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按之而滑。为里有热。其人或畏热。或饮水。或扬手掷足。烦躁不得眠。大便秘。小便赤。外证多昏愦者。知其热厥。白虎汤。又有下证悉具。而见四逆者。是失下后。血气不通。四肢便厥。医人不识。却疑是阴厥。复进热药。祸如反掌。大抵热厥。须脉沉伏而滑。头上有汗。其手虽冷。时复指爪温。须便用承气汤下之。不可拘忌也。

手足厥寒。脉细欲绝者。当归四逆汤主之。（玉函。千金翼。作脉为之细绝。无者字。）〔钱〕四肢为诸阳之本。邪入阴经。致手足厥而寒冷。则真阳衰弱可知。其脉微细欲绝者。素问脉要精微论云。脉者血之府也。盖气非血不附。血非气不行。阳气既已虚衰。阴血自不能充实。当以四逆汤。温复其真阳。而加当归以营养其阴血。故以当归四逆汤主之。

当归四逆汤方当归（三两）桂枝（三两去皮）芍药（三两）细辛（三两○玉函。作一两。）甘草（二两炙）通草（二两）大枣（二十五枚擘一法十二枚○枚。成本。作个。）上七味。以水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。

〔钱〕手足厥寒。即四逆也。故当用四逆汤。而脉细欲绝。乃阳衰而血脉伏也。故加当归。是以名之曰当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆。而方中并无姜附。不知何以挽回阳气。是以不能无疑也。恐是历年久远。

散失遗亡。讹舛于后人之手。未可知也。从来注伤寒家。皆委曲顺解。曾不省察其理。

亦何异于成氏之随文顺释乎。〔柯〕此条证为在里。当是四逆本方加当归。如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表。

误矣。既名四逆汤。岂得无姜附。

若其人内有久寒者。宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

〔钱〕此承上文言。手足厥寒。脉细欲绝。固当以当归四逆治之矣。若其人平素。内有久寒者。而又为客寒所中。其涸阴冱寒。难于解散。故更加吴茱萸之性燥苦热。及生姜之辛热以泄之。而又以清酒。扶助其阳气。

流通其血脉也。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方当归（三两）芍药（二两炙○玉函。作三两。）通草（二两○玉函。作三两。）桂枝（三两去皮）细辛（三两）生姜（半斤切○千金翼作八两。方周钱鉴。作三两。）大枣（二十五枚擘）茱萸（二升○玉函。千金翼。作吴茱萸二两。方周钱鉴。作半斤。）上九味。以水六升。清酒六升。和煮取五升。去滓。温分五服。（【原注】一方。水酒各四升。○玉函。

千金翼。并用水酒各四升。）〔柯〕此本是四逆。与吴茱萸相合。而为偶方也。吴茱萸。配附子。生姜佐干姜。久寒始去。

严氏济生方。通脉四逆汤。治霍乱多寒。肉冷脉绝。

即本方。加附子。

大汗出。热不去。内拘急。四肢疼。又下利厥逆而恶寒者。四逆汤主之。（千金翼。无内字。又作若。）〔鉴〕通身大汗出。热当去矣。热仍不去。而无他证。则为邪未尽而不解也。今大汗出热不去。而更见拘急肢疼。且下利厥逆而恶寒。是阳亡于表。寒盛于里也。故主四逆汤。温经以胜寒。回阳而敛汗也。〔汪〕内拘急。此寒气深入于里。寒主收引。当是腹以内拘急。

案方氏云。内拘急。四肢疼者。亡津液而骨气不利也。乃以内拘急。为手足拘急。然内字不妥帖。

大汗若大下利。而厥冷者。四逆汤主之。（玉函。千金翼。汗下。有出字。）〔钱〕上条大汗出。而热不去。此条大汗出。而不言热。是无热矣。或曰。上文下利厥逆而恶寒。且多内拘急四肢疼之证。此条亦大下利厥冷。而不恶寒。其不言热。乃阳气犹未飞越于外。得毋较前为稍轻乎。曰无热则阳气更微。大下利则阴邪更盛。故亦以四逆汤主之。

案玉函经。此下有两条。曰表热里寒者。脉虽沉而迟。手足微厥。下利清谷。此里寒也。所以阴证亦有发热者。此表热也。曰表寒里热者。脉必滑。身厥舌干也。所以少阴恶寒而倦。此表寒也。时时自烦。不欲浓衣。此里热也。

病患手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。心下满而烦。饥不能食者。病在胸中。当须吐之。宜瓜蒂散。

（辨可吐篇。乍紧。作乍结。成本。玉函。心下。作心中。）〔印〕曰病患者。非厥阴之为病。而亦非外受之寒邪也以手足厥冷。故列于厥阴篇中。〔鉴〕病患手足厥冷。若脉微而细。是寒虚也。寒虚者可温可补。今脉乍紧劲。是寒实也。寒实者。宜温宜吐也。时烦吐蛔。饥不能食。乃病在胃中也。今心中烦满。饥不能食。是病在胸中也。寒饮实邪。壅塞胸中。则胸中阳气。为邪所遏。不能外达四肢。是以手足厥冷。胸满而烦。饥不能食也。当吐之。宜瓜蒂散。涌其在上之邪。则满可消。

而厥可回矣。

伤寒厥而心下悸。宜先治水。当服茯苓甘草汤。却治其厥。不尔水渍入胃。必作利也。（成本。玉函。

悸下。有者字。玉函。作与。）〔钱〕金匮云。水停心下。甚者则悸。太阳篇中。有饮水多者。心下必悸。此二语。虽皆仲景本文。然此条并不言饮水。盖以伤寒见厥。则阴寒在里。里寒则胃气不行。水液不布。必停蓄于心下。阻绝气道。所以筑筑然而悸动。故宜先治其水。当服茯苓甘草汤。以渗利之。然后却与治厥之药。不尔则水液既不流行。必渐渍入胃。寒厥之邪在里。胃阳不守。必下走而作利也。〔鉴〕伤寒太阳篇。

汗出表未和。小便不利。此条伤寒表未解。厥而心下悸。二证皆用茯苓甘草汤者。盖因二者见证虽不同。而里无热表未和。停水则同也。故一用之谐和营卫以利水。一用之解表通阳以利水。无不可也。此证虽不曰小便不利。而小便不利之意自在。若小便利。则水不停。则厥悸属阴寒矣。岂宜发表利水耶。〔汪〕郭雍云。以四逆汤治厥。

金鉴云。厥而心下悸者之下。当有以饮水多四字。若无此四字。乃阴盛之悸。非停水之悸矣。何以即知是水。而曰宜先治水耶。○案此说近是。汪氏周氏。以此条证。为热厥兼停水。误矣。

伤寒六七日。大下后。寸脉沉而迟。手足厥逆。下部脉不至。喉咽不利。唾脓血。泄利不止者。为难治。

麻黄升麻汤主之。（玉函。无而字。喉咽。作咽喉。成本同。千金翼。无寸字。）〔柯〕寸脉沉迟。气口脉平矣。下部脉不至。根本已绝矣。六腑气绝于外者。手足寒。五脏气绝于内者。

利下不禁。喉咽不利。水谷之道绝矣。汁液不化。而成脓血。下濡而上逆。此为下厥上竭。阴阳离决之候。生气将绝于内也。麻黄升麻汤。其方味数多。而分两轻。重汗散而畏温补。乃后世粗工之伎。必非仲景方也。此证此脉。急用参附以回阳。尚恐不救。以治阳实之品治亡阳之证。是操戈下石矣。敢望其汗出而愈哉。绝汗出而死。是为可必。仍附其方。以俟识者。

麻黄升麻汤方麻黄（二两半去节）升麻（一两一分）当归（一两一分○玉函。升麻。当归。各一两六铢。千金翼同。）知母（十八铢）黄芩（十八铢）葳蕤（十八铢一作菖蒲）芍药（六铢）天门冬（六铢去心○玉函。千金翼。作麦门冬。）桂枝（六铢）茯苓（六铢）甘草（六铢炙）石膏（六铢碎绵裹）白术（六铢）干姜（六铢）上十四味。以水一斗。先煮麻黄一两沸。去上沫。纳诸药。煮取三升。去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷令尽。汗出愈。

案此条。证方不对。注家皆以为阴阳错杂之证。回护调停。为之诠释。而柯氏断然为非仲景真方。可谓千古卓见矣。兹不敢繁引诸说云。○又案外台引短剧。载本方。方后云。此张仲景伤寒论方。

伤寒选录云。此药之大者。若瘟毒瘴利。表里不分。毒邪沉炽。或咳或脓或血者。宜前药。

伤寒四五日。腹中痛。若转气下趣少腹者。此欲自利也。（此。玉函。作为。趣。正脉本。作趋。诸本同。唯方本作趣。）〔钱〕伤寒四五日。邪气入里。传阴之时也。腹中痛。寒邪入里。胃寒而太阴脾土病也。转气下趋少腹者。言寒邪盛。而胃阳不守。水谷不别。声响下奔。故为欲作自利也。〔周〕愚案腹中痛。又何以知是虚寒。

若火痛。必自下逆攻而上。若热痛。必胸结烦满而实。故下气转趋。知为寒欲利无疑也。

伤寒本自寒下。医复吐下之。寒格更逆吐下。若食入口即吐。干姜黄芩黄连人参汤主之。（复吐下之。

玉函。千金翼。全书。作复吐之。玉函。无若字。即吐。作即出者。千金翼。寒格上。有而字。）〔王〕案本自寒下。恐是本自吐下。玩复字可见。盖胃寒则吐。下寒则利。胃寒者不宜吐。医反吐之。

则伤胃气。遂成寒格。下文文气不贯。当有阙文。

金鉴云。经论中。并无寒下之病。亦无寒下之文。玩本条下文。寒格更逆吐下。可知寒下之下字。当是格字。文义始属。注家皆释胃寒下利。不但文义不属。且与芩连之药不合。○案柯本。删更逆吐下四字。要之此条。必有误脱。

干姜黄芩黄连人参汤方干姜黄芩黄连人参（各三两）上四味。以水六升。煮取二升。去滓。分温再服。

〔柯〕伤寒吐下后。食入口即吐。此寒邪格热于上焦也。虽不痞硬。而病本于心。故用泻心之半。调其寒热。以至和平。去生姜半夏者。心下无水气也。不用甘草大枣者。呕不宜甘也。〔鉴〕朝食暮吐。脾寒格也。

食入即吐。胃热格也。寒格。当以理中汤。温其太阴。加丁香降其寒逆。可也。热格。当用干姜人参安胃。黄连黄芩。降胃火也。

案金匮。食已即吐者。大黄甘草汤主之。金鉴注文。与此条意同。

保幼大全。四味人参汤。治伤寒脉迟。胃冷呕吐。（即本方）下利有微热而渴。脉弱者。令自愈。（令。成本。作今。玉函无。）〔程〕下利脉绝者死。脉实者亦死。必何如而脉与证合也。缘厥阴下利。为阴寒胜。微热而渴。则阳热复也。脉弱。知邪已退。而经气虚耳。故令自愈。〔钱〕脉弱者。方见其里气本然之虚。无热气太过。作痈脓便脓血。及喉痹口伤烂赤之变。故可不治。令其自愈也。若或治之。或反见偏胜耳。

案汪氏魏氏周氏。以此条证。为传经热利。误矣。

溯洄集云。六经病篇。必非叔和所能赞辞也。但厥阴经中下利呕哕诸条。却是叔和因其有厥逆而附。遂并无厥逆而同类者。亦附之耳。

下利脉数。有微热汗出。令自愈。设复紧为未解。（【原注】一云。设脉浮复紧。○千金翼。有。作若。

令。成本。作今。玉函。千金翼。作者。）〔成〕下利。阴病也。脉数。阳脉也。阴病见阳脉者生。

微热汗出。阳气得通也。利必自愈。诸紧为寒。设复脉紧。阴气犹胜。故云未解。

下利。手足厥冷。无脉者。灸之不温。若脉不还。反微喘者死。（玉函。若。作而。）〔钱〕阴寒下利。而手足厥冷。至于无脉。是真阳已竭。已成死证。故虽灸之。亦不温也。若脉不还。反见微喘。乃阳气已绝。其未尽之虚阳。随呼吸而上脱。其气有出无入。故似喘非喘而死矣。〔汪〕喘非灸所致。

阳气不因灸复。则绝证以次第而至。尚论篇云。孤阳随火气上逆而脱。误矣。此条。仲景不言当灸何穴。常器之云。当灸关元气海二穴。

少阴负趺阳者。为顺也。（原本。及千金翼。志聪本。锡驹本。接前条。今据成本。及玉函。分为别条）〔钱〕少阴负趺阳句。疑有脱字。不然何至词不达义邪。前注。皆以少阴为水。趺阳为土。恐土不能制水。得以泛溢而为呕吐下利。予其权于土。土强则水有制。而平成可几。（案此喻注。盖本成注。方意亦同。）愚恐犹未合于至理。夫少阴。肾也。水中有火。先天之阳也。趺阳。胃脉也。火生之土。后天之阳也。此承上文下利而言。凡少阴证中。诸阳虚阴盛之证。而至于下利及下利清谷之证。皆由寒邪太盛。非惟少阴命门。真火衰微。且火不能生土。中焦胃脘之阳不守。故亦败泄而为下利。少阴脉虽微细欲绝。而为阴寒所胜。则为少阴之真阳负矣。若趺阳脉尚无亏损。则是先天之阳。虽为寒邪之所郁伏。而后天胃脘之阳尚在。为真阳犹未磨灭。所谓有胃气者生。故为顺也。若趺阳亦负。则为无胃气而死矣。

案此条未妥贴。钱注稍觉稳当。柯氏删之。盖有所见也。

下利寸脉反浮数。尺中自涩者。必清脓血。

〔成〕下利者。脉当沉而迟。反浮数者。里有热也。涩为无血。尺中自涩者。肠胃血散也。随利下必便脓血。清与圊通。脉经曰。清者。厕也。（案脉经。引四时经注。）〔汪〕热利而得数脉。非反也。得浮脉则为反矣。兹者寸反浮数。此在里之邪热。不少敛也。尺中涩者。阴虚也。阳邪乘阴分之虚。则其血必瘀。而为脓血。常器之云。宜桃花汤。误矣。愚意云。宜以仲景黄芩汤代之。

案柯氏以此条。属白头翁汤部。似是。王云。黄连阿胶汤。亦得。

下利清谷。不可攻表。汗出必胀满。（表上。玉函。有其字。）〔成〕下利者。脾胃虚也。胃为津液之主。发汗亡津液。则胃气愈虚。必胀满。〔程〕下利清谷。此为里虚。反攻其表。则汗出而阳从外泄。浊阴得内填。胀满所由来也。汗剂所以发邪阳之在表也。表若无邪。必拔及里阳而外泄。遂生内寒。〔汪〕郭白云云。宜通脉四逆汤。

下利脉沉弦者。下重也。脉大者为未止。脉微弱数者。为欲自止。虽发热不死。（也字。玉函无。千金翼。作其。）〔汪〕此辨热利之脉也。脉沉弦者。沉主里。弦主急。故为里急后重。如滞下之证也。脉大者。邪热甚也。经云。大则病进。故为利未止也。脉微弱数者。此阳邪之热已退。真阴之气将复。故为利自止也。下利一候。大忌发热。兹者脉微弱而带数。所存邪气有限。故虽发热。不至死耳。〔鉴〕由此可知滞下脉大。身热者必死也。〔舒〕按厥阴下利。法当分辨阴阳。确有所据。对证用药。无不立应。但言脉者。玄渺难凭。吾不敢从。

下利脉沉而迟。其人面少赤。身有微热。下利清谷者。必郁冒汗出而解。病患必微厥。所以然者。其面戴阳。下虚故也。

〔汪〕下利脉沉而迟。里寒也。所下者清谷。里寒甚也。面少赤。身微热。下焦虚寒。无根失守之火。

浮于上越于表也。以少赤微热之故。其人阳气虽虚。犹能与阴寒相争。必作郁冒汗出而解。郁冒者。头目之际。

郁然昏冒。乃真阳之气。能胜寒邪。里阳回而表和顺。故能解也。病患必微厥者。此指未汗出郁冒之时而言。

面戴阳系下虚。此申言面少赤之故。下虚。即下焦元气虚。按仲景。虽云汗出而解。然于未解之时。当用何药。

郭白云云。不解。宜通脉四逆汤。〔张〕太阳阳明并病。面色缘缘正赤者。为阳气怫郁。宜解其表。此下利脉沉迟。而面见少赤。身见微热。乃阴寒格阳于外。则外微热。格阳于上。则面少赤。仲景以为下虚者。谓下无其阳。而反在外在上。故云虚也。虚阳至于外越上出。危候已彰。或其人阳尚有根。或用温药。以胜阴助阳。

阳得复反而与阴争。瘥可恃以无恐。盖阳返虽阴不能格。然阴尚盛。亦未肯降。必郁冒少顷。然后阳胜而阴出为汗。邪从外解。自不下利矣。

伤寒绪论云。戴阳者。面赤如微酣之状。阴证冷极。发躁面赤。脉沉细。为浮火上冲。水极似火也。凡下元虚惫之人。阳浮于上。与在表之邪相合。则为戴阳。阳已戴于头面。而不知者。更行发散。则孤阳飞越。

危殆立至矣。大抵阳邪在表之怫郁。必面合赤色。而手足自温。若阴证。虚阳上泛而戴阳。面虽赤足胫必冷。

不可但见面赤。便以为热也。

下利脉数而渴者。今自愈。设不瘥。必清脓血。以有热故也。（玉函。千金翼。脉下。有反字。今。全书。作令。程本魏本同。）〔周〕下利脉数而渴。邪虽未尽。而数为热征。则亦阳气自复之候。而无利久入阴之虞。亦可自愈。而不愈者必热势向盛。此不但利不止。而必至圊脓血耳。以此推之。则其脉必数而有力者也〔汪〕此条。仲景无治法。补亡论。常器之云。可黄芩汤。〔王〕黄连汤。

金匮直解云。脉数而渴。则寒邪去。而利当止。经曰。若脉数不解。而下不止。必挟热而便脓血。此有热陷于下焦。使血流腐而为脓也。

下利后脉绝。手足厥冷。时脉还。手足温者生。脉不还者死。（玉函。脉上。有其字。无冷字。生下。

无脉字。不还下。有不温二字。千金同。）〔成〕时。周时也。〔钱〕寒邪下利。而六脉已绝。手足厥冷。万无更生之理。而仲景犹云周时脉还。

手足温者生。何也。夫利有新久。若久利脉绝。而至手足厥冷。则阳气以渐而虚。直至水穷山尽。阳气磨灭殆尽。脉气方绝。岂有复还之时。惟暴注下泄。忽得之骤利。而厥冷脉绝者。则真阳未至陟绝。一时为暴寒所中。

致厥利脉伏。真阳未至陟绝。故阳气尚有还期。此条乃寒中厥阴。非久利也。故云时脉还。手足温者生。若脉不见还。是孤阳已绝而死也。〔柯〕此不呕不烦。不须反佐。而服白通。外灸少阴及丹田气海。或可救于万一。

伤寒下利。日十余行。脉反实者死。（千金翼。脉上。有其人二字。）〔成〕下利者。里虚也。脉当微弱反实者。病胜脏也。故死。难经曰。脉不应病。病不应脉。是为死病。

〔钱〕所谓实者。乃阴寒下利。真阳已败。中气已伤。胃阳绝而真脏脉现也。〔印〕以上十章。论下利有表里阴阳。寒热气血。邪正虚实。而为审辨之法。故不立方。

案汪氏以此条证。为热利之死证。恐不然也。

下利清谷。里寒外热。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。

〔锡〕夫谷入于胃。藉中土之气。变化而黄。以成糟粕。

犹奉心化赤而为血之义也。若寒伤厥少二阴。则阴寒气甚。谷虽入胃。不能变化其精微。蒸津液而泌糟粕。清浊不分。完谷而出。故下利清谷也。在少阴则下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身反不恶寒。在厥阴则下利清谷。里寒外热。汗出而厥。俱宜通脉四逆汤。启生阳之气。而通心主之脉也。〔汪〕下利清谷。为里寒也。外热为身微热。兼之汗出。此真阳之气。外走而欲脱也。前条汗出为欲解。此条汗出而反厥。乃阳气大虚也。与通脉四逆汤。以温经固表。通内外阳气。

案吴人驹云。有协热下利者。亦完谷不化。乃邪热不杀谷。其别在脉之阴阳虚实之不同。今验之。小儿此最多。

热利下重者。白头翁汤主之。

〔鉴〕热利下重。乃火郁湿蒸。秽气奔逼广肠。魄门重滞而难出。即内经所云。暴注下迫者。是也。

金匮直解云。热利下重。则热客于肠胃。非寒不足以除热。非苦不足以坚下焦。故加一热字。别以上之寒利。

白头翁汤方白头翁（二两○金匮。全书。方。魏。钱。鉴。并作三两。）黄柏（三两）黄连（三两）秦皮（三两）上四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服一升。不愈更服一升。

〔鉴〕白头翁。神农本经。言其能逐血止腹痛。陶弘景谓其能止毒痢。故以治厥阴热痢。黄连苦寒。能清湿热。浓肠胃。黄柏泻下焦之火。秦皮亦属苦寒。治下痢崩带。取其收涩也。

下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤。（成本。脱二宜字。）〔喻〕此与太阳中篇。下利身疼。用先里后表之法大同。彼因误下。而致下利。此因下利。而致腹胀。总以温里为急者。见曰消之义也。身疼痛有里有表。必清便已调。其痛仍不减。方属于表。太阳条中已悉。故此不赘。

下利欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。（以。玉函。千金翼。作为。无故字。）〔钱〕此又申上文热利之见证。以证其为果有热者。必若此治法也。夫渴与不渴。乃有热无热之大分别也。

里无热邪。口必不渴。设或口干。乃下焦无火。气液不得蒸腾。致口无津液耳。然虽渴亦不能多饮。若胃果热燥。自当渴欲饮水。此必然之理也。宁有里无热邪。而能饮水者乎。仲景恐人之不能辨也。故又设此条。以晓之曰。下利渴欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。

下利谵语者。有燥屎也。宜小承气汤。（千金翼。利下有而字。者。作为。无也字。）〔鉴〕下利里虚。谵语里实。若脉滑大。证兼里急。知其中必有宿食也。其下利之物。又必稠粘臭秽。知热与宿食。合而为之也。此可决其有燥屎也。宜以小承气汤下之。于此推之。可知燥屎不在大便硬与不硬。而在里之急与不急。便之臭与不臭也。〔汪〕下利者。肠胃之疾也。若谵语则胃家实。与厥阴无与。乃肠中有燥屎。不得下也。治宜小承气汤者。此半利半结。只须缓以攻之也。或问。既下利矣。则热气得以下泄。何由而致谵语有燥屎也。答曰。此系阳明腑实。大热之证。胃中糟粕。为邪所壅。留着于内。其未成硬者。或时得下。

其已成硬者。终不得出。则燥屎为下利之根。燥屎不得出。则邪热上乘于心。所以谵语。要之此证须以手按脐腹。当必坚痛。方为有燥屎之征。

案少阴篇云。少阴病。自利清水。色纯青。心下必痛。口干燥者。急下之。宜大承气汤。辨可下编云。

下利心下硬者。急下之。宜大承气汤。下利脉迟而滑者。内实也。宜大承气汤。下利不欲食者。有宿食故也。

当下之。宜大承气汤。并与此条证同。

下利后更烦。按之心下濡者。为虚烦也。宜栀子豉汤。

〔方〕更烦。言本有烦。不为利除。而转甚也。〔柯〕虚烦。对实热而言。是空虚之虚。不是虚弱之虚。

〔鉴〕林澜曰。此利后余热之证也。曰下利后。而利止者。必非虚寒之烦。乃热遗于胸中也。按之心下濡。虽热而非实热。故用此以清其虚烦。

呕家有痈脓者。不可治呕。脓尽自愈。

〔鉴〕心烦而呕者。内热之呕也渴而饮水呕者。停水之呕也。今呕而有脓者。此必内有痈脓。故曰不可治。

但俟呕脓尽自愈也。盖痈脓腐秽。欲去而呕。故不当治。若治其呕。反逆其机。热邪内壅。阻其出路。使无所泄。必致他变。故不可治呕。脓尽则热随脓去。而呕自止矣。郑重光曰。邪热上逆。结为内痈。肺胃之痈是也。

呕而脉弱。小便复利。身有微热见厥者。难治。四逆汤主之。

〔成〕呕而脉弱。为邪气传里。呕则气上逆。而小盒饭不利。小便复利者。里虚也。身有微热见厥者。阴胜阳也。为难治。与四逆汤。温里助阳。〔汪〕案诸条厥利证。皆大便利。此条以呕为主病。独小便利而见厥。

前后不能关锁。用四逆汤。以附子散寒下逆气。助命门之火。上以除呕。下以止小便。外以回厥逆也。

干呕吐涎沫。头痛者。吴茱萸汤主之。（沫下。玉函。千金翼。有而复二字。方本。喻本。脱头痛字。）〔张〕凡用吴茱萸汤有三证。一为阳明食谷欲呕。一为少阴吐利。手足厥冷。烦躁欲死。此则干呕吐涎沫头痛。经络证候各殊。而治则一者。总之下焦浊阴之气。上乘于胸中清阳之界。真气反郁在下。不得安其本位。有时欲上不能。但冲动浊气。所以干呕吐涎沫也。头痛者。厥阴之经。与督脉会于巅也。食谷欲呕者。浊气在上也。吐利者。清气在下也。手足厥冷者。阴寒内盛也。烦躁欲死者。虚阳扰乱也。故主吴茱萸汤。以茱萸专主开豁胸中逆气。兼人参姜枣。以助胃中之清阳。共襄祛浊之功。由是清阳得以上升。而浊阴自必下降矣。

〔锡〕成氏云。呕者。有声者也。吐者。吐出其物也。故有干呕而无干吐。今干呕吐涎沫者。涎沫随呕而吐出也。〔钱〕涎沫者。粘饮白沫也。

案柯氏云。干呕吐涎。是二证不是并见。可谓执拘矣。舒氏云。此条多一干字。既吐涎沫。何为干呕。当是呕吐涎沫。盖为阴邪协肝气上逆。则呕吐涎沫。此与柯说同。

金匮要略。呕而胸满者。茱萸汤主之。

呕而发热者。小柴胡汤主之。

〔成〕经曰。呕而发热者。柴胡证具。〔钱〕邪在厥阴。惟恐其厥逆下利。若见呕而发热。是厥阴与少阳。脏腑相连。乃脏邪还腑。自阴出阳。无阴邪变逆之患矣。故当从少阳法治之。而以小柴胡汤。和解其半表半里之邪也。

伤寒大吐大下之极虚。复极汗者。其人外气怫郁。复与之水。以发其汗。因得哕。所以然者。胃中寒冷故也。（成本。玉函。极汗下。有出字。其人上。有以字。）〔钱〕伤寒而大吐大下。则胃中阳气极虚矣。复极汗出者。非又汗之而极出也。因大吐大下之后。真阳已虚。

卫外之阳。

不能固密。所以复极汗出。乃阳虚而汗出也。愚医尚未达其义。以其人外气怫郁。本是虚阳外越。疑是表邪未解。复与之暖水。以发其汗。因而得哕。哕者。呃逆也。其所以哕者。盖因吐下后。阳气极虚。胃中寒冷。不能营运其水耳。水壅胃中。中气遏绝。气逆而作呃逆也。治法当拟用五苓散。理中汤。甚者四逆汤可耳。

宗印云。此章。与辨脉篇之医不知。而反饮冷水。令大汗出。水得寒气。冷必相搏。其人即KT。大意相同。程云。点出胃中寒冷字。是亦吴茱萸汤之治也。汪云。理中汤亦可借用之。

活人书云。橘皮干姜汤。羌活附子散。半夏生姜汤。退阴散。

伤寒哕而腹满。视其前后。知何部不利。利之即愈。（玉函。视。作问。成本。即。作则。）〔锡〕伤寒至哕。非中土败绝。即胃中寒冷。然亦有里实不通。气不得下泄。反上逆而为哕者。玉机真藏论曰。脉盛。皮热。腹胀。前后不通。闷瞀。此谓五实。身汗得后利。则实者活。今哕而腹满。前后不利。

五实中之二实也。实者泻之。前后。大小便也。视其前后二部之中。何部不利。利之则气得通。下泄而不上逆。

哕即愈矣。夫以至虚至寒之哕证。而亦有实者存焉。则凡系实热之证。而亦有虚者在矣。医者能审其寒热虚实。

而为之温凉补泻于其间。则人无夭札之患矣。〔汪〕常器之云。前部不利。猪苓汤。后部不利。调胃承气汤。

愚以须小承气汤利之。

案常氏原于活人。盖前部不利。五苓散。猪苓汤。后部不利。宜三承气。撰而用之。仲景不载主方。意在于此耶。

卷七

[卷七] 辨霍乱病脉证并治

问曰。病有霍乱者。何。答曰。呕吐而利。此名霍乱。（此名。成本。玉函。作名曰。千金翼。何下。有也字。名。作为。）〔成〕三焦者。水谷之道路。邪在上焦。则吐而不利。邪在下焦。则利而不吐。邪在中焦。则既吐且利。

以饮食不节。寒热不调。清浊相干。阴阳乖隔。遂成霍乱。轻者止曰吐利。重者挥霍撩乱。名曰霍乱。〔锡〕霍者。忽也。谓邪气忽然而至。防备不及。正气为之仓忙错乱也。胃居中土。为万物之所归。故必伤胃。邪气与水谷之气。交乱于中。故上呕吐而下利也。吐利齐作。正邪纷争。是名霍乱。

病源候论曰。霍乱者。人温凉不调。阴阳清浊二气。有相干乱之时。其乱在于肠胃之间者。因遇饮食而变。

发则心腹绞痛。其有先心痛者。先吐。先腹痛者。则先痢。心腹并痛者。则吐痢俱发。霍乱。言其病挥霍之间。

便致撩乱也。

千金方曰。原夫霍乱之为病也。皆因食饮。非关鬼神。饱食肫脍。复餐乳酪。海陆百品。无所不啖。眠卧冷席。多饮寒浆。胃中诸食。结而不消。阴阳二气。拥而反戾。阳气欲降。阴气欲升。阴阳乖隔。变成吐利。

头痛如破。百节如解。遍体诸筋。皆为回转。论证虽小。卒病之中。最为可畏。

外台秘要。必效方云。上吐下利者。名为湿霍乱。

案文选蜀都赋。翕响挥霍。刘曰。奄忽之间也。济曰。沸乱貌。文赋。纷纭挥霍。善曰。挥霍。疾貌。

唐惠琳藏经音义云。转霍。呼郭反。按霍倏。急疾之貌也。霍然。忽霍。皆是也。又霍然。倏忽速疾之貌也。

由是考之。成氏云。挥霍撩乱。锡驹云。忽也。钱云。大约是倏忽间。吐泻扰乱之意耳。其义并同。方氏云。霍。吐也。乱。杂乱也。

其说不通。

问曰。病发热头痛。身疼恶寒。吐利者。此属何病。答曰。此名霍乱。霍乱自吐下。又利止。复更发热也。

（成本。无下霍乱二字。玉函。寒下。有不复二字。此名。作当为。无自字。又字。千金翼。寒下。有而复二字。）〔鉴〕此承上条。以详出其证也。头痛身疼。发热恶寒。在表之风寒暑热为病也。呕吐泻利。在里之饮食生冷为病也。具此证者。名曰霍乱。若自呕吐已。又泻利止。仍有头痛身疼恶寒。更复发热。是里解而表不解也。沈明宗曰。吐利已止。复更发热。乃里气和。而表邪未解。当从解表之法。或无表证。但有腹痛吐利。此为里邪未解。当以和里为主。〔方〕发热头痛。身疼恶寒。外感也。吐利。内伤也。上以病名求病证。此以病证实病名。反复详明之意。〔锡〕夫但曰利止。而不曰吐止者。省文也。

伤寒。其脉微涩者。本是霍乱。今是伤寒。却四五日。至阴经上。转入阴必利。本呕下利者。不可治也。

欲似大便。而反失气。仍不利者。此属阳明也。便必硬。十三日愈。所以然者。经尽故也。下利后当便硬。硬则能食者愈。今反不能食。到后经中。颇能食。复过一经能食。过之一日当愈。不愈者。不属阳明也。（成本。

玉函。方氏诸本。并以下利后当便硬以下。别为一条。玉函。本上。有素字。欲似。玉函。及钱本。作似欲。

成本。属上无此字。）〔鉴〕此承上条。辨发热头痛。身疼恶寒。吐利等证。为类伤寒之义也。若有前证。而脉浮紧。是伤寒也。

今脉微涩。本是霍乱也。然霍乱初病。即有吐利。伤寒吐利。却在四五日后。邪传入阴经之时。始吐利也。此本是霍乱之即呕吐。即下利。故不可作伤寒治之。俟之自止也。若止后。似欲大便。而去空气。仍不大便。此属阳明也。然属阳明者。大便必硬。虽大便硬。乃伤津液之硬。未可下也。当俟至十三日经尽。胃和津回。便利自可愈矣。若过十三日。大便不利。为之过经不解。下之可也。下利后。肠胃空虚。津液匮乏。当大便硬。硬则能食者。是为胃气复。至十三日。津回便利。自当愈也。今反不能食。是为未复。俟到十三日后。过经之日。若颇食。亦当愈也。如其不愈。是为当愈不愈也。当愈不愈者。则可知不属十三日过经便硬之阳明。当属吐利后。胃中虚寒。不食之阳明。或属吐利后。胃中虚燥之阳明也。此则非药不可。俟之终不能自愈也。理中脾约。择而用之可矣。

恶寒。脉微（【原注】一作□）而复利。利止亡血也。四逆加人参汤主之。

〔成〕恶寒脉微。而利者。阳虚阴胜也。利止则津液内竭。故云亡血。金匮玉函曰。水竭则无血。与四逆汤。温经助阳。加人参。生津液益血。

案金鉴曰。利止亡血。如何用大热补药。利止。当是利不止。亡血。当是亡阳。钱氏亦疑亡血之为亡阳。

然徐大椿曰。案亡阴。即为亡血。不必真脱血也。此说似是。

四逆加人参汤方甘草（二两炙）附子（一枚生去皮破八片）干姜（一两半）人参（一两）上四味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。（千金。外台。用人参三两。利甚者。加龙骨二两。短剧。名四顺汤。）〔魏〕于温中之中。佐以补虚生津之品。凡病后亡血津枯者。皆可用也。不止霍乱也。不止伤寒吐下后也。

〔徐〕今利虽止。而恶寒脉微如故。则知其非阳回。而利止。乃津液内竭。而利止也。故曰亡血。又当加人参。

以生津益血矣。

霍乱头痛。发热身疼痛。热多欲饮水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。（用字。方氏。作欲饮二字。丸。成本。作员。玉函。作汤。千金翼同。）〔魏〕伤寒者。外感病。霍乱者。内伤病也。伤寒之发热头痛。身疼恶寒。风寒在营卫。霍乱之头痛身疼恶寒。必兼吐下。风寒在胃腑也。风寒外邪。何以遽入于胃腑。则平日中气虚歉。暴感风寒。透表入里。为病于内。因其为风寒客邪。故发热头痛。身疼恶寒。与伤寒同。因其暴感胃腑。故兼行吐利。与伤寒异。此二病分关之源头也。其所以吐利时不热。利止复热者。则亦因中气虚弱。当吐利行时。邪虽在胃。而气散热不能发。

利止气收方发耳。亦异于伤寒之热发在表。无作息时也。既明霍乱致病之由。为病与伤寒之异。而治法方可就其人之寒热施之。热多者。胃虽虚自热。多虚热者。吐利行必大饮水。五苓散主之。导湿清热滋干。所必用也。

寒多者。胃素虚且寒。多虚寒者。吐利行。必不用水。理中丸主之。温中燥湿补虚。所必用也。

伤寒类方曰。案霍乱之症。皆由寒热之气不和。阴阳拒格。上下不通。水火不济之所致。五苓。所以分其清浊。理中。所以壮其阳气。皆中焦之治法也。

医史。戴良撰吕沧洲翁传云。内子王病伤寒。乃阴隔阳。面赤足蜷。而下利躁扰不得眠。论者有主寒主温之不一。余不能决。翁以紫雪匮理中丸进。徐以水渍甘草干姜汤饮之愈。且告之曰。下利足蜷。四逆证也。苟用常法。则上焦之热弥甚。今以紫雪折之。徐引辛甘以温里。此热因寒用也。闻者皆叹服。

理中丸方（【原注】下有作汤加减。○玉函。丸。作圆。）人参干姜甘草（炙）白术（各三两）上四味。捣筛。蜜和为丸。如鸡子黄许大。以沸汤数合。和一丸。研碎温服之。日三四。夜二服。腹中未热。益至三四丸。然不及汤。汤法以四物。根据两数切。用水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。若脐上筑者。肾气动也。去术。加桂四两。吐多者。去术。加生姜三两。下多者还用术。悸者。加茯苓二两。渴欲得水者。加术。足前成四两半。腹中痛者。加人参。足前成四两半。寒者。加干姜。足前成四两半。腹满者。

去术。加附子一枚。服汤后。如食顷。饮热粥一升许。微自温。勿发揭衣被。（成本。玉函。筛下。有为末二字。无子许二字。若脐上上。有加减法三字。日三四。瘥后病篇。玉函。成本。作日三服。）〔方〕理。治也。料理之谓。中。里也。里阴之谓。参术之甘。温里也。甘草甘平。和中也。干姜辛热。

散寒也。〔程〕阳之动始于温。温气得而谷精运。谷气升而中气赡。故名曰理中。实以燮理之功。予中焦之阳也。盖谓阳虚。即中气失守。膻中无发宣之用。六腑无洒陈之功。犹如釜薪失焰。故下至清谷。上失滋味。五脏凌夺。诸证所由来也。参术炙甘。所以守中州。干姜辛以温中。必假之以燃釜薪。而腾阳气。是以谷入于阴。

长气于阳。上输华盖。下摄州都。五脏六腑。皆受气矣。此理中之旨也。〔钱〕后加减方。文理背谬。量非仲景之法。

伤寒类方曰。桂枝汤之饮热粥。欲其助药力以外散。此饮热粥。欲其助药力以内温。

金匮要略。胸痹。心中痞。气结在胸。胸满胁下逆抢心。人参汤主之。程林注。此即理中汤也。中气强。

则痞气能散。胸满能消。胁气能下。人参白术。所以益脾。甘草干姜。所以温胃。脾胃得其和。则上焦之气开发。而胸痹亦愈。

千金方。治中汤。治霍乱吐下。胀满。食不消化。心腹痛。即本方。四味咀。以水八升。煮取三升。分三服。不瘥频服三剂。远行防霍乱。根据前作丸。如梧子大。

服三十丸。如作散服方寸匕。酒服亦得。若转筋者。加石膏三两。又四理顺中丸。已产讫可服此方。新生脏虚。

此所以养脏气也。（即本方）外台秘要。崔氏理中丸。疗三焦不通。呕吐不食。并霍乱吐逆下痢。及不得痢。（即本方）及延年理中丸。疗霍乱吐利。宿食不消。

于本方。加大麦。

又广济。疗冷热不调。霍乱吐利。宿食不消。理中丸。

于本方。加良姜桂心。

又范汪茯苓理中汤。疗霍乱脐上筑而悸。

于本方。加茯苓木瓜。

又范汪理中加二味汤。疗霍乱胸满。腹痛吐下。

于本方。加当归芍药。

又延年增损理中丸。主霍乱。下气能食。止泄痢。

于本方。加浓朴茯苓。○直指。水煎。亦名理中汤。

又短剧扶老理中散。疗羸老冷气。恶心食饮不化。腹虚满。拘急短气。及霍乱呕逆。四肢厥冷。心烦气闷流汗。

于本方。加麦门冬附子茯苓。

活人书。或四肢拘急。腹满下利。或转筋者。去白术。加附子一枚生用。

三因方。病者因饮食过度伤胃。或胃虚不能消化。致翻呕吐逆。物与气上冲蹙胃口。决裂所伤吐出。其色鲜红。心腹绞痛。白汗自流。名曰伤胃吐血。理中汤。能止伤胃吐血者。以其功最理中脘。分利阴阳。安定血脉。方证广如局方。但不出吐血证。学人当自知之。或只煮干姜甘草汤饮之。亦妙。见养生必用。

又加味理中丸。治饮酒过多。及啖炙爆热食动血。发为鼻衄。

于本方中。加干葛川芎各等分。（济生方。不用川芎。直指方。于本方加木香。治饮食伤胃失血诸证。）又附子理中汤。治五脏中寒。口噤。四肢强直。不语。

于本方。加大附子。各等分。

施氏续易简方。有中寒气虚。阴阳不相守。血乃妄行者。经所谓阳虚阴必走。是也。咯血吐血。衄血便血。皆有此证。理中汤。加官桂治之。人皆知此药能理中脘。不知其有分利阴阳。安定血脉之功也。

又理中汤。治伤寒时气。里寒外热。加五味子阿胶末等分。名顺味丸。治寒邪作嗽甚妙。老人吐泻不止。

去甘草。加白茯苓一两。名温中汤。

直指方。理中丸。补肺止寒嗽。

于本方。加炒阿胶五味子。

又加味理中汤。治肺胃俱寒咳嗽。

于本方。加半夏。茯苓。橘红。细辛。五味子。姜枣煎。

又妇人妊娠胎动。腹胁腰痛。下血水者。以真料理中汤。加缩砂佐之。

体仁汇编。三建汤。此必审真房劳。及冬月真伤寒。方可用。本方。加川乌鹿茸。

医汇。腹痛全然不思饮食。其人本体素弱。而腹冷痛。以手按之则不痛。此亦虚也。本方。如良姜吴茱萸。

阴证略例。寒证不能食。理中建中各半汤。为二中汤。

医经会解。本方。倍白术人参。加猪苓泽泻茯苓肉桂。名理苓汤。吃忒。加丁香柿蒂。

张氏医通。衄血。六脉弦细而涩。按之空虚。色白不泽者。脱血也。此大寒证。理中汤加黄。