第八节 痢疾

痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻为主症。是夏秋季常见的肠道传染病。

《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”，对其病因及临床特点作了简要的论述，指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。如《素问·太阴阳明论》说：“食饮不节，起居不时者，阴受之。……入五脏则膜满闭塞，下为飧泄，久为肠游。”《素问·至真要大论》又说：“少阴之胜……呕逆躁烦，腹满痛溏泄，传为赤沃。”《难经》称之为“大瘕泄”，指出：“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便”。张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中将痢疾与泄泻统称为“下利”，其有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。唐《千金要方·脾脏下》称本病为“滞下”。宋代严用和《济生方·痢疾论治》正式启用“痢疾”之病名，“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”，一直沿用至今。《丹溪心法·痢病》进一步阐明痢疾具有流行性、传染性，指出：“时疫作痢，一方一家，上下相染相似”，并认为痢疾的病因以“湿热为本”，提出通因通用的治痢原则。明清以后，对痢疾的认识更加深入，《类证治裁·痢症》认为：“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，进入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注。”切中痢疾的发病机理。清代的一些痢疾专著如吴道琼的《痢症参汇》、孔毓礼的《痢疾论》等，可谓集痢疾辨证治疗之大成。

本节讨论的内容以西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主，而临床上溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、细菌性食物中毒等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照辨证处理。 【病因病机】 痢疾的病因有外感时邪疫毒和饮食不节两方面，病机主要为邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。

一、病因

1．外感时邪

本病多由感受时令之邪而发病，感邪的性质有三：一为疫毒之邪，内侵胃肠，发病骤急，形成疫毒痢；二为湿热之邪，湿郁热蒸，肠胃气机阻滞，发生湿热痢；三为夏暑感寒伤湿，寒湿伤中，胃肠不和，气血壅滞，发为寒湿痢。正如《景岳全书·痢疾》说：“痢疾之病，多病于夏秋之交……皆谓炎暑火行，相火司令，酷热之毒蓄积为痢。”

2．饮食不节（洁）

平素嗜食肥甘厚味，或误食馊腐不洁之食物，酿生湿热，或夏月恣食生冷瓜果，损伤脾胃，中阳受困，湿热或寒湿、食积之邪内蕴，肠中气机壅阻，气滞血瘀，与肠中腐浊相搏结，化为脓血，而致本病。

二、病机

痢疾为病，虽有外感与饮食之不同，但两者可相互影响，往往内外交感而发病。病位在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。病理因素以湿热疫毒为主，病理性质分寒热虚实。急性暴痢多因疫毒弥漫，湿热、寒湿内蕴肠腑，腑气壅滞，气滞血阻，气血与邪气相搏结，夹糟粕积滞肠道，脂络受伤，腐败化为脓血而痢下赤白；气机阻滞，腑气不通，闭塞滞下，故见腹痛，里急后重。本病初期多实证。疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，为疫毒痢；如疫毒上冲于胃，可使胃气逆而不降，成为噤口痢。外感湿热或湿热内生，壅滞腑气，则成下痢赤白，肛门灼热之湿热痢。寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞，则为下痢白多赤少之寒湿痢。下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见，发展成久痢。疫毒热盛伤津或湿热内郁不清，日久则伤阴、伤气，亦有素体阴虚感邪，而形成阴虚痢者。因营阴不足故下痢黏稠，虚坐努责，阴亏热灼可出现脐腹灼痛。脾胃素虚而感寒湿患痢，或湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，寒湿留滞肠中则下痢稀薄带有白冻。日久因脾胃虚寒，化源不足，累及肾阳，关门不固，下痢滑脱不禁，腰酸腹冷，表现虚寒征象。如痢疾失治，迁延日久，或治疗不当，收涩太早，关门留寇，酿成正虚邪恋，可发展为下痢时发时止，日久难愈的休息痢。

至于痢疾的预后与转归，古人常以下痢的色、量等情况判断。下痢有粪者轻，无粪者重，痢色如鱼脑，如猪肝，如赤豆汁，下痢纯血或如屋漏者重。同时应根据其临床表现，分别病情轻重，判断病者预后，特别注意观察其邪毒炽盛情况，胃气有无衰败，阴津是否涸竭，阳气虚脱与否。一般来说，能食者轻，不能食者重。下痢兼见发热不休，口渴烦躁，气急息粗，甚或神昏谵语，或虽见下痢次数减少，而反见腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛，应及时救治。

【诊查要点】一、诊断依据

1．以腹痛，里急后重，大便次数增多，泻下赤白脓血便为主症。

2．暴痢起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等；久痢起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，起病急骤，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。

3．多有饮食不洁史。急性起病者多发生在夏秋之交，久痢则四季皆可发生。

二、病证鉴别

痢疾与泄泻：两者均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛、大便次数增多。但痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。正如《景岳全书》所说：“泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦”。当然，泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻为病情减轻。

三、相关检查

粪便常规、血常规检查。大便培养出致病菌是确诊的关键。必要时可行X线钡剂、结肠镜检查，有助于鉴别诊断。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨久暴，察虚实主次

暴痢发病急，病程短，腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；久痢发病慢，时轻时重，病程长，腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者，常为虚中夹实。

2．识寒热偏重

大便排出脓血，色鲜红，甚至紫黑，浓厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。

3．辨伤气、伤血

下痢白多赤少，湿邪伤及气分；赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。

二、治疗原则

痢疾的治疗，应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。痢疾初起之时，以实证、热证多见，宜清热化湿解毒，久痢虚证、寒证，应以补虚温中，调理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。如下痢兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通；夹食滞可配合消导药消除积滞。刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重用气药。而在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。

此外，对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。

三、证治分类

1．湿热痢

腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

证机概要：湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞。治法：清肠化湿，调气和血。

代表方：芍药汤加减。本方具有调气行血，清热解毒的作用，适用于治疗赤多白少，肛门灼热之下痢。

常用药：黄芩、黄连清热燥湿解毒；芍药、当归、甘草行血和营，以治脓血；木香、槟榔、大黄行气导滞，以除后重；少佐肉桂辛温通结；可加金银花清热解毒。

若痢下赤多白少，口渴喜冷饮，属热重于湿者，配白头翁、秦皮、黄柏清热解毒；若瘀热较重，痢下鲜红者，加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀；若痢下白多赤少，舌苔白腻，属湿重于热者，可去当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿；若兼饮食积滞，嗳腐吞酸，腹部胀满者，加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞；若食积化热，痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢，乃通因通用之法。

初起，若兼见表证，恶寒发热，头身痛者，可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟；如表邪未解，里热已盛，症见身热汗出，脉象急促者，则用葛根芩连汤表里双解。

2．疫毒痢

起病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。

证机概要：疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血。

治法：清热解毒，凉血除积。

代表方：白头翁汤合芍药汤加减。前方以清热凉血解毒为主，后方能增强清热解毒之功，并有调气和血导滞作用，两方合用对疫毒深重，壮热口渴，腹痛，里急后重，下痢鲜紫脓血者有良效。

常用药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮清热化湿，凉血解毒；芍药、甘草调营和血；木香、槟榔调气导滞。可加金银花、地榆、牡丹皮清热凉血。

若见热毒秽浊壅塞肠道，腹中满痛拒按，大便滞涩，臭秽难闻者，加大黄、枳实、芒硝通腑泄浊；神昏谵语，甚则痉厥，舌质红，苔黄糙，脉细数，属热毒深入营血，神昏高热者，用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉血开窍；若热极风动，痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明以息风镇痉。若暴痢致脱，症见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脉微欲绝者，应急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液等以益气固脱。

3．寒湿痢

腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。

证机概要：寒湿客肠，气血凝滞，传导失司。

治法：温中燥湿，调气和血。

代表方：不换金正气散加减。本方有燥湿运脾作用，可用于治疗寒湿内盛白多赤少之下痢。

常用药：藿香芳香化湿；苍术、半夏、厚朴运脾燥湿；生姜温中散寒；陈皮、大枣、甘草行气散满，健脾和中；加木香、枳实理气导滞。

痢下白中兼赤者，加当归、芍药调营和血；脾虚纳呆者加白术、神曲健脾开胃；寒积内停，腹痛，痢下滞而不爽，加大黄、槟榔，配炮姜、肉桂，温通导滞。暑天感寒湿而痢者，可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。

4．阴虚痢

痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数。

证机概要：阴虚湿热，肠络受损。治法：养阴和营，清肠化湿。

代表方：黄连阿胶汤合驻车丸加减。前方坚阴清热，后方寒热并用，有坚阴养血、清热化湿作用，两方合用，可增强坚阴清热之效，坚阴养血而不腻滞，清热化湿而不伤阴，适用于湿热日久伤阴之证。

常用药：黄连、黄芩、阿胶清热坚阴止痢；芍药、甘草、当归养血和营，缓急止痛；少佐干姜以制芩、连苦寒太过；加生地榆凉血止血而除痢。

若虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者，可加沙参、石斛以养阴生津；如痢下血多者，可加丹皮、旱莲草以凉血止血；若湿热未清，有口苦、肛门灼热者，可加白头翁、秦皮清解湿热。

5．虚寒痢

痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

证机概要：脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑。

治法：温补脾肾，收涩固脱。

代表方：桃花汤合真人养脏汤。前方能温中涩肠，后方兼能补虚固脱，两方共用可治疗脾肾虚寒，形寒肢冷，腰膝酸软，滑脱不禁的久痢。

常用药：人参、白术、干姜、肉桂温肾暖脾；粳米、炙甘草温中补脾；诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂收涩固脱；当归、白芍养血行血；木香行气止痛。

若积滞未尽，应少佐消导积滞之品，如枳壳、山楂、神曲等。若痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，可加黄芪、柴胡、升麻、党参以补中益气，升清举陷。

6．休息痢

下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。

证机概要：病久正伤，邪恋肠腑，传导不利。

治法：温中清肠，调气化滞。

代表方：连理汤加减。本方有温中补脾兼清湿热的作用，用于治疗下痢日久，正虚邪恋，倦怠食少，遇劳而发，时发时止之证。

常用药：人参、白术、干姜、茯苓、甘草温中健脾；黄连清除肠中湿热余邪；加枳实、木香、槟榔行气化滞。

若脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉者，用温脾汤加减以温中散寒，消积导滞；若久痢兼见肾阳虚衰，关门不固者，宜加四神丸以温肾暖脾，固肠止痢；如久痢脱肛，神疲乏力，少气懒言，属脾胃虚弱，中气下陷者，可用补中益气汤加减；若下痢时作，大便稀溏，心中烦热，饥不欲食，四肢不温，证属寒热错杂者，可用乌梅丸加减。

【预防调护】

1．对于具有传染性的细菌性及阿米巴痢疾，应采取积极有效的预防措施，以控制痢疾的传播和流行，如搞好水、粪的管理，饮食管理，消灭苍蝇等。

2．在痢疾流行季节，可适当食用生蒜瓣，每次1～3瓣，每日2～3次；或将大蒜瓣放入菜食之中食用；亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用，对防止感染亦有一定作用。

3．痢疾患者，须适当禁食，待病情稳定后，仍以清淡饮食为宜，忌食油腻荤腥之品。

【结语】痢疾是以痢下赤白脓血，腹痛，里急后重为临床特征。主要病因是外感时邪疫毒，内伤饮食不洁。病位在肠，与脾胃有密切关系。病机为湿热、疫毒、寒湿结于肠腑，气血壅滞，脂膜血络受损，化为脓血，大肠传导失司，发为痢疾。暴痢多为实证，久痢多数虚证。实证以湿热痢多见，亦见于寒湿痢。而疫毒痢，因病势凶险，应及早救治。虚证又有阴虚痢和虚寒痢不同。若下痢不能进食，或入口即吐，又称噤口痢。对于日久迁延不愈的休息痢，因病情缠绵，往往形成虚实夹杂之势，宜采取综合措施，内外同治。痢疾的治疗，以初痢宜通，久痢宜涩，热痢宜清，寒痢宜温，寒热虚实夹杂者宜通涩兼施、温清并用。对具传染性的细菌性痢疾和阿米巴痢疾，应重在预防，控制传播。

【临证备要】

1．对反复发作，迁延日久之休息痢，如属阿米巴原虫所致，可在辨证治疗基础酌加白头翁、石榴皮，亦可用鸦胆子仁10～15粒，去壳装胶囊饭后吞服，一日3次，7～10日为一疗程。

2．对于湿热痢不少单味中草药均有良好疗效，如海蚌含珠、马齿苋、小凤尾草等，可在辨证遣方时加用上述1～2味药物，或以单味药30克煎服。黄连作为治痢专药，因性味苦寒，其用量、疗程均应适度，以免日久苦寒伤胃。

3．慢性病例因反复发作，较难治愈，可在内服中药基础上，使用中药保留灌肠。中药复方可用黄连、黄柏、白头翁、大黄等煎成100毫升，保留灌肠，适用于慢性溃疡性结肠炎、慢性细菌性痢疾。亦可用中成药锡类散保留灌肠治疗溃疡性结肠炎。

4．疫毒痢若发生厥脱，下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，当急用独参汤或参附汤等以益气固阳。若下痢而不能进食，或下痢呕恶不能食者，称为噤口痢，主要是胃失和降，气机升降失常。实证者，多由湿热、疫毒蕴结而成，症见下痢，胸闷，呕恶不食，口气秽臭，舌苔黄腻，脉滑数，治宜泄热和胃，苦辛通降，方用开噤散加减，降逆开噤，或加玉枢丹，少量冲服，或用姜汁炒黄连同煎，频频呷服，反复使用，以开噤为度。虚者因脾胃素虚或久痢胃虚气逆而致，症见下痢频频，呕恶不止，食入即吐，舌淡，脉弱，治宜健脾和胃，方用六君子汤加石菖蒲、姜汁，以醒脾开胃。而胃气衰败所致噤口痢，实属危象，应积极图治。

【医案选读】

病案一

刘某，男，50岁，1960年10月28日初诊。

痢病后，有时复发，这次下痢9日，大便有黏液而不爽，里急后重，日行4-7次，左下腹按之痛，精神疲倦，体重减轻，小便微黄，大便化验有红白细胞，未培养出细菌。舌尖红质淡，苔秽腻，脉两寸沉濡，右关沉迟，左关沉弦，两尺沉滑有力。属中虚脾湿，治宜温中理湿。

处方：台党参6克，苍术（米泔浸炒）6克，炮干姜3克，炙甘草3克，广皮6克，山茵陈9克，苡仁12克，茯苓9克，泽泻3克，上肉桂（去皮后入）0.9克。3剂，每剂两煎，共取100毫升，分二次服，加红糖少许，兑服。

10月31日复诊：药后大便成形，次数、黏液均减，仍有腹胀，下坠感。舌质正红，舌苔已退净，脉缓有力。原方继服3剂，再以丸剂温中健脾、理气化积为治，拟理中汤加味。

处方：台党参30克，白术30克，炮干姜15克，炙甘草15，上肉桂（去皮）6克，花槟榔15克，炒枳实15克，木香9克，云茯苓60克，炮川楝子15克，台乌药15克，小茴香（盐水炒）6克，砂仁15克。

共为细末，炼蜜为丸，重6克，早晚各服1丸，温开水下。

按：本例有痢疾病史，临床辨证为中虚脾湿，实为慢性痢疾，乃正虚邪恋，寒湿夹杂，故缠绵难愈而复发。以理中汤加味，温中理湿，服药3剂而止。后以本方加味为丸，扶正祛邪，缓图巩固。

（中医研究院编.蒲辅周医疗经验．人民卫生出版社．1976）

病案二赵某，男，49岁，工人。1974年10月30日诊。

大便次数增多20天，日十多次，腹痛肠鸣，里急后重，便下白黏冻和烂肉样物，发热恶寒，食欲尚可，口苦，小便色黄。经用抗菌药物治疗十多天，疗效不显著，改服中药。

舌质淡红，苔薄黄，脉弦数。

辨证：湿热内蕴，兼夹表证。治宜清热化湿，外解肌表。

处方：葛根15克，黄芩9克，黄连9克，当归21克，白芍21克，木香9克，枳壳9克，青皮9克，炒大白9克，山楂30克，大黄9克，白头翁30克，黄柏9克。

服3剂，诸症消失。

按：本例为湿热内蕴，壅滞肠道，气机不畅，血运障碍，传导失司，并夹表证，治当清利湿热为主，外解表邪。葛根芩连汤临床应用以身热下利为辨证要点，选用最为合适。然虑其下利两旬，白黏冻和烂肉样物较多，恐葛根芩连汤力不胜任，故辅以芍药汤和白头翁汤共奏清热止痢，外解表邪，而收功效。

（孙一民编．临证医案医方．河南科学技术出版社．1981）

【文献摘要】

《素问·至真要大论》：“少阳司天，火淫所胜，民病泄注赤白。”

《难经·滞下》：“大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛；小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛；大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”。

《千金方·热冷疳蚀诸痢论》：“大凡痢有四种，谓冷、热、疳、蛊。冷则白。热则赤。疳则赤白相杂，无复节度，多睡眼涩。蛊则纯痢瘀血”。

《仁斋直指方·痢病证治》：“痢出于积滞。积，物积也。滞，气滞也。物积欲出，气滞而不与之出，故下坠里急，乍起乍出，日夜凡百余度。不论色之赤白，脉之大小，皆通利之，以无积不成痢也”。

《济生方·痢疾》：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”。

《圣济总录·休息痢》：“肠中宿夹痼滞，每遇饮食不节，停饮不消，即乍瘥乍发，故取为休息痢”。

《河间六书·滞下》：“夫痢者，五脏窘毒，解而不散，或感冷物，或冒寒者……又伤冷热等食，或服暖药过极，郁化成痢”。

《丹溪心法·痢病》：“痢赤属血，血属气。”“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热，此泻痢中最大关系”。

《医宗必读·痢疾》：“是知在脾者病浅，在肾者病深。肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者，故治痢不知补肾，非其治也”。 《证治汇补·痢疾》：“凡痢身不热者轻，身热者重，能食者轻，不能食者重，绝不食者死”。