第二节 血证.2

2．由于中医内科的血证至少包括鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑七个病证，更见于西医学的百余种疾病，故在血证的诊断和治疗过程中，于辨证论治的同时，应与西医学的辨病相结合，以提高疗效。

3．据临床观察，火热与瘀血是鼻出血的主要原因，祛瘀凉血是常用的治法。而在辨证的基础上加川牛膝、白茅根、仙鹤草等，可以起到引血归经、活血止血的作用。

4．在急性上消化道出血（可表现为吐血及便血）的现代治疗中，大黄、白及、云南白药、三七、地榆等药常被选用。尤其是大黄，其疗效确切，安全无毒。现代药理研究证实，大黄具有多方面的止血作用。因此治疗急性上消化道出血，大黄常作为首选药物。可用粉剂，每次3～5克，每日4次，温水调服；或将大黄粉调成糊剂，冷冻，以不凝为度，用量及次数同上。

5．近年来多种论著对尿血的病因病机看法较为一致，认为主要有热、湿、瘀、虚，尤以前三者多见。清热利湿、凉血止血，滋阴降火、养血止血，补脾固肾、益气摄血三法为治疗尿血重要治法。临床用药方面，白茅根、小蓟、石韦、琥珀等药，既有止血作用，又可利小便，可酌情选用。【医案选读】

病案一

鄢某，女，50岁。咳嗽咯血，常因感冒诱发，时发时止，反复5年，经检查无肺结核病，近因感冒又咳嗽咯血，面部浮肿，午后低热，头晕目眩，胸闷短气，心烦盗汗，咽喉干燥，大便干结，小便黄少。察其舌红少苔，脉细而数。以肺主气，外合皮毛，肺气清肃则能宣发卫气行于体表，以御外邪，若肺气不足则易受外邪侵袭。本例由于反复发作，导致气阴两虚，虚火内炽，灼伤肺络而咯血。治宜养阴润肺止血。生地10g，百合15g，麦冬10g，玄参10g，川贝母6g，当归10g，赤芍10g，沙参15g，白及6g，旱莲草3g，黄芩10g，甘草6g，5剂，日服1剂。

二诊：咳嗽咯血减轻，胸闷气短好转，二便正常，余症同前。原方再服10剂。

三诊：咳嗽咯血均止，仍有头晕目眩，低热不退，口苦咽干，食少神疲等症，劳累后面部浮肿，四肢无力。舌红苔白，脉沉细弦。可知脾失健运，气阴难复，采用健脾益气，以善其后。党参12g，白术10g，茯苓10g，莲肉12g，山药10g，百合12g，熟地12g，砂仁6g，炙草6g，10剂。

按：本例咳嗽咯血，应属于肺阴不足，阴虚火旺而动血。然肺之所以虚，又由于脾虚不能运化水谷之精微以上荣于肺。肺气虚衰，卫外力弱，不耐风寒，反复发作。故先养阴、润肺、敛血为治，后用健脾益气，“培土生金”之法，疗效巩固。

（湖南省中医药研究所编著．湖南省老中医医案选·张海清．湖南科学技术出版社．1981)

病案二

朱某，男，62岁。平素嗜酒，近来疲劳过度，饮酒过多，突然吐血，经某医院检查为“上消化道出血”，决定手术，而家属和病人要求中药治疗。当时患者除吐血外，有胃胀腹满，口渴，欲冷饮，大便二日未行，小便黄等症，察其舌红苔黄腻，脉滑数。此因胃中积热，灼伤络脉，血外溢而吐，兼见一派胃热证候，法当苦寒泄热，凉血止血。方用泻心汤加味。川黄连6g，淡黄芩12g，生大黄6g，小生地15g，粉丹皮10g，全当归6g，生白及6g，藕节炭10g，白茅根20g，三七粉2g。将黄连等7味煎取浓汁，大黄、白及、三七研末调入，少量多次慢慢咽下。1剂后，吐血渐止，原方继服2剂。

二诊：血止，大便通畅，小便稍黄，但精神倦怠，口渴，苔黄，脉滑。此为胃中余热未尽，气阴受伤。原方去大黄、黄连、黄芩，加麦冬、玉竹、玄参各12g，以甘寒养阴，5剂。

三诊：口不渴，思食少，苔薄白，脉沉缓。用益气养阴和胃，促使气阴恢复。党参12g，淮山药12g，白术6g，莲肉12g，玉竹10g，麦冬10g，生地12g，当归10g，枳壳6g，甘草6g。10剂，平复。

按：本例为饮酒过多，湿热内蕴，热伤胃络，迫血上行。胃主受纳，喜润恶燥，胃中热甚，则失和降而上逆，急宜苦寒泻火，折其上炎之势。吐血止后，即宜减去大黄等苦寒之品，若过用苦寒，反使胃中气阴难复。

(湖南省中医药研究所编著．湖南省老中医医案选·张海清．湖南科学技术出版社．1981)

病案三

苗某，女，58岁。患者大便后流鲜血，或无大便亦流鲜血，每次流血量约1～2茶碗之多，每日2～3次，已二十余日。两少腹隐痛，自觉头晕心慌，气短自汗，脸肿，饮食尚可，素有失眠及关节疼痛，月经已停经2年。脉沉数，舌微淡，无苔。《内经》谓：“结阴者便血一升，再结二升，三结三升。”以阴气内结，不得外行，血无所秉，渗入肠间。今去血过多，治宜温养脾肾，方用《金匮要略》黄土汤加味。熟地30g，白术18g，炙甘草18g，附子9g，黄芩6g，阿胶15g，侧柏叶9g，黄土60g，用开水泡黄土，澄清取水煎药，服2剂。

复诊：服上方已有好转，昨日大便3次，只有1次流血，今日又便后流血1次，仍有心跳气短，已无头晕及自汗，饮食尚可，眠佳，舌无苔，脉仍沉数，原方再服3剂。

三诊：便血已很少，心跳气短亦减，苔薄微黄，脉沉数。此证血虽渐止，但日久伤血，中气亦伤，仍宜益气滋阴补血以资善后。黄芪15g，当归6g，地黄12g，阿胶9g，甘草6g，地榆6g，侧柏叶6g，黄芩4.5g，炒槐花6g，地骨皮6g，5剂。3个月后随访，未再便血，心跳气短亦较前好转。

（高辉远等整理，中医研究院主编．蒲辅周医案，人民卫生出版社．1973）

【文献摘要】

《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”

《素问·大奇论》：“脉至而搏，血衄身热者死。”

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》： “心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”

《太平圣惠方·治尿血诸方》：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”

《三因极一病证方论·失血叙论》：“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适，万一微爽节宣，必致壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或注或散，或下而亡返，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。”

《济生方·血病门》：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”

《医学正传·血证》：“从胃而上溢于口者，曰呕血”。“咳血嗽血者出于肺也”。

《先醒斋医学广笔记·吐血》：“吐血三要法：宜行血不宜止血。血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。经曰：五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，主藏血。吐血者，肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余即是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之虞矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。”

《景岳全书·血证》：“血从齿缝牙龈中出者为齿衄，此手足阳明二经及足少阴肾家之病。盖手阳明入下齿中，足阳明入上齿中，又肾主骨，齿者骨之所终也。此虽为齿病，然血出于经，则惟阳明为最”。“便血之与肠澼，本非同类，盖便血者，大便多实而血自下也，肠澼者，因泻痢而见脓血，即痢疾也”。