第四节 阳痿

阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。但对发热、过度劳累、情绪反常等因素造成的一时性阴茎勃起障碍，不能视为病态。

阳痿病证首载于《内经》，《灵枢·邪气脏腑病形》篇称阳痿为“阴痿”，《素问·痿论》中又称“宗筋弛纵”和“筋痿”。该书认为虚劳与邪热是引起阳痿的主要原因。《素问·五常政大论》曰：“气大衰而不起不用。”《灵枢·经筋》指出：“热则筋弛纵不收，阴痿不用。”隋唐宋时代的医家对阳痿的发生，多认为由劳伤、肾虚所致。如《诸病源候论·虚劳阴痿候》认为：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故萎弱也。”再如《重订济生方·虚损论治》又说：“五劳七伤，真阳衰惫……阳事不举。”因此，在治疗上亦以温肾壮阳为主。明代对阳痿成因的认识更加深入，提出郁火、湿热、情志所伤亦可致阳痿。如《明医杂著·卷三》所言：“男子阴茎不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者。”再如《景岳全书·阳痿》认为：“亦有湿热炽盛，以至宗筋弛纵。”在治疗方面，张景岳提出对命门火衰所致阳痿者用右归丸、赞育丸、石刻安肾丸；血气薄弱者宜左归丸、斑龙丸、全鹿丸；思虑、惊恐导致脾肾亏损者必须培养心脾，充养胃气；湿热者须清火以坚肾。清代《杂病源流犀烛·前阴后阴源流》中又称：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”清代医家又主张对肝郁所致者用达郁汤，心火抑郁而不开者运用启阳娱心丸。可见对阳痿的认识已经比较全面，对其治疗也已从审因论治的原则出发。

根据本病的临床特点，西医学中各种功能及器质性疾病造成的阳痿，可参照本节辨证论治。

【病因病机】

本病的病因主要有劳伤久病，饮食不节，七情所伤，外邪侵袭。基本病机为肝、肾、心、脾受损，经脉空虚，或经络阻滞，导致宗筋失养而发为阳痿。

一、病因

1．禀赋不足，劳伤久病

先天不足或恣情纵欲，房事过度，或手淫、早婚，均可造成精气虚损，命门火衰而致阳事不举。此外久病劳伤，损及脾胃，气血化源不足，可致宗筋失养而成阳痿。诚如《类证治裁·阳痿》所言：“阳之痿多由色欲竭精，或思虑劳神，或恐惧伤肾，或先天禀弱，或后天食少……而致阳痿者。”

2．七情失调

情志不遂，思欲过度，忧思郁怒，则肝失疏泄，宗筋所聚无能，乃成阳痿。或过思多虑，损伤心脾，气血不足，宗筋失养；或大惊卒恐，伤于心肾，气机逆乱，气血不达宗筋，不能作强，则阳事不举。此即《景岳全书·阳痿》所云：“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿”，“凡惊恐不释者，亦致阳痿”。

3．饮食不节

过食醇酒厚味，脾胃运化失常，聚湿生热，湿热下注肝肾，经络阻滞，气血不荣宗筋，乃成阳痿。

4．外邪侵袭

久居湿地或湿热外侵，蕴结肝经，下注宗筋，或寒湿伤阳，阳为阴遏，发为阳痿。

二、病机

阳痿的原因虽然众多，其基本病机为肝、肾、心、脾受损，气血阴阳亏虚，阴络失荣；或肝郁湿阻，经络失畅导致宗筋不用而成。肝主筋，足厥阴肝经绕阴器而行；肾藏精，主生殖，开窍于二阴；脾之经筋皆聚于阴器。宗筋作强有赖于肝、肾、脾精血之濡养。心乃君主之官，情欲萌动，阳事之举，必赖心火之先动。肾虚精亏，真阳衰微，则宗筋无以作强。肝失疏泄，气机阻滞，血不达宗筋，则宗筋不聚。脾失运化，气血生化乏源，宗筋失养。忧虑伤心，心血暗耗，则心难行君主之令，从而阴茎痿软而不举。故阳痿之病位在宗筋，病变脏腑主要在于肝、肾、心、脾。阳痿的病理性质，有虚实之分，且多虚实相兼。肝郁不舒，湿热下注属实，多责之于肝；命门火衰，心脾两虚，惊恐伤肾属虚，多与心、脾、肾有关。若久病不愈，常可因实致虚。如湿热下注，湿阻阳气，可致脾肾阳虚之证；湿热灼伤阴精，或肝郁化火伤及肝肾，而成肝肾阴虚之证。此外，虚损之脏腑因功能失调，各种病理产物产生，可因虚致实。如脾虚痰湿内生，或久病人络夹瘀，可致脾虚夹湿夹痰、肾虚夹痰夹瘀之证。此外，心、脾、肾虚损之阳痿，常因欲求不遂，抑郁不欢，久之大多兼夹肝郁不舒之实证，以至病情更加错综复杂。

本病之预后，视不同病机与病情轻重不同而异，大多预后良好。恣情纵欲或思虑过度而致命门火衰，气血亏损者，适当治疗与调养，精血自能恢复。对肝郁、惊恐、湿热而致气机不畅，气机逆乱，经络阻遏者，当各种病理因素去除后，病情亦可向愈。但对先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀闭阻经络者，则预后大多不良。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．成年男子性交时，阴茎痿而不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活。但须除外阴茎发育不良引起的性交不能。

2．常有神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦闷，胆怯多疑，或小便不畅，滴沥不尽等症。

3．本病常有房劳过度，手淫频繁，久病体弱，或有消渴、惊悸、郁证等病史。

二、病证鉴别

阳痿与早泄：阳痿是指欲性交时阴茎不能勃起，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活的病证，而早泄是同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精后阴茎痿软的病证。二者在临床表现上有明显差别，但在病因病机上有相同之处。若早泄日久不愈，可进一步导致阳痿，故阳痿病情重于早泄。

三、相关检查

阳痿在西医学上有精神性与器质性之别，除常规检查尿常规、前列腺液、血脂外，还可做夜间阴茎勃起试验，以鉴别精神性与器质性疾病。如属后者应查血糖、睾酮、促性腺激素等，检查有无内分泌疾病。还需作多普勒超声、阴茎动脉测压等，确定有否阴茎血流障碍。排除上述病证后，酌情可查肌电图、脑电图以了解是否属神经性疾患。

【辨证论治】

一、辨证要点

因本病有虚有实，亦有虚实夹杂者，故首先当辨虚实。标实者需区别气滞、湿热；本虚者应辨气血阴阳虚损之差别，病变脏器之不同；虚实夹杂者，先别虚损之脏器，后辨夹杂之病邪。

二、治疗原则

实证者，肝郁宜疏通，湿热应清利；虚证者，命门火衰宜温补，结合养精，心脾血虚当调养气血，佐以温补开郁；虚实夹杂者需标本兼顾。

三、证治分类

1．命门火衰证

阳事不举，或举而不坚，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色〓白，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。

证机概要：命门火衰，精气虚冷，宗筋失养。

治法：温肾壮阳。

代表方：赞育丸加减。本方功效温补肾阳，兼以滋养肾阴，适用于真火不足，阳虚精衰之证。常用药：巴戟天、肉桂、仙灵脾、韭菜子壮命门之火；熟地黄、山茱萸、枸杞子、当归滋阴养血，从阴求阳。

滑精频繁，精薄精冷，可加覆盆子、金樱子、益智仁补肾固精；若火衰不甚，精血薄弱，可予左归丸治疗。

2．心脾亏虚证

阳痿不举，心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。

证机概要：心脾两虚，气血乏源，宗筋失养。

治法：补益心脾。

代表方：归脾汤加减。本方有益气健脾，养心补血作用，适用于心脾不足，气血虚弱之证。

常用药：党参、黄芪、白术、茯苓补气助运；当归、熟地黄、枣仁、远志养血安神；仙灵脾、补骨脂、九香虫、阳起石温补肾阳；木香、香附理气解郁。

夜寐不酣，可加夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神；若胸脘胀满，泛恶纳呆，属痰湿内盛者，加用半夏、川朴、竹茹以燥湿化痰。

3．肝郁不舒证

阳事不起，或起而不坚，心情抑郁，胸胁胀痛，脘闷不适，食少便溏，苔薄白，脉弦。

证机概要：肝郁气滞，血行不畅，宗筋所聚无能。

治法：疏肝解郁。

代表方：逍遥散加减。本方理气开郁，养血健脾，适用于肝气郁结，气机阻滞之证。

常用药：柴胡、香附、郁金、川楝子疏肝理气；当归、白芍、生地黄、枸杞养血柔肝；白术、茯苓、甘草健脾助运。

见口干口苦，急躁易怒，目赤尿黄，此为气郁化火，可加丹皮、山栀、龙胆草以泻肝火；若气滞日久，兼有血瘀之证，可加川芎、丹参、赤芍药以活血化瘀。

4．惊恐伤肾证

阳痿不振，心悸易惊，胆怯多疑，夜多噩梦，常有被惊吓史，苔薄白，脉弦细。

证机概要：惊恐伤肾，肾精破散，心气逆乱，气血不达宗筋。

治法：益肾宁神。

代表方：启阳娱心丹加减。本方有益肾壮阳，疏郁宁神作用，适用于恐惧伤肾，心肾亏虚证。

常用药：人参、菟丝子、当归、白芍益肾补肝壮胆；远志、茯神、龙齿、石菖蒲宁心安神；柴胡、香附、郁金理气疏郁。

惊悸不安，梦中惊叫者，可加青龙齿、灵磁石以重镇安神；久病入络，经络瘀阻者，可加蜈蚣、露蜂房、丹参、川芎通络化瘀。

5．湿热下注证

阴茎痿软，阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛，小便赤涩灼痛，胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。

证机概要：湿热下注肝经，宗筋经络失畅。

治法：清利湿热。代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清热利湿，泻肝坚阴，适用于湿热下注肝经之证。

常用药：龙胆草、丹皮、山栀、黄芩清肝泻火；木通、车前子、泽泻、土茯苓清利湿

热；柴胡、香附疏肝理气；当归、生地黄、牛膝凉血坚阴。

阴部瘙痒，潮湿重者，可加地肤子、苦参、蛇床子以燥湿止痒；若湿盛，困遏脾肾阳气者，可用右归丸合平胃散；若湿热久恋，灼伤肾阴，阴虚火旺者，可合用知柏地黄丸以滋阴降火。

【预防调护】

1．节制性欲，切忌恣情纵欲，房事过频，手淫过度，宜清心寡欲，摒除杂念，怡情养心。

2．不应过食醇酒肥甘，避免湿热内生，壅塞经络，造成阳痿。

3．积极治疗易造成阳痿的原发病，如糖尿病、动脉硬化、甲状腺功能亢进、皮质醇增多症等。

4．情绪低落，焦虑惊恐是阳痿的重要诱因。精神抑郁是阳痿患者难以治愈的主要因素。因此调畅情志，怡悦心情，防止精神紧张是预防及调护阳痿的重要环节。

【结语】

阳痿是指青壮年阴茎痿软，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活而言。其病因有禀赋不足、劳伤久病，或七情失调、过食肥甘、湿热内侵等。基本病理变化为肝、肾、心、脾受损，经络空虚，或经络失畅，导致宗筋失养而成。临床辨证，应辨清病情之虚实，病损之脏腑，虚实之夹杂。实证当疏利。肝郁不疏者，宜疏肝解郁；湿热下注者，宜清利湿热。虚证应补益。命门火衰者宜温补下元；心脾血虚者宜补益心脾；惊恐伤肾宜益肾宁神。虚实夹杂可先治标后治本，亦可标本同治。

【临证备要】

1．重视肝郁在阳痿发病中的重要性：从唐代以后历代医家均认为疲劳过度、房事太过是阳痿发病的主要病因。但是在现代社会，房劳损伤所致阳痿者已显著减少。相反，由于生活节奏快，社会竞争强烈，工作压力大，致使精神紧张，情志内伤，肝气郁结引起的阳痿日见增多，即所谓“因郁致痿”。因此，要充分认识肝郁在阳痿发病中的普遍性，重视解郁在阳痿治疗中的重要性。

2．用药不应过于温补：对于阳痿，不少医家多从温肾壮阳论治，滥用温补之品的现象严重，有的非但疗效不佳，反而造成肾阴耗伤，湿热内生的状况。故用药应水中补火，或补中有清，寓清于补，乃可使火水得其养。具体而言，在温肾药的使用上应选用温而不燥，或燥性较小的血肉有情之品，如巴戟肉、肉苁蓉、菟丝子、鹿角胶，并加用黄精、熟地等从阴引阳。此外，人肝肾之经的牛膝等，以及在阳痿治疗中有一定疗效的药物，如蜈蚣、细辛、灵芝的适当选用，有利于提高疗效。

3．提倡多种疗法的综合应用：在阳痿的治疗中，许多方法对阳痿都有不同程度的疗效，多种疗法的综合治疗有利于提高疗效。①心理疗法：用心理暗示疗法治疗恐惧伤肾、肝郁不疏的阳痿，往往有奇效，同时对其他证型的阳痿亦有一定疗效。②针灸法：选关元、阳关、然谷、复溜、足三里、三阴交为主穴，每日1次，每次3～5穴，10次为一疗程。其他尚有气功、按摩、中药外洗剂等方法，治疗阳痿亦有一定疗效。

【医案选读】

病案一

王某，男，34岁，干部，从事写作。平素性功能正常，于3年前，因写一份材料，劳思多日，昼夜冥想，终于在1周后完成，但突然出现阳痿，当时亦未求治，1月后恢复正常。至此每因思虑劳作，过于疲倦时，总要出现阳痿，适当休息后，又恢复正常。患者求医时已是第四次发病，神情忧郁，疑有大病在身，曾求医按阳痿证服药治疗，均未见效。常觉精神疲倦，记忆力锐减，失眠多梦，食欲不佳，血色不华，脉细无力，舌淡苔白。证见一派心脾不足之象，虽有阳痿，乃其标也，故拟补益心脾之方。人参10克 生黄芪20克 怀山药20克 莲肉10克 五味子10克 远志10克 仙灵脾12克 巴戟天15克 肉苁蓉10克 阳起石10克 3剂。

又给病人心理上作了安慰，说明此非大病，劝其不必过虑，很快可以治愈，并针足三里、神门、肾俞、次髎各一次。

二诊：服药3剂，行房时阴茎有所勃起，但举而不坚，服药初效，说明对证尚可。查病人诸症存在，脉与前同，惟精神较前振奋，原方不更，再连服5剂。

三诊：连日来见效甚著，房事基本正常，仍有失眠、多梦、食欲欠佳之象，还需治本以巩固前效，原方又加合欢皮30克，珍珠母20克，薏苡仁10克，鸡内金10克，再进3剂。

针神门、足三里各1次，此后患者再未来诊，半年后相遇，述说一切均已正常。

（张小萍等编．中医内科医案精选·肾膀胱病证，上海中医药大学出版社．2001）

病案二

李某，男，26岁，农民。

初诊：1982年12月8日。

患者连年高考落第，情怀抑郁，精神不振，肢体倦怠，脘闷不舒，暖气频仍，纳少不馨，失眠多梦，心悸不宁。舌质淡，苔薄白，脉弦细。今年10月1日结婚，婚后即发现房事无能，更增苦恼。某医院曾予肌注“丙睾”，疗效不著而求诊于余。先予针刺治疗，取穴关元、三阴交、命门、肾俞等，亦未见显效。遂改投疏肝理气解郁之剂。用柴胡疏肝散加减。

春柴胡10克 炒枳壳10克 大川芎8克 大白芍10克 制香附10克 黄郁金10克 青陈皮各8克 炒白术10克 朱茯苓12克 炒枣仁12克 炙甘草6克

12月14日复诊：服上方5剂后，饮食增加，精神较好，心悸、失眠等症状显著好转，阳事易举，欲念时起。嘱暂避房事，原方继服。

12月20日路遇，患者曰：隐疾已瘥。去年岁末随访，已得一子。

（张小萍等编．中医内科医案精选·肾膀胱病证．上海中医药大学出版社．2001）

【文献摘要】

《素问·痿论》：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”。

《景岳全书·阳痿》：“命门火衰，精气虚寒而阳痿者宜右归丸、赞育丸、石刻安肾丸之类主之，若火不甚衰而只因血气薄弱者宜左归丸、斑龙丸、全鹿丸主之。”

《明医杂著·卷三》：“阴茎属肝之经络。盖肝者木也，如木得湛露则森立，遇酷暑则萎悴。”

《临证指南医案·阳痿》：“男子以八为数，年逾六旬，而阳事痿者，理所当然也。若过此犹能生育者，此先天禀厚，所谓阳常有余也。若夫少壮及中年患此，则有色欲伤及肾肝而致者。先生立法，非峻补真元不可。盖因阳气既伤，真阴必损，若纯乎刚热燥涩之补，必有偏胜之害，每兼血肉温润之平缓调之。亦有因恐惧而得者，盖恐则伤肾，恐则气下，治宜固肾，少佐升阳。有因思虑烦劳而成者，则心、脾、肾兼治。有郁损生阳者，必从胆治。盖经云：凡十一脏皆取决于胆。又云：少阳为枢。若得胆气舒展，何郁之有？更有湿热为患者，宗筋必弛纵而不坚举，治用苦味坚阴，淡渗祛湿，湿去热清，而病退矣。又有阳明虚，则宗筋纵。盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚，况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎？治惟有通补阳明而已。”