第四节 癫狂

癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。均以青壮年罹患者多。因二者在临床症状上不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称。

癫狂病名出自《内经》，并对其病因病机及治疗均有较系统的描述。在病因病机方面，《素问·至真要大论》说：“诸躁狂越，皆属于火”，指出了火邪扰心可致发病。《灵枢·癫狂》又有“得之忧饥”、“大怒”、“有所大喜”等记载，明确指出多为情志因素致病。在症状描述方面，《灵枢·癫狂》说：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极，已而烦心”；“狂始发，少卧、不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休”。《素问·脉要精微论》又说：“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也”。在治疗方面，《素问·病能论》云：“……治之奈何？岐伯曰：夺其食即已。……使之服以生铁落为饮”。为了观察病情变化，首创“治癫疾者常与之居”的护理方法，至今也有实用意义。《难经·二十难》提出了“重阴者癫”、“重阳者狂”，使癫病与狂病相鉴别。金元时期《河间六书·狂越》认为：“心火旺，肾水衰，乃失志而狂越”。《丹溪心法·癫狂》篇说：“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间”。提出了癫狂与“痰”的密切关系，为后世用吐法治疗本病建立了理论基础。到了明代，王肯堂提出癫与狂之不同，《证治准绳·癫狂〓总论》曰：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”；“狂者病之发时猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事。”给后世辨证治疗提示了正确依据，清·王清任《医林改错·癫狂梦醒汤》指出“癫狂……乃气血凝滞脑气”，开创从瘀治疗癫狂之先河。

癫与狂是精神失常的疾患。西医学精神分裂症、躁狂抑郁症，其临床表现与本病证类似者，可参考本节辨证论治。

【病因病机】

癫狂的发生与七情内伤、饮食失节、禀赋不足相关，损及心、脾、肝、胆、肾，导致脏腑功能失调和阴阳失于平秘，进而产生气滞、痰结、郁火、瘀血等，蒙蔽心窍或心神被扰，神明逆乱，而引起神志异常。

一、病因

1．七情内伤

多因恼怒郁愤不解，肝失疏泄，胆气不平，心胆失调，心神扰乱而发病；或肝郁不解，气郁痰结，阻塞心窍而发病；或暴（恚）怒不止，引动肝胆木火，郁火上升，冲心犯脑，神明无主而发病；或肝气郁悖，气失畅达，血行凝滞，致气滞血瘀，或痰瘀互结，气血不能上荣脑髓，神机失用而发病。

2．饮食失节

嗜食肥甘膏粱，脾胃运化失司，聚湿成痰，痰浊内盛，郁而化火，上扰心神；或痰与气结，阻蔽神明；或与瘀血相伍，痹阻心窍，均致神志失常而发病。

3．先天不足

胎儿在母腹中因禀赋异常，脏气不平，生后一有所触，遭遇情志刺激，则气机逆乱，阴阳失调，神机失常而发病。

二、病机

病变所属脏腑，主要在心肝，涉及脾胃，久而伤肾。病理因素以气、痰、火、瘀为主，四者有因果兼夹的关系，且多以气郁为先。肝气郁结，肝失条达，气郁生痰；或心脾气结，郁而生痰，痰气互结，则蒙蔽神机；如气郁化火，炼液为痰，或痰火蓄结阳明，则扰乱神明。病久气滞血瘀，凝滞脑气，又每兼瘀血为患。

区别言之，癫与狂的病机特点各有不同。癫为痰气郁结，蒙蔽神机；狂为痰火上扰，神明失主。但癫证痰气郁而化火，可转化为狂证；狂证日久，郁火宣泄而痰气留结，又可转化癫证，故两者不能截然分开。

本病初起多属实证，久则虚实夹杂。癫证多由痰气郁结，蒙蔽心窍，久则心脾耗伤，气血不足。狂证多因痰火上扰，心神不安，久则火盛伤阴，心肾失调。本病的转归预后，关键在于早期诊断，及时治疗，重视精神调护，避免精神刺激。若失治、误治，或多次复发，则病情往往加重，形神俱坏，难以逆转。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．神情抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次；或突然狂奔，喧扰不宁，呼号打骂，不避亲疏。

2．有癫狂的家族史，或脑外伤史。多发于青壮年女性，素日性格内向，近期情志不遂，或突遭变故，惊恐而心绪不宁。

3．排除药物、中毒、热病原因所致。

二、病证鉴别

1．癫证与郁病

两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现有相似之处。然郁病以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等自我感觉异常为主，或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人。癫证亦见喜怒无常，多语或不语等症，但一般已失去自我控制力，神明逆乱，神志不清。

2．癫证与痴呆

癫证与痴呆症状表现亦有相似之处，然痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞，愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状可自制，其基本病机是髓减脑衰，神机失调，或痰浊瘀血，阻痹脑脉。

三、相关检查

癫狂病目前还没有肯定的实验室诊断方法，主要根据病史及临床症状。头颅CT、MRI、周围血白细胞计数、脑脊液等检查可排除其他相关疾病。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．区分癫证与狂证之不同

癫证初期以情感障碍为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶动。若病情进一步发展，可出现思维障碍，情绪低下，沉默寡言，学习成绩下降，直至丧失生活和工作能力。进一步发展，病情更甚者，可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。狂证初期以情绪高涨为主，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动恶静。病情进一步发展，渐至频繁外走，气力倍增，刚暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，部分患者亦可出现呼号骂詈，不避水火，不避亲疏的严重症状。癫狂至晚期，正气大亏，邪气犹存，临床极为难治。

2．辨病性虚实

初病属实，久病则多虚实夹杂。癫为气郁、痰阻、血瘀，久延则脾气心血亏耗。狂为火郁、痰壅、热瘀，久延心肾阴伤，水不济火，而致阴虚火旺。

二、治疗原则

本病初期多以邪实为主，治当理气解郁，畅达神机，降（泄）火豁痰，化瘀通窍；后期以正虚为主，治当补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。

三、证治分类

（一）癫证

1．痰气郁结证精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽洁不分，不思饮食，舌红苔腻而白，脉弦滑。

证机概要：肝气郁滞，脾失健运，痰郁气结，蒙蔽神窍。

治法：理气解郁，化痰醒神。

代表方：逍遥散合顺气导痰汤加减。前方以疏肝气、解郁结为主，用于肝郁脾虚证；后方涤痰开窍见长，用于痰浊蒙蔽心窍证。

常用药：柴胡、白芍、当归疏肝养血；茯苓、白术、甘草健脾益气；枳实、木香、香附理气解郁；半夏、陈皮、胆星理气化痰；郁金、石菖蒲解郁醒神。

痰伏较甚者予控涎丹，临卧姜汤送下，该方虽无芫花逐水，但有甘遂、大戟之峻攻，白芥子善逐皮里膜外之痰涎，故搜剔痰结伏饮功效甚佳，尤其制成丸剂，小量服用，去痰饮而不伤正；若神思迷惘，表情呆钝，言语错乱，目瞪不瞬，舌苔白腻，为痰迷心窍，宜理气豁痰，散结宣窍，先以苏合香丸，芳香开窍，继以四七汤加胆星、郁金、石菖蒲之类，以行气化痰；病久痰气郁结，面黯，舌紫，脉沉涩，酌加桃仁、红花、赤芍、泽兰等活血化瘀；若不寐易惊，烦躁不安，舌红苔黄，脉滑数者，为痰郁化热，痰热交蒸，干扰心神所致，宜清热化痰，可用温胆汤加黄连合白金丸加减。若神昏志乱，动手毁物，为火盛欲狂之征，当以狂病论治。

2．心脾两虚证

神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭，肢体困乏，饮食锐减，言语无序，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。

证机概要：癫证日久，脾失健运，生化乏源，气血俱衰，心神失养。

治法：健脾益气，养心安神。

代表方：养心汤合越鞠丸加减。前方健脾养心安神为主，适用于心悸易惊，健忘失眠，饮食减少等心脾两虚证；后方以行气解郁，调畅气机为主，适用于胸膈痞闷，饮食不消等气、血、火、湿、食、痰六郁之证。

常用药：人参、黄芪、炙甘草健脾益气；香附、神曲、苍术、茯苓醒脾化湿；当归、川芎养心补血；远志、柏子仁、酸枣仁、五味子宁心安神。

心气耗伤，营血内亏，悲伤欲哭，加淮小麦、大枣清心润燥安神；气阴两虚加太子参、麦冬；神气恍惚，心悸易惊，加龙齿、磁石重镇安神；病久脾肾阳虚，反应及动作迟钝，嗜卧，四肢欠温，面色苍白，舌淡，脉沉细，酌加肉桂、附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾等温补肾阳。

（二）狂证

1．痰火扰神证

起病先有性情急躁，头痛失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力愈常，不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。

证机概要：五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱。

治法：清心泻火，涤痰醒神。

代表方：生铁落饮加减。本方清心泻火，涤痰醒神，适用于痰热上扰，窍蒙神昏之证。

常用药：龙胆草、黄连、连翘清泻心肝实火；胆星、贝母、橘红、竹茹清涤痰浊；石菖蒲、远志、茯神宣窍安神；生铁落、朱砂镇心宁神；玄参、天冬、麦冬、丹参养心血，固心阴，活瘀血，以防火热伤阴之弊。

痰火壅盛而舌苔黄垢腻者，同时用礞石滚痰丸逐痰泻火，再用安宫牛黄丸清心开窍；若阳明腑热，大便燥结，舌苔黄燥，脉实大者，可暂用小承气汤，以荡涤秽浊，清泄胃肠实火；烦热渴饮加生石膏、知母、天花粉、生地清热生津；久病面色晦滞，狂躁不安，行为乖异，舌质青紫有瘀斑，脉沉弦者，此为瘀热阻窍，可酌加丹皮、赤芍、大黄、桃仁、水蛭；若神志较清，痰热未尽，心烦不寐者，可用温胆汤合朱砂安神丸主之，以化痰安神。2．痰热瘀结证

癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心悸而烦，舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。

证机概要：气郁痰结，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞。

治法：豁痰化瘀，调畅气血。

代表方：癫狂梦醒汤加减。本方重在调畅气血，豁痰化瘀，适用于气血郁滞，痰热瘀结之证。

常用药：半夏、胆南星、陈皮理气豁痰；柴胡、香附、青皮疏肝理气；桃仁、赤芍、丹参活血化瘀。

蕴热者，加黄连、黄芩以清之；有蓄血内结者，加服大黄〓虫丸，以祛瘀生新，攻逐蓄血；不饥不食者，加白金丸，以化顽痰，祛恶血。

3．火盛阴伤证

癫狂久延，时作时止，势已较缓，妄言妄为，呼之已能自制，但有疲惫之象，寝不安寐，烦惋焦躁，形瘦，面红而秽，口干便难，舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。

证机概要：心肝郁火，或阳明腑热久羁，耗津伤液，心肾失调，阴虚火旺，神明受扰。

治法：育阴潜阳，交通心肾。

代表方：二阴煎合琥珀养心丹加减。前方重在滋阴降火，安神宁心，适用于心中烦躁，惊悸不寐等阴虚火旺之证；后方偏于滋养肾阴，镇惊安神，适用于悸惕不安，反应迟钝等心肾不足之证。

常用药：川黄连、黄芩清心泻火，生地黄、麦冬、玄参、阿胶、生白芍滋阴养血，共奏泻南补北之用；人参、茯神、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲交通心肾，安神定志；生龙齿、琥珀、朱砂镇心安神。

痰火未平，舌苔黄腻，质红，加胆南星、天竺黄；心火亢盛者，加朱砂安神丸；睡不安稳者，加孔圣枕中丹。

【预防调护】

1．重视精神疗法：移情易性等精神疗法是预防和治疗癫狂的有效方法，如防止环境的恶性刺激，保持光线明亮，这对保持患者智力，活跃情绪，增加社会接触和消除被隔离感有益。勤更衣着，鼓励拜会亲友、谈心、读报、听收音机或看轻松娱乐性电视。病房布置家庭化，以免医院的白色标志引起患者负性情绪。组织患者参加娱乐活动，对患者治疗和恢复十分有益。

2．加强护理：癫狂之病多由内伤七情而引起，注意精神护理，包括情志和谐，起居、饮食、劳逸调摄规律。正确对待病人的各种病态表现，不应讥笑、讽刺，要关心、体贴、照顾病人。对重证病人的打人、骂人、自伤、毁物等症状，要采取防护措施，注意安全，防止意外，必要时专人照顾。对拒食病人应寻找原因，根据其特点进行劝导、督促，可喂食或鼻饲，以保持营养。

3．加强妇幼保健工作。首先加强母孕期间的卫生，避免受到惊恐等精神刺激，对有阳性家族史者应当劝其不再生子女。同时注意幼儿的发育成长，一旦发现有精神异常表现，应尽早找专科医生诊治，早期治疗，预后较好。

【结语】

癫狂是一种精神失常疾病，系由七情内伤，饮食失节，禀赋不足，致痰气郁结，或痰火暴亢，使脏气不平，阴阳失调，闭塞心窍，神机逆乱。其病位在心，与肝、胆、脾、胃关系密切。癫证以精神抑郁，表情淡漠，喃喃自语，语无伦次，静而多喜少动为特征，治以理气解郁，畅达气机为其大法；狂证以精神亢奋，狂躁不安，骂詈毁物，动而多怒少静为其特征，降（泄）火豁痰以治其标。同时，移情易性不但是防病治病的需要，也是防止病情反复或发生意外的措施。【临证备要】

1．注意癫狂先兆症状的发现：癫狂病患者在发病前，往往有精神异常的先兆出现，如本病患者平素性格内向，心情抑郁，若遇有志意不遂或卒受惊恐而出现神情淡漠，沉默不语，或喜怒无常，坐立不安，睡眠障碍，夜梦多，饮食变化等症状者，均应考虑癫狂病的可能，应及时就诊，力争早期诊断，早期治疗。

2．掌握吐下逐痰法的应用：癫狂的基本病理因素为痰，或痰凝气滞，或痰郁化火。故初病体实，饮食不衰者，可予吐下劫夺，荡涤痰浊，如大黄、礞石、芒硝、芫花之类。若痰浊壅盛，胸膈瞀闷，口多痰涎，脉滑大有力，形体壮实者，可先用三圣散取吐，劫夺痰涎，倘吐后形神俱乏，宜及时饮食调养。必要时可用验方龙虎丸（牛黄、巴豆霜、辰砂、白矾、米粉），使痰涎吐下而出，临床有经吐下而神清志定者。此法现虽罕用，但不可不知。

3．活血化瘀法在癫狂病中的应用：癫狂日久，气滞痰凝，影响血运，形成痰瘀胶结，痰为瘀之基，瘀亦能变生痰浊，痰夹瘀血，形成宿疾，潜伏脏腑经络之中，每因触动而发，遂成灵机逆乱，神志失常。为此学者将癫狂责之痰浊血瘀为主而加以辨证论治，选用活血化瘀法治疗，常用的有破血下瘀的桃仁承气汤，理气活血的血府逐瘀汤、癫狂梦醒汤、通窍活血汤等。

4．开窍法的应用：本病总由痰闭心窍，蒙蔽神志所致，故开窍法的应用十分重要。癫属痰气为主，可予温开，药用苏合香丸；狂属痰火上扰，可予凉开，药用安宫牛黄丸、至宝丹等。

【医案选读】

病案一

某，患者因情绪刺激患精神分裂症。刻诊：面色〓白而浮肿，语言能够对答而无伦次，自诉心慌，胆怯，耳边听到有人讲话，大便干燥。家属诉述病人有时翻眼睛，有时发抖，有时胡思乱想，出言不伦，有时大声吵闹，行为幼稚，贪吃懒做。诊其脉促，舌淡，边有齿印。证属痰蒙心窍，治当涤痰，但久病体虚，不宜猛攻而宜缓图。

朱茯苓12g 姜半夏9g 陈皮9g 炙甘草3g 炒枳壳6g 姜竹茹9g 党参12g 石菖蒲9g 远志6g 桂枝4.5g 白金丸15g（包煎）

二诊：面色已转红润，浮肿全退，精神症状逐步好转，自诉夜寐梦多，舌胖，苔中心黄，诊其脉细滑不畅。郁结未全开，用十味温胆汤出入。

党参12g 朱茯苓9g 姜半夏9g 炒枣仁9g 远志6g 陈皮6g 炒枳壳9g 石菖蒲9g 淮小麦30g 生白芍9g 姜竹茹9g 白金丸9g（分吞）

三诊：半年余治疗后，思维完全恢复正常，于同年11月份恢复工作，智力一如常人，但不能停药，停药后症情又有反复。性情急躁，易发脾气，在家常与母亲无故争吵，但在厂里能自己克制，坚持工作，脉弦细滑，舌苔干糙。痰热郁结，津液蒸熬，时当春令发越，有引动宿痰之虞，治拟缓肝润燥，清心降火。

皮尾参9g（另煎代茶） 天竺黄9g 淮小麦30g 赤白芍各12g 生炙甘草各1.5g 连翘9g 干竹叶9g 丹参9g 柴胡3g 大枣3枚 牛黄清心丸1粒（化服）

半月后，烦躁完全平静，再以原方去天竺黄、竹叶、牛黄清心丸，加鲜生地12g，广郁金4.5g，开心果9g，皮尾参易北沙参9g，续服。

嗣后以甘麦大枣汤为基础，合温胆汤再加白芍、连翘、郁金等药出入调理，迄今旧病未复发，智力如常人。

（上海市卫生局编．上海老中医经验选编·金寿山医案．上海科学技术出版社．1980）

病案二某，因神志错乱，狂躁不安，拒绝看病，特邀出诊。哭笑无常，詈骂不休，时而高谈阔论，时而跪地磕头，扬手掷足，狂躁不定，毁物伤人，无所不为，昼夜难寐，心中烧灼、大渴大饮，饮不解渴，胸膈痞闷，满腹胀痛，按之坚硬，大便旬日未更，面色潮红，舌鲜红，苔黑黄而厚，燥起芒刺，六脉沉实滑数。此阳明火郁发狂之证。阳明火郁化燥，灼津化痰，燥火夹痰上窜，扰乱神明，非重剂攻下，荡涤实热，病必难除，急疏大承气汤合小陷胸汤加味。

处方：生大黄10g（后下） 玄明粉12g（兑服） 厚朴10g 全瓜蒌12g 法半夏10g 黄连5g 枳实10g 生铁落30g（包煎） 石菖蒲10g 服2剂。

二诊：药后泻下燥矢数十枚，狂躁大定，神志稍清，胸膈觉舒，腹不痛胀，余症均减，舌质红绛，苔黄花剥，脉仍滑数。腑实已通，而阳明燥火仍盛，火旺伤阴，拟滋阴降火，重镇安神之法。

处方：生地黄15g 玄参12g 麦冬12g 知母12g 酒大黄10g 花粉12g 丹皮10g黄连5g 黄柏10g 石菖蒲10g 生铁落30g（包煎）

三诊：大便已通，口渴大减，睡眠安宁，但多梦易醒，焦虑多疑，心烦心悸，头晕健忘，舌红苔黄，脉细数。心阴亏耗，心神失养，拟滋阴降火，养心安神，处以二阴煎化裁。

玄参12g 朱茯苓12g 生地黄15g 丹参12g 麦冬12g 五味子5g 酸枣仁10g 黄连5g 远志6g 炙甘草6g 石菖蒲10g 白芍12g 龙骨15g

连服20余剂，恢复工作，至今未发。

（王足明主编．疑难病证中医治验·阳明火郁、燥火夹痰之狂证．湖南科学技术出版社．1983）

【文献摘要】

《素问·阳明脉解》：“阳明者……病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋，所上之处，皆非其素所能也。……四支者，诸阳之本也，阳盛则四支实，实则能登高也。……热盛于身，故弃衣欲走也。……阳盛则使人妄言骂詈不避亲疏而不欲食，不欲食故妄走也。”

《素问·宣明五气论》：“邪人于阳则狂，搏阴则癫疾。”

《难经·五十九难》：“狂癫之病，何以别之？然，狂疾之始发，少卧而不饥，自高贤也，自辩智也，自倨贵也，妄笑好歌，妄行不休是也。癫疾始发，意不乐，僵仆直视，其脉三部阴阳俱盛是也。”

《医家四要·病机约论》：“癫疾始发，志意不乐，甚则精神痴呆，言语无伦，而睡于平时，乃邪并于阴也。狂疾始发，多怒不卧，甚则凶狂欲杀，目直骂詈，不识亲疏，乃邪并于阳也。故经曰：重阴者癫，重阳者狂。盖癫之为病，多因谋为不遂而得，宜以安神定志丸治之。狂之为病，多因痰火结聚而得，宜以生铁落饮主之。”

《证治汇补·癫狂》：“二症之因，或大怒而动肝火，或大惊而动心火，或痰为火升，升而不降，壅塞心窍，神明不得出入，主宰失其号令，心反为痰火所役。一时发越，逾垣上屋，持刀杀人，裸体骂詈，不避亲疏，飞奔疾走，涉水如陆，此肝气太旺，木来乘心，名之曰狂，又谓之大癫。法当抑肝镇心，降龙丹主之。若抚掌大笑，言出不伦，左顾右盼，如见神灵，片时正性复明，深为极悔，少顷态状如故者，此膈上顽痰，泛滥洋溢，塞其道路，心为之碍。痰少降则正性复明，痰复升则又举发，名之曰癫。法当利肺安心，安神滚痰丸主之。”

《张氏医通·神志门》：“狂之为病，皆由阻物过极，故猖狂刚暴，若有邪附，妄为不避水火，骂詈不避亲疏，或言未尝见之事，非力所能，病反能也”。“上焦实者，从高抑之，生铁落饮；阳明实则脉浮，大承气汤去厚朴加当归、铁落饮，以大利为度。在上者，因而越之，来苏膏或戴人三圣散涌吐，其病立安，后用洗心散、凉膈散调之。”