在查尔斯·贝尔去世30年之后，查理·达尔文这位前爱丁堡大学医学院学生在贝尔研究的鼓舞下立志要继续前人未竟的事业。达尔文在《人类与动物的感情表达》（The Expression of the Emotions in Man and Animals）一书中写道：“客观而言，贝尔不仅为该学科奠定了基础，还为此指明了发展方向。”在面部表情研究领域，贝尔侧重于从西方艺术名作中汲取精华，达尔文则善于将人文与自然科学融会贯通。达尔文在引言中这样解释：“我也曾经希望从那些见微知著的绘画与雕塑大师的作品中得到启发，但是真正能够令人感到耳目一新的收获却寥寥无几。究其原因，艺术品展现的主基调是完美无瑕，而强烈收缩的面部肌肉会破坏这种美感。”达尔文无意中发现了一个自相矛盾的事实：虽然人们需要通过面部肌肉的运动来表达情感，但是传统艺术造就的理想化作品都是五官端正、面无表情的模样。
达·芬奇是达尔文为之称道的几位艺术家之一，他认为美丽的表现形式应该由波澜不惊与跌宕起伏组成。除此之外，达尔文还在《人类与动物的感情表达》这部著作中描述了《最后的晚餐》中的人物表现，而门徒安德烈苦思冥想的神态尤为引人关注。达·芬奇认为“伟大的艺术需要通过对比来展现其魅力”“你的作品只有兼顾了美丑、老幼以及强弱等元素时才能做到清新自然。”然而假如达·芬奇遇到一位面部不对称的贝尔麻痹症患者，那么他该如何将上述元素融合到作品中呢？
好在埃米莉的老板为她购买了医疗保险。我推荐她去的整形外科诊所十分高档，房间里铺着名贵的地毯，候诊室摆放着真皮沙发，此外桌上还有各种时尚杂志。诊所的墙上挂着的宣传海报风格类似于时尚杂志的封面，只不过“隆胸手术”与“腹部整形”成了杂志封面的主角。
埃米莉笑着对我说：“整形外科医生的办公室真是气派，感觉比你上班的那栋楼面积都大！”
注射开始之前，整形外科医生先让埃米莉在诊床上躺好，然后开始用酒精棉签为她的眼角、面颊与口角消毒。接下来，他用小型注射器从药瓶中抽取了部分肉毒杆菌素溶液。埃米莉对我说：“医生告诉我由于注射器的针头非常细小，整个治疗过程几乎感觉不到疼痛，而且实际情况也的确如此。”整形外科医生将上述溶液分次注射到埃米莉右侧面部下方的几个点，这样可以有针对性地麻痹部分颧肌与眼轮匝肌，以及达·芬奇笔下的恐惧与愤怒之肌（额肌与上唇鼻翼提肌）。他对埃米莉说：“肉毒杆菌的麻痹作用可以持续4~5个月，如果你觉得疗效满意，那么可以继续注射。”
我问埃米莉：“你觉得效果怎么样？”
“你自己来看看。”她在把遮挡左脸的头发帘撩开的同时目光凝视着我。我注意到她面部不对称的情况并不明显。“现在我微笑时右脸不再那么僵硬了。”埃米莉边说边试着对我做了一个微笑的表情，“这样我的脸看上去会比较平和，同时整个人也显得年轻许多。”
“那么你觉得还会吓到孩子吗？”
“没有，当然没有啦，”埃米莉开心地笑了起来，“我现在状态很好，已经回来上班了。”
无论是在学生时代还是后来做带教老师，我在从事解剖工作时都会仔细观察这些逝者的容颜，希望能够从中发现他们生前的痕迹。当然这种谨慎的习惯也让我在日后的临床工作中受益匪浅。我只要遇到那些皱纹早现的患者就会认真分析出现此类情况的原因。此外，我也会努力辨别愤怒与恐惧、多疑与软弱，以及焦虑与痛苦之间的区别，并且向那些脸上洋溢着笑容的人们讨教幸福的真谛。同时我也意识到放松自信的表情要比心浮气躁的状态更利于医患沟通。
达尔文曾经在描述面部表情时写道：“怒不可遏只能增加心中的愤恨，而胆战心惊则会让恐惧蔓延。”根据心理学研究结果，愤怒或者恐惧的表情可以诱导产生相应的不良情绪。只要达·芬奇笔下的“愤怒之肌”或者“恐惧之肌”开始收缩，我们就会表现为怒不可遏或者惶恐不安。然而我并不认为抑制恐惧或者愤怒情绪的宣泄能够对心理疏解起到积极作用。
几个月后，我在诊所又见到了埃米莉，不过这次她不是来复查面部恢复情况，而是因为膝关节受伤前来就诊。我注意到埃米莉的面部麻痹又恢复到治疗前的样子，想必她一定是没有再继续注射保妥适。为她做完膝关节检查后，我忍不住问她为什么要放弃治疗。
“被你发现啦！”她边说边撩开遮挡面部的头发帘。我注意到她的右脸法令纹非常明显，而眼角周围的鱼尾纹更是波及了同侧额头。
“你已经厌烦注射保妥适了吗？”
埃米莉对我说：“不完全是这样。当我敢于面对现实的时候，内心就越发觉得坦荡。况且我也不愿意一辈子戴着面具生活。”
[1]斯福尔扎是意大利历史上最著名的雇佣军指挥官；在那个军阀割据的年代，他经常带领其私人武装在意大利境内攻城略地。
[2]达·芬奇当时在修道院一堵潮湿的墙上绘制了《最后的晚餐》，该作品到了16世纪中期就处于严重破损、无法修复的状态，许多艺术家想尽办法来复绘这幅名画，而贾姆皮特里诺于1520年完成的作品最为当时的人们称道。
[3]颅神经走行需要穿越颅骨或者头骨的孔隙，而脊神经则是由椎间孔发出。
[4]托马斯·布朗（Thomas Browne）爵士明确指出这纯属无稽之谈。在低等动物比目鱼中，其眼睛的位置要比人类更加靠上，基本上是直接指向天空。
[5]出自梁宗岱译本《十四行诗》。——译者注
内耳：神秘眩晕
涡流可以打破轻重之间的平衡……而弯腰也会导致头重脚轻产生眩晕。
——泰奥弗拉斯托斯（Theophrastus），《眩晕》（On Dizziness）
驾驶摩托车与开车或者骑自行车完全不是一种概念。我属于那种小心谨慎的车手，速度很少会超过100千米/小时。但即便如此，我还是能从中体会到驾驶的乐趣，其中不仅有风驰电掣的快感以及往来穿梭的自由，更是不同时空信息彼此交融的盛宴。骑手仿佛在此过程中实现了人车一体，而开车或者骑自行车完全无法与之相比。
曾经有一次为了赶时间参加会议，我驾驶摩托车疾驰在乡间小路上。当时道路两侧的树木枝繁叶盛，浓密的树冠像一把黑压压的巨伞笼罩在头顶。其实我很少有机会在戴着头盔听音乐的同时驾车穿行于林荫大道，而眼前的这条绿色长廊则一直延伸至远方。当气流迎面扑来时，我正自鸣得意地在弯道上左冲右突，充分享受着肌肉与关节相互协同下的人车平衡。
透过前方树梢的缝隙，我突然瞥见一座小桥的石质护栏，脚下的道路突然来了一个急转弯。就在我减速转弯的时候，才注意到石子路面上那泛着绿光的青苔。我陡然感觉整个世界都向一侧倾斜，摩托车后轮径直压上了青苔路面并开始侧滑。
我在刹那间失去了控制，连人带车以65千米/小时的速度冲向石质护栏。尽管我不顾一切地握紧刹车，但是距离护栏还是越来越近，9米、6米、4米，不过好在最终还是躲过了路拱，开上了石子路。我现在努力将视线集中在道路上而不是被桥下的河水与巨石干扰，然后在控制车辆摇摆与后轮稳定的同时小心翼翼地通过了小桥。
当时我感觉“整个世界都在天旋地转”，其实这种瞬间发生的打滑在平时经常会遇到。如果不是平衡感的高效与精准，那么我恐怕难逃一劫。
当摩托车后轮在乡间道路上发生侧滑的时候，隐藏于颅骨下方的前庭系统会迅速做出两种反应。首先，我的身体在车辆滑行时会向地面倾斜，由于人体内耳中的半规管里充满了淋巴液，因此其发出的旋转信号让头部对于这种轻微的角度变化非常敏感。其次，我的身体在突然向侧方改变的时候，位于耳道下方的“椭圆囊”中敏感的毛细胞会向大脑反馈信息，在这些细胞表面覆盖一层以碳酸钙颗粒（耳石）为主的胶体。碳酸钙颗粒可以增加胶体的密度与惰性，如果我的头部向侧方加速运动，那么胶体会对毛细胞产生牵拉作用。综上所述，椭圆囊能感知水平方向的加速运动，例如向侧方运动或者前进与后退。此外内耳中还有一处被称为“球囊”的结构可以感知垂直方向的加速运动。[1]
正如哺乳动物的胎儿对于子宫羊水的依赖只是生命源自海洋的缩影，而充满液体的内耳也在时刻提醒着我们，人类祖先的平衡器官可能只是灌满海水的简易管道。[2]当它们的身体在三维空间方向上摇摆晃动时，平衡器官管道中流动的海水会将运动情况传递给大脑。虽然平衡觉并不包括在常见的五种感觉之内，但是这种功能却是人类所具有的最古老的特征之一：它就像指引我们归航的指南针。
右侧骨迷路内部结构（《格雷解剖学》，1918年版）
虽然“眩晕”这个词通常用于描述恐高症，但是对于医生来说，眩晕时患者会出现头晕与恶心的症状，原因是平衡器官与视觉器官传递的运动状态相互矛盾。例如晕船就是一种感觉信息彼此冲突的结果。当你身处在惊涛骇浪中航行的船体深处时，内耳会判断出身体处于移动状态，然而眼睛却认为身体处于静止状态。眩晕的感觉可能只是表现为恶心或者干呕，原因在于病变的内耳与眼睛对于运动状态做出相反的判断，当内耳告知大脑身体正在旋转的时候，眼睛却坚持认定身体处于静止状态。
对于人体来说，恶心导致的不适感可能是最难以忍受的症状，同时我们也很难找到能够对症治疗的药物。这种特殊的感觉源自大脑中某个非常原始的区域（与脊髓相毗邻），并且提示我们恶心可能是一种身体警惕毒害入侵的古老防御机制。眩晕引发恶心的机制可能是大脑将平衡障碍解读为毒性反应，其原因包括内耳感染、颅内肿瘤以及温盐水冲洗鼓膜等。虽然我们可以通过呕吐减少中毒，但是眩晕与晕船的呕吐症状并不严重。
约翰·沃维尔已经年近60岁。他留着像旧兔毛一样的灰色八字胡，手指上到处是尼古丁的斑点，同时额头上还布满了焦虑的皱纹。沃维尔的眉毛已经开始变白，这让他看上去表情非常严肃。我从病历记录中了解到，沃维尔是一名离异的出租汽车司机，现在两个孩子都已经长大成人，此外他有时候也会好酒贪杯。我们以前曾经见过一面，他给我留下的印象是坚忍不拔、特立独行，并且从骨子里对于医生有一种戒备。沃维尔在诊室里向我解释道：“请不要见怪，我真的不想来看病。”
我笑着对他说：“很高兴你这么直白，如果没有问题，为什么要看医生？”
大约过了一年，诊所的前台告诉我，沃维尔出现了严重的恶心与眩晕，他希望医生能够上门访视。由于发作时的症状非常严重，因此他根本不敢离开家门半步。而我当时尚不能判定沃维尔是否出现了中风，于是在访视前先用电话与他沟通了一下，以便及时安排救护车抵达现场。沃维尔在电话里对我说：“医生，我的胳膊、腿都能动，就是不能转头。”
当我赶到他家时，沃维尔正一动不动地躺在沙发里。他说：“我最近每天都会感到天旋地转，就连胆汁都快吐出来了。我在眩晕发作的时候根本动弹不得，只能躺在这里祈求快点过去。”
我蹲在沃维尔身旁向他问道：“你觉得发作跟什么原因有关系？”
“我也说不清楚跟什么有关。转头看肩膀、床上翻身以及弯腰都会引发眩晕。”
虽然低血压发作也可以导致头晕，但是沃维尔的血压比正常略高一点。当然酒精也可以引起眩晕，然而他已经在戒酒了。此外，我还详细询问了其他诱发因素，例如头部受伤、近期感染以及服用药物的历史，可是他对这些都予以否认。
我问沃维尔：“你是否觉得头部转向某个固定位置会诱发眩晕呢？”
他抬头望着我：“的确是这样，当我向下或者向右看时就会加重。”
我们把这种由特定体位引起的发作定义为“位置性”眩晕，把那些突然间出现的天旋地转称为“发作性”眩晕。尽管如此，最后只有耳科专家才能做出恶性进展性或良性自限性疾病的诊断。根据约翰的病史，我几乎可以断定他的症状是由后者引起，而用耳鼻喉科专业术语来描述就是“良性发作性位置性眩晕”或简称为“BPPV”（benign paroxysmal positional vertigo）。虽然眩晕症是种古老的疾病，[3]但是直到1921年才由维也纳医生罗伯特·巴拉尼（Robert Bárány）将“发作性眩晕”定义为临床综合征。
人们曾经认为BPPV病因与椭圆囊和球囊上耳石附着到错误的膜结构有关：由于“壶腹嵴”位于半规管的底部，因此耳石附着后会使壶腹嵴的形态发生扭曲，然后向大脑发出头部运动位置的错误信息。当时常用的治疗手段就是反复诱发恶心，并且让患者在适应的过程中变得麻木（有些时候的确起效）。而对于那些症状严重且反复发作的病例来说，医生可能会采用开颅手术切断通向内耳的前庭神经（具有导致耳聋的风险）。虽然这种治疗方法听起来比较极端，但是那些饱受恶心与定向障碍折磨的患者却经常会对此种治疗手段感激不尽。
到20世纪80年代，美国耳鼻喉科学家约翰·埃普利（John Epley）提出了另外一种发病机制。[4]他认为BPPV的病因与耳石附着到错误的膜结构无关，当耳石脱落并且聚集在半规管中时，其在重力作用下形成的淋巴流会被大脑感知为运动。埃普利用车库里的水管零件制作了一个内耳模型，他反复尝试各种组合让水垢脱离原来的位置，目的就是想把耳石碎片引流到内耳的不敏感区域。根据上述原理，他摸索出一套可以在办公室沙发上完成的运动治疗方法。当埃普利在患者中开展临床试验时，发现该方法甚至可以治愈那些长期遭受BPPV困扰的病人。如果上述手法复位没有起效，那么埃普利会使用振荡器置于患者耳后帮助附着的耳石松动，从而明显提高了BPPV患者的治愈率。
尽管昂贵的费用令人们对于外科医生的动机产生了质疑，但是埃普利使用振荡器治疗BPPV患者也被视为旁门左道。他在参加学术会议的时候经常遭到冷嘲热讽，有些人甚至指责该方法根本不适合在临床应用。其实埃普利复位法在20世纪80年代早期就已经成形，可是相关结果直到10年之后才正式发表在学术期刊上，而这种安全有效的治疗位置性眩晕的非手术疗法也得到了同行的认可。在随后的几年里，埃普利复位法便在世界各地的全科诊所得到了广泛应用。
埃普利复位法对于普通人来说很容易掌握。你可以从互联网上下载演示视频，在家里就可以学习使用，但是具有颈部疾病或者循环障碍的患者需要注意安全。在埃普利的文章发表10多年后，我才首次听说该方法并将其用于治疗患者。根据埃普利在俄勒冈州的诊所报道，使用该方法可以治愈90%的BPPV患者，而我在苏格兰应用此法也取得了同样惊人的疗效。
我将沃维尔搀扶到卧室，然后帮助他坐在床尾，同时双脚朝着床头。我注意到他的耳朵不仅较正常人偏小，而且结构还错综复杂，看上去就像一个鹦鹉螺贝壳。我将双手分别放在沃维尔的左右耳处，叮嘱他快速向后仰卧并保持头部低于床垫水平面，然后将他的下颌转向左肩。根据埃普利复位法的原理，当头部在重力作用下改变体位时，左侧半规管中的耳石会离开原来的位置。在这个动作完成后，我和沃维尔等了一会儿。
“什么反应都没有啊，难道这么做就可以治愈头晕？”沃维尔揉着脑门问道。
接下来，我帮助他再次完成仰卧，并将他的下颌转向右肩，这时沃维尔的身体开始变得僵直，同时眼球像示波器上跳动的光点一样出现震颤，其原因就在于眼球被内耳迷路产生的运动错觉误导。沃维尔咬紧牙关喃喃地说道：“就是这个感觉！你怎么越治越重啊！”
早在20世纪50年代，人们已经发现当右侧半规管受到BPPV影响时，患者平卧后下颌转向身体右侧很容易诱发眩晕。当沃维尔维持这个姿势30秒钟后眼球震颤开始缓解。在保持其头部低于床垫水平面的前提下，我开始慢慢地将他的头部旋转90°，然后使其左侧下颌指向左肩。此时沃维尔再次出现眩晕发作，但是症状没有之前严重。继续维持30秒钟后，我将沃维尔的身体置于左侧卧位并保持下颌位置不变，以便于他在保持颈部稳定的情况下视线转向地毯。此刻，沃维尔的症状已经完全缓解，身体在放松的同时也不再牙关紧闭。又过了30多秒钟，我帮助沃维尔缓缓坐起，并且嘱咐他在缓慢抬起下颌的同时目光平视床头。
我问他：“现在感觉怎么样？”
沃维尔先是停顿了一会儿，然后目光试探性地转向右肩方向。“还好，到目前为止一切正常。”他一边回答一边在床边晃着双腿。
“再来试试弯腰。”
沃维尔站起来后小心翼翼地低头转向右肩，而他对这个曾经引发眩晕的动作念念不忘。“这简直就是魔法……巫术！”
为什么这种操作如此简单且安全有效的治疗方法在10年后才能在专业期刊上发表呢？其实将医生视为理想主义者是一种错误的观点，而我们则希望医学凝视（medical gaze）在科学发展中能够实现摒弃偏见与吐故纳新。客观地来说，医生与其他领域的专业人员一样容易陷入固执己见与保护主义的误区，只是我们在评判时会以更高的标准来检视他们的行为。
简单高效的埃普利复位法就像魔术一样充满玄机，而我们也可以反思现代医学发展中发挥人体自身潜力的问题。众所周知，治疗重症失能性眩晕曾经是困扰医学界长达千年的迷局。不过令人欣慰的是，在缺乏新型扫描设备或微创外科手术的前提下，埃普利独具匠心地在车库中用几段塑料水管就轻松破解了BPPV这个难题。
[1]2010年以来，许多智能手机都安装了基于纳米技术的陀螺仪和加速度传感器，这些根据内耳功能开发的设备可以实现手机的空间定位。
[2]某些鱼类不能根据该功能合成此类碳酸钙颗粒，但是由于它们的听力器官与外界相通，因此海水中的细沙可以起到替代作用。
[3]希波克拉底认为这是南风之过：见《箴言》（Aphorisms）3:17。
[4]在20世纪60年代，埃普利曾经参与第一例人工耳蜗的临床试验。
