气不利，大便不畅者，加大黄、厚朴通腑泄壅。

（三）兼证

1．肺脾气虚

咳嗽日久，气短，痰多稀白，面色〓白，倦怠无力，食少腹胀，大便溏，甚则面浮足肿。舌苔淡白，脉细软。

治法：补肺健脾益气。

例方：参苓白术散加减。本方补益肺脾之气，健脾渗湿，用于肺脾气虚，湿痰内蕴之证。

常用药：党参、白术、山药、白扁豆、炙甘草健脾补肺；茯苓、苡仁健脾利湿；陈皮、半夏、木香健脾行气化湿。

气虚痰湿偏盛，咳痰量多色白，加炙苏子、莱菔子、白芥子；气虚及阳，畏寒怯冷，尿少肢肿，加附子、干姜、桂枝、泽泻。

2．肺肾阴虚

咳嗽气逆，动则气促，反复咯血，失音，口干，潮热，盗汗，遗精，腰酸腿软，形瘦。舌质红，脉细数。

治法：滋养肺肾，清降虚热。

例方：百合固金汤。本方滋养肺肾之阴而清虚热，用于肺肾阴虚，虚火妄动等病证。

常用药：百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋补肺肾而生津；鳖甲、知母滋阴清热；秦艽、银柴胡、地骨皮清热除蒸。

肾阴虚明显，目糊，眩晕，加杞子、北沙参；阴虚阳亢，头目昏眩而肢颤，加天麻、钩藤、珍珠母。

【临证备要】

1．肺主气，药宜轻，味宜辛。清·吴鞠通《温病条辨》说：“治上焦如羽，非轻不举。”故选方用药宜轻扬而忌重浊，多用苦甘辛平肃降肺气，或用苦辛温开肺气，或用微辛而酸以敛肺气，一般不用血分药。倘肺气虚而不能摄纳，则又当佐以和营养血之品，有利于肺气之肃降。如痰浊夹有瘀血阻滞，苔腻舌紫，则当使用化痰祛瘀之法。

2．由于肺主皮毛而开窍于鼻，因此皮肤干燥，或痛或痒，或麻木不仁，或风疹瘙痒，甚至皮肤变硬等症，辨治均可参用宣肺润降之品。经常鼻塞流涕或鼻孔干燥、衄血等，也可参用清肺气、养肺阴之类药物。

3．肺与大肠相表里，临床治疗肺经实热证，可以通过泻下通腑法，使肺热下行。若因肺虚不能布津，大肠失润，燥屎干结难行者，当于润肠通腑药中，增入开提肺气之品，使肠润便通。4．它脏病及肺者，或肺病及它脏者，应重视其他脏腑的治疗。如肺实火证，出现气火咳逆时，可用泻肝而达到清肺的目的；肺气虚弱之久咳、痰多、纳差者，可用培土生金法健脾以补肺。若外感风邪，肺气不宣，不能通调水道，肺病及肾，开合不利而成“风水”证者，治当宣肺利水，犹如提壶揭盖，使小便畅而浮肿消。

心

心居胸中，心包围护其外，为五脏六腑之大主，人体生命活动的中心。主血脉，藏神，心不受邪，外邪入侵，多为心包所受，而本脏之病，多起于内伤。

【脏象与病能】

一、主血脉

《素问·痿论》云：“心主身之血脉”。心是血液运行的动力，脉为血液循行的隧道，营血行于脉道之中，全赖心气心阳的推动，使之周流全身，濡养机体。心病则可致血脉运行失畅，气血瘀阻，而出现心悸、怔忡、真心痛等。心主血脉的另一个表现为“其华在面”，故当心血不足时，则面白少华。又《素问·宣明五气》篇云：“五脏化五液，心为汗。”汗液的生成源于津液，且与血液的蒸化有关。故汗出过多，每易耗伤心的营血。

二、藏神

《素问·调经论》云：“心藏神”。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉”。说明心是人体生命活动的中心，主宰人的精神意识和思维活动。在正常情况下，心的气血旺盛，则精神充沛，思维敏捷；若心有病变时，则可导致精神神志异常，而出现失眠、健忘、昏迷、癫狂、〓、厥等病证，同时也可引起其他脏腑功能活动的紊乱。

三、开窍于舌

《素问·阴阳应象大论》云：“心主舌”。《灵枢·经脉》云：“手少阴之别……人于心中，系舌本。”舌为心之苗，故心病可反映在舌体和舌功能的异常。如舌色淡白无华，红绛少津，紫瘀不泽等变化，或舌体强硬，口舌糜烂肿痛等症，均与心的病变有关。

附心包络

心包络相当于膻中，张琦《素问释义》云：“膻中即心包络，为心主之官城也。”其功能活动是“臣使之官”而主“喜乐”，亦是外邪侵犯心脏的外卫防线，犹如心脏的屏障，故《灵枢·邪客》云：“诸邪之在于心者，皆在于心之包络”。

【辨证论治】

一、辨证原则

心病的辨证应分虚实。虚证有阳虚（包括气虚）和阴虚（包括血虚）两类，亦可阴阳两虚并见。实证为痰、火、水饮、瘀血等病邪的阻滞，也可相兼为病。

二、辨主症

1．辨心悸、怔忡

两者均指心慌、心中悸动的症状，是“心脏之气不得其正”。辨证当分虚实。虚证由气血阴阳亏虚，不能濡养心脏，而致心神失宁。实证多因痰火、水饮、血瘀等邪导致心神不安。

2．辨真心痛

《灵枢·厥病》云：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死。”说明真心痛是一个严重的病证。此证由气血瘀滞，心脉痹阻不通所致。病理性质多属本虚标实，但以实证为主。临床应辨清寒邪、痰浊、瘀滞、阳虚的不同。

3．辨昏迷、虚脱

昏迷是指意识消失，神志不清的症状，多属邪实闭证，可见于温热病、真心痛等疾患的严重阶段，临床应辨清热闭、痰闭、寒闭。虚脱表现为神志烦躁不安而意识尚清，面色苍白，四肢逆冷，大汗淋漓，呼吸短促，甚者神志昏昧不清，脉细微欲绝，多为阴阳衰竭，尤以亡阳为主。4．辨水肿

由于心阳不振，而致脾失转输，肾失蒸化，气不化水，水液内停而为饮，或泛溢于肢体形成水肿，其肿以下肢为甚，并可延及腹部，甚至全身皆肿，面唇紫绀，颈脉动，胸闷心慌，短气不足以息。

5．辨失眠、健忘

两症常相兼见，多因心脾两虚，心肾不交，或痰热上扰，导致阳不能人于阴。

三、治疗原则

虚证分别用温阳、补气、滋阴、养血法。实证宜予清火、涤痰、化饮、行瘀法。若热陷心包者，当清心开窍。心神不安者，宜镇心安神。虚实夹杂者，又需兼顾调治。

四、证治分类

（一）虚证

1．心气虚

心悸气短，动则为甚，自汗，面色〓白，神疲乏力，胸部闷痛。舌淡红，苔薄白，脉细弱。

治法：益气养心。

例方：养心汤加减。本方功能益气宁心，养血安神，适用于心气不足，心神失养之病证。

常用药：黄芪、党参、茯苓、炙甘草补益心气；当归、丹参、红花、川芎活血通脉；酸枣仁、柏子仁、五味子、茯神养心宁神；陈皮调中健脾。

若心肾气虚，动则短气喘促，加紫石英、五味子兼纳肾气。

2．心阳虚

心悸而有空虚感，惕然而动，喘促阵发，面浮肢肿，形寒肢冷，或心痛暴作，脉来迟弱或结代。若阳虚欲脱，则可出现面色苍白，唇青肢厥，甚或汗出，脉沉微细欲绝等危候。

治法：温补心阳。

例方：参附汤、四逆汤加减。两方共具回阳救逆功能，适用于心阳衰弱，及心阳欲脱之危重证。参附汤治气随阳脱，重在回阳益气，以汗多脉微，心阳欲脱者为宜；而四逆汤重在回阳救逆，以四肢厥冷，阳脱者为宜。

常用药：附子、肉桂温补心阳；人参、黄芪、白术、炙甘草补益心气，以宁心神。

出现心阳欲脱者，急用参附、四逆合方，并加龙骨、牡蛎、山萸肉以回阳益气，救逆固脱；若因阴竭阳亡，酌配麦冬、五味子救阴以扶阳。

3．心血虚

心悸怔忡，虽静卧亦不减轻，健忘，失眠多梦，面色〓白无华，头昏目眩，神疲乏力。舌质淡红，脉细弱或结代。

治法：养血宁心。

例方：归脾汤加减。本方功用健脾益气，养血宁心，适用于心脾两虚或心血不足，血不养心等病证。

常用药：当归、白芍、熟地、桂圆肉补血养心；党参、黄芪、白术益气生血；远志、酸枣仁养心安神；木香理气醒脾。

如不寐较重者，酌加五味子、柏子仁，有助养心宁神，或加合欢花、夜交藤、龙骨、牡蛎，以镇静安神。4．心阴虚

悸烦不宁，寐少梦多，惊惕不安，口干舌燥，或舌疮频发，面赤升火，手足心热，盗汗。舌红少苔，脉来细数。

治法：滋养心阴。

例方：天王补心丹加减。本方功能滋阴清热，养心安神，适用于心阴不足，阴虚火旺，心神不宁等病证。

常用药：天冬、麦冬、玉竹滋养心阴；玄参、生地滋肾养心；丹参、当归补血养心；远志、柏子仁养心宁神；酸枣仁、五味子敛心气，宁心神。

若心火偏旺，心烦不寐，口舌生疮者，加黄连、山栀清心泄热；伴肾阴虚，腰酸耳鸣，咽燥者，加首乌、枸杞、龟板、鳖甲滋养肾阴以济心阴。

（二）实证

1．心火炽盛

心悸阵作，烦热躁动不安，寐多噩梦，面赤目红，口干苦，喜凉饮，口舌糜烂肿痛，小便黄赤灼热。舌尖红绛，苔黄或起芒刺，脉数有力。

治法：清心泻火。

例方：朱砂安神丸、导赤散加减。朱砂安神丸功能镇心安神，养阴清热，用于阴虚火旺之心悸、失眠等症。导赤散功能清心泻火，导热下行，用于心火上炎之心烦、舌糜、尿赤热等症。

常用药：黄连、山栀、竹叶清心泻火；朱砂镇心安神；当归、生地补养阴血；甘草梢清热泻火，导热下行。

心神不安，心悸甚者加珍珠母、龙齿镇心安神；火郁伤阴者，伍滋养心阴药；火盛灼津成痰者，当配温胆汤以化痰宁心。

2．痰浊闭阻

胸中窒闷而痛，或胸痛放射至肩背，咳喘，痰多，气短，形体偏胖。苔浊腻，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰开结。

例方：瓜蒌薤白半夏汤加味。瓜蒌薤白半夏汤功能开胸化痰，降逆通阳，适用于痰浊壅阻之胸闷痛，气短，喘促等症。

常用药：瓜蒌、半夏、郁金化痰泄浊；薤白、桂枝、甘草通阳；桔梗、枳壳行气宽胸。

本方如再加入干姜、陈皮、厚朴等以通阳豁痰，温中理气，则效果更佳。如兼见瘀血，可加当归、赤芍、川芎、红花等活血祛瘀之品。

3．痰迷心窍

神志呆钝，表性淡漠，或神识失常，胡言乱语，哭笑无常，或呈现一时性昏厥，甚或昏迷。舌苔腻或黄腻，脉弦滑。

治法：豁痰开窍。

例方：温胆汤加减。本方功能清热化痰，和中除烦，用于痰热扰心，心惊，烦躁，失寐等症。

常用药：郁金、黄连、竹茹清化痰热；竹沥、半夏、胆星、远志、石菖蒲豁痰开窍；茯苓、陈皮理气化痰。

若痰热内盛，舌苔黄腻，大便秘结，加礞石、大黄下其痰火。痰浊闭窍，神识不清者，宜加服苏合香丸。4．心血瘀阻

心悸，胸闷而痛，多为钝痛或绞痛，痛引肩背及臂臑内侧，口唇及指甲紫绀。舌质暗红，或见紫斑点，脉细涩，或三五不调，或促结。

治法：活血通脉。

例方：血府逐瘀汤加减。本方功能活血通脉，理气通络，适用于心血瘀阻，心脉不畅等病证。

常用药：当归、丹参、川芎养血和络；红花、桃仁化瘀通络；郁金、枳壳、沉香行气活血。

心神不安，心悸甚者加珍珠母、龙齿镇心安神。

5．水饮凌心

心悸，眩晕，胸闷，肢冷，尿少，下肢浮肿，咳喘，恶心吐涎。舌苔白滑，脉弦滑。

治法：化饮（利水）宁心。

例方：苓桂术甘汤加味。本方功能温阳化饮利水，适用于水饮凌心，心阳不振等病证。

常用药：桂枝、干姜温阳化饮；茯苓、白术、泽泻健脾利水；红花、丹参、泽兰活血化瘀以助行水；半夏、甘草化痰和中。

水肿甚，小便短少者，加附子、黄芪、党参温阳益气利水。水饮去后，用温补心阳、健脾益肾等法，从本图治。

6．热陷心包

高热烦躁，神昏谵语，直视狂乱，面赤，斑疹，口渴。舌质红绛，苔黄，脉数。

治法：清心开窍。

例方：安宫牛黄丸。本方清热解毒开窍，适用于高热昏迷、神识不清等温热邪人心包的病证。

常用药：黄连、山栀、银花、连翘、大青叶清热解毒；生地、玄参、丹皮、麦冬养阴清热。

如有抽搐，可加全蝎、蜈蚣、僵蚕；痰多者，可加竹沥、天竺黄、胆南星；如痰多昏睡者，可加郁金、菖蒲以增强豁痰透窍之力。

（三）兼证

1．心脾两虚

心悸气短，头昏目眩，睡眠不熟或失眠，面色萎黄，精神疲倦，饮食减少，大便或溏，妇女月经不调。舌苔薄白，质淡红，脉细。

治法：补益心脾。

例方：归脾汤加减。本方益气养血，用于心脾气血两虚之证。

常用药：当归、熟地、白芍补血养心；党参、茯苓、黄芪、白术益气补血；远志、酸枣仁养心安神；木香、香附理气醒脾。

气虚血少，血不养心，心动悸，脉结代，可用炙甘草汤加减；血虚阴伤，心悸，虚烦不寐，舌红口干，可加生地、麦冬、五味子。

2．心肾不交心悸健忘，虚烦少寐，颧红面赤，头晕目花，耳鸣，梦遗，腰腿酸软，口干。舌质红，脉细数。

治法：交通心肾。

例方：交泰丸加味。本方交通心肾，用于心肾失交，阴阳失调之证。

常用药：黄连、山栀、知母清泄心火；生地、玄参、麦冬、杞子滋阴以清热。

心神不宁，心悸不寐，加朱茯神、磁石、龙骨、牡蛎镇心安神；相火偏旺，加黄柏、地骨皮清泄郁热。

【临证备要】

1．注意心之气血阴阳虚弱的侧重。心气虚与心阳虚：在其发生和发展过程中，两证虽有区别，仍亦有一定的联系。如心气虚日久，可发展为心阳虚；而心阳虚必兼有心气虚的症候。故心气虚病轻而势缓，心阳虚则病重而势急。心血虚与心阴虚的区别：心阴虚可包括心血虚，心血虚进一步发展耗伤心阴，可成为心阴虚。心血虚一般无热象，常与脾虚证并见，故又称为心脾两虚。心阴虚大多兼有热象，每影响肝肾之阴，而出现阴虚内热证。故心阴虚比心血虚病情深重，累及脏腑较多。

2．注意证与证之间的转化与合病。心系病证除了虚实之间的转化外，实证之痰、火、瘀，虚证之气血阴阳亏虚，均可相互兼夹与转化。如火盛灼津为痰，则痰火互结；痰浊久留，气滞血瘀，则痰瘀又每互兼；心阳虚弱与水饮凌心可互为因果；心阴虚又可与痰火扰心相兼同病。气血阴阳的不足亦常同时并见。因而在治疗上应予兼顾。若气血阴阳俱虚者，应调和阴阳，培补气血，如炙甘草汤、十全大补汤等均可随证选用；心血瘀阻证伴有气滞者，适当加行气药；夹有痰浊者，需伍以通阳泄浊化痰之品等。

3．注意心与其他脏腑之间的关系。在辨清心系病证的同时，还需注意心与其他脏腑之间的关系。如心脾同病，可表现为心脾气血两虚；心肾同病可表现为心肾阳虚、心肾阴虚、心肾不交。心火亢盛者每易引动肝火上亢，表现为心肝火旺；心血瘀阻者与肺的治节有关，可表现为心肺同病等。在选方用药时应统筹兼顾。

4．酌配安神之品。心藏神，心病则心神不宁，故心系病证一般可加入宁心安神之品。虚证可佐养心安神如酸枣仁、柏子仁、茯神等，或参入酸枣仁汤意；实证均可加入重镇安神之品，如龙骨、牡蛎、磁石等。

5．注意心系病的危重证候。心阳虚或阴伤及阳者，可导致心阳浮越，发生心阳欲脱之变。心血瘀阻证，若卒感寒邪，寒瘀闭阻心窍，可以骤然发生真心痛，或心阳暴脱的险证。再如痰火闭心证，若病情进一步加重，则可出现内闭外脱的危候。

脾

脾为后天之本，气血津液生化之源，其特性是喜燥恶湿，脾病运化不健，则湿蕴不化，故脾病多与湿有关。

【脏象与病能】

一、脾主运化

所谓“运化”，是指脾有转输和消化吸收的功能。其具体可分为运化水谷和运化水湿两个方面。

运化水谷：指对饮食物的消化和吸收。饮食入胃必须依赖脾的运化，将水谷精微转化为气血津液，转输供养全身。如《素问·厥论》说：“脾为胃行其津液者也。”若脾失健运，则消化吸收功能失调，出现食欲不振，腹胀便溏，形体消瘦，倦怠无力等症。

运化水湿：又称运化水液，指脾将水谷中多余的水分转输到肺肾，通过肺肾的气化功能，化为汗和尿而排泄于体外。若脾之运化失司，就会导致水液内停，形成湿、痰、饮等病理产物，甚至发生水肿。

二、脾主升清

“升”指上升，是脾气运动的特点；“清”是水谷精微和营养物质。所谓“升清”，是指脾能将水谷精微营养物质吸收后上输心肺，濡养脏腑经脉、四肢百骸。若脾虚不能升清，水谷精微失于输化，则气血乏源，产生头昏、神疲、乏力、腹胀、便溏，甚至发生内脏下垂、脱肛等症。三、脾统血

脾有统摄血液的功能，能使血行脉道之中。《难经·二十四难》云：“脾裹血，温五脏。”就是指脾主统血的功能。若脾气虚弱，统摄失常，可以导致出血，如便血、血尿、崩漏、紫癜等。

四、脾合肌肉，主四肢

脾为气血生化之源。人体的肌肉组织、四肢都要依靠气血的濡养，才能使肌肉丰满，四肢活动有力，身体健壮。若脾的运化功能障碍，气血化源不足，则肌肉瘦削，软弱无力，肢体倦怠，甚则发生痿软不用等症。

五、脾开窍于口，其华在唇

《灵枢·脉度》篇说：“脾气通于口，脾和则口能知五味也。”脾的功能正常，则口味正常，食欲旺盛；反之，脾虚气弱，则口中乏味，食欲减退，甚或不思谷味。若脾经湿热交蒸，则口舌生疮，或口甜口黏。其华在唇者，脾气旺盛，气血充足，唇色红润；反之，则唇淡无华。

【辨证论治】

一、辨证原则

脾病辨证有虚、实、寒、热的不同。虚证，主要有脾气虚、脾阳虚；实证有寒湿困脾、湿热蕴脾等。脾与湿的关系非常密切，脾虚可以生湿，湿盛可以导致脾虚，而为本虚标实之证。

二、辨主症

1．辨泄泻

症见大便次数增多，粪质稀薄，甚或泻如水状。病机为脾运不健，肠腑传导失常。病程有久暴之分，性质有虚实之别。急性暴泻多因湿盛伤脾，或食滞内停，伤及脾胃，水谷清浊难分，病属实证。慢性久泻多为脾虚生湿，健运无权，或在脾虚基础上肝气乘脾，或肾阳虚不能暖脾，难以腐熟水谷，病属虚证，或虚实夹杂。

2．辨脘腹痛

腹痛虽有虚实两类，但总以实证居多。实证病因为寒邪、湿热、积滞，导致腑气通降不利，气血运行受阻，腹痛来势急剧，痛时拒按；虚证则以脏气虚寒，气血不能温养所致，腹部绵绵作痛，痛时喜按。

3．辨便秘

便秘由脾胃肠腑功能失常引起。应区别其病机为脾胃燥热内结，或气滞不行，或因气虚传送无力，或因血虚肠道失濡，或因脾阳虚而阴寒凝结等。

三、治疗原则

虚证可用温中祛寒、补中益气法；实证宜用清化湿热或温化寒湿法；若虚实夹杂，又当祛邪与补脾兼顾。

四、证治分类

（一）虚证

1．脾阳虚衰

面色苍白，畏寒肢凉，腹胀有冷感，或泛吐清水，胃纳不佳，或纳后不易消化，喜热饮，大便溏薄，小便清长。舌淡苔白，脉来沉细。

治法：温中健脾。例方：理中汤加减。本方功能温中祛寒，补气健脾，适用于脾阳虚而运化失健的病证。

常用药：干姜温中祛寒；党参补脾益气；白术、茯苓健脾渗湿；甘草益气和中，调和诸药。

若形寒肢冷，腹部冷痛者，加熟附子、肉桂振奋脾阳；肿甚尿少，再加桂枝、泽泻、车前子通阳利水消肿；腹泻日久，出现心烦少寐者，加川连、肉桂；腹部胀满者，加枳实、大腹皮消导行气。

2．脾气不足

面色萎黄，少气懒言，纳少便溏，久泻脱肛，四肢乏力，肌肉痿瘦，脘腹腰胯坠胀，或齿衄、吐血、便血，妇女月经过多，白带清稀，小便淋漓不尽，或尿混浊如米泔水。舌质淡，脉濡弱等。

治法：补中益气。

例方：补中益气汤加减。本方功能健补脾胃，升阳益气，适用于中气不足，气虚下陷的病证。

常用药：黄芪、党参、甘草补气培中；白术健脾；当归养血；陈皮理气；升麻、柴胡以升举清阳。

黎明洞泻，火不生土者，加破故纸、五味子、熟附子温肾暖土；脾不统血而致出血，皮肤有紫癜者，加熟地、阿胶、仙鹤草养血止血；若脾阴虚或气阴两虚，则当取用甘淡补脾法，方用参苓白术散加减。

（二）实证

1．寒湿困脾

胸闷口黏，纳谷不馨，脘腹痞胀，头昏身倦，泛恶呕吐，大便溏薄，皮肤晦暗发黄，四肢浮肿，小便短少。苔薄腻，脉濡滑等。

治法：燥湿运脾。

例方：胃苓汤加减。本方功能燥湿运脾，通阳利水，适用于寒湿困脾，脾运不健的病证。

常用药：苍术、白术燥湿运脾；厚朴、陈皮除湿散满，理气化滞；猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗湿，通利小便；桂枝温阳化气而利小便。

若寒湿较甚，腹痛，水泻频剧，可加藿香、草果、干姜温脾燥湿祛寒；如浮肿尿少，加大腹皮、生姜皮、生苡仁等渗湿利水消肿。

2．湿热蕴脾

肌肤黄染如橘色，两胁及脘腹作胀，食少厌油，恶心呕吐，口干苦，大便秘结，或便溏不爽，小便黄赤短少，或有发热。舌红，苔黄腻，脉濡数等。

治法：清利湿热。

例方：茵陈蒿汤合四苓散加减。两方均有清利湿热功能，适用于湿热蕴脾，健运无权，熏蒸肌肤，发为黄疸的病证。但前方兼有通腑退黄作用，后方则以淡渗利湿为长。

常用药：茵陈、山栀清利湿热，消退黄疸；大黄通泻瘀热而疏利胆道；白术、泽泻、猪苓、茯苓渗湿而利小便。

若湿盛，胃气上逆，呕恶频作者，酌加藿香、佩兰、法半夏、陈皮、竹茹等芳香化浊，和胃降逆。

（三）兼证．

1．脾肾阳虚面色苍白，神倦，少气懒言，形寒肢冷，喜温，大便溏泻或黎明即泻，腹痛，下肢浮肿，或有腹水。舌苔淡白，脉沉迟而细。

治法：温补脾肾。

例方：附子理中汤加减。本方健脾温肾，用于脾肾阳虚，腹痛泄泻，肢冷，便溏等症。

常用药：附子、干姜、肉桂温补脾肾之阳；白术、党参、甘草健脾益气；仙灵脾、补骨脂温肾。

脾虚气陷，久泻，脱肛，加黄芪、升麻、葛根益气升清；阳虚饮停，尿少，肢肿，加泽泻、茯苓利水渗湿。

2．肝脾不和

胁胀或痛，纳少，暖气，腹部胀满，肠鸣，泄泻，矢气多，性情急躁。苔薄白，脉弦细。

治法：疏肝健脾。

例方：逍遥散加减。

常用药：柴胡、枳壳、木香、香附疏肝理气；白术、陈皮、茯苓健脾益气；当归、生地养阴和血。

肝气犯胃，胃痛，呕逆，加玄胡、川楝子理气止痛；肠鸣，腹痛泄泻，泄后痛减，加防风、白芍抑肝扶脾。

3．脾胃不和

胃脘部饱闷发胀，隐痛，食少，食后不易消化，暖气，甚则呕吐，腹胀，大便溏薄。舌苔薄白，脉细。

治法：健脾和胃。

例方：香砂六君子汤加减。本方益气运中，调和脾胃，用于脾运失健，胃失和降等病证。

常用药：党参、白术、茯苓补脾益气；陈皮、半夏燥湿健脾；木香、佛手和胃理气。

食滞胃脘，加山楂、神曲、炙内金；脾虚明显，气短倦怠，加黄芪补气。

【临证备要】

1．脾胃同居中焦，以膜相连，互为表里。在生理功能上，脾主运，胃主纳；脾主升，胃主降，两者相辅相成，共同维持人体正常的消化吸收及排泄功能。在病理情况下，脾胃常常同病。一般来说，脾病多虚多寒，胃病多实多热，古人曾概括为“实则阳明，虚则太阴”，即指此意。治疗上应注意“脾宜升则健，胃宜降则和”，以及治脾毋忘调胃，治胃毋忘健脾的原则。

2．脾病多湿，常参入祛湿之法。脾为湿土，喜燥恶湿。湿盛可以导致脾虚，脾虚也可以生湿，往往互为因果。脾虚失运，水湿内留，多属本虚标实之证。本虚为主者，治多健脾，佐以化湿；标实为主者，则应以祛湿为主，兼以运脾。

3．脾病亦可导致气滞。脾失健运，往往影响气机的升降，出现腹胀、纳少等脾气壅阻之证。在治疗中，应配合使用理气消导法，有助于脾的健运。

4．脾阴不足，当予滋润。脾虚一般以气虚、阳虚为多，但亦可出现脾阴证。如面白颧红，虚烦，口干，唇红，厌食不饥，或能食而不运，大便于结或泻下如酱，黏滞不爽，腹胀隐痛，口舌生糜，舌干红，苔少无津，脉细数无力等，当予甘润养阴，以参苓白术散、麦门冬汤加减，可适当重用甘草，即“甘守津还”之意。但注意养阴不可过于滋腻，或酌配甘淡实脾之品，如白扁豆、苡仁、白术等。5．脾的病变不但与胃肠有关，和其他脏腑亦有联系。如脾病久而不愈，常可影响其他脏腑，它脏有病亦会影响及脾，常见的有脾胃、脾肾、肝脾、心脾、肺脾同病等，通过治脾或治它脏，均有利于疾病的恢复。

肝

肝为刚脏，体阴用阳，喜条达而恶抑郁，郁则化火、生风，故肝病以阳亢为多见；且其性易动而难静，病即延及它脏，故曰：“肝为五脏之贼”，为病最杂而治法最广。

【脏象与病能】

一、肝主疏泄

肝主疏泄，表现有三：一指肝具有调畅气机的功能。疏泄正常时，气血调畅，经络通利。若疏泄功能失常，可使肝气郁结，胁肋胀痛；或因疏泄升发太过，而致肝阳偏亢，头胀，目赤，易怒。二指肝有疏土助运的功能。肝气能助胆汁泄注于胃肠而促进脾胃的消化。若疏泄失常，肝木乘土，则脾胃运化不健。三指肝有调节情志活动的功能。疏泄功能正常，则心情爽朗，精神愉快，思维敏捷。若疏泄失常，则性情急躁，或优柔寡断，甚则发生脏躁、郁证、癫狂等疾患。此外，妇女的月经与孕育，也与肝气之疏泄功能有关，故有“女子以肝为先天”之说。