第四节 脏腑病证辨治概要.2

二、肝藏血，主筋

肝有储藏血液和调节血量的功能。肝藏血，有利于维持人体阴阳的平衡，使肝气冲和条达，勿使过亢而升腾。且肝对人体血量的调节起着重要作用。《素问·五脏生成》篇云：“人卧则血藏于肝。”王冰解释说：“肝藏血，心行之，人动则血行于诸筋，人静则血归于肝脏。”若肝的藏血功能失常，就会出现血虚证候。如肝血不足，不能上注于目，则目涩眼花；血不养筋，则肢体拘挛或麻木；冲任失养，则月经量少、延期、经闭。

肝主筋，是指筋脉有赖肝血的濡养才能主持全身关节的屈伸转侧活动，故筋与肝密切相关。若肝血虚不能养筋，则发生肢体麻木，手足振颤，甚则瘛疭。

三、开窍于目

肝的经脉上连目系，故目的视力有赖于肝的疏泄和肝血的濡养。故《灵枢·脉度》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”若肝血不足，则泪少，两目干涩，视物不清甚或夜盲；肝经风火上扰，则目赤痒痛，羞明流泪；肝阳上亢，则头晕目眩；肝风内动，则目睛上视。

四、肝藏魂，主谋虑

《灵枢·本神》云：“随神往来者，谓之魂。”魂是精神活动的一部分。魂以血为其物质基础，故《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”。若肝血不足，营血亏损，则魂不守舍，从而发生惊骇多梦、睡眠不安等症状。

谋虑也属于精神意识活动的范畴，为肝所主。肝主谋虑，胆主决断，肝谋胆断，则筹划周全。若过于谋虑，损伤肝体，影响肝用，则出现精神抑郁，优柔寡断。

【辨证论治】

一、辨证原则

肝脏病证，可分为虚证和实证两大类。实证有肝气郁结，肝火上炎，肝风内动；虚证有肝阴（血）不足，血燥生风等证；兼证有肝肾阴虚，心肝火旺，肝胃不和等。

二、辨主症

1．辨头痛

肝病头痛多系内伤，但有虚实之分。实证头痛，多为情志所伤，肝阳亢盛，风阳痰火上扰头目，清阳失展所致。可见头部筋脉跳动，抽掣胀痛，面颧红赤，或伴头眩等症。虚证头痛（或为本虚标实）多为阴血不足，肝失所养，虚阳上扰所致。可见头痛隐隐，缠绵不已，常伴眩晕，目涩畏光，舌红口干等。

2．辨眩晕

眩晕与头痛常相兼见。头痛的病因有外感和内伤，而眩晕则以内伤为主。临床应分辨虚实。属实者，病程短，呈发作性，易因情志过激而诱发。属虚者，病程长，反复持续发作，烦劳加剧，头昏眩晕，两目干涩，视物模糊。

3．辨痉、抽搐

痉是以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主症；抽搐，亦称瘛疭，指肢体抽动。瘛为筋脉拘急，疭为筋脉弛纵。抽搐既可单独为病，亦可为痉证症状之一，两者有一定的联系。辨证需分虚实。实证多为热动肝风所致，可见高热神昏，颈项强直，肢体抽动，甚则角弓反张，摇头戴眼等。虚证多为阴虚风动，时时发痉，手足蠕动，或微抽搐，四肢麻木。

4．辨麻木

麻指皮肤感觉异常，非痛非痒，如虫蚁行，按之不止，搔之愈甚；木指皮肤感觉迟钝或消失，不痛不痒，按之不知，掐之不觉。一般而言，麻属气血不运，木为顽痰死血。若肝血不足，不能濡养筋脉，则肢体麻木；肝风夹痰瘀阻于经脉，则肢体木而不仁。

5．辨昏厥

昏厥是指猝然昏倒，不省人事的病证。辨证应分虚实。实证多因气血上逆或痰随气升所致，虚证多为气血亏虚不能上承所致。

6．辨黄疸

黄疸是以面目及全身皮肤发黄为特征，因湿邪阻滞肝胆，胆汁外溢，泛于肌肤所致。可分为阴黄与阳黄两证。阳黄湿热证，肤目鲜黄如橘子色，伴小便黄赤，身热，苔黄腻，脉象濡数；阴黄寒湿证，面目肌肤晦黄如烟熏，身热不著，伴便溏，苔白腻，脉濡缓。

7．辨胁痛

两胁为肝之分野，故胁痛多属于肝。一般偏于实证为多，有气滞、血瘀、肝火等不同；虚证则为肝阴不足。

8．辨癥瘕、积聚

癥积是指腹内结块，有形可征，或胀或痛，固定不移的病证。病在血分，皆因气滞血瘀所致。辨证有湿热、寒湿、痰瘀之不同。

9．辨鼓胀

鼓胀是以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。多属本虚标实，虚实错杂，标实者当辨气、血、水的偏盛，本虚当辨阴虚与阳虚之不同。

三、治疗原则

实证治宜疏肝理气、清肝泻火、平肝息风；虚证治宜用滋阴潜阳、养血柔肝、养血祛风等法。若兼见它脏症状时，分别标本主次，兼顾治疗。

四、证治分类

（一）实证

1．肝气郁结

情绪抑郁不畅，胁肋胀痛，甚则涉及腰背肩胛等处，或胸闷，咽部有异物感，暖气泛恶，纳食减少，或乳房胀痛有核，少腹痛等。舌苔薄白，脉细弦。

治法：疏肝理气。

例方：柴胡疏肝饮加减。本方功能疏肝解郁，理气和络，适用于肝郁气滞之病证。

常用药：柴胡疏肝解郁；枳壳行气消痞；芍药柔肝敛阴；香附、青皮、陈皮、厚朴理气宽中；川楝子、郁金泄肝通络。

若气郁化火者，加黑山栀、黄芩清肝泄热；气滞络阻者配红花、延胡索理气活血通络；夹痰者，加法半夏、茯苓、苏梗化痰理气解郁。2．肝火上炎

头痛眩晕，额部跳痛，耳鸣，面红目赤，急躁多怒，口干口苦，胁痛如灼，呕吐黄苦水，甚或吐血、衄血，大便干结或秘。舌苔黄，脉弦数。

治法：清肝泻火。

例方：龙胆泻肝汤加减。本方泻肝火，清湿热，适应于肝经湿热壅滞，或肝火上炎等证。

常用药：龙胆草泻肝经实火，除下焦湿热；黄芩、山栀清中上焦火；车前子、泽泻、甘草清利下焦湿热。

肝火上炎，头痛目赤，加夏枯草、苦丁茶、决明子清肝明目；火盛伤阴，酌加生地、当归滋阴养血。

3．肝风内动

头痛眩晕，痛如抽掣，甚或口眼歪斜，肢麻震颤，或舌强，舌体偏斜抖动，言语不清，甚则猝然昏倒，手足抽搐或拘急。舌红苔薄，脉弦。

治法：平肝潜阳。

例方：天麻钩藤饮加减。本方功能平肝息风潜阳，适用于肝阳亢盛，内风上旋的病证。

常用药：天麻、钩藤、石决明平肝息风潜阳；黄芩、山栀清肝泻火；杜仲、桑寄生滋养肝肾；茯神、夜交藤养心安神；牛膝引药下行，增强其潜阳镇摄之力。

肝风偏盛，头晕目眩明显者，加生龙骨、牡蛎、珍珠母等；风痰人络，口眼抽动，肢麻搐搦者，加全蝎、僵蚕、蜈蚣等搜风祛痰通络。

至于热极生风，证治详见“内风”一节。

（二）虚证

1．肝阴（血）不足

头痛眩晕，面部烘热，两目干涩，雀目夜盲，肢麻肉〓，虚烦不寐，口干。舌红少苔，脉细弦。

治法：养血柔肝。

例方：归芍地黄汤加减。本方功能养阴补血柔肝，适用于阴血不足，肝失涵养之病证。

常用药：当归、白芍、枸杞、首乌补养肝血；生熟地、女贞子、墨旱莲滋养肝肾之阴以荣肝体。

兼有气虚者，酌加太子参、炒白术补气健脾；气滞显著者，酌加玫瑰花、佛手片、橘叶等理气和络。

2．血燥生风

皮肤干燥，瘙痒脱屑，瘾疹时发，肢体麻木，甚则爪甲枯槁，毛发脱落。

治法：养血祛风。

例方：当归饮子加减。本方功能养血和营，散风止痒，适用于肝血不足，血燥生风之病证。

常用药：当归、赤芍、白芍养血润燥；生地、麦冬滋肝阴而清肺火；白蒺藜、蝉衣、防风、地肤子散风清热，祛湿止痒；生甘草清热解毒。

毛发脱落较甚，加黑芝麻、胡桃肉、黑豆、制首乌，补养肝肾阴血；头痛久发不已，加蔓荆子、白芷，增强祛风止痛作用。（三）兼证

1．肝肾阴虚

眩晕耳鸣，两目干涩，颧红咽干，五心烦热，盗汗，腰膝酸软，或男子梦遗，女子月经不调。舌红少苔，脉细弦数。

治法：滋养肝肾。

例方：杞菊地黄汤加减。本方功能滋养肝肾，平潜虚阳，适应于肝肾阴虚阳亢的病证。

常用药：枸杞、熟地、山萸肉滋补肝肾之阴；菊花平肝息风；丹皮、泽泻、茯苓清利湿热；怀山药脾肾双补，且能调养胃气。

肝阳亢盛者，配石决明、牡蛎平肝潜阳；阴虚者，加首乌、龟板滋养肝肾。

2．心肝火旺

头痛，面红目赤，胁痛，性情急躁易怒，惊悸少寐，甚则精神失常，狂躁不安，语无伦次。舌尖红，苔黄，脉弦数。

治法：清心泻肝。

例方：龙胆泻肝汤、泻心汤加减。两方皆能清热泻火，用于心肝火旺之证。但前方以清泻肝胆实火为长，用于肝火旺盛，目赤性躁，头痛等症；后方清心泻火为主，用于心火炽盛，心烦心悸等症。

常用药：龙胆草、山栀、黄芩、黄连清泻心肝之火；泽泻、车前子利湿而引气火下行；生地、当归养阴和血；代赭石、磁石镇心而降逆。

心肝火旺，扰乱神明，狂躁不安，可用生铁落饮镇心泻热清肝；心肝火旺，炼液为痰，舌红苔黄腻，可加陈胆星、竹沥、半夏、郁金清热祛痰；心火移热，口舌生疮而小便短赤，可加竹叶、灯心草、莲子心；火热伤津，口干，加沙参、玄参、天花粉等养阴清热生津。

3．肝胃不和

胁肋胀痛，脘部满闷隐痛，纳少，嗳气吞酸，呕吐或嘈杂，吐苦水，舌苔薄黄，脉弦。

治法：疏肝和胃理气。

例方：四逆散合左金丸。前方疏肝理气和胃，用于肝气犯胃胁痛，脘痛等症；后方清肝泄热，用于肝郁化热，嗳气吞酸等症。

常用药：柴胡、枳壳、佛手、香附疏肝和胃；青皮、陈皮、厚朴花理气宽中；芍药、甘草柔肝养阴；黄连配吴萸清肝泄热。

4．土败木贼

腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，胸闷纳呆，胁下胀痛，小便短少，大便易溏，或见下肢浮肿。舌质淡，苔白腻，脉沉细弦。

治法：补脾柔肝，行气利水。

例方：归芍六君汤、五苓散加减。前方柔肝健脾，用于肝郁脾虚之胁痛；后方健脾利水，用于脾虚水湿内停，腹大胀满等症。

常用药：当归、白芍补血活血，柔肝缓急；白术、茯苓、党参健脾补虚，使土能制水；厚朴、苍术、陈皮燥湿健脾，湿化水行。

脾阳虚弱，四肢不温，腹胀便溏者，加黄芪、山药、苡仁、制附子、干姜等温补脾气，消胀利水；脘闷纳呆，加砂仁、藿香行气和胃；小便短少，下肢肿甚，加猪苓、．泽泻、车前子以利水气；胁下痞块加大黄〓虫丸化瘀软坚。

【临证备要】1．肝为刚脏，性喜升发，临床以实证、热证较多见。至于肝的寒证，多为寒凝厥阴之脉而致少腹冷痛及寒疝，可用暖肝煎、橘核丸加减。它如肝气虚、肝阳虚证，因阳气不足，升发无力，又须用温养法，虽属变治，但不可不知。其中肝阳虚常兼肾阳虚，肝气虚则与肺脾气虚关系密切。

2．肝气、肝火、肝风三者在病机变化上有密切联系。如病初为肝气郁结，继则郁而化火，发展为肝火上炎；火盛又可生风，发展为肝风内动。在转化过程中每多相互兼夹，临床应掌握主次，随证施治。

3．肝阳化风和阴虚阳亢的临床表现虽然大致相同，但前者偏于实，治宜平肝息风为主；后者则属本虚标实，以育阴潜阳为宜。盖肝阴虚者，肾水亦亏；肝阳旺者，相火不潜，故常用肝肾并治之法。

4．肝系病证，在病机发展方面有上升、下注、横窜、侵脾、侮肺等不同。如肝阳偏亢，可上窜清空而为头痛、眩晕，甚则卒中昏倒；肝风、肝气，可横窜经络，肢体出现麻木、震颤、抽搐；肝经湿热下注，可发生阴囊湿疹，奇痒难忍，或带下淋浊；肝木克犯脾胃，而为呕呃、腹痛、泄泻；肝火侮肺，发为呛咳、咯血。故诊治肝系病证，应注意整体情况，随证处理。

5．肝体阴而用阳，气郁每易化火伤阴，阳亢易于动风，故治肝应掌握“理气还防伤阴”之旨，辛燥香窜之品，不宜多用久用，必要时可配合轻清疏透之品，如厚朴花、玫瑰花、月季花、佛手、香橼皮等。

肾

肾为先天之本，肾阴肾阳是其他脏腑阴阳的根本，为生命活动之根。人之生长、发育、生殖、衰老，均关系到肾，因此肾病本质多属于虚。

【脏象与病能】

一、藏精

《素问，上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾所藏的精气，是脏腑阴阳之本，它包括“先天之精”和“后天之精”。肾的精气有肾阴、肾阳之分。肾阴又称真阴、元阴；肾阳又称真阳、元阳，亦称“命门之火”。两者相互为用，是维持脏腑功能活动的物质基础和动力。若肾的精气衰减，常表现为阴虚或阳虚之证。

二、主水

人体水液的代谢与肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑密切相关，但肾为水脏，主津液，是调节水液代谢的主要脏器，其调节功能赖肾阴肾阳的相互作用。如阴阳偏胜，关门不利，开合失常，则发生小便异常，尿少，水肿，或多尿，遗尿等症。

三、主骨，生髓，充脑

肾的精气充养骨骼，生髓，上通于脑，故称脑为髓海。肾的精气充盈，则骨骼轻劲有力，思维敏捷。若肾精不足，则骨髓空虚，在小儿则囟门迟闭，骨软行迟；在老人则骨质脆弱，易于骨折。若髓海失养，可发生胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧等症状。

四、主纳气

《类证治裁·喘证》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气。”故呼吸虽然属肺所司，但肾有助肺纳气的功能，肺吸入的清气，必须下纳于肾，使呼吸均匀，以保证体内外清浊气体的正常交换。若肾的纳气功能减退，摄纳无权，即见动则气喘，呼多吸少。

五、开窍于耳

耳的听觉灵敏与否，与肾的精气盈亏密切相关。肾精充盈，髓海得养，听觉灵敏，故《灵枢·脉度》云：“肾气通于耳，肾和则耳能听五音矣。”反之，若肾的精气虚衰，髓海失养，则听力减退，或见耳鸣、耳聋。

【辨证论治】一、辨证原则

肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，故肾病有虚证和本虚标实证之分。虚证辨证应辨别阴虚还是阳虚，阳虚包括肾气虚弱、肾阳不振、肾不纳气，阴虚为肾阴（精）亏虚。本虚标实证则有肾虚水泛、阴虚火旺等。

二、辨主症

1．辨腰膝酸痛

腰为肾之府，督脉循脊隶属于肾，故腰脊酸痛、腿膝酸软等症与肾有关。若肾之精气虚弱，则腰痛绵绵，活动欠利，胫酸腿软，足跟疼痛，甚则骨痿足弱不能行走。寒湿侵肾，腰痛酸重。

2．辨耳鸣、耳聋、眩晕

肾开窍于耳，脑为髓之海。若肾精亏虚，不能上充于耳，则耳鸣耳聋，日益加重，头昏目眩。

3．辨阳痿、遗精、月经失常

肾藏精，主生殖。若肾虚不能固藏精气，可见遗精，精少不育；女子则冲任不固，引起崩漏，或化源衰少，导致经少、延期、经闭、不孕。肾阳虚者，则有滑精或阳痿、早泄等证；肾阴虚者，则易导致梦遗。

4．辨淋浊、尿血

膏淋与尿浊，均为小便混浊如泔浆。但膏淋初发，多伴尿频急灼痛，属湿热下注，日久转虚，灼痛消失，症同尿浊。尿血为小便中混有血液，轻者如洗肉水，重者色殷红夹血块，多因肾阴亏虚，虚火伤络，或阳气虚衰，不能摄血所致。

5．辨小便异常

肾司二便，尿量的多少以及排尿的畅通与否，均由肾的气化功能调节主持。肾阳主开，肾阴主合，阴阳开合协调，则排尿正常。如肾病，开合不利，可引起小便异常。阳虚阴盛，开少合多，不能化气行水，则尿少不畅，排出无力，甚至癃闭；若阳虚不能蒸水化气，肾气不能固摄，反为小便清长量多，尿意不尽或遗尿。

6．辨水肿

水液潴留，泛溢肌肤，引起头面全身浮肿者，称为水肿。如肾阳虚，导致水液内停，形成水肿者，属阴水，症见水肿迁延，日久不退，腰以下为甚，按之凹陷难起。

三、治疗原则

一般来说，肾病以虚证为多，按照“虚者补之”的原则，当以补肾为主。但需辨别肾阳虚和肾阴虚，分别采用温补肾阳或滋养肾阴的方法，并掌握阴阳互根这一规律，予以兼顾。本虚标实者，宜补泻兼施。必要时可以泻实为主。

四、证治分类

（一）虚证

1．肾气虚弱

腰膝酸软，耳鸣重听，，眩晕健忘，溺有余沥，小便频数或失禁，遗精，女子带下稀白，面色〓白，气短乏力。舌质淡胖，有齿印，苔薄白，脉细弱。

治法：补肾益气。

例方：大补元煎加减。本方补益肾元，用于肾气亏虚，腰酸，耳鸣，头晕，头痛等症。

常用药：人参、山药、杜仲补益肾气；杞子、熟地、当归、山萸肉滋养肾阴；白术、茯苓、黄芪补脾以滋肾。腰酸明显，加川断、桑寄生补肾强腰；气虚及阳，形寒肢冷，加附子、肉桂温肾；肾虚冲气上逆，脐下悸动，加桂枝、磁石、龙骨。

2．肾阳不振

腰膝酸冷，尿少，肢体浮肿，或夜尿频多色清，畏寒肢冷，面色〓白，头昏耳鸣，阳痿滑精，黎明腹泻，便溏。舌淡胖嫩，苔白润，脉沉细。

治法：温补肾阳。

例方：金匮肾气丸、右归丸加减。适用于肾阳不足，命门火衰之证。两方均能温补肾阳，但前者补中寓泻，后方则扶阳配阴。

常用药：附子、肉桂（桂枝）温补命门真火；熟地、山萸肉、山药滋养肾阴，本阴阳互根之旨，补阳而不伤阴；泽泻、丹皮、茯苓利水泄浊。

命门火衰，阳痿早泄，加仙茅、仙灵脾、海狗肾、韭菜子、阳起石、雄蚕蛾等温肾壮阳。

3．肾不纳气

少气不足以息，动则喘甚，或喘而汗出，小便不禁，或见胸闷心悸。舌苔淡白，脉虚弱。

治法：补肾纳气。

例方：人参胡桃汤、参蛤散加减。适用于肾不纳气的虚喘证。两方均有补肾纳气平喘功能，后者胜于前者，用于喘急汗多者。

常用药：人参大补元气；北五味、冬虫夏草、脐带、山萸肉、胡桃肉纳气归肾；蛤蚧补肺纳肾而益精血；沉香纳气入肾。 冲气上逆，喘促显著者，可加紫石英、磁石、熟地，使阴气能归原，不致冲逆上奔。证情严重，喘咳痰涌，头汗足冷，面色苍白，烦躁不安，脉浮大无根，或至数不清者，为阳衰欲脱，急用参附汤吞服黑锡丹，回阳救急。

4．肾阴（精）亏虚

形体赢瘦，头昏健忘，失眠，梦遗，耳鸣耳聋，腰腿酸软，男子精少，女子经闭，低热虚烦，尿浊或尿多如脂。舌红少苔，脉来细数。

治法：滋养肾阴。

例方：六味地黄丸、左归丸加减。适用于肾阴亏虚的病证。两方均能滋养肾阴，但前方功能壮水制火，后方则为育阴涵阳。

常用药：熟地、山萸肉补养肾阴；泽泻泄肾火；丹皮清肝热；茯苓渗脾湿。

阴虚较甚，加首乌、女贞子、枸杞子、桑椹子滋养肾阴；或配菟丝子、巴戟天、鹿角等助阳生阴。

（二）本虚标实证

1．肾虚水泛

全身浮肿，下肢尤甚，脐腹胀满，小便短少，或咳嗽气喘，痰多清稀，心悸目眩，畏寒肢冷。舌淡苔白，脉象沉滑。

治法：温肾利水。

例方：真武汤、济生肾气丸加减。适用于肾阳虚所致的水肿。两方均有温肾利水功能，但前方用于水肿甚，标实明显者，后方则用于本虚为著者。

常用药：附子、桂枝、细辛温肾通阳，祛寒散邪；白术、茯苓健脾燥湿利水；生姜辛温散水消肿。

尿少肿剧，加泽泻、车前子渗湿利水；水肿消退后，酌减利水药，以温补肾阳治其本。2．肾虚火旺

潮热盗汗，五心烦热，虚烦少寐，头晕目眩，颧红唇赤，腰膝酸痛，口干咽燥，阳兴即遗，尿赤便秘。舌红苔少，脉来细数。

治法：滋肾（阴）降火。

例方：知柏地黄丸、大补阴丸加减。适用于肾阴不足，虚火偏亢之病证。两方均有滋阴降火功能，前者功专滋阴降火，后方兼有填补精髓的作用。

常用药：黄柏、知母苦寒坚阴，清泄相火；熟地、山萸肉、山药填补肾阴；龟板滋阴潜阳，益肾壮骨；猪脊髓益精补髓。

下焦湿热内蕴，标实明显者，加车前子、泽泻清利湿热；相火亢盛者，加丹皮、龙胆草。

【临证备要】

1．肾虚当阴阳分治。治疗肾阴虚者，宜投甘凉益肾之剂，使虚火降而阴自复，忌用辛燥耗津，苦寒伤阴。此即王冰所说“壮水之主，以制阳光”。属肾阳虚者，忌凉润、辛散，宜用甘温助阳之品，使沉寒散而阳纲振，也就是“益火之源，以消阴翳”之意。

2．酌加血肉有情之品。治疗肾精亏损者，应加血肉有情之品以填补精髓，可用河车大造丸加减治疗，选用部分味重的动物类滋补药。属肾阴虚者，宜选阿胶、龟板、鳖甲等；肾阳虚者，宜选鹿角胶、紫河车、脐带等，此亦即“下焦如权，非重不沉”之意。但需注意保护脾胃运纳功能，可适当配合苍术、木香等运脾之品。

3．注意阴阳兼顾。肾之阴阳为元阴元阳，偏虚之时常易互相影响，出现阴损及阳，阳损及阴，阴阳两虚，精气两伤，治当统筹兼顾，阴阳并补。如阴阳偏衰不显，以肾虚为主时，当平补肾元，用女贞子、墨旱莲、杜仲、川断、茺蔚子等。

4．肾虚日久，配用固摄之法。肾气肾元亏虚，封藏失司，固摄无权，常易出现遗精、久泻等症，应应用补肾固摄法，可用金锁固精丸、缩泉丸之类加减，亦可在辨证方药中加入潼蒺藜、益智仁、龙骨、牡蛎等，但应注意有实邪留恋者慎用。

5．肾与其他脏腑的关系颇为密切。如肺气虚弱的咳逆上气，久则肾气亦虚，出现肾不纳气，喘促尤甚，当敛肺止咳与温肾纳气并施；脾虚不运之久泻，久则命门火衰，五更泄泻，当温运脾阳和“釜底添薪”齐进；又如肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，治当育阴潜阳；肾阴不足，心火偏旺等致心肾不交，治当清心滋肾，引火归原。

胆

胆附于肝，其经脉属胆络肝，两者相为表里。它的主要生理功能是主决断，贮藏和传送胆汁，泄注于胃肠，协助水谷的消化。胆病表现为少寐，易惊胆怯，或胁痛、黄疸等症。肝胆疾病有密切联系，在辨证、立法、选方上有许多相同之处，因此胆病可与肝系病证互参。

【辨证论治】

一、辨治原则

胆病的辨证治疗须分虚实。虚证为胆气虚怯，治以补益；实证以湿热为主，治以清利。虚实相兼者，分别主次，兼顾治疗。

二、证治分类

1．胆虚证

胆怯易惊，精神恍惚，眩晕呕吐，口苦，胸闷，痰多。舌苔白滑，脉小弦或细滑。

治法：靖胆化痰。

例方：安神定志丸合温胆汤加减。两方相合适用于胆虚夹有痰热之病证。前方益气安神，镇惊化痰；后方清胆化痰和中。

常用药：人参益气安神；半夏、陈皮燥湿化痰，理气和胃；茯苓、茯神、石菖蒲、远志化痰宁心；龙齿镇惊；竹茹清热化痰，除烦止呕；枳实下气散结。伴见心烦少寐、多梦者，加黄连清心。

2．胆实证

胁痛时发，或突发剧痛，胸脘烦闷，呕恶频频，泛吐酸苦黄水，口干苦，伴寒热往来，目黄，身黄，尿黄，黄色鲜明。舌红，苔黄腻，脉濡滑而数。

治法：清泄胆热。

例方：蒿芩清胆汤加减。本方功能清胆利湿，和胃化痰。适用于湿热蕴结，胆失疏泄之证。

常用药：青蒿、黄芩、竹茹清透少阳邪热；陈皮、半夏、枳壳和胃降逆化痰；赤茯苓、碧玉散清热利湿。

身发黄疸，湿热甚者，加茵陈、蒲公英、黑山栀、黄柏、生大黄等，加强清热利湿以退黄。伴有寒热往来，加柴胡，配黄芩和解清热。

【临证备要】

1．胆虚注意心胆同治。胆虚每多兼有心虚，而为心胆虚怯，可见胆怯不寐、心悸不安等症，治疗宜同时补益心气。胆实每与肝同病，而为肝胆湿热。若蕴久不化，胆汁结成砂石，阻滞气机，疏泄失常，往往突发胁痛、黄疸、呕吐，且伴寒热等症。治当用清热化湿、利胆消石、理气行瘀、通腑等法。

2．胆实证在饮食上须禁忌动物脂肪、油煎鸡蛋等，以免助湿生热，影响胆汁的疏泄，加重胁痛与呕吐。

胃

胃居中焦，在上腹部。整个胃体所在部位称为胃脘，胃脘又分为上脘、中脘、下脘三个部分。胃和脾同属于土，然胃为阳土，脾为阴土，构成表里关系。胃的主要功能是主受纳，腐熟水谷。其性宜降，喜润恶燥。若胃气郁滞，受纳和腐熟水谷功能失调，便发生胃脘疼痛，纳少；胃失和降，胃气上逆则见恶心、呕吐、呃逆、嗳气等。

【辨证论治】

一、辨治原则

胃病的辨证，首辨胃痛、痞满、呕吐、呃逆等主症，分别寒、热、虚、实的不同。由于胃为阳腑，喜润恶燥，以和降为顺，故其治疗原则应以理气和胃，滋润胃阴（与脾相对而言），和降胃气为主。然因胃与脾在生理、病理上的相互影响，故论治应参合进行。

二、证治分类

（一）胃热证

胃脘阵痛，痛势急迫，心中烦热，嘈杂易饥，吞酸呕吐，甚或食入即吐，或伴呕血，口渴，喜冷饮，或口臭，牙龈肿痛糜烂，便秘。舌苔黄，脉数。

治法：清胃泻火。

例方：清胃散加减。本方功能清胃泻火，适用于胃火炽盛，血热妄行之证。

常用药：黄连、黄芩、山栀、大黄清胃泻火；生地、丹皮凉血清热；石膏、知母、芦根清胃生津。

可加茅根、大蓟、小蓟、藕节之类凉血止血；阴伤较甚，口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹养胃生津。

（二）胃寒证

胃痛绵绵，泛吐清水，或脘胀疼痛，持续不已，感寒或饮冷后加重，怕冷喜热，得温稍舒，或见呃逆。舌苔薄白而滑，脉来沉弦。治法：温胃散寒。

例方：温胃饮加减。本方功能温中散寒，益气健胃，适用于胃寒停饮之证。

常用药：附子、干姜、吴茱萸温中散寒和胃；党参、白术补益胃气；丁香、柿蒂祛寒降逆止呕；桂枝、茯苓化饮利水；沉香降气和中。

胃痛绵绵，泛吐清水者，可加半夏；兼有气滞者加高良姜、香附温胃理气。

（三）胃实证

脘腹胀痛拒按，呕吐酸腐，嗳气泛酸，或口臭龈肿，大便不爽，厌食。舌苔厚腻，脉濡而滑。

治法：消食导滞。

例方：保和丸加减。本方功能消导积滞，化湿和胃，适用于食滞胃脘之胃实证。

常用药：神曲、山楂、莱菔子消积导滞，宽畅胸腹之气；枳壳、厚朴、陈皮理气宽中；半夏、茯苓化湿健脾和胃。脘腹气多胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气导滞。

（四）胃虚证

1．胃气虚寒

胃脘隐痛，饥饿时明显，食后减轻，喜温喜按，多食则不易消化，泛吐清水，大便溏软。舌淡苔白，脉细软无力。

治法：温胃建中。

例方：黄芪建中汤加减。适用于胃气虚寒之证。本方功能温胃益气，缓中补虚。

常用药：黄芪补中益气；桂枝、白芍、甘草、饴糖温中补虚；生姜、大枣健脾胃而和营卫。

若泛酸者，可加吴茱萸暖肝温胃以制酸，另可再加瓦楞子；泛吐清水较多者，可加干姜、陈皮、半夏、茯苓等以温胃化饮。

2．胃阴不足

脘部灼痛，嘈杂似饥，或杳不思谷，稍食即胀，干呕恶心，口干咽燥，大便干结，形体消瘦。舌淡红少苔，脉细数。

治法：滋养胃阴。

例方：沙参麦冬汤加减。本方功能养胃生津，适用于胃阴不足之证。

常用药：北沙参、麦冬、石斛、天花粉、芦根滋养胃阴，生津止渴；白芍、甘草酸甘敛阴。

如津伤过甚，则半夏宜轻用，可再加玉竹、知母、竹茹之类以生津养胃。

【临证备要】

1．胃为阳土，为病多偏于热，治当苦寒泄热；但热甚伤津，胃阴耗损者，应予甘寒养阴。如过用苦寒，则阴津愈伤，热邪愈炽。虚实夹杂，胃热盛而津液伤者，又当于苦寒泄热的同时，佐以顾护胃阴之品。

2．胃喜润而恶燥，故胃病见阴虚特点者，一般宜用甘润养阴为主。若兼有气滞者，当投理气而不伤阴之品，如绿梅花、佛手花、玫瑰花等。如过用香燥，则易耗伤胃阴。

3．胃与肠相连，故胃病还须与肠病相参，进行辨证治疗。

大肠、小肠小肠上接幽门，与胃相连，下达阑门，接于大肠，其经脉与心经相互络属，故与心为表里。小肠的功能，一为受盛、化物；二为分清泌浊。若小肠功能失调，可引起腹胀、腹痛、呕吐、便溏等症。大肠包括回肠和广肠。回肠上接阑门，下接广肠，广肠下端为魄门（肛门）。其经脉与肺经相互络属，故与肺为表里。大肠的功能是传导糟粕，排出体外。若大肠有病，传导失司，可表现为腹泻或便秘。

由于小肠、大肠和胃一样，同属于饮食消化、吸收、排泄器官的组成部分，故其生理、病理关系密切，且多与脾胃有关。其病证多属脾胃疾病范围，在辨证与治疗方面，应与之互参。

【辨证论治】

一、辨治原则

小肠、大肠病证的辨证，以虚实为纲。实证多属寒、热、气、瘀；虚证以虚寒为主。治疗分别采用温通、清热、理气、通瘀、泻下通腑、固肠、润燥等法。如与其他脏腑兼夹为病者，则应结合具体情况，分清标本缓急而处理。

二、证治分类

（一）实证

1．湿热滞留

腹痛，腹泻，大便溏黏，有热臭气味，或便下赤白脓血，里急后重，肛门灼热，或伴发热。舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清化湿热。

例方：葛根芩连汤加减。本方功能解表清热，清肠化湿。适用于湿热阻滞，肠腑传导失常的病证。

常用药：葛根解肌退热，升清降浊；黄连、黄芩、秦皮苦寒清热燥湿，厚肠胃而止泻痢；厚朴理气宽中，化湿除满；白芍、甘草缓急止痛，且能协调诸药。

痢下赤白黏冻，便次频多者，加白头翁、辣蓼、马齿苋清肠化湿，解毒止痢。

2．腑实热结

大便干结不通，小便短赤，身热心烦，甚或谵语，腹胀腹满而痛，口干，口臭。舌红，苔黄燥，脉沉实有力。

治法：通腑泄热。

例方：调胃承气汤、麻子仁丸加减。两方均有清热通腑之效，用于腑实热结证，但前方通下腑实以泄热，后方则能清热润下。

常用药：大黄、芒硝通腑泄热；麻仁、杏仁泄热润肠通便；枳实、厚朴行气除满；芍药、当归养阴和血。

腑热上扰，心神不安，可加石菖蒲、郁金；腑热夹有顽痰，大便不通，苔腻，用礞石滚痰丸加减。

3．瘀热阻滞

腹痛拒按，或局限于右下腹，便秘或腹泻，或有发热。苔黄腻，脉滑数或弦数。

治法：清热化瘀通腑。

例方：大黄牡丹皮汤加减。本方功能活血化瘀，清肠散结，适用于瘀热内结，肠痈初起等病证。

常用药：大黄泻热通腑，凉血化瘀；桃仁、红花、丹皮、乳香化瘀消肿止痛；败酱草、紫花地丁、蒲公英清热解毒，消痈散结。津液已伤，可加生地、玄参、麦冬之类以养阴生津。

4．寒邪内蕴

肠鸣辘辘，脐腹冷痛且胀，得温则舒，大便溏泻，小便清长。舌苔白滑，脉缓或迟。

治法：温肠散寒。

例方：香砂平胃散加减。本方功能和中化湿，温肠散寒，适用于寒湿内蕴，肠腑不调之病证。

常用药：木香、砂仁、陈皮理气化湿和中；苍术、厚朴燥湿理气；炮姜温脾祛寒；茯苓渗湿健脾；甘草调和脾胃。

年老体衰，久泻不止，中气下陷，宜加黄芪、党参、白术益气健脾；脾阳虚衰，可加附子、吴茱萸、肉桂以温中散寒。

5．小肠实热

心烦失眠，口舌生疮，小便灼热刺痛，或见尿血。舌红苔黄，脉滑数。

治法：清心导热。

例方：导赤散加减。本方清心通利，适用于心火下移，小肠实热的病证。

常用药：生地、山栀、竹叶、生甘草清心火；通草、小蓟清小肠而导热下行。

尿血鲜红，可加白茅根、蒲黄、藕节之类凉血止血；热甚伤津，可加天花粉、玉竹等清热生津。

6．小肠气滞

小腹疼痛如绞，腹胀肠鸣，得矢气稍舒，或疼痛连及睾丸、腰胯等处，坠重不舒，行走不便，或在胯腹部（腹股沟）有软的肿块突起，甚则一侧阴囊肿胀，或睾丸偏坠，形寒怯冷。舌苔白滑，脉沉弦。

治法：行气散结。

例方：天台乌药散加减。本方功能疏肝行气，散寒止痛，适用于肝气横逆，小肠气滞的病证。

常用药：乌药、木香辛香行气；高良姜、肉桂、吴茱萸、茴香温脾暖肝散寒；青皮、枳实、槟榔疏肝理气，破结止痛；川楝子、延胡索理气活血；荔枝核、橘核疏调肝气，缓急止痛。

气郁日久化火，症见口苦咽干，苔黄，脉弦数者，可加黄芩、山栀。

（二）虚证

1．虚寒滑脱

久泻久痢，滑脱不禁，延久不已，甚则脱肛，小腹隐痛，肠鸣，喜按喜温，四肢不温，倦怠乏力。

治法：涩肠固脱。

例方：真人养脏汤加减。本方功能补虚温中，涩肠固脱，适用于肠腑虚寒，滑脱难禁的病证。

常用药：党参、白术、甘草益气健脾；肉桂、肉豆蔻温脾厚肠；诃子、罂粟壳固涩止泻；当归、白芍和血止痛；木香调畅气机。

虚中夹实者，固涩后虽大便次数减少，而腹胀或痛，纳减不适，而有血瘀者可加当归、

川芎、赤芍等养血和血。2．津枯肠燥

大便秘结干燥，艰于排出，数日一行，或口臭，咽燥，头昏，腹胀。舌红少津，苔黄燥，脉细。

治法：润肠通便。

例方：润肠丸加减。本方功能养血润燥，理气通便，用于血虚津少，肠腑失润的病证。

常用药：当归、生地滋阴养血；火麻仁、桃仁润肠通便；枳壳引气下行。

血虚有热，兼见口干，心烦，脉细数，加生首乌、玉竹、知母等以生津清热，或用增液承气汤加减。

【临证备要】

1．小肠病虚证多偏于寒，与脾阳虚而寒从内生有关；实证多偏于热，邪热多由心经传来，故有“心移热于小肠”之说。大肠病，虚证多与脾气虚而运迟，或脾气陷而不举，或为脾肾阳虚而釜底无薪有关；实证多由肺气不肃，肠燥便秘，或为胃火灼津，燥矢不得下行引起。

2．大肠、小肠尚与肝、肾两脏有关。小肠位于脐腹，而小腹、前阴为肝经所布，所以肝寒而致的阴囊或睾丸肿大，以及在腹股沟处出现的“狐疝”等病证，习惯称为“小肠气痛”；大肠又与肾有关，故凡年老肾气虚衰，肠腑燥结而大便多日不解，可根据《素问·金匮真言论》所谓“北方黑色，人通于肾，开窍于二阴”之旨，采用温肾益气，濡润肠腑之药而取效。

3．大肠、小肠与心、肺在发生疾病的过程中，也能相互影响。如心火亢盛，小肠实热，症见心烦口渴，口舌生疮，小便赤涩，尿道涩痛或尿血者，是心火下移于小肠所致；又如肺阴不足，大肠液亏，症见口唇干燥，咽喉失润，大便日久不解，甚则口臭头痛等，乃肺津亏虚，累及大肠失濡之故。

膀胱

膀胱位于小腹，其经脉络肾，与肾相通，互为表里。其主要生理功能为贮藏尿液和排出小便，而这些功能有赖肾的气化作用，故膀胱病变每与肾脏密切相关。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”若膀胱有病，气化功能失常，可导致尿量、尿次、排尿和尿液的色、质发生变化。

【辨证论治】

一、辨治原则

膀胱病证，有虚有实。实证多由于湿热，治宜清利湿热为主；虚证常见寒象，每与肾虚并见，治宜温肾固摄；若肾虚而膀胱有热者，则属虚实夹杂，治当益肾清利，分别主次，虚实同治。

二、证治分类

1．膀胱实（湿）热

尿频尿急，尿道灼热涩痛，小腹胀满，小溲不利，或点滴不畅，甚则癃闭不通，尿色深黄，混浊，或伴脓血、砂石。舌苔黄腻，脉数。

治法：清利湿热。

例方：八正散加减。本方功能清热泻火，利水通淋，适用于膀胱湿热，气化不利之证。

常用药：车前子、灯心草、栀子降火利水；萹蓄、瞿麦清热利湿通淋；滑石利窍散结；甘草梢清热，缓急止痛。

大便秘结、腹胀者，可重用生大黄，并加用枳实，以通腑泻热；湿热伤阴者，加生地、知母、白茅根。

2．膀胱虚寒小便频数清长，或不禁，尿有余沥，遗尿，尿浊，甚或小便不爽，排出无力。舌润苔白，脉沉细。

治法：温肾固摄。

例方：桑螵蛸散加减。本方功能调补心肾，固精止遗，适用于肾虚气不固摄之证。

常用药：桑螵蛸、覆盆子、金樱子、菟丝子、龙骨补肾固涩止遗；益智仁、乌药化气固肾。

肾阳虚者，可加巴戟天、菟丝子、苁蓉等以温补肾阳；脾虚气陷，少腹坠胀，小便点滴而出者，可配合黄芪、党参、白术、柴胡、升麻等益气举陷。

【临证备要】

1．膀胱湿热蕴结日久，可损及肾脏，首为伤阴，继则阴伤及气，或为阴阳两虚。肾虚之体，易兼膀胱湿热，两者相互影响。治疗需分缓急主次而治之。

2．膀胱虚寒证，多与肾阳不足，气化失职有关，治疗则以温肾化气为法。