肺部：生命气息
天边一侧是炎炎永昼，光芒普照四面八方……而另一侧是漫漫长夜，漆黑一团不见天日。
——巴门尼德（Parmenides），《论自然》（On Nature）
在我以前曾经工作过的某家医院的急诊室，有一扇隐蔽的小门通向后院。救护车通常会将已经死亡的患者直接转运到此处，而这与平日里闪烁着蓝色警灯抵达正门的救护车场景完全不同。随着那扇门传来低沉的敲击声，会有一位值班医生前去交接，然后在确认患者死亡后将其送至太平间。
医生在确认患者死亡时需要完成以下三项检查：首先用手电筒照射患者的瞳孔观察有无对光反射，其次检查颈动脉是否存在搏动，最后将听诊器置于胸前了解呼吸音是否消失。确认患者死亡的检查中，呼吸是否存在最具说服力。在文艺复兴时期，曾有人将羽毛放在患者嘴唇上来观察空气在肺部的交换。虽然教科书上建议听诊时间为一分钟，但是我在实际工作中会刻意延长，生怕会错失一声濒死的喘息或者微弱的心跳。然而苍白干燥的眼球以及晦暗无光的瞳孔都在提示我生命已经逝去。
某天晚上，有位男子从爱丁堡市内的一座桥上跳下，而他在被送到医院的时候已经死亡。根据从病案室调取的病历记录，这名男子在本周早些时候曾经来到精神科就诊，似乎他当时的状态看起来“很好”。据目击者描述，这名男子毫不犹豫地跨过护栏纵身跃下，仿佛他在竭尽全力找回自己遗落的宝贝。
现在他已经成为一具血肉模糊的尸体。这名男子的颈部明显扭曲变形，舌头与脖子肿胀严重，但是其体表的外伤却出血很少，想必其心脏在身体碰撞地面的瞬间就停止了跳动。我用手电筒照向那双空洞无神的眼睛，并且确认了瞳孔对光反射已经消失。然而当我在检查颈动脉搏动时却遇到了意想不到的事情：我的指尖下方居然可以触及一种“噼啪”作响的跳动感。为谨慎起见，我再次确认其颈动脉搏动已经消失后，便将听诊器放在他的胸壁上，仔细分辨着听筒中经过放大后的“噼里啪啦”声。至此我终于意识到，肺组织已经在坠地产生的压力下发生了破裂。而当空气从肺内进入身体其他组织时就会发出这种“噼啪”作响的声音。
人体中的液体与气体成分分属独立的空间，就像海洋与天空以地平线为界限。即便瞳孔、颈动脉以及呼吸音未能提供确定死亡的证据，但是只要出现上述情况也就毋庸置疑了。然而我并没有在听诊的时候发现呼吸音的痕迹，同时脑海中想象着从桥上腾空跃起的感觉；如果不是受到地球引力与绝望黑暗的控制，那么这种过程也许是种超然飘逸的享受。
肺组织几乎全部由气体组成，因此它是人体中密度最小的器官。“肺”（lung）的词根来源于日耳曼语lungen，而这又可以追溯到印欧语系中“轻”（light）这个字。
中国传统医学、印度传统医学以及古希腊医学均认为气携带着某种隐形的精神或能量［它们分别用气（qi）、生命素（prana）或元气（pneuma）来表示］。根据上述观点，精神是人类生存之本，而肺是精神与物质世界交融的圣地。根据《约翰福音》（St John’s Gospel）中记载的圣言，古希腊人认为逻各斯（logos）是宇宙运行的第一原理，并且其存在则需要通过呼吸发声来体现。就像我们在朗读文稿时也会根据内容做适当停顿，以便换气。
支气管树，源自《大众科学月刊》（1881年）
肺组织非常纤细精致，因此它们才表现出如此轻盈。其中密布的肺泡功能与落叶植物的树叶类似，它们可以使气体交换的面积最大化。正如树叶吸收二氧化碳后释放氧气，肺则是消耗氧气后呼出二氧化碳。如果将某位成年人的全部肺泡展开摊平，那么其总面积会超过90平方米，相当于一棵树龄为15~20年橡树的叶片面积总和。此外，我们也可以通过听诊器来捕捉气流穿过肺泡时的动静，而那种声音听起来就像是树叶在微风拂动下沙沙作响。其实医生在听诊时最希望听到的就是通畅自如且清脆婉转的声音。
医生在临床工作中可以使用听诊器发现肺实变的部位。如果肿瘤或者感染导致肺组织实变，那么正常的呼吸音就会被异常的口哨音与“咔嗒”声取代。由于患者在说话时语音传导加快，因此我们在听诊时会感到“语音共振”增强。此外，我们还可以听到气流在大气道形成湍流时产生的“支气管呼吸音”。其实我们在正常组织中根本不会听到上述呼吸音，它们只是肺组织发生实变后呼吸音声学特征改变的结果。现在我们来介绍第三种被称为“爆裂音”的异常呼吸音，这种情况经常出现于肺部感染中，在肿瘤患者中较为少见。当脓液或者黏液造成纤细的支气管黏膜塌陷后，数以千计的小气道随着呼吸运动重新开闭就会发出这种声音，感觉就像是肺组织外面包着一层气泡垫。
每当我提及肺组织时，总会联想到轻盈、飘逸与活力这几个关键词。一旦它们发生病变失去了光鲜，就会成为人们走向坟墓的负担。
咳嗽是比尔·德瓦特最早出现的症状，持续的干咳令他在白天不胜其扰，就连夜晚也会招致太太用手捅他的肋骨。比尔习惯戴一顶鸭舌帽，平时出门拄着拐杖，虽然已经76岁了，但是身体强壮的他仍然在做水暖工。比尔看起来要比实际年龄年轻许多，满脸的惊讶似乎反映了对岁月沧桑的眷恋。当我询问他是否退休的时候，比尔反问道：“不工作干什么去呀？整天在家无所事事，还要被老婆管着。”
我注意到他的右手手指满是焦油的污渍，于是问他：“你每天要抽多少支烟？”
比尔说：“我的烟龄已经65年了，每天要抽40支烟，而且根本不打算戒烟！”他在哈哈大笑的同时面颊上的皱纹变得更深了。他泛黄的手指在我面前晃来晃去：“香烟！你们这些医生就会谈论这些！”
随后我请比尔对着流量计吹气，了解他呼气的速度。检查结果显示，其呼气流速较同龄人相比较缓，而这应该与他常年吸烟有关。比尔在我的帮助下解开了衬衫，我将左手放在他的后背上，然后开始用右手中指叩击左手各手指。正常肺组织的叩诊音就像低沉的鼓声，不仅具有轻柔和谐的特点，同时左手还能略微感受到某种弹性。但是当肺组织实变或者充满液体时，叩诊音厚重沉闷，好似误击了鼓圈而不是鼓面，同时紧贴胸壁的左手也感觉不到任何弹性。
我仔细检查了比尔胸部的每一个区域，对比了不同部位叩诊音的区别，发现所有听到的声音都一样遥远。因此我又用听诊器再次检查了一遍上述部位，但是依然只能听到窸窸窣窣的树叶摩擦声，同时并未发现有任何肺组织实变的证据。最后，我请他在我听诊时重复数字“99”（ninety-nine中的字母“n”在发音时产生的共振很容易穿过胸壁）。可是无论在其胸部的上下、左右以及前后部位，我都没有听到肺组织实变发出的高调声音，取而代之的是微弱模糊的呼吸音。
例行检查完成后，我告诉他：“你目前没有肺部感染，而且咳嗽与既往用药无关。”我的目光从比尔脸上移向他那变黄的手指。“但我还是建议你再做些抽血化验并且拍张胸部X光片。”
我在呼吸科病房实习的时候遇到过两位带教老师。其中一位是临床考核委员会的资深成员，她曾经将硬币放在电话簿下来指导我们练习胸部叩诊。她说：“请闭上眼睛后用手指叩击电话簿，只要下面有硬币声音就会略有不同。”她强调胸部检查是一项与临床工作同步发展的精妙艺术。但是另一位带教老师认为，听诊相当于根据颅骨形态推测人的性格或者从尿液中辨别出甜味。当他第一次给我们做临床示教的时候，这位老师在窗户旁边举起一张胸部X光片，然后毫不客气地说道：“这才是你们应该做的事情，要学会用X光检查胸部病变。”
比尔的X光片在我看来没有什么异常。他的气管位置居中，主支气管在气管分叉处分别进入左右肺。他的肺组织在片子上表现为黑色，但是没有发现肿瘤或者感染存在的蛛丝马迹。如果将胸片中的深黑色区域视为异常，那么这其实是长期吸烟导致的肺气肿表现。根据比尔的胸廓直径来看，他的心脏大小属于正常范围，同时其膈肌的轮廓也非常清晰。除了肺气肿以外，我还发现比尔右侧肋骨上有几处骨质增厚的地方。于是我问道：“你以前摔断过肋骨吗？”
比尔皱着眉头有意避开这个话题：“是呀，不过那个家伙更惨。”
“到目前为止，还没有发现导致你咳嗽的原因。”我对他说。
他自己宽慰道：“也许以后就慢慢好了吧。”然而我并不这么认为。
“建议你先用吸入剂治疗几天，同时我会把痰标本送去化验，咱们一个星期后再见面。”
比尔在复查时说道：“我从来没有出现过如此猛烈的咳嗽。不仅如此，就连我太太都看出我越来越瘦。虽然我平时胃口很好，但是却根本没吸收。”为此，我再次认真进行了肺部叩诊与听诊检查，然而还是未能发现任何异常。
我对比尔解释道：“现在下结论为时过早，治疗需要持之以恒。”
他悻悻地说：“希望能快点好，我已经是皮包骨头了。”
为了抑制体重下降，我建议他服用高热量饮品，同时在一日三餐中加入足够的奶酪，并且在营养师的指导下在两餐之间增加巧克力。除了以上支持治疗以外，我又安排比尔复查了胸片，此外我还联系了呼吸科专家并咨询他们的意见，了解下一步进行计算机断层扫描（CT）的必要性。
在比尔复查胸片后的第二天，放射科医生就迅速将报告以电子版形式发了过来。“与之前的胸片进行比较后，目前发现纵隔明显增宽，右侧主支气管局部变形，提示隆突下方淋巴结肿大。建议进一步进行CT检查。”
胸部X光片（提示右肺上叶肺炎可能性大，而隆突下淋巴结并未发现肿大）。保存于美国公共卫生图书馆（编号：5802），由托马斯·胡腾（Thomas Hooten）博士提供（1978年）
放射科医生在胸片报告中提到的“隆突”位于气管分叉形成左右主支气管的部位。“隆突”在拉丁语中是“龙骨”的意思，用来描述人体中对称的两部分在中央脊汇合的位置，就像左右船身沿龙骨两侧排列。此外，人体内还存在其他两处隆突：其中一处位于连接左右大脑半球与记忆功能相关的胼胝体下方，另一处位于阴道下段尿道嵌入阴道壁的部位。
气管隆嵴是人体气道中对于延展性变化最为敏感的区域：如果花生或者其他食物落入气管，那么人体将会出现剧烈的反应。任何落入肺部的异物必须立即通过咳嗽排出，否则后续可能会出现感染或者窒息。当人体想方设法排除造成刺激的因素时，隆突周围水肿会导致严重的持续性咳嗽。放射科医生已经发现比尔的隆突下方淋巴结明显肿大，而他的气道就像不堪重负的船只一样受压变形。
CT扫描不仅可以确认比尔气管末端的肿大淋巴结，同时还能了解进出肺组织的气道、动脉以及静脉的情况。正常淋巴结负责引流相应区域肺组织的淋巴液，而淋巴结肿大常常意味着它们受到了肿瘤侵犯。当然还存在其他可能性，例如肺部感染或者一些少见的免疫系统疾病。为了确诊病因，比尔需要接受活体组织检查。
如果你张开嘴对着自己的手心呵气，就可以感到气体的温暖与湿润。但是如果你噘起嘴唇吹气，你会发现气流中带着一丝凉意。由于嘴唇是生命气息进出人体的必经之路，因此文艺复兴时期的人们认为灵魂就紧紧附着在这里，而调整口型改变气体冷暖的做法就是证实生命力存在的强大证据。其实真相非常简单：当你噘起嘴呼气时空气受到的压力会增强；而压缩空气再膨胀时会带走手上的热量，于是人们就会感到凉意。
当我们用鼻子呼吸时，空气会经过由鼻骨皱褶形成的“鼻甲”，其结构就像是搅动气流的涡轮机叶片。除此之外，鼻甲还可以在空气进入鼻后部（脊柱上端与颅骨连接部位的前方）之前对其速度、温度以及湿度进行调节。根据这种理解，所谓的“鼻后间隙”范围应该包括舌后方、喉软骨以及真假声带之间的区域。而喉部与发声相关的解剖结构则由以下元件组成：麦粒软骨、小角软骨、杓状软骨、楔状结节与杓状会厌襞。
镜下观察喉内部结构（《格雷解剖学》，1918年版）
由于喉部肌肉可以改变上述不同元件之间的张力，因此我们既可以惊声尖叫也可以发出天籁之音。隆突位于声带远端12~16厘米的气管分叉处，气流会在此处分别进入左右肺组织。
在正常情况下，因为右肺不会受到心脏的压迫，所以其体积要比左肺大一些。同时右肺主支气管的走行也较左侧更加陡直，如果患者误吸入花生或者纽扣，那么它们很可能会进入右肺。肺根是动静脉进出肺门的地方，这些大血管最终会形成薄如蝉翼的毛细血管；肺组织中的各级支气管呈树状结构，呼吸科专家用“支气管树”来描述它们的形态。目前肺组织的解剖学研究已经非常成熟，我们并非只是要解决儿童吸入异物的问题，其重要意义更在于明确肺部手术的切除范围。如果医生希望完整切除肺部肿瘤与受累血管，那么就必须同时移除被侵犯的肺叶和所属支气管。
淋巴结活体组织检查证实了我的担忧：尽管胸部X线检查没有发现肿瘤，但是病理结果已经确诊比尔得了肺癌。由于肿瘤生长部位靠近肺门且已经扩散到纵隔淋巴结，因此他已经失去了手术治疗的时机。我们会用“肿瘤负荷”这个术语对某个器官的肿瘤进行量化比较。随着比尔的病情不断加重，他不仅经常感到身体虚弱，就连说话也变得有气无力。起初，比尔还会坚持到诊所来找我复查。但是就在确诊几个月后，他的体力已经难以支撑外出，于是换成了我每隔两周去家里进行访视，而他依然保持着那种无欲则刚的状态。在我们会面的时候，比尔通常是烟不离手，鼻孔中不时喷出浓重的烟柱。他认为此时再戒烟已经没有任何意义，同时那笼罩在头顶的烟雾似乎就是他拒绝的表态。
几周之后，随着比尔体内的肿瘤迅速增长，他的肺组织逐渐开始实变，同时其呼吸音也出现了变化。我可以在隆突附近听到带有金属哨声的呼吸音，他说话时声音经过实变的肺组织传导后变得非常清脆。没过多久，比尔需要戴着鼻导管吸氧才能在家里活动。由于吸烟者在使用氧气时存在很大风险，比尔现在终于有了戒烟的理由。当我问起戒烟到底有多难时，他的脸上浮现出令人熟悉的笑容：“其实没有想象中那么复杂，我早就应该戒掉。”
比尔是在当年秋季被确诊为肺癌，而到了次年春季的时候，他客厅里的安乐椅已经被病床取代。“医生，你看多有趣呀，”他在咧嘴笑的同时还向我演示通过按钮控制病床升降来实现坐起或平卧，“生病后配这么个玩意也挺划算。”虽然比尔哈哈大笑起来，但是他的妻子却默不作声。
这里的地貌主要由石灰岩构成，其下方便是纵横交错的洞穴：它们仿佛也伴随着日夜温度的变化而吐故纳新。某天下午，当我登门为比尔做检查的时候，感到他缓慢呼出的湿冷气息似乎就源自地下。“你看那里，”他边说边指向山坡上一排生机盎然的绿树，“你知道树的后面是什么吗？”
我顺着他手指的方向望去。“不知道，我从这个角度看不清。”
比尔平静地说：“那里就是‘火葬场’。”过了一会儿，他又补充道：“其实我对于死亡并不恐惧。当我喘不过气来的时候根本动弹不得，于是只能无助地望着烟囱中冒出的缕缕青烟，心里想着如果能化身其中在天空翱翔也算是一种解脱。”
清风徐徐拨动着树影与云烟，仿佛预示着人们就此远去。
心脏：海鸥低鸣，潮起潮落
听！我的脉搏犹如柔和鼓声
它预示着我就要来到你身旁
——亨利·金（Henry King）主教，《葬礼》（Exequy）
在听诊器问世之前，医生需要将耳朵紧贴于患者胸部才能听取心脏的声音。其实无论是恋人、父母还是孩子对于这种亲昵的方式并不陌生，人们都早已习惯于将头靠在对方的胸前分享快乐时光。曾经有那么几次，我在接到紧急呼叫后出诊却忘记携带听诊器，因此不得已又重拾传统的听诊方法。然而将耳朵贴在陌生人胸部令我非常矛盾，可以说既感到亲密无间又觉得形同陌路。如果在听诊过程中将对侧耳朵堵住，那么你听到的声音将会更加清晰。背景噪声干扰被排除以后，你就可以听到血流冲击心室与瓣膜的声音。历史上曾有观点认为，血液流向心脏就是为了与肺从空气中提炼出的生命灵气汇合。古人肯定已经想象到血流在心脏中奔流不息的磅礴景象，而气血交融的场面就如同惊涛骇浪在海中咆哮。我现在还记得第一次把耳朵贴在患者胸前的感觉，仿佛自己就是那个通过手中贝壳倾听大海的孩童。
众所周知，液体通过某个狭小的开口时会形成湍流，例如激流涌入峡谷时会发出振聋发聩的巨响，因此血液在心脏内循环往复也会产生杂音。辨别心音的细微差异也是医学生需要掌握的重要基本功，我们可以从中判断出心脏内部变狭窄或者出现梗阻的部位。心脏中共有四处瓣膜在发挥作用。当瓣膜关闭时，我们可以听到两种不同的心音。第一心音发生在心脏收缩期，当二尖瓣与三尖瓣这两个面积最大的瓣膜同时关闭后，血液就会在心室的挤压下排空并泵入动脉。与此同时，上述瓣膜的叶片尖端均由类似竖琴弦般强韧的腱索支撑固定。第二心音发生在心脏舒张期，此时肺动脉瓣与主动脉瓣关闭可以防止血液在心室再灌注期间出现逆流。正常心脏瓣膜在关闭时会发出轻柔的撞击声，就像我们戴着手套敲击皮面办公桌发出的声音。如果瓣膜出现硬化或者关闭不全，那么将会产生各种额外心音：由于病变瓣膜上承载的压力梯度与湍流的速度不同，因此这些异常心音就会出现高低强弱的差异。
心脏室间隔结构（《格雷解剖学》，1918年版）
图中：1.左心耳；2.主动脉瓣；3.乳头肌；4.主动脉；5.二尖瓣；6.左心室壁；7.心室间隔；8.下腔静脉；9.室间隔膜部；10.梳状肌；11.三尖瓣；12.右心室壁；13.前乳头肌
在医学院培训期间，我将通过教学光盘练习分辨病理性心音之间的差异。只要有机会，我就会运用潜意识去鉴别“海鸥鸣样杂音”与“音乐性杂音”的区别，或者去感受二尖瓣反流响度与主动脉瓣狭窄震颤之间的不同。当我在工作中听到那种潺潺的血流时会感到非常欣慰，而那些规整的心音节律不禁让我联想起海浪的轰鸣与风暴的怒吼。我甚至认为，也许这种感觉就是某种源自母体子宫阶段的深层记忆。
心脏周期性运动会导致收缩期与舒张期产生压力差，因此我们就可以从手腕、太阳穴以及颈部感到脉搏的变化。脉搏是人类重要的生命体征。尽管经常有人提出不需脉搏的人工心脏设计方案，但是我却无法想象这种没有心跳的感觉。缺少了血流冲击带来的心潮澎湃，难道让我们在万籁俱寂中苟且偷生？
客观来说，临床术语并不带有感情色彩，然而医院却是患者悲欢离合汇聚的焦点。虽然我们在现实生活中很少遇到成年人痛哭流涕，但是我经常在诊室里看到他们声泪俱下。其实，大多数医生并不是对患者的病痛熟视无睹，他们只是习惯于在工作中保持足够的理性。临床术语不仅是同行之间的交流工具，更是反映患者疾病进展的客观写照，所以从遣词立意上尽量不涉及感情色彩。人们希望医生具备高超的专业素养与沟通能力，从而在临床工作中兼顾理智与情感，但是在现实生活中却没有人能够做到尽善尽美。英国女作家希拉里·曼特尔（Hilary Mantel）则表述得更为简洁：“医护人员是善于冷静思考的社会精英阶层。”
当患者因心力衰竭出现心跳停搏与循环终止时，我们会用“快速血流动力学恶化”这个术语来描述此类变化。患者会经常出现呼吸困难、晕厥或者心前区疼痛的症状。此时，患者表现为呼吸急促并处于崩溃边缘，他们仿佛感到胸腔即将被撕裂。如果患者已经出现瓣膜功能完全衰竭，那么他们在意识清醒的状态下会体验到濒死感，当然实际情况也的确非常凶险。医学上会用术语“死亡恐怖”（angor animi）来描绘这种感受，该词在拉丁语中的原意为“灵魂炼狱”（anguish of the soul）。而出现此类症状的患者也是急诊抢救的重点对象。我曾经在抢救室遇到过一位老年女性患者，她在庆祝70岁生日的聚会上突然发病。当护士正忙着剪开她的衣服和珍珠项链时，她像发现了救命稻草一样死死地抓住我的胳膊：“医生，请救救我！我快不行了。”她挣扎着试图将我拉近，眼神中充满了恐惧与绝望。那时她的脉搏已经微弱到难以察觉，尽管我们竭尽全力可是依然回天乏术。
自笛卡儿时代开始，人们就倾向于认为下巴平面以下的部分由肉体与管道组成。然而死亡恐怖却说明我们的身体结构要远比上述理解复杂。如果患者出现瓣膜功能异常或者主动脉夹层撕裂，那么人体也会通过某种方式来感知危险。作为主观感受的死亡恐怖对于预后具有重要意义，我会立即安排那些出现濒死感的患者接受急诊胸部CT扫描。
心跳停搏不仅出现在瓣膜衰竭的情况下，冠状动脉阻塞或者血栓形成也可以导致同样的结果。如果控制心室收缩的肌肉纤维出现缺氧，那么心肌可能出现无序收缩或者“纤颤”；除非用电除颤将其转复为正常心律，否则患者将随时面临生命危险。对于某些患者而言，尽管采取了溶栓或者放置支架等手段解决了冠状动脉阻塞问题，但是可能仍然无法避免心室颤动发生。目前心脏起搏器经过多年发展已经兼具除颤功能，也就相当于患者可以随身携带挽救自己生命的工具。起搏器的体积与芝宝牌（Zippo）打火机相似，而医生会在锁骨下方选择一个合适的位置，然后将其埋入患者胸前皮下隧道内。我曾经接诊过一位参加过战争的退伍老兵，他形容植入起搏器后感觉就像胸前佩戴着荣誉勋章。他说：“你要知道，当起搏器开始工作时，它就像一匹带领你逃离死神的战马。”
主动脉半月瓣结构（《格雷解剖学》，1918年版）
身为诗人与编辑的罗宾·罗伯逊（Robin Robertson）是一位瓣膜病患者。他出生时心脏的主动脉瓣膜只有两片，而正常来说应该由三片瓣膜组成。主动脉瓣的功能在于防止血液返流入左心室。该瓣膜的尖端由两部分结构组成，其中瓣叶游离缘形成质地坚韧的半月瓣小结，瓣叶本身则延展成为半月形“弧缘”（lunula）。当结构正常的主动脉瓣关闭时，半月瓣小结与“弧缘”紧密闭合可以防止血液返流。
如果主动脉瓣出现二瓣化畸形，那么半月瓣在关闭时将无法紧密闭合，这样血液会返流进入左心室。在某些情况下，这种血液返流发出的杂音非常明显，医生可以通过触诊感觉到此类异常。如果你将手掌平放在胸骨表面，可以感受到心脏收缩期血流经过病变瓣膜时产生的“震颤”。在罗伯逊30岁之前，他的主动脉瓣每分钟要开闭70到100次，依此类推相当于每天开闭10万次、每年开闭大约400万次。随后，罗伯逊体内逐渐出现了“海鸥鸣样杂音”，其强弱不仅可以反映收缩期杂音的粗糙程度，还是血流在心脏内四处奔流的形象比喻。罗伯逊则在其诗歌作品《分离》（The Halving）中记述了接受瓣膜置换手术的过程。
罗伯逊在诗中描写了心脏停搏后，体外循环机替代其进行循环与氧合的过程。医生在进行瓣膜置换前会加闭主动脉，然后从无菌包装中取出人工瓣膜，其中附有碳涂层的圆板将固定在金属钽制成的瓣架上。当罗伯逊从手术中苏醒时，他感到十分虚无缥缈：“手术中的四小时灵魂已出窍。虽濒临绝境却获得重生。”由于手术中需要劈开胸骨，因此当麻醉药与吗啡经过身体代谢失效后，罗伯逊在活动时胸骨断端相互摩擦会产生撕裂样的疼痛，胸部切口摩擦痛彻心扉。随着疼痛逐渐缓解，他的情绪又陷入了萎靡不振，好似暗夜悄然而至再次笼罩了心灵：精神萎靡如同暗夜来临，体外循环产物进入中枢，“脑损伤”令人刻骨铭心。
目前医学界还没有明确某些患者术后出现“体外循环脑损伤”的原因：这是一种源自体外循环给患者带来的情绪与认知功能障碍。我曾经听某位心胸外科重症监护室的护士长谈起，有多达三分之一的患者都出现过这种症状。许多患者在从麻醉中苏醒后会突然发作，医生甚至需要在保安的配合下才能给他们注射强力镇静药。另有一些患者则平静地告诉她：“我不可能做出那种事。”似乎这一切就是他们重新适应自己身体的过程。此外，还有一些患者会变得行为古怪且不可理喻，例如教区牧师讲黄色笑话或者社交名媛爆粗口。
某些研究人员认为“体外循环脑损伤”的机理与以下改变有关，当主动脉被阻断后心脏的血液循环停止，此时将有许多细小的脂肪颗粒成群结队进入脑部动脉，并且最终会在毛细血管内形成栓塞。还有学者提出，体外循环设备产生的微小气泡会影响脑部血流的微妙平衡。另有研究结果显示，此类症状的出现与脑内炎症进程有关。然而其具体机制尚未明了，可能与开胸手术时劈开胸骨并撑开切断肋骨时的创伤有关。（罗伯逊用“骇人听闻”来形容此类手术操作）。由于体外循环设备可以降低血液的温度，因此也有人认为“体外循环脑损伤”是脑部温度降低的不良反应。时至今日，尽管体外循环机已经在临床上应用了60多年，但是这种设备仍然不能模仿心脏在自然状态下的搏动。而这种内在节律对于人类大脑功能以及本体感觉可能起着至关重要的作用。
1628年，威廉·哈维（William Harvey）发表了《心血运动论》（De Motu Cordis），他认为心脏由四个腔室组成，推翻了传统的血液循环理论，纠正了自罗马时代延续千年的谬误。其实我们在言谈话语间似乎还在受到传统理论的影响，心脏不仅是产生脉搏的动力也是精神世界的源泉。当形容一个人无情无义时，我们会说这个人“没有良心”，甚至说他“丧心病狂”。尽管我们也经常使用“心如刀割”、“心想事成”以及“痛心疾首”等词语，但是情感与理智的作用各有不同，后者决定了前者的变化方向。如前所述，大脑出现气泡、降温、脂肪以及炎症可以导致“体外循环脑损伤”，罗伯逊则认为心跳停搏后的体外循环经历“更是刻骨铭心”。他在作品中用“不堪回首”来形容这种感受，并且还在诗中写道：仰望天空目送自己离去/现在的我已经魂不附体。
体外循环设备与传统理论中的心脏功能具有许多共通之处：被吸入胸腔大静脉的血液会在心脏的某个腔室与氧气（或称为“生命灵气”）结合。早期体外循环机通过储血器完成氧合作用的步骤比较简单，而这与亚里士多德想象中发生在心室中的混合模式非常相近。但是自从20世纪70年代中期起，人们意识到应该使用一次性合成薄膜将氧气与血液隔离。
当体外循环中的氧合作用完成后，血液会在滚压泵的挤压或者离心泵的负压下被排出。紧接着血液要经过一系列微孔滤器与变温器，同时传感器则会分析其酸度、氧合以及电解质的变化情况。而我们在血液回输体内动脉系统时可供选择的插管部位包括：心脏水平以上的主动脉、颈部的颈动脉或者位于腹股沟的股动脉。由于人体是由各种四通八达的管道组成，因此我们可以任意选择部位进行动脉插管。
20世纪90年代，某些权威学术期刊开始撰文指出，如果体外循环机能够模仿心脏搏动的节律，那么“体外循环脑损伤”要比目前这种平稳回输的方式减少许多。众所周知，毛细血管与细胞在人体微观世界里悄然发挥着重要作用；而它们在大脑中的功能则与思维和性格密切相关。研究结果显示，搏动的血流能够为毛细血管与细胞提供更多的养分。然而目前即便是最先进的体外循环设备也难以模拟心脏的脉压变化。
在听完罗伯逊朗诵他的诗作几天以后，我在诊所接待了一位前来检查的孕妇。这位准妈妈在最近一天没有感觉到胎动，希望请我来听一下胎心是否正常。正常胎心音具有快速、轻柔与高调的特点，使用普通听诊器根本无法闻及子宫中胎儿的心跳。助产士经常借助电子多普勒探头来找寻胎心的位置，而我更愿意使用传统的皮纳德胎心听筒，其外形就像老式的号角状助听器，使用时，听筒两端分别靠近使用者的耳朵与孕妇隆起的腹部。如果你能够找到胎儿脊柱的凸起部分，那么这里就是听取胎心最理想的位置。可是即便我用手指堵住对侧耳朵也没能迅速找到胎心，还让这位准妈妈在苦闷中等待了好几分钟。现在那熟悉的声音就回响在耳边：我可以听到母亲欣喜的心跳与胎儿稚嫩的韵律正相偎相依。其中母亲的脉搏就像是广阔的海洋，而胎心音就像是展翅高飞的小鸟。此时，我特意停顿了片刻，静候这两种生命的节律在母亲体内合二为一。
“分离”
罗宾·罗伯逊
全身麻醉将我带入梦乡；
电锯咆哮着将胸骨从正中劈离；
冰冷的牵开器将肋骨猛然撑起；
血液沿导管流向储血罐氧合器；
跳动的主动脉终被加闭，
心脏在冷却后逐渐失去了动力；
病变二尖瓣首先被移去，
然后医生才取出无菌人工瓣膜，
新瓣膜的圆板上面附有碳涂层，
金属钽瓣架将提供牢靠的锚地，
术者将瓣膜植入心脏内部腔隙，
小心谨慎将其与瓣环缝合固定。
主动脉开放后，心脏恢复跳动。
体内血液循环重新建立，
牵开器放松同时引流管被撤离，
胸骨再次对合，切口终于关闭。
手术四小时灵魂已出窍。
虽濒临绝境却获得重生。
瞻望令我坠入虚无缥缈，
吗啡阵痛作用逐渐远去，
胸部切口摩擦痛彻心扉，
精神萎靡如同暗夜来临；
体外循环产物进入中枢，
“脑损伤”令人刻骨铭心。
灵魂与肉体在悄然分离，
仰望天空目送自己而去，
现在的我已经魂不附体。
乳房：身心康复
治愈疾病不仅是挽救生命，还需要寻求心理安宁——只有这样，我们才能够在重返社会后像正常人一样生活。
——凯瑟琳·杰米（Kathleen Jamie），《颤裂》（Frissure）
乳腺癌是一种严重威胁成年女性健康的恶性肿瘤，而大多数全科医生在日常工作中都会接触到此类患者。乳腺癌切除术不仅会导致患者身体缺损，同时这种肉体上的创伤还会给女性带来沉重的心理阴影。在发达国家中，整形手术可以为患者解决这种难言之隐。对于女性来说，乳房与容颜都是青春靓丽的象征，她们担心失去乳房会影响性生活和生育并且加速衰老。相对于其他专业来说，乳腺外科医生对于胸部审美具有更高的标准，就像时装设计师会着重凸显女性胸部的曲线。
由于乳房对于女性具有特殊意义，因此医学界在临床上也非常重视乳腺癌的诊疗工作。在我曾经工作的城市里，如果女性发现乳房肿块需要就诊时，那么其流程要比其他肿瘤患者更为便捷，通常在几天之内就会安排患者与专科医生见面，然后进行乳腺钼靶或者B超检查，若是有必要进一步明确性质，医生通常会切除一小块组织在显微镜下观察。一旦确诊为乳腺癌，那么我们将向其详细解释手术、化疗以及放疗的利弊，从而方便患者回家后进行选择。
乳腺科专家可能是外科医生中最平易近人的群体，他们不但善于把握患者的焦虑情绪，并且在安排诊疗与随访时也考虑得十分周全。但是无论临床医生在生活中多么感性，他们在实际工作中都应保持理性，而“临床”这个词则体现了冷静与高效的内涵。就在我踏进当地医院的大门时，很难想象这里就是救死扶伤的场所。整座建筑由玻璃与金属构成，就诊大厅时尚别致，白色走廊四处延伸宛如迷宫，很容易让人们联想到购物广场、航站楼或是会展中心。综上所述，医院是为广大患者提供高效服务的地方，至于他们的希望与焦虑则很容易就淹没在人潮中。
爱丁堡西区总医院（Western General Hospital in Edinburgh）始建于19世纪60年代，当时这里是一所教会收容穷苦百姓的救济院，我曾经在这里学习乳腺疾病的诊断与治疗。历史上有些救济院被完整地保存了下来，但是现在人们看到的建筑往往是经过现代化改造的产物。我那时还是个年轻大夫，终日奔波于医院各个角落，经常遇到走廊突然变窄或者地板翘起半截的情况。而历经维多利亚时代与爱德华时代的大规模扩建，这里终于从救济院转型为一家综合性的公立医院。20世纪60年代，乳腺门诊正式完成了后期改建，那时候人们对于科学技术的发展充满了期待，并且相信这种进步能够给医学领域带来飞跃。
医院对于乳腺门诊的投入毫不吝惜，地面上铺着柔软的地毯，墙壁颜色透着芬芳，上面悬挂着做工考究的绘画作品。尽管这里环境舒适，但是没有窗户的房间与笨重的候诊椅已经暴露了此地的性质。我曾在一位外科同事的陪同下参观过乳腺门诊，当时看到许多神情焦虑的女性因乳房肿块前来就诊。
在全部就诊患者中，有5%~10%的女性最终会被确诊为乳腺癌，而其余病例均为良性疾病。其中许多乳房肿块实际上是纤维腺瘤，虽然这些源自乳腺小叶的泌乳组织、韧带与腺管纠缠在一起可以形成网状结构，但是这种良性肿瘤对于身体并没有什么危害。除此之外，另一种表现为乳房肿块的疾病是乳腺纤维囊性变，而这也是临床上常见的一种良性病变。该病的特点为乳腺中分布着充满液体的非癌性囊肿，肿块大小随着女性月经周期发生变化，就像月相过程中出现的盈亏圆缺。
哺乳期间乳房下部结构（《格雷解剖学》，1918年版）
乳腺纤维腺瘤常见于年轻女性，这种无痛性肿物的特点是表面光滑且活动性好，而她们通常会被告知无须安排进一步检查。相比之下，乳腺纤维囊性病变会伴有疼痛感，同时临床上较难区别肿块的良性与恶性。此时，乳腺科医生会在超声波扫描仪的引导下，使用“细针穿刺抽吸”的方法从囊肿中抽出淡黄色液体以明确诊断。偶尔，医生也会在检查时发现某个肿物的质地坚硬且活动较差，而我们则需要对这些症状保持警惕。此时，医生会使用较粗的活检枪来采集标本，如果肿瘤位于乳房深处，那么可以考虑在全身麻醉下行“乳房肿瘤切除术”。
我们在诊所经常会遇到女性患者前来复诊，她们希望医生对手术切口的愈合情况进行评判。这些患者接受过的手术多种多样，其中就包括乳腺癌手术、乳房重建术以及乳房缩小术（乳房过重会引起背部疼痛）。通常来说，整个检查流程非常流畅便捷，护士会安排患者进行更衣，方便医生检查。切口愈合情况通常是患者咨询的重点：例如，瘢痕恢复的好坏或者整形手术的效果。而我已经记不清询问过多少位患者她们如何适应身体上的变化。
从临床管理的角度来说，康复应该是某种客观与可重复的过程，同时还能够在控制成本的基础上便于推广。我曾在某年秋季参观过一场有关乳腺癌患者康复的展览，而我也从此项别出心裁的活动中受益匪浅。该展览由两位女性艺术家和诗人共同打造，内容反映了其中一位癌症患者探索康复之路的艰辛历程。
诗人凯瑟琳·杰米在50岁年那年被确诊为乳腺癌，当她从麻醉中苏醒以后发现胸前留下了长长的Y形瘢痕，但是她没有立刻接受乳房重建术。术后平坦的胸部让她深感震惊，原本淡定的心情也开始变得焦虑不安。杰米在家休养期间开始思考手术后带来的身心变化。她审视着缠绕在胸前的这道烙印，以诗人的语言诠释着内心的感悟。那么艺术家在创作时都是从何处开始落笔的呢？通常来说，他们会运用不同的线条勾勒出画作的轮廓。显而易见，杰米身上留下的瘢痕正是一种特殊的线条！
杰米开始认真观察这种特殊线条的变化，其间她还参考了许多资料了解手术对于身体的影响，仿佛在重新探索“自然界”的奥秘。在她的脑海中，线条可以描绘出辽阔的原野、奔腾的江河，甚至美丽的玫瑰。杰米在治疗过程中曾经接触过很多医生，可惜这些专业人员只会关注切口的愈合情况，而画家对于手术创伤的解读却无人知晓。杰米有位艺术家朋友叫作布里吉德·柯林斯（Brigid Collins），她希望柯林斯能够通过绘画和雕塑作品展现癌症患者不为人知的世界。为了在短时间内完成构思，杰米开始通过简短的散文诗把自身的感受记述下来。杰米的诗歌与柯林斯的作品可谓珠联璧合，同时她们这种心有灵犀还避免了工作上踯躅不前。虽然两个人的分工各有侧重，但是她们的创意却十分默契。后来，柯林斯写道：“杰米勇敢地把康复过程中经受的艰难困苦与大家一起分享，其中既有过去的阴影也有正在经历的煎熬，尽管发生在个体，但是却具有普遍意义，而我们在寻找灵感时则尽量取材于人们的实际生活。”
杰米与柯林斯在本次展览中运用了两种不同的展现手法，她们巧妙地让观众在欣赏的同时感受到强烈的视觉冲击。其中第一类作品的风格与前面提到的查尔斯·贝尔非常相近，作品中反映的疾病与残疾均按照医学院的教学要求进行绘制。尽管这些精美的插图令人赞叹不已，但是我们对于图中女主角的身世却一无所知。
乳腺癌手术示意图，此时乳腺尚未完全切除
杰米与柯林斯在第二类作品中融入了传统的健康理念，她们认为人体只是宏观宇宙在微观世界的镜像。假如我们把人体比喻为大地景观，那么疾病就是影响和谐的狂风暴雨，而周围的世界则会努力恢复内环境的平衡。
当杰米看到乳腺肿瘤在X光片上的影像时，心里并没有因此感觉到丝毫的惊慌与恐惧，她反而将其形容为“望远镜中发出灰色光晕的满月”。当杰米在自家花园休养时，她看到山梨树枝头密密麻麻地落满了小鸟，于是脑海中就联想到切口上已经凝结的黑色血痂。她在一首诗中写道：“有时我仿佛听到树叶婆娑的声音，就像来自远方的山鸣谷应。”这种遥远的声音似乎可以解开她心底的桎梏，摆脱那冷漠世界的束缚回归安宁。其中一幅作品是用山梨树枝代表迂曲的手术瘢痕，而文字表面经石膏粉打底和虫胶涂刷后再接受打磨抛光，似乎这两者相互映衬即将酝酿出新生命。除此之外，杰米与柯林斯不仅在作品中引用了苏格兰诗人罗伯特·彭斯（Robert Burns）的诗句：“枝头刚摘下，艳色即已差。”她们还在某幅以野玫瑰为主题的画作启发下描绘出瘢痕的轮廓，令其看起来就像是中世纪手稿里已经褪色的插图。
布里吉德·柯林斯的作品《野玫瑰》
乳腺癌在临床上具有遗传倾向，可以累及家族中几代女性患者。杰米还记得童年时度过的美好时光，她喜欢坐在奶奶的腿上并将身体依偎在老人的怀里。杰米在《遗传2》（Heredity 2）中写道：“奶奶把乳房称为‘Breist’，而将胸部叫作‘Kist’。她经常会对我说：‘快过来，让奶奶抱抱。’”因此柯林斯将这件雕塑作品命名为胸怀（Kist）。她写道：“我们的设计初衷是把它当成某种‘安室利处’，其作用就像女性的怀抱、容器、针线盒或者裙摆，而人们可以将这里当作避风的港湾。”
