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汪氏云。郭白云曰。既不可攻。但茵陈蒿汤。调五苓散服之。太谬之极。此与二阳并病。面色缘缘正赤相同。可小发汗。宜桂枝加葛根汤。以微汗之。

案张璐云。下虚之人。才感外邪。则挟虚火。而面色通红。总由真阳素虚。无根之火。随表药之性上升。

云云。世素有此证。然与本条之义。不相干焉。

阳明病。不吐不下。心烦者。可与调胃承气汤。（玉函。千金翼。作不吐下而烦。脉经同。无调胃二字。）〔柯〕言阳明病。则身热汗出。不恶寒反恶热矣。若吐下后而烦。为虚邪。宜栀子豉汤。〔汪〕不吐不下者。热邪上不得越。下不得泄。郁胃腑之中。其气必上熏于膈则心烦。烦。闷而热也。〔钱〕但心烦。不若潮热便硬之胃实。所以不必攻下。而可与调胃承气汤也。〔张〕可与者。欲人临病裁酌。不可竟行攻击也。〔舒〕案心烦一证。阴阳互关。宜加细察。而后用药。调胃承气。不可轻试。

阳明病脉迟。虽汗出。不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足然汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多。微发热恶寒者。外未解也。（【原注】一法。与桂枝汤。）其热不潮。未可与承气汤。若腹大满。不通者。可与小承气汤。微和胃气。勿令至大泄下。（攻里间。玉函。

脉经。有其字。然下。成本。有而字。汗多间。玉函。有出字。外未解也下。千金。外台。有桂枝汤主之五字。不通。脉经。千金作不大便。勿令下。成本。无至字。外台。至。作致。）〔魏〕汗出。太阳所有。而不恶寒。则太阳所无也。身疼体痛。太阳所有。而身重则太阳所无也。兼以短气腹满。喘而潮热。纯见里证。而不见表证。知此外之太阳病。欲解而非解也。乃转属阳明。而阳明之胃实将成也。考验于此八者。乃可攻里。无疑矣。但攻里又非一途。更必于汗于热辨之。

如手足然。而汗出者。胃热盛而逼汗于四末。津液知其内亡矣。大便必已干硬。胃实之成。确乎不易。大承气汤。荡积通幽。何容缓乎。若汗虽多。而发热反微。且带恶寒。仍存于表可知矣。再谛之于热。汗出虽多。

热却不潮。则阳明之病未尽全。仍当从太阳表治可也。或病患患腹大满不通者。则胃家已有闷塞之征。小承气。

调和胃气。下而非下。勿令大泄下。以伤正气也。〔张〕仲景既言脉迟尚未可攻。而此证首言脉迟。复言可攻者。

何也。夫所谓脉迟。尚未可攻者。以腹中热尚未甚。燥结未定。故尚未宜攻下。攻之必胀满不食。而变结胸痞满等证。须俟脉实结定。后方可攻之。此条虽云脉迟。而按之必实。且其证一一尽显胃实。故当攻下无疑。若以脉迟。妨碍一切下证。则大陷胸之下证最急者。亦将因循缩手待毙乎。〔程〕身重者。经脉有所阻也。表里邪盛。皆能令经脉阻。邪气在表而喘者。满或在胸。而不在腹。此则腹满而喘。知外欲解。可攻里也。

案程氏以脉迟。为尚未可攻之迟脉。柯氏钱氏。为中寒无阳之迟脉。并与经旨左矣。

钱氏云。热邪归胃。邪气根据附于宿食粕滓。而郁蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故发潮热。而大便硬也。

若不以大承气汤下之。必至热邪败胃。谵语狂乱。循衣摸床等变而至不救。

锡驹云。四肢皆禀气于胃。手足汗出者。阳明胃气盛也。

舒氏云。吾家有时宗者。三月病热。予与仲远同往视之。身壮热而谵语。苔刺满口。秽气逼人。少腹硬满。大便闭。小便短。脉实大而迟。仲远谓热结在里。其人发狂。小腹硬满。胃实而兼蓄血也。法以救胃为急。

但此人年已六旬。证兼蓄血。下药中宜重加生地黄。一以保护元阴。一以破瘀行血。予然其言。主大承气汤。硝黄各用八钱。加生地一两。捣如泥。先数十沸。乃纳诸药同煎。连进五剂。

得大下数次。人事贴然。少进米饮。一二口辄不食。呼之不应。欲言不言。但见舌苔干燥异常。口内喷热如火。

则知里燥尚未衰减。复用犀角地黄汤加大黄。三剂又下胶滞二次。色如败酱。臭恶无状。于是口臭乃除。里燥仍盛。三四日无小便。忽自取夜壶。小便一回。予令其子取出视之。半壶鲜血。观者骇然。经言血自下。下者愈。亦生地之功也。复诊之。脉转浮矣。此溃邪有向表之机。合以柴胡汤。迎其机而导之。但此时表里俱还热极。阴津所存无几。柴胡亦非所宜。惟宜白虎汤。加生地黄芩以救里。倍用石膏之质重气轻。专达肌表。而兼解外也。如是二剂。得微汗。而脉静身凉。舌苔退。而人事清矣。再用清燥养荣汤。二十剂而痊愈。

大承气汤方浓朴（半斤炙去皮）枳实（五枚炙）芒硝（三合）大黄（四两酒洗○外台。无酒洗字。）上四味。以水一斗。先煮二物。取五升。去滓。纳大黄。更煮取二升。去滓。纳芒硝。更上微火一两沸。

分温再服。得下余勿服。（成本。煮上。无更字。微火。作火微。非也。）〔鉴〕诸积热结于里。而成满痞燥实者。均以大承气汤下之也。满者。腹胁满急胀。故用浓朴。以消气壅。痞者。心下痞塞硬坚。故用枳实。以破气结。燥者。肠中燥屎干结。故用芒硝。润燥软坚。实者。腹痛大便不通。故用大黄。攻积泻热。然必审四证之轻重。四药之多少适其宜。始可与也。若邪重剂轻。则邪气不服。邪轻剂重。则正气转伤。不可不慎也。〔柯〕诸病皆因于气。秽物之不去。由气之不顺也。故攻积之剂。

必用气分之药。故以承气名汤。煎法更有妙义。

大承气用水一斗。煮朴枳取五升。去滓。纳大黄。再煮取二升。纳芒硝。何哉。盖生者气锐而先行。熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎。大黄继通地道。而后枳朴除其痞满。若小承气。以三味同煎。不分次第。同一大黄。而煎法不同。此可见仲景微和之意也。〔知〕调胃承气。大黄用酒浸。大承气。大黄用酒洗。皆为芒硝之咸寒。而以酒制之。若小承气。不用芒硝。则亦不事酒浸洗矣。

明理论曰。承。顺也。伤寒邪气入胃者。谓之入腑。腑之为言。聚也。胃为水谷之海。营卫之源。水谷会聚于胃。变化而为营卫。邪气入于胃也。胃中气郁滞。糟粕秘结。壅而为实。是正气不得舒顺也。本草曰。通可去滞。泄可去邪。塞而不利。闭而不通。以汤荡涤。使塞者利而闭者通。正气得以舒顺。是以承气名之。

总病论。凡脉沉细数。为热在里。又兼腹满咽干。或口燥舌干而渴者。或六七日不大便。小便自如。或目中瞳子不明。无外证者。或汗后脉沉实者。或下利三部脉皆平。心下坚者。或连发汗已。不恶寒者。或已经下。

其脉浮沉按之有力者。宜大承气汤。

医垒元戎曰。大承气汤。治大实大满。满则胸腹胀满。状若合瓦。大实。则不大便也。痞满燥实。四证俱备则用之。杂病则进退用之。○案王叔和伤寒例云。若表已解。而内不消。大满大实坚有燥屎。自可除下之。虽四五日。不能为祸也。好古之说。盖原于此。

内台方议曰。仲景所用大承气者。二十五证。虽曰各异。然即下泄之法也。其法虽多。不出大满大热大实。其脉沉实滑者之所当用也。

伤寒蕴要曰。大抵下药。必切脉沉实。或沉滑沉疾有力者。

可下也。再以手按脐腹。硬者。或叫痛不可按者。则下之无疑也。凡下后不解者。再按脐腹。有无硬处。如有手不可按。下未尽也。复再下之。若下后腹中虚软。脉无力者。此为虚也。

外台。崔氏承气丸。疗十余日不大便者。

于本方。去浓朴。加杏仁二两。蜜和丸如弹子。以生姜汤六合。研一丸。服之。须臾即通。

卫生宝鉴。治发狂因触冒寒邪。失于解利。因转属阳明证。胃实谵语。本方加黄连。

理伤续断方。大成汤。一名大承气汤。治伤损瘀血不散。腹肚膨胀。大小便不通。上攻心腹。闷乱至死者。急将此药。通下瘀血。后方可服损药。

于大承气汤。加甘草陈皮红花当归苏木木通。○损药。乃本方小承气汤。

医经会解。加味承气汤。治痢疾邪毒在里。

于本方。加黄连木香皂角刺。

本草汇言。嘉方。治伤寒热实结胸。铁锈磨水。入承气汤。服之极验。

医学正传。治一人。六月投渊取鱼。至深秋雨凉。半夜小腹痛甚。大汗。脉沉弦细实。重取如循刀责责然。夫腹痛脉沉弦细实。如循刀责责然。阴邪固结之象。便不当有汗。今大汗出。此必瘀血留结。营气不能内守。而渗泄于外也。且弦脉亦肝血受伤之候。与大承气加桂。二服微利痛减。连日于未申时。复坚硬不可近。

与前药。加桃仁泥。下紫血升余。痛止。脉虽稍减。而责责然犹在。又以前药。加川附子。下大便四五行。有紫黑血如破絮者。二升而愈。

吴勉学汇聚单方。余治一少年。腹痛目不见人。阴茎缩入。喊声彻天。医方灸脐愈痛。欲得附子理中汤。余偶过其门。诸亲友邀入。余曰。非阴症也。主人曰。晚于他处有失。已审侍儿矣。余曰。阴症声低少。止呻吟耳。今高厉有力。非也。脉之伏而数且弦。肝为甚。外肾为筋之会。肝主筋。肝火盛也。肝脉绕阴茎。肝开窍于目。

故目不明。用承气汤。一服立止。知有结粪在下故也。凡痛须审察寒热虚实。诸症皆然。久腹痛。多有积。宜消之。

医方集解曰。古人有治恶寒战栗。用大承气。下燥屎而愈者。此阳邪入里。热结于里。表虚无阳。故恶寒战栗。此阳盛格阴。乃热病非寒证。误投热药。则死矣。朱丹溪曰。初下利腹痛。不可用参术。然气虚胃虚者。

可用。初得之。亦可用大承气调胃承气下之。看其气病血病。然后加减用药。尝治叶先生患滞下。后甚逼迫。

正合承气症。但气口虚。形虽实而面黄白。此必平昔过食伤胃。宁忍二三日辛苦。遂与参术陈芍药。十余帖。至三日后。胃气稍完。与承气二帖而安。苟不先补完胃气之伤。而遽行承气。宁免后患乎。此先补后下。例之变也。

伤寒直格曰。活人书。大承气最紧。小承气次之。调胃承气又次之。而缓下急下。善开发而难郁结。可通用者。大承气汤。最为妙也。故今加甘草。名曰三一承气汤。通治三承气汤。于效甚速。而无加害也。儒门事亲曰。大承气汤。刘河间加甘草。以为三一承气。以甘和其中。余尝以大承气。改作调中汤。加以姜枣煎。俗见姜枣。以为补脾胃而喜服。卫生宝鉴曰。若大承气证。反用调胃承气治之。则邪气不散。小承气汤证。反以大承气汤下之。则过伤正气。此仲景所以分而治之。后之学人。以此三药。合而为一。且云通治三药之证。及伤寒杂病内外一切所伤。与仲景之方。甚相违背。失轩岐缓急之旨。使病患暗受其弊。将谁咎哉。

小承气汤方大黄（四两）浓朴（二两炙去皮）枳实（三枚大者炙）上三味。以水四升。煮取一升二合。去滓。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣者。勿服之。（千金翼。作初服谵语即止。服汤当更衣。不尔尽服之。外台。作若一服得利谵语止。勿服之。）〔钱〕小承气者。即大承气。而小其制也。大邪大热之实于胃者。以大承气汤下之。邪热轻者。及无大热。

但胃中津液干燥。而大便难者。以小承气微利之。以和其胃气。胃和则止。非大攻大下之剂也。以无大坚实。

故于大承气中。去芒硝。又以邪气未大结满。故减浓朴枳实也。创法立方。惟量其缓急轻重。而增损之。使无太过不及。适中病情耳。

案钱氏云。大黄四两。既名之曰小。当是二两。汉之二两。即宋之五钱外。分二次服耳。此说无明证。

唯外台崔氏承气汤。即本方。用浓朴大黄各三两。枳实六片。庞氏用大黄二两。而减浓朴一两。枳实一枚。

吴有性瘟疫论曰。案三承气汤。功用仿佛。热邪传里。但上焦痞满者。宜小承气汤。中有坚结者。加芒硝。软坚而润燥。病久失下。虽无结粪。然多粘腻结臭恶物。得芒硝。则大黄有荡涤之能。设无痞满。惟存宿结。而有瘀热者。调胃承气宜之。三承气。功效俱在大黄。余皆治标之品也。不耐药汤者。或呕或畏。当为细末蜜丸汤下。医垒元戎。小承气汤。治痞实而微满。状若饥人。食饱腹中无转失气。即大承气。只去芒硝。心下痞大便或通。热甚。宜此方。

金匮要略。治腹满痛而闭者。浓朴三物汤。（即本方。用浓朴八两。枳实五枚。）又治支饮胸满。浓朴大黄汤。（即本方。用浓朴一尺。大黄六两。枳实四枚。）直指方。枳壳锉散。治热证胀满。

于本方。加桔梗甘草乌梅姜枣。

保命集。顺气散。治中热在胃而能食。小便赤黄微利。至不欲食为效。不可多利。（即本方）又三化汤。治中风邪气作实。二便不通。

于本方。加羌活。

拔萃方。顺气散。消中者。热在胃。而能饮食。小便赤黄。以此下之。不可多利。微微利。至不欲食而愈。

（即本方）阳明病。潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之。若不大便。六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转失气者。此有燥屎也。乃可攻之。若不转失气者。此但初头硬。后必溏。不可攻之。攻之必胀满。不能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便复硬而少也。以小承气汤和之。

不转失气者。慎不可攻也。（不可与之。成本。脱可字。玉函。作勿与之。此有燥屎也。成本。无也字。转失气。玉函。并作转矢气。其后发热。玉函。作其后发潮热。周本。钱本。失。作矢。千金。下二转矢气作转气。）〔成〕潮热者实。得大便微硬者。便可攻之。若不硬者。则热未成实。虽有潮热。亦未可攻。若不大便六七日。恐有燥屎。当先与小承气赜（正脉。全书。作渍。汪校。作探。）之。如有燥屎。小承气汤。药势缓。

不能宣泄。必转气下失。若不转失气。是胃中无燥屎。但肠间少硬尔。止初头硬。后必溏。攻之则虚其胃气。

致腹胀满不能食也。胃中干燥。则欲饮水。水入胃中。虚寒相搏。气逆则哕。其后却发热者。则热气乘虚。还复聚于胃中。胃燥得热。必大便复硬。而少与小承气汤微利。与（全书。作以。）和之。故以重云不转失气。

不可攻内。慎之至也。〔知〕上条曰。外欲解可攻里。曰外未解未可与承气。

曰可与小承气。微和胃气。勿令大泄下。此条曰可与。曰不可与。曰乃可攻之。不可攻之。曰少与小承气。曰以小承气和之。慎不可攻。多少商量。慎重之意。故惟手足然汗出。大便燥硬者。始主之以大承气。若小承气。犹是微和胃气之法也。〔汪〕转失气。则知其人大便已硬。肠胃中燥热亢甚。故其气不外宣。时转而下。

不转失气。则肠胃中虽有热。而渗孔未至于燥。此但初头硬。后必溏也。

黄仲理曰。作五段看之。

钱氏云。其后发热句。当从不转矢气句落下为是。观末句复云不转矢气者。慎不可攻。则前后照应显然矣。

而注家谓攻后重复发热。胃热至此方炽。此必无之事。下笔详慎。智虑周密者。当不应若是。魏氏曰。欲饮水者以下。细玩原文。明系另起一头脑。而注家含混。故文离愈甚。○案虚变为实。寒转为热。岂是必无之事。发热即言潮热。玉函可证。成氏顺文注释。却觉允当。

舒氏云。案此条原文。止在攻之必胀满不能食也。文意已毕。其下数句。平空插入。亦后人之误。案转失气。伤寒直格。谓动转失泄之气也。为是。条辨曰。黄氏曰。矢。汉书作屎。古屎矢通。失传写误。续医说。

医学全书曰。是下焦泄气。俗云去屁也。考之篇韵。屎矢通用。窃恐传写之误。矢为失耳。宜从转矢气为是。

且文理颇顺。若以失字。则于义为难训矣。舒氏云。案矢气二字。从前书中。皆云失气。此误也。缘矢字误写出头耳。盖矢与屎同。矢气者屁。乃矢之气也。且失字之上。无转字之理。转乃转运也。以其气由转运而出。

若果失下。夫何转之有。确为矢字无疑。然考内经。有失气语。咳而失气。气与咳俱失之类。是也。乃改作矢者。却釜矣。张兼善曰。或问伤寒论中。所言转失气者。未审其气何如。若非腹中雷鸣滚动。转失气也。予曰。不然。凡泄泻之人。不能泻气。惟腹中雷鸣波动而已。然滚动者。水势奔流则声响。泄气者。失气下趋。而为鼓泻。空虚则声响。充实则气泄。故腹滚与泄气。

为不同耳。其转失气。先硬后溏者。而气犹不能转也。况大便不实者乎。

夫实则谵语。虚则郑声。郑声者。重语也。直视谵语。喘满者死。下利者亦死。（也上。玉函。有是字。

外台。以郑声者重语也为细注。直视以下。成氏以降。分为别条。只志聪。锡驹。为一条。）〔锡〕此章。统论谵语有虚实之不同。生死之各异也。实则谵语者。阳明燥热甚。而神昏气乱。故不避亲疏。

妄言骂詈也。虚则郑声者。神气虚而不能自主。故声音不正。而语言重复。即素问所谓。言而微。终日乃复言者。是也。直视者。精不灌目。目系急而不转也。夫谵语当无死证。若喘满者。脾肺不交。而气脱于上。故死。

下利者。脾液不收。而气陷于下。亦死。郑声者。即谵语之声。聆其声有不正之声。轻微重复之语。即是郑声。

非谵语之中。别有一种郑声也。故止首提郑声。而后无郑声之证。〔张〕喘满者。邪乘阳位而上争。气从上脱。

故主死。下利者。邪聚阴位而下夺。气从下脱。亦死也。设谵语内结。下旁流清水者。又不可误认死证也。

〔钱〕喘则膻中迫促。而气不接。满则传化不通。而胃气绝。故死。

证治要诀曰。谵语者。颠倒错乱。言出无伦。常对空独语。如见鬼状。郑声者。郑重频繁。语虽谬而谆谆重复不自已。年老之人。遇事则谇语不休。以阳气虚也。二者本不难辨。须以他证别之。大便秘小便赤。身热烦渴。而妄言者。乃里实之谵语也。小便如常。大便洞下。或发躁。或反发热。而妄言者。乃阴隔阳之谵语也。

此谵语郑声。虚实所以不同也。

医学纲目曰。谵语者。谓乱语无次第。数数更端也。郑声者。谓郑重频烦也。只将一句旧言。重叠频言之。

终日殷勤。不换他声也。盖神有余。则能机变而乱语。数数更端。神不足则无机变。而只守一声也。成无己谓郑声为郑卫之声。非是。

伤寒选录曰。郑声。说过又说也。

舒氏云。李肇夫曰。重字读平声。重语。当是絮絮叨叨。说了又说。纲语呢喃。声低息短。身重恶寒。与谵语之声雄气粗。身轻恶热者迥别。

发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语。脉短者死。脉自和者不死。（玉函。重发汗下。无者字。有若已下复发其汗七字句。多下。无若字。）〔汪〕此系太阳病转属阳明谵语之证。本太阳经得病时。发汗多。转属阳明。重发其汗。汗多亡阳。汗本血之液。阳亡则阴亦亏。津血耗竭。胃中燥实而谵语。谵语者。脉当弦实。或洪滑。为自和。自和者。言脉与病不相背也。是病虽甚不死。若谵语脉短者。为邪热盛正气衰。乃阳证见阴脉也。以故主死。或以阳亡为脱阳。

脱阳者见鬼。故谵语。拟欲以四逆汤。急回其阳。大误之极。〔柯〕亡阳。即津液越出之互辞。

案方氏以此条。为太阳经错简。喻氏辨其误。是也。程氏锡驹。并以此条证。为脱阳。亦非是。

伤寒若吐若下后不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。若剧者。

发则不识人。循衣摸床。惕而不安。（【原注】一云。顺衣妄撮。怵惕不安。）微喘直视。脉弦者生。涩者死。

微者。但发热谵语者。大承气汤主之。若一服利。则止后服。（成本。止上。脱则字。晡下所字。玉函。作时。

摸床。

玉函。作撮空。脉经。作妄撮。庞氏。亦作妄撮。注云。常见有此撮空候。故改之。惕而。玉函。脉经。作怵惕。脉经。谵语下。无者字。是。五六日下。无上字。）〔汪〕此条举谵语之势重者而言。伤寒若吐若下后。津液亡而邪未尽去。是为不解。邪热内结。不大便五六日。上至十余日。此为可下之时。日晡所发潮热者。腑实燥甚。故当其王时。发潮热也。不恶寒者。表证罢也。独语者。即谵语也。乃阳明腑实。而妄见妄闻。病剧则不识人。剧者。甚也。热气甚大。昏冒正气。故不识人。循衣摸床者。阳热偏胜。而躁动于手也。惕而不安者。胃热冲膈。心神为之不宁也。又胃热甚。而气上逆则喘。今者喘虽微。而直视。直视则邪干脏矣。故其死生之际。须于脉候决之。后条辨云以上见证。莫非阳亢阴绝。孤阳无根据。而扰乱之象。弦涩皆阴脉。脉弦者为阴未绝。犹带长养。故可生。脉涩者为阴绝。已成涸竭。以故云死。其热邪微。而未至于剧者。但发潮热谵语。宜以大承气汤。下胃中实热。肠中燥结。一服利止后服者。盖大承气。虽能抑阳通阴。若利而再服。恐下多反亡其阴。必至危殆。可不禁之。〔钱〕伤寒法当先汗。此但曰若吐若下后不解。明是当汗不汗。而误吐误下。以致外邪内陷。而不解也。〔柯〕如见鬼状独语。与郑声谵语不同。潮热不恶寒。不大便。是可下证。目直视不识人。循衣摸床等症。是日晡发热时事。不发热自安。故勿竟断为死症。凡直视谵语。喘满者死。此微喘而不满也。

伤寒准绳。赵嗣真云。此段当分作三截看。自伤寒云云。止如见鬼状。为上一截。是将潮热谵语。不恶寒不大便。对为现证。下文又分作一截。以辨剧者微者之殊。微者但发热谵语。但字为义。以发热谵语之外。

别无他证。又云。弦者阳也。涩者阴也。阳病见阴脉者生。在仲景法中。弦涩者属阴。不属阳。得无疑乎。金鉴曰。今观本文内。脉弦者生之弦字。当是滑字。若是弦字。弦为阴负之脉。岂有必生之理。惟滑脉为阳。始有生理。滑者通。涩者塞。凡物理皆以通为生。塞为死。玩后条脉滑而疾者。小承气主之。脉微涩者。里虚为难治。益见其误。○案辨脉。以弦为阴脉。故金鉴根据赵氏之言。有此说。然而弦与滑。

字形音韵迥别。决无相误之理。汪注原于成氏为允当。不复容他议也。弦义。详予所着脉学辑要。

本事方曰。有人病伤寒。大便不利。日晡发潮热。手循衣缝。两手撮空。直视喘急。更数医矣。见之皆走。此诚恶候。得之者十中九死。仲景虽有证而无法。但云脉弦者生。涩者死。已经吐下。难以下药。谩且救之。若大便得通。而脉弦者。庶可治也。与小承气汤一服。而大便利。诸疾渐退。脉且微弦。半月愈。予尝观钱仲阳小儿直诀云。手寻衣领。及捻物者。肝热也。此证在玉函。列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪。淫于胃经。故以承气泻之。且得弦脉。则肝平而胃不受克。此所谓有生之理。读仲景论。不能博通诸医书。以发明其隐奥。吾未之见也。

张氏直解曰。丁巳秋。予治一妇人。伤寒九日。发狂面白。谵语不识人。循衣摸床。口目动。肌肉抽搐。遍身手足尽冷。六脉皆脱。死证悉具。诸医皆辞不治。予因审视良久。闻其声重而且长。句句有力。乃曰。

此阳明内实。热郁于内。故令脉道不通。非脱也。若真元败绝而脉脱。必气息奄奄。不久即死。安得有如许气力。大呼疾声。久而不绝乎。遂用大承气汤。启齿而下。夜间解黑粪满床。脉出身热神清。舌燥而黑。更服小陷胸汤。二剂而愈。因思此症大类四逆。若误投之立死。硝黄固不可以误投。参附又岂可以轻试也哉。

金鉴曰。循衣摸床。危恶之候也。大抵此证。多生于汗吐下后。阳气大虚。精神失守。经曰。四肢。诸阳之本也。阳虚。故四肢扰乱。失所倚也。以独参汤救之。汗多者。以参汤。厥冷者。以参附汤治之。愈者不少。不可概谓阳极阴竭也。

阳明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止者。更莫复服。（成本。止下。无者字。）〔程〕阳明病法多汗。其人又属汗家。则不必发其汗。而津液外出。自致胃燥便硬而谵语。证在虚实之间。

故虽小承气汤。亦只一服为率。谵语止。更莫后服者。虽燥硬未全除。辄于实处防虚也。〔柯〕多汗。是胃燥之因。便硬。是谵语之根。一服谵语止。大便虽未利。而胃濡可知矣。〔周〕经云。少阳不可发汗。发汗则谵语者。今自汗亦如是耶。〔汪〕武陵陈氏（亮斯）云。大承气证。必如前条不大便五六日。或至十余日之久。渐渐搏实。而后用之。今则汗多燥硬而谵语。其机甚速。此亡津液之故。而非渐渐搏实。虽坚而不大满。故止当用小承气主之。且津液不足。非大承气所宜。服药后谵语虽止。即未大便。亦莫尽剂。恐过伤元气耳。

阳明病。谵语发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转气者。更服一升。若不转气者。勿更与之。明日又不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。（转气。成本。并作转失气。玉函。作转矢气。成本。脱勿上者字。及又字。千金翼。谵语下。有妄言二字。脉经。千金翼。无小承气汤之小字。）〔成〕阳明病。谵语发潮热。若脉沉实者。内实者也。则可下。若脉滑疾。为里热未实。则未可下。先与小承气汤和之。汤入腹中。得失气者。中有燥屎。可更与小承气汤一升以除之。若不转失气者。是无燥屎。不可更与小承气汤。至明日邪气传时。脉得沉实紧牢之类。是里实也。反得微涩者。里气大虚也。若大便利后。脉微涩者。止为里虚而犹可。此不曾大便。脉反微涩。是正气内衰。为邪气所胜。故云难治。〔魏〕滑虽热盛于里之兆。而疾则热未成实之征。热之初传入腑。脉又变沉大。而兼带迟滞之象。迟乃疾之对。向之滑疾。今乃沉大而迟滞。斯见胃以成实矣。今脉见滑疾。是犹带数。热变而传入。

尚未坚凝结聚。小承气汤主之。消熟调津。足以已病矣。〔柯〕虚甚者。与四逆汤。阴得阳则解矣。

汪氏云。案后条辨云。谵语潮热。脉反微涩。为里气大虚。并前此之脉滑疾。亦属虚阳泛上之假象。其言似是而非。愚以谵语潮热。脉滑疾者。乃阳证见阳脉。其人邪气盛。而正气未衰也。故云可与承气汤。脉反微涩者。是阳证见阴脉。其人邪气盛。正气衰。故云不可更与承气汤也。不转失气。并不大便。非肠中空虚。

而无物。乃胃家正气既衰。虽得汤药。内助其恶浊之物。仍然不能下泄。故云难治。后之人议用补虚回阳之法。

是与仲景初时用承气之意相反。补亡论。常器之云。可用黄人参建中汤。亦与论不合。大抵此条病。但云难治。其非不治之证明矣。如欲用药。还宜补泻兼施之剂。

案白虎证脉滑。方氏以降。多以宿食解之。盖原于脉诀。不可从也。

阳明病。谵语有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若不能食者。但硬耳。宜大承气汤下之。

（耳。成本。作尔。反上。玉函。脉经。有而字。玉函。无宜字。脉经。无大承气之大。宜大承气汤主之七字。

柯本。移在若能食者上。张本同。周氏义同。金鉴以为错误。非也。）〔张〕此以能食不能食。辨燥结之微甚也。详仲景言。病人潮热谵语。皆胃中热盛所致。胃热则能消谷。今反不能食。此必热伤胃中津液。气化不能下行。燥屎逆攻于胃之故。宜大承气汤。急祛亢极之阳。以救垂绝之阴。若能食者。胃中气化自行。热邪原不为盛。津液不致大伤。大便虽硬。而不久自行。不必用药反伤其气也。若以能食便硬。而用承气。殊失仲景平昔顾虑津液之旨。

〔汪〕补亡论。宜大承气汤下之句。在若能食者之前。盖能食既异。治法必不相同。仲景法。宜另以调胃承气汤主之也。〔周〕案大承气汤。宜单承燥屎五六枚来。何者至于不能食。为患已深。故宜大下。若能食但硬。未必燥屎五六枚口气。原是带说。只宜小承气汤可耳。

此事难知曰。胃实者。非有物也。地道塞而不通也。难经云。胃上口为贲门。胃下口为幽门。幽门接小肠上口。小肠下口。即大肠上口也。大小二肠相会。为阑门。水渗泄入于膀胱。粗滓入于大肠。结广肠。广肠者。

地道也。地道不通。土壅塞也。则火逆上行至胃。名曰胃实。所以言阳明当下者。言上下阳明经不通也。言胃中有燥屎五六枚者。非在胃中也。言胃是连及大肠也。○案魏氏云。胃中必有燥屎五六枚。阻塞于胃底肠间。

此言得之。

徐灵胎云。案燥屎当在肠中。今云胃中。何也。盖邪气结成糟粕。未下则在胃中。欲下则在肠中。已续者即谓之燥屎。言胃。则肠已该矣。

又云。不能食者。客热不能消谷。能食。非真欲食。不过粥饮犹入口耳。不能食。则谷气全不近肠胃。实极故也。案阳明病。谵语潮热。燥结甚者。皆不能食。而今下一反字。为可疑矣。注家消谷之说。乃是热中消瘅证。邪热不杀谷。伤寒家之常。何言之反。顺文解释。往往有如是者。又案程氏钱氏志聪锡驹。不论不能食与能食。并以大承气汤为主。

非也。

阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而写之。然汗出则愈。（写。成本。作泻。玉函。千金翼。刺上。有当字。则上。有者字。脉经同。金匮要略。妇人杂病篇。有此条。刺上。

有当字。则。作者。）〔汪〕案此条。当亦是妇人病。邪热郁于阳明之经。迫血从下而行。血下则经脉空虚。热得乘虚而入其室。

亦作谵语。后条辨云。血室。虽冲脉所属。而心君实血室之主。室被热扰。其主必昏故也。但头汗出者。血下夺则无汗。热上扰则汗蒸也。刺期门以泻经中之实。则邪热得除。而津液回复。遂然汗出而解矣。或问此条病。仲景不言是妇人。所以尚论诸家。直指为男子。今子偏以妇人论之。何也。余答云。仲景于太阳篇中。一则曰。妇人中风。云云。经水适来。此为热入血室。再则曰。妇人中风。云云。经水适断。此为热入血室。三则曰。妇人伤寒。云云。经水适来。此为热入血室。则是热入血室。明系妇人之证。至此实不待言而可知矣。

且也此条。言下血。当是经水及期。而交错妄行。以故血室有亏。而邪热得以乘之。故成热入血室之证。考之灵枢海论云。冲脉为十二经之海。注云。此即血海也。冲脉起于胞中。又考素问天真论云。女子二七而天癸至。

任脉通。太冲脉盛。月事以时下。夫任也。冲也。其经脉皆行于腹。故其血必由前阴而下。斯血室有亏。邪热方得而入。则是仲景云下血。乃经水交错妄行。又不问而自明矣。

金鉴曰。血已止。其热不去。蓄于阳明。不得外越而上蒸。故但头汗出也。

钱氏云。肝为藏血之脏。邪既入血。则热邪实满于经脉。故刺之以泄其实邪。然不以桃仁承气及抵当等汤治之者。仲景原云。毋犯胃气及上二焦。盖以此也。

案此条证。喻氏断为男子病。方氏三阳志聪锡驹柯氏周氏皆为男女俱有之证。金鉴则与喻同。特汪氏以妇人论之。可谓超卓之见矣。然不知血室即是胞。殊可惜耳。程氏魏氏钱氏并无男女之说。疑是疑而不决欤。

汗出（【原注】汗。一作卧。）谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下者。过经乃可下之。下之若早。

语言必乱。以表虚里实故也。下之愈。宜大承气汤。（【原注】一云。大柴胡汤。○成本。玉函。下者。作下之。愈上。有则字。）〔成〕胃中有燥屎。则谵语。以汗出为表未罢。故云风也。燥屎在胃。则当下。以表未和。则未可下。须过太阳经无表证。乃可下之。〔三〕阳明多汗。况有谵语。故又当下。但风家有汗。恐汗出则表未罢。故头过经可下。若早燥屎虽除。表邪乘虚复陷。又将为表虚里实矣。下之则愈二句。又申明乃可下之一句耳。

钱氏云。若下早。则胃气一虚。外邪内陷。必至热盛神昏。语言必乱。盖以表间之邪气。皆陷入于里。表空无邪。邪皆在里。故谓之表虚里实也。

汪氏云。补亡论。以末二句。移之过经乃可下之句下。误矣。○案补亡论。移原文者。固误矣。然而经旨必当如此耳。

又案魏氏以此条证。为内经所谓胃风肠风。汪氏则为风燥症。并非也。

伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津液越出。大便为难。表虚里实。久则谵语。

〔张〕伤寒四五日。正热邪传里之时。况见脉沉喘满。里证已具。而反汗之。必致燥结谵语矣。盖燥结谵语。

颇似大承气证。此以过汗伤津。而不致大实大满腹痛。止宜小承气。为允当耳。〔舒〕脉沉而喘满。则知为阳明宿燥阻滞。浊气上干而然也。故曰。沉为在里。明非表也。而反发其汗。则津越便难。而成实矣。至久则谵语者。

自宜大承气汤。此因夺液而成燥者。原非大热入胃者比。故仲景不出方。尚有微甚之斟酌耳。〔方〕越出。谓枉道而出也。

三阳合病。腹满身重。难以转侧。口不仁面垢。（【原注】又作枯。一云向经。）谵语遗尿。发汗则谵语。

下之则额上生汗。手足逆冷。若自汗出者。白虎汤主之。（口下。脉经。有中字。成本。玉函。面上。有而字。

面垢二字。千金翼。作言语向经四字。则谵语。玉函。作则谵语甚。逆冷。作厥冷。千金翼同。）〔鉴〕三阳合病者。必太阳之头痛发热。阳明之恶热不眠。少阳之耳聋寒热等证。皆具也。太阳主背。阳明主腹。少阳主侧。今一身尽为三阳热邪所困。故身重难以转侧也。胃之窍出于口。热邪上攻。故口不仁也。

阳明主面。热邪蒸越。故面垢也。热结于里。则腹满。热盛于胃。故谵语也。热迫膀胱。则遗尿。热蒸肌腠。

故自汗也。证虽属于三阳。而热皆聚胃中。故当从阳明热证主治也。若从太阳之表发汗。则津液愈竭。而胃热愈深。必更增谵语。若从阳明之里下之。则阴益伤。而阳无根据则散。故额汗肢冷也。要当审其未经汗下。而身热自汗出者。始为阳明的证。宜主以白虎汤。大清胃热。急救津液。以存其阴可也。〔柯〕里热而非里实。故当用白虎。而不当用承气。若妄汗则津竭。而谵语。误下则亡阳。而额汗出。手足厥也。此自汗出。为内热甚者言耳。接遗尿句来。若自汗。而无大烦大渴证。无洪大浮滑脉。当从虚治。不得妄用白虎。若额上汗出。手足冷者。见烦渴谵语等证。与洪滑之脉。亦可用白虎汤。〔方〕口不仁。谓不正而饮食不利便。无口之知觉也。

钱云。灵枢曰。胃和则口能知五味矣。此所云口不仁。是亦阳明胃家之病也。

方云。生汗。生不流也。

案手足逆冷。成氏程氏魏氏汪氏宗印。皆为热厥。误矣。周氏以此条。移于温病热病篇。亦非也。○又案玉函。则谵语下。有甚字。文意尤明矣。

三阳并病。太阳证罢。但发潮热。手足汗出。大便难而谵语者。下之则愈。宜大承气汤。

〔成〕本太阳病。并于阳明。名曰并病。太阳证罢。是无表证。但发潮热。是热并阳明。一身汗出为热越。今手足汗出。是热聚于胃也。必大便难而谵语。经曰。手足然而汗出者。必大便已硬也。与大承气汤。以下胃中实热。〔柯〕太阳症罢。是全属阳明矣。先揭二阳并病者。见未罢时便有可下之症。今太阳一罢。

则种种皆下症。

阳明病。脉浮而紧。咽燥口苦。腹满而喘。发热汗出。不恶寒反恶热。身重。若发汗则躁。心愦愦反谵语。若加温针。必怵惕烦躁不得眠。若下之则胃中空虚。客气动膈。心中懊。舌上胎者。栀子豉汤主之。若渴欲饮水。口干舌燥者。白虎加人参汤主之。若脉浮。发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。（反恶热。

脉经。千金翼。作反偏恶热。心下。千金翼。有中字。温针。成本。作烧针。舌上胎。总病论。作苔生舌上。

玉函。千金翼。无加人参三字。）〔鉴〕此条。表里混淆。脉证错杂。不但不可误下。亦不可误汗也。若以脉浮而紧。误发其汗。则夺液伤阴。或加烧针。必益助阳邪。故谵语烦躁。怵惕愦乱不眠也。或以证之腹满恶热。而误下之。则胃中空虚。

客气邪热。扰动胸膈。

心中懊。舌上生苔。是皆误下之过。宜以栀子豉汤。一涌而可安也。若脉浮不紧。证无懊。惟发热。渴欲饮水。口干舌燥者。为太阳表邪已衰。阳明燥热正甚。宜白虎加人参汤。滋液以生津。若发热。渴欲饮水。小便不利者。是阳明饮热并盛。宜猪苓汤。利水以滋干。〔成〕舌上苔黄者。热气客于胃中。舌上苔白。知热气客于胸中。与栀子豉汤。以吐胸中之邪。〔柯〕连用五若字。见仲景设法御病之详。栀豉汤所不及者。白虎汤继之。白虎汤不及者。猪苓汤继之。此阳明起手之三法。所以然者。总为胃家惜津液。既不肯令胃燥。亦不肯令水渍入胃耳。〔程〕热在上焦。故用栀子豉汤。热在中焦。故用白虎加人参汤。热在下焦。故用猪苓汤。〔汪〕陈亮斯云。案本文。汗下烧针。独详言误下治法者。以阳明一篇。所重在下。故辨之独深悉焉。

喻云。汗出。不恶寒。反恶热。身重。四端。则皆阳明之见症。钱云。舌上苔。当是邪初入里。胃邪未实。

其色犹未至于黄黑焦紫。必是白中微黄耳。

案若脉浮之浮。其义未详。魏氏钱氏锡驹并云。表邪未尽。果然。则与五苓散证何别。汪氏云。非风邪在表之脉浮。乃热邪伤气之脉浮也。此亦未见经中有其说。张氏乃以此条。编入温热病篇云。伤寒小便不利。以脉浮者属气分。五苓散。脉沉者。属血分。猪苓汤。而温热病之小便不利。脉浮者属表证。猪苓汤。脉沉者。

属里证。承气汤。此说亦是臆造。经无明文。不可从也。特活人书。若伤寒引饮。下焦有热。小便不通。脉浮者。五苓散。脉沉者。猪苓汤。王氏则云。此条浮字。误也。若脉字下。脱一不字矣。成氏直以脉浮释之。而朱氏却以脉沉言之。胥失之矣。若曰脉浮者五苓散。不浮者。猪苓汤。则得仲景之意矣。盖其作沉。作不浮。未知本经旧文果然否。然推之于处方之理。极觉明确。故姑从其说焉。○汪昂云。改脉浮。为不浮。方书中。无此文法。

案喻氏云。四段。总顶首段。医学纲目。引本条云。阳明病脉浮紧。咽燥口苦。腹满发热。汗出不恶寒。

若下后。脉浮发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。正与喻意符矣。

汪氏云。白虎汤证。即或有小便不利者。但病患汗出多。水气得以外泄。今观下条云。汗出多。不可与猪苓汤。乃知此证。其汗亦少。汗与溺俱无。则所饮之水。安得不停。故用猪苓汤。上以润燥渴。下以利湿热也。又云。今人病热。大渴引饮。饮愈多则渴愈甚。所饮之水既多。一时小便岂能尽去。况人既病热。则气必偏胜。水自趋下。火自炎上。此即是水湿停而燥渴之征。故猪苓汤。润燥渴而利湿热也。

猪苓汤方猪苓（去皮）滑石（碎各一两○外台。有绵裹二字。）茯苓阿胶（○外台。有炙字。）泽泻上五味。以水四升。先煮四味。取二升。去滓。纳阿胶烊消。温服七合。日三服。（成本。纳下。有下字。烊消。玉函。作消尽。）〔鉴〕赵羽皇曰。仲景制猪苓汤。以行阳明少阴二经水热。然其旨全在益阴。不专利水。盖伤寒表虚。最忌亡阳。而里虚又患亡阴。亡阴者。亡肾中之阴。与胃家之津液也。故阴虚之人。不但大便不可轻动。即小水亦忌下通。倘阴虚过于渗利。则津液反致竭。方中阿胶质膏。养阴而滋燥。滑石性滑。去热而利水。佐以二苓之渗泻。既疏浊热。而不留其壅瘀。亦润真阴。而不苦其枯燥。是利水而不伤阴之善剂也。故利水之法。于太阳用五苓。加桂者。温之以行水也。于阳明少阴。用猪苓。加阿胶滑石者。润之以滋养无形。以行有形也。利水虽同。寒温迥别。惟明者知之。