肩膀：坚甲利兵
然而人类是什么呢，难道只是从枝头凋落的树叶？
——阿波罗的演讲（Apollo’s speech），《伊利亚特》（The Iliad）第21卷，540行
我在轮转急诊科的时候每天都会接触到各种各样的患者，而随身携带的口袋书就像海员使用的航行指南。与此同时，这种没有窗户的诊室很容易让人联想到轮船的机房，医务人员与船员一样也需要轮班上岗。报名参加急诊培训相当于参加海军陆战队，学员们必须严格遵守这里的规章制度，不仅要保持着装整洁，还要注意行为准则，当然大家在休息之余也会觥筹交错。
虽然我值班的那个下午外面阳光灿烂，但是诊室深处还只能借助日光灯来照明。突然间无线电设备里传来刺耳的呼叫声，原来救护车正载着一位受伤的摩托车手向医院飞奔。随车的急救员哈里告诉我们，尽管伤者的呼吸与意识保持稳定，可是他的肩部与胸部均严重受伤。性格耿直的哈里是急诊室的常客，他在创伤急救处理上具有丰富的经验。
就在无线电通话结束几分钟后，哈里已经快步将患者用平车推进了诊室。这位受伤的车手留着平头，他乌黑的头发与惨白的面容形成了鲜明的对比。我首先注意到他带着硬质的塑料颈托，随后视线才转移到扣在脸上的氧气面罩。令我欣慰的是，他的自主呼吸并无异常。哈里早已把伤者左侧皮夹克的袖子剪开，以便固定血压计袖带并且开放静脉通路。尽管伤者的右前臂已经被夹板固定，我还是能够看出其中的问题，他的右手就像折断的标枪一样软绵绵地耷拉在一边。
哈里向我介绍了一下伤者的基本情况：“克里斯·麦克图勒姆，25岁。他在驾驶摩托车转弯时失去了控制并撞上了护栏，当时的车速为60~80千米/小时。目击者看到他整个人从车把上飞了出去，我估计他的肩膀正好撞上了路边的电线杆。”
我问哈里：“他受伤后在那里躺了多久？”
“也就是10~15分钟吧。”
“有什么失血的表现吗？”
哈里摇了摇头。“没有。这家伙运气不错，我没有看到明显的外伤。当时血压100/60mmHg，心率110次/分，为了防止发生休克，我给他输了1000毫升液体。”
“他说什么了吗？”
“没什么。他的昏迷评分为11，双侧瞳孔对光反射正常。”
我俯下身子开始对克里斯进行全面检查：他的颈部固定在颈托中，呼吸功能并未受到影响，而这也确保了机体可以获得充足的氧气。尽管克里斯的心率较快，但是血容量处于稳定状态，床单上也没有发现血迹。[1]他的左手指端呈粉红色，散发着暖暖的体温。我大声呼喊着他的名字：“克里斯！”他先是勉强睁开了眼睛，然后又疲倦地闭上。“我的车怎么样了？”他突然开始喃喃自语，“我的车……”克里斯并没有配合我的要求做握拳动作，就连我用铅笔敲击甲床检查其反应时也被避开，他甚至气势汹汹地想用左胳膊跟我干一仗。刚才克里斯那张苍白的脸还是面无表情，而现在很明显被他心中的怒火点燃。
“根据刚才的表现，格拉斯哥昏迷评分应该是12或者13，他应该快醒过来了。”
此时的麦克图勒姆已经是怒不可遏，他挣扎着想从平车上坐起来，可是他没想到头部被颈托牢牢地束缚着，并且剧烈运动也只会加重患肢的疼痛。幸亏在哈里的协助下，我才将克里斯重新按倒，然后给他注射了一针吗啡。克里斯很快就打起了瞌睡，而我跟哈里则趁机将他右侧机车服的袖子与护具一起剪开。尽管克里斯的T恤衫上没有血迹，但是与正常形态的左肩对比，他血肉模糊的右肩明显肿胀畸形。哈里对于克里斯的伤情判读正确，他应该是右肩撞击到电线杆，同时锁骨在那一刻承受了巨大的冲击。当吗啡的镇静作用起效后，我们小心翼翼地在保持克里斯身体平直的情况下将他置于左侧卧位，而这样可以了解其脊柱受伤的情况。所幸的是，没有发现异常。
“你能感觉到我正在摸你的手吗？”我在问诊的同时开始检查克里斯的左手感觉。虽然克里斯牙关紧闭，但是他在尝试着点头，而这个动作在颈托固定下根本无法实现。“不用点头，如果你能感觉到，就说‘嗯嗯’。”
“嗯嗯。”
“这里有感觉吗？”我开始检查他的右手感觉功能。克里斯没有反应。
“那么这里呢？”我开始沿着克里斯的右臂逐渐向上检查，部位从胳膊肘一直到肿胀的肩膀。而在此过程中，克里斯根本没有感觉到我的手正从他的皮肤表面划过。“你可以弯一下手指吗？”我边问边将自己的手指塞到他的右手中。当克里斯尝试着握拳时，他右手的肌肉只是轻微抽搐了一下。“好了。你可以再弯一下胳膊吗？”结果也是徒劳。现在克里斯几分钟之前的愤怒已经不见踪影，他在吗啡的作用下处于昏睡状态，表情中流露出瘾君子特有的恐惧。
“你从事什么工作呢？”我问他。
“我是军人，”他说，“炮兵……”
X光片结果显示克里斯的右侧锁骨呈粉碎性骨折。许多从颈椎发出的神经根会穿过锁骨后方，而它们可以控制上肢的感觉与运动。克里斯遭遇的意外不仅导致锁骨骨折，还造成了他的右上肢瘫痪。
右锁骨骨折X光片，感谢爱丁堡水果市场画廊的萨姆·伍兹允许本书转载
历史演化为人类文明发展奠定了基础，而解剖学研究也走过了漫长的道路。荷马史诗中的《伊利亚特》在落笔时距今已经有3000余年，其内容描述了那之前几个世纪时希腊军队围困特洛伊城的故事。该书在第8卷中记载了一幕激烈的战争场面，透克洛斯（Teucer）是希腊军队的神射手，他用弓箭消灭了大量敌军，就连军队统帅阿伽门农（Agamemnon）也为之喝彩。透克洛斯说：“虽然我箭无虚发解决了8名身强力壮的特洛伊战士，但是有条疯狗我却无可奈何。”他指的疯狗就是特洛伊王子赫克托耳（Hector）。而下面这段内容就反映了当时的场景：
赫克托耳大吼着从战车上跳了下来，他举起一块巨石愤怒地砸向透克洛斯。就在透克洛斯拉弓搭箭准备还手时，他甚至没来得及瞄准就被赫克托耳掷来的巨石击中；正好迎面砸在锁骨上，而这里也是连接颈胸部的重要区域。透克洛斯顿时觉得胳臂瘫软无力，手中的弓箭也随即掉落，双膝不由自主地向前扑倒跪地。
此时特洛伊军队箭如雨下，透克洛斯的兄弟埃阿斯（Ajax）及时冲上来用盾牌护住了他的身躯。然后两位勇士冒死相拼才将痛苦呻吟的透克洛斯架回了希腊战舰。
令人感到惊讶的是，《伊利亚特》的作者对于人体解剖学非常熟悉。我们可以想象出古战场尸横遍野的惨象，而敌对双方的士兵则早已血流成河。那时候人们对于战争中出现的“严重创伤”并不陌生，他们很可能已经建立了创伤照护体系。某些具有医学背景的荷马粉丝甚至认为他就是早期战地医生的代表。在《伊利亚特》这部作品中，作者不仅详细描述了标枪、弓箭以及刀剑对人体造成的伤害，同时还记录了伤员身体的生理变化，此外偶尔也会涉及某些特殊的诊疗手段。[2]
赫克托耳掷出的巨石击中透克洛斯的锁骨导致其手臂瘫痪，而这个称为“臂丛致晕”（The Brachial Stun）的招数至今仍在为某些格斗高手使用。对于此区域进行重击不仅会导致上肢暂时麻痹，如果颈动脉也受到压迫，那么神经反射可以引起心率减慢，某些敏感的个体甚至会出现意识丧失。我们可以从互联网上找到许多关于“臂丛致晕”的内容，例如美国海军陆战队在兵营中进行训练，柔道黑带高手相互过招，甚至还有警察擒拿犯罪嫌疑人的视频。在看过这些内容后，我就可以想象出透克洛斯无力反抗扑倒在地的样子。
盘根错节的“臂丛神经”位于锁骨后方，同时其走行也是医学院解剖课的重点内容：
由颈椎椎间孔发出的五条神经根组成了上中下三条“神经干”，随即每条神经干又分为前后两股。这些神经干分出的前后股彼此交织在一起形成了内侧束、外侧束与后束。其中后束不仅支配伸肘和伸腕的肌肉，同时还负责手背与前臂的感觉功能；而内侧束与外侧束则可以屈曲肱二头肌与腕部，此外还能够控制手部小肌肉的运动。
右侧臂丛神经正位示意图（《格雷解剖学》，1918年版）
尽管臂丛神经分布看起来错综复杂，但是其起源可以追溯至胚胎发育阶段。臂（Brachium）与树枝（branch）的词根在拉丁语中同源，而胚胎发育出的上肢肢芽就像是从树干中钻出的嫩枝。其形成时间大约是在胚胎发育第四周，并且在接下来的三个星期里将逐渐分化出手、前臂与上臂的雏形，随后再外旋90°继续生长。在上肢肌肉发育与旋转的过程中，发自颈椎的神经根组成了臂丛神经的基本结构。虽然荷马并不了解臂丛神经的起源，但是他意识到了此处解剖结构与军事用途的重要性。
在完成急诊科轮转到成为全科医生之前，我曾经作为随队医生在南极工作过一段时间。根据英国南极调查局（British Antarctic Survey）的委派，我作为科考船上的保健医生穿越大西洋来到世界上最偏远的科考站：哈雷站（Halley Base）。这里每年会有10个月的时间与世隔绝，而我将为驻扎在冰雪世界里的同伴们保驾护航。由于在此期间几乎无法向外转运伤病员，因此我在上岗之前被派到一所平战结合医院接受强化训练。
这里的培训老师全部由军医组成，他们教会我如何为患者实施麻醉、拔除蛀牙以及独立处理常见外伤。我原来认为士兵只是战争工具，社会道德标准在这个领域并不存在，甚至还因此质疑过军事医学的现实意义。希波克拉底曾经说过“首先，不要造成伤害”，然而在仔细阅读他的著作之后，我却发现另有一处自相矛盾的表述：“只有经历战争的洗礼才能成就一名外科医生。”从古至今，尽管战乱造成了大量人员伤亡，但是以医学为代表的专业学科却在实践中日臻完善。
在这所医院中，军医不仅教会我使用专门为战场环境设计的便携式X光机，还指导我完成骨折复位固定与头外伤患者颅骨钻孔减压。总而言之，他们在传道授业时经过了精挑细选，充分考虑到我在南极工作期间可能遇到的情况。随后我被送到军营参加实践教学，在某处空军基地观摩了口腔麻醉的过程，在另一处步兵营地学习了伤员转运。此外，我还参加过一项名为“灾害救援行动”的培训，而同期的30位医生、护士以及急救人员都是近期才从战场归来。我们在这里学习如何在前线设置急救站，修建简易厕所防止霍乱传播，以及其他在极地探险期间可能涉及的知识：例如卫星通信技术、现场心肺复苏和易损药物设备的转运。经过这场特殊的培训后，我开始对于军事医学的重要性肃然起敬，同时意识到前人在该领域已经积累了丰富的人体知识。从布尔（Boer）战争[3]到第一次世界大战，无菌术在外科领域的应用明显提高了士兵的生存率，在第二次世界大战中问世的抗生素也极大降低了伤员的死亡率。正如查尔斯·贝尔在滑铁卢战役时积极救助伤员一样，罗马时期的名医盖伦也曾经为角斗士疗伤。人们也许并未意识到，解剖学知识早已成为医学实践的基石，而《伊利亚特》中涉及的内容只不过是其中一个缩影。
“arms”这个单词具有双重含义：既可以指人体的手臂也可以指战争中的武器。其衍生出的词汇如“武装”（armed）、“铠甲”（armour）以及“军队”（army）都与暴力有关，人们经常在文学作品中使用各种修辞方法来反映战争的残酷。我们会用“铁腕”来形容那些擅长使用暴力的人，用“战友”来描述生死与共的士兵。amus在拉丁语中是“肩膀”的意思，而arma可以指任何武器，其词根的含义是“相互组合”。
P.B.亚当森（P.B.Adamson）是一位军事医学史学家，他在阅读《伊利亚特》中有关伤口处理的内容时比外科医生还要仔细。这部伟大的史诗并非只是简单的历史文献，亚当森对于篇中涉及的战伤与致伤原因均做了认真记录，他甚至可以分析出哪些情况可能会导致生命危险。亚当森将《伊利亚特》与维吉尔（Virgil）的《埃涅阿斯纪》（Aeneid）中相似的战争场景进行了对比，并由此得出结论，在特洛伊战争期间，标枪是最致命的武器；而在古罗马时期，利剑是导致人员死亡的首要因素。此外，石块作为武器的致命性位居次席，然而被其击中的伤员中会有41%的人因此丧命（在史诗第8卷中，赫克托耳掷出的巨石正中透克洛斯的胳臂，后者虽无生命危险但已失去了战斗力，而在史诗第12卷中，透克洛斯又一跃而起重返战场）。根据《伊利亚特》中潜台词的暗示，想成为帕里斯或者透克洛斯这样的神箭手的人多少要有些畏战情绪。由于弓箭手距离对手较远，因此难以精确杀伤敌军。据统计，利剑、标枪与弓箭所造成的死亡率分别为100%、97%以及74%。亚当森指出，铠甲等护具一直在战争中扮演着重要角色，尽管使用者的正面可以得到有效防护，但是其背面往往存在致命的弱点，所以在战场上掉头逃跑是非常危险的选择。
亚当森注意到《伊利亚特》中很难找到与腿部受伤有关的场景，而这或许与士兵受到了同伴尸体（深度齐腿）、战车护栏（高度齐腰）以及坚固船体的保护。他还指出，人体的头部、颈部与躯干是交战时敌方重点打击的部位。《伊利亚特》中上肢致伤的原因主要与防御或进攻有关。直到今天，这些源自荷马史诗中的案例依然具有现实意义，我们每天都可以在急诊室见到类似的伤者。医生在评估家庭暴力造成的损伤时会检查受害女性的前臂，他们通常会在这里发现施暴者留下的伤痕。尺骨是前臂的两根长骨之一，由于在警棍的打击下容易出现中部骨折，因此我们将其称为“警棍骨折”。
在特洛伊之战结束后的300年中，荷马在文学作品中描述的致伤类型并无明显变化。而火器时代的到来使得对阵双方可以远距离交战，此后，致伤类型开始发生改变。随着武器的威力日渐强大，战争造成的死亡人数反而开始下降。为了观察死亡率与致伤率的变化趋势，亚当森将古代战争与19世纪后发生的重大战役进行了对比。
尽管残酷的克里米亚战争令人触目惊心，但是伤员的死亡率仅为26%，也就是说在参战的21000名英国士兵中，只有5500人因伤致死。而在第一次世界大战期间，英国士兵的死亡率与上述报道相类似，在总共225万名士兵中，战死人数不到60万。根据亚当森的研究结果，即便在最严重的情况下，炮击与轰炸造成的死亡率也只有29%（第一次世界大战），而这一数字要明显低于《伊利亚特》中被石块击中造成的伤亡。同时四肢也取代了躯干和头部成为最常见的致伤部位：虽然累及四肢的伤员在古代史诗中只占20%，但是该比例在20世纪达到了70%~80%。随着武器现代化程度的提升，其杀伤力可以在更远距离得到发挥，相对于一击致命而言，士兵出现四肢损伤的情况更为常见。
神经损伤可以根据严重程度分为不同的级别。如果位于锁骨后方的臂丛神经干直接从脊髓上撕脱，那么其功能几乎没有恢复的希望。如果只是神经断裂，那么可能还有一线生机，神经移植术有时会让某些患者恢复少部分功能。我们可以将神经比喻为外敷塑料绝缘层的铜芯电线：假设神经纤维受到严重牵拉，其中相当于电线铜芯部分的“轴突”发生断裂，那么只要髓鞘（相当于绝缘层）保持完整，神经受损处的结构就有可能恢复。
就在车祸发生2个月以后，我看到克里斯正在神经外科门诊等候复查，而他的右臂还固定在吊带中。曾经粗壮结实的上臂看上去软弱无力，不过所幸的是肌肉运动正在缓慢恢复。
“你最近感觉怎么样？”我问他。
他从胳膊上取下吊带，然后慢慢地演示屈肘动作。他对我说：“比原来好多了，我现在还不能归队，也许再过几个月就能完全康复。”
我问他：“然后你要去哪里呢？”
他说：“回到我的部队，也许是去阿富汗。”克里斯的手指由于长时间废用而显得僵硬，他边说边慢慢地屈曲着右手手指，好像随时准备扣动扳机。
当我们提到“arm”这个词时，首先想到的可能是武器与暴力，其实人们也会用它来表达彼此的友谊与关爱。例如“拥抱”时就需要张开“双臂”（in arms）。
在《伊利亚特》第6卷中，当希腊军队与特洛伊军队在战场遭遇时，希腊英雄狄俄墨得斯（Diomedes）发现与其对阵的是特洛伊勇士格劳库斯（Glaucus），而狄俄墨得斯认为身着华丽铠甲的格劳库斯应该位列众神。“你是何方的神圣，怎么会降临凡间？”狄俄墨得斯高声向对方呼喊。“我的长矛威风八面，而你却傲骨迎风。”
“为什么要问我的出身？”格劳库斯大声回应，“人就像枝头树叶，终有凋零之时，然而待到春天，便会萌出新芽。尽管我们血洒疆场，但是子孙后代会薪火相传。”
刚开始格劳库斯拒绝说出父母的真名实姓，但是他后来还是介绍了祖先的家世：格劳库斯具有希腊血统，他的祖父多年前从希腊被逐出，流落到特洛伊。听过这番介绍后，狄俄墨得斯意识到自己的祖父与格劳库斯的祖父曾经情同手足，他决定为了再续前辈的友谊而放弃厮杀：“如果众神一声号令，我将让特洛伊人尸横遍野，当然如果你愿意，希腊人也会血流成河。让我们就此休兵罢战，以免生灵涂炭。”
狄俄墨得斯与格劳库斯不顾周围险象环生，从战车上跳下来紧紧挽住对方的双臂。
[1]伤员内出血时可以导致生命危险，但是从外表上看不出任何血迹：骨盆骨折、股骨骨折、胸腔出血或者腹腔出血都是危及生命的急症。
[2]古典学者K.B.桑德斯（K.B.Saunders）明确指出，“我认为荷马在作品中描写的战伤具有艺术加工的成分。如果可能的话，我们应该对于其中的某些案例进行理性分析。尽管《伊利亚特》中的确发生了许多不可思议的事情……但是我们不能被这种表面现象迷惑”。《古典季刊》，1999年第2期，总第49卷，第345~363页。
[3]布尔战争，亦称“英布战争”“南非战争”，是1899年英国对南非荷兰移民后裔布尔人发动的战争。——编者注
手腕：坎坷磨难
然后（看到纤细的手腕上青筋暴露）
血管表现出轻微的震颤
激荡的灵魂爆发出狂热
高声呼喊自己与众不同
——伊丽莎白·巴雷特·勃朗宁（Elizabeth Barrett Browning），《奥罗拉·李》（Aurora Leigh）
周六发薪日那天，正好我在急诊值夜班。医院大门外就是熙熙攘攘的街道，每天都会有各种各样的患者涌向急诊室。当忙碌的一天即将结束时，我拖着疲惫的脚步走向更衣室，沿途经常会遇到躺在平车上的老太太，排队办理交接手续的急救人员，戴着手铐的囚犯，以及负责押送的警察。当急救车的警笛声越来越近时，候诊区突然变得人声鼎沸，而我根据抢救室发出的声音判断出，同事们正在对心跳搏停患者进行复苏。
这里的更衣室同样没有窗户。架子上整齐摆放着一尘不染的绿色刷手衣，靠墙的那个箱子里堆满了换下来的脏衣服。刷手衣使用的合成材料具有防止血液渗透的功能，每当我换衣服时总会听到静电“噼啪”作响的声音。更衣柜里满是过期的采血管、用了半截的圆珠笔、未开封的外科手套，以及一次性剪刀，我打开柜门后把胸牌往里一扔，然后将自己的衣服从那些杂物中翻了出来。与此同时，某位同事正在换上干净的刷手衣，准备开始白班10小时的工作。我对他说：“祝你好运。”
我默默地站在浴室中央，仔细洗去脸上凝固的血痂和手上消毒剂的味道，脑海中闪过那些在夜班期间接诊过的患者，其中就包括用药过量、食物中毒、精神病、骨折、烧伤与癫痫，等等。从急诊室的走廊里放眼望去，这里似乎就是疯狂荒谬世界的缩影，正如诗人[1]提到的“绝望的繁复”。“那你是怎么面对的呢？”曾有朋友问我，“你遇到的这些患者应该正遭受着不同疾病的折磨。”不过这有什么区别吗？我记得曾经这样扪心自问。但是在现实生活中，只有少数人才能实现心中的梦想。其实我更愿意体会在急诊工作中接触到的真情实感：这里充分体现了人人平等，而钱权并不能得到特殊优待。就诊患者都需要坐着硬质塑料椅候诊，然后在相同的布帘隔间接受外科缝合。此外，我们还会恪守“检伤分类”这种基本原则，也就是根据病情轻重而不是地位高低来安排就诊顺序。
洗完澡后已经是上午9点钟，我连滚带爬地上了床抓紧时间休息，就像遇难船只上幸存的船员挣扎着爬上岸。现在离我回医院接班还有8个小时。急诊室的排班非常紧凑：首先上14个小时的夜班，然后隔天是10个小时的白班，接着休息几天后再开始倒夜班。我在急诊室轮转这段时间生物钟基本上处于紊乱状态。
我原打算在急诊培训期间了解各种常见病对于人体的影响，然而却没想到每个病例背后都有一段特殊的故事。我无力地瘫倒在床上，身体在疲倦中辗转反侧。只要一想到值班，我的脖子和肩膀就开始绷紧，同时眼前闪现的那些场景令人睡意全无。
伊夫·伯杰的墨水画《钢琴谱》，源自作品《关怀》（于2014年10月在安东尼娅·乔安画廊展出）
一位男子正躺在平车中瑟瑟发抖，同时医院的病号服只是简单地披在他的身上。我注意到他的身材就像运动员一样魁梧，而古铜色的皮肤与轮廓鲜明的肌肉则反映了健身的效果。我站在诊室隔间的入口低头看了一眼病历夹：“你是阿德里安森先生吗？”他向我点点头，然后我走进隔间并拉上了布帘。
他左前臂上缠着几条破旧的白色茶巾，已经变成了鲜红色。其中最外层的那块茶巾一看就是从马略卡岛（Majorca）带回来的纪念品。由于包扎的时候没有妥善固定，因此它们只是松散地垂在胳膊肘上。茶巾上不时渗出的鲜血好似火红的晚霞，顺着他的身体流到臀部与橡胶床垫之间的缝隙里。当我重新用茶巾对他的手臂进行加压包扎时，他有气无力地说道：“我正在流血呢。”
虽然我并不清楚茶巾下面的伤口的情况，但我还是安慰道：“你会好起来的。”也许他前臂受伤的情况并不严重，当然也可能其动脉与肌腱已经被切断。好在阿德里安森的右臂并没有受伤，于是我将一根16号的套管针（其长短粗细与帽针的尺寸相仿）刺入他肘窝处的静脉，并且在拔出钢质针芯的同时将透明的塑料外套管送入血管。等到针翼用胶带固定后，我会抽取血样进行血红蛋白与交叉配型检测，然后为他静脉输注血浆替代品。我问他：“你是左撇子吗？”他朝我点点头。“你平时做什么工作？”
“我是个小偷，”他苦笑着对我说，“你为什么问我这个？”
“我只是想了解一下你是不是钢琴家。”
“我撞在窗户上了。”他边说边将头扭过去，其实护士已经告诉了我实情。急救人员在现场时看到一名女性正在房间的角落里抽泣，原来是阿德里安森在挥拳打向她的时候击中了房门。镶嵌在门上的玻璃当时就被砸得粉碎，而我并不确定他的手部是否会在碰撞中发生骨折。现在我一边按压着前臂一边托起他的左手观察其指尖的情况。他的手指末端皮肤呈粉红色，说明血液循环并没有受到影响。我用力按压他的拇指指腹，然后从放松的那一刻开始计算皮肤颜色恢复的时间。时间还不到两秒钟，于是我的心里感到踏实多了。阿德里安森的左手掌指关节畸形，同时移位的小拇指较健侧明显缩短，而这些临床表现都符合“拳击手骨折”（第五掌骨骨折）的特征。
在尝试通过加压前臂为他止血的同时，我突然想起了本周早些时候遇到的另一例拳击手骨折患者。这位掌骨骨折的患者是一位狱警，而我之前处理的那位下颌骨骨折的病人就是他管辖的犯人。他们两位分别坐在相邻的诊室隔间里。这两位患者伤情之间的内在关系一目了然，因此我也就没必要去自讨无趣。狱警告诉我他当时正在审问这名参与骚乱的犯人，但是犯人抬脚踹翻的桌子顺着地板滑过来撞到了自己的关节。他神情紧张地问我：“还有其他原因能造成这种骨折吗？”
“没有，”我毫不客气地说，“医学上将其称为‘拳击手骨折’。这种情况通常发生在挥拳猛击的瞬间，当你的手与坚硬的物体或者对方身体硬碰硬时就会导致骨折。”
现在出血的速度已经明显放缓，于是我小心地把包在外面的茶巾揭开一探究竟。他左前臂上的伤口一直延伸到手腕，仿佛刚被凶猛的狮子撕咬过。而创面深处的肌肉与肌腱则正在闪闪发亮。
值班护士已经安排了X光检查，我通过仔细对比发现伤口中遗留有一小块镰状碎玻璃。我将创面周围的皮肤牵开，然后用纱布轻轻蘸着寻找那块残留的异物。这块碎玻璃就像是隐藏在血肉模糊伤口中的毒刺，最后我还是凭借手指的触觉将其找了出来。我夹着它走到放有X光片的看片灯旁。灯光映衬着胶片上桡骨与尺骨的影像，仿佛它们是雕刻在玻璃上的艺术品。我看到他的左手第五掌骨（支撑小指的重要结构）发生骨折，不过好在移位情况并不严重，因此无须立刻复位。经过仔细对比后我确认，手中的碎玻璃与X光片上的阴影形状完全吻合。
我告诉阿德里安森：“好消息，伤口里没有残留的碎玻璃了。”
我紧贴着平车的一侧坐下，观察着他前臂连接腕部肌肉的运动情况。我看到指浅屈肌肌腱在灯光的直射下显得熠熠发亮：粗厚的胶原纤维束就像羽毛下方的羽根，而肌肉的纹理好似V形的羽小钩和羽枝。我请阿德里安森做屈指运动，然后目睹着前臂肌群伸缩有序，心中不由得对于这套精致的滑车系统赞叹不已。我能感觉到他的左右手肌力对称，同时肌腱在做屈伸运动时表面看不到任何伤痕，总而言之，阿德里安森的肌腱没有损伤。
他问道：“我什么时候才能回家？”
“等我缝好伤口并将骨折部位固定后就可以了。”
医生的职业特点就是每天讲起话来滔滔不绝，其原因在于我不但要忙于采集患者病史还要做大量的解释工作。有时候在结束了一天的忙碌后，我只想独自一人待上几个小时，只有这样才能恢复内心的平和。医生在问诊时需要分析发生各种情况的可能，然后才能在扑朔迷离的线索里寻找问题与答案，并且通过及时观察患者的反应决定下一步诊疗方向。当然熟练掌握上述临床技巧需要经过多年的磨炼，医学生在采集病史时可能会手忙脚乱，但是全科或者专科医生必须在几分钟内做出判断。我们需要善于在实操过程中抓住机会与患者深入沟通，例如在缝合伤口或者用石膏支具固定患肢的过程中时间就比较充裕，同时医患双方交流的内容则不必拘泥于看病这件事本身。如果在诊治过程中不用考虑人文因素，那么单纯的技术操作就是个熟练工种。例如，缝合就是一种常见的基本技能，可是在实际工作中，缝合的水平也会因人而异。尤其在急诊室这种喧嚣吵闹的环境中，能够专心致志地处理好患者伤口实属不易。
我首先打开了无菌缝合包，然后准备好缝线与局麻药。在正式开始缝合前，我会反复用消毒剂清洗阿德里安森的创面。这处伤口可能需要缝上三四十针才能闭合，而完成整个操作的时间也不会太短。
伦勃朗《蒂尔普医生的解剖课》的复制品，该画悬挂于爱丁堡大学解剖博物馆正门
我在急诊室轮转期间并未见到因割腕而死亡的患者，虽然这种自残的手段看起来鲜血四溅，但是出血量通常不会危及生命。其中唯一的死亡病例是位女性患者，她在割破桡动脉的同时又将尖刀刺进了咽喉并试图切断颈动脉。穿行于手腕部的动脉直径只有2~3毫米宽，当遭遇外伤时，血管在机体防御机制的作用下会自行关闭。我曾经目睹过数以百计划伤或者割伤手腕的患者，但是绝大多数人并非是想自寻短见，这只是他们宣泄内心痛苦的极端方式，并借此表示自己对于生活现状已经心灰意冷。
割腕是一种消极面对生活的方式：由于人们可以在手腕触及脉搏跳动，因此这里也成为生命与力量的象征。据统计，人群中约有4%的个体曾实施过割腕自残（这种情况被称为“蓄意自伤”或DSH，deliberate self-harm），他们认为只有这样才能够释放情感压力。虽然手腕是DSH最常见的部位，但是发生在前臂、腿部与臀部的案例也屡见不鲜。青少年是DSH的高发人群，发生比例约为15%，其中女孩较男孩更愿意寻求外界的帮助。在实施自伤之前，人们经常处于极度焦虑或者悲伤之中，而放血可以暂时缓解这种状态。曾经有位自伤者这样解释：“当鲜血滴入冰冷的水池后，心中的愤懑与痛苦也随之逝去。”一位研究此类行为的人类学家认为，这是自伤者拒绝接受或者心理自卑的表现，并借此来反抗亲情与强权对他们造成的伤害。
我见过的自伤者大部分是十几岁的花季少女，而促使她们出此下策的原因也各不相同：其中就包括来自父母殷切期望的压力，同龄人争强好胜的纷争，追忆童年往事的痛苦，以及迈向成年角色转换的迷茫。割腕反映了自伤者内心激烈的矛盾冲突，同时这种极端行为也会让亲朋好友倍感煎熬。某个DSH研究团队认为：“沟通交流有助于化解情感危机，袒露心声可以及时获得他人帮助，而彼此信任则是克服艰险的保障。”从这个角度来看，自伤是一种寻求外界帮助的方式。[2]
在大多数情况下，虽然这些十几岁的女孩并未遭受监护人的折磨和虐待，但是儿童期受虐的经历依然是诱发DSH的重要因素，而儿童成年后发生自伤的比例可以达到正常人群的4倍。当我在工作中遇到自伤患者时，总是试图去了解他们是否有过受虐经历，可是我并不确定其中能有几位吐露实情。
我所在的医院急诊室内配备有专门的心理诊室，这里要比其他用布帘做围挡的隔间更为私密，同时房间中摆设的物品不具有任何攻击性。如此特殊的场景与监狱的牢房别无二致，而我们平时就会在这间小屋接诊精神病患者。该诊室共有两个出口，房门都可以上锁，这样可以方便医生在遇到紧急情况时安全撤离。
梅利莎上身穿着粉色的套头衫，皱皱巴巴的衣服上印着“美丽动人”的字样，下身是浅粉色慢跑裤，脚上蹬着一双廉价的运动鞋。她清澈的双眸闪着恐惧的泪光，棕色的秀发也很久没洗过了。我从诊室外墙上取下病历夹，这上面记录着她的姓名、出生日期以及保障房的住址。这里的住户大部分存在严重的心理健康问题，而他们在接受治疗后生活可以基本自理，同时会有专业人员与社工在此提供服务。分诊护士在梅利莎病历最上方的空隙处写着“蓄意自伤”。
梅利莎低着头坐在心理诊室中，双眼反复打量着前臂上的敷料。她的上衣袖子已经被卷到胳膊肘，这样可以便于医生观察其手臂受伤的情况。她的左右前臂各贴着五六块敷料，我可以从缝隙中看到许多陈旧的瘢痕，而其皮肤摸起来就像是粗糙的大理石表面。
梅利莎对我说的第一句话就是：“我之前被虐待过。”我点点头。
我说：“非常遗憾。”有时我也只能说这么多。
“我的祖父是个恶棍，不过他已经死了，这就是报应。”
自伤发生在梅利莎入院之前半个小时，当我看到她时鲜血已经浸透了敷料。
“其实我知道这样做不好，但是我还是没有忍住。我总是做蠢事。”
我轻轻地叹了口气，无奈地摇了摇头。“你从什么时候开始这样做的？”
她耸耸肩。“两三岁吧？”
“那时候你还是个小孩子，出了这种事怎么能怪你呢？这不是你的错。”我们相视无言，静静地在诊室里坐了一会儿。耳边响起的依然是平车的“咔嗒”声与急救车的警笛声。“你平时吃什么药？”
“我才不吃药呢。”
“你最近休息得好吗？”
“我已经三天没怎么睡了。”
“好吧，总之你需要好好休息一下，我会给你开些有助于睡眠的药。”
她点点头。
“可以让我看看你的伤口吗？”
她冲我点点头，然后伸出了双臂。我小心翼翼地揭开伤口上的敷料：梅利莎前臂上的伤口只是表浅的擦伤，甚至不必用蝶形胶布固定，更谈不上准备什么缝合用的针线了。于是我开始仔细清洗伤口并且在上面重新加盖清洁敷料。
“你自己能来医院令我刮目相看，”我对她说，“你懂得在适当的时候寻求帮助。”
对于这些女孩子来说，其实有时候她们只需要从身边找到可以倾诉的人，然后就可以从自伤的阴影里走出来。当家庭成员对她们的态度出现转变后，这种消极厌世的行为也会逐渐消失。此外，随着年龄增长，青春期焦虑症在得到缓解后也有助于她们恢复正常心态。梅利莎的痛苦源自充满罪恶感的童年，但是我作为医生却爱莫能助。
又是一个忙碌的周末夜晚，许多患者正在候诊室外的走廊里排队等待。估计他们得花上6个小时才能就诊。护士站有一部专门用于接收急救信息的无线电设备，如果出现人员重大伤亡，那么警方与急救人员会在转运伤员途中及时与医院沟通。一旦尖厉的呼叫声响起，即便是那些临床经验丰富的医务人员也会感到坐立不安。
无线电中突然传来呼叫声：“在市区某支线处发生重大道路交通事故，请安排两名医生随同救护车赶往事故现场。”除非在事故中有伤员被困车内，否则很少会遇到需要两名急诊科医生同时出诊的情况，这样安排也许能够挽救更多的生命。
由于我当天被分配去处理轻症患者，因此不用跟随救护车去现场。现在值班医生的人数一下子从7名减少至5名，而这也意味着患者等待时间将会进一步延长。尽管我已经疲惫不堪，但还是强打精神走到候诊室门口，向等候看病的人们做着解释工作。
面对沸沸扬扬人群，我不得不提高了嗓门：“根据目前的进度，大家还需要等6个小时才能看上病。因为刚才有两位医生去车祸现场抢救伤员，所以预期的就诊时间还会继续顺延。如果有哪位轻症患者可以坚持到明天再来就诊，那么请您到前面来让我看一下。”
刚才还是喧闹嘈杂的候诊室瞬间变得鸦雀无声，所有人都挺直了身子对我怒目而视。坐在前排的患者中有一个女孩脚踝上敷着冰袋，而另一位壮汉则用手帕捂着眼睛，旁边还有一位老太太的额头上有明显擦伤。这些患者都已经等了好几个小时，没有人想主动站起来明天再排一次队。就这样僵持了几分钟后，坐在后排的一位年轻男子站了起来，他身着连衫裤工作服，脚上穿着一双工作靴。他看上去不过30来岁，留着长长的鬓角，手上包着一条旧浴巾。他鼓足勇气说：“我应该可以坚持到明天再来。”我注意到，他说话的时候喉结在上下跳动着。
我将这位男子带到邻近的隔间，得知他名叫弗朗西斯。当我解开缠在他手上的浴巾后着实吃了一惊，原来有一颗钉子贯穿了他的手掌。
我对他说：“你的手被钉子扎穿了。”
“我知道。”
“发生什么事情了？”
“我在装修房子时工作到很晚，后来实在困得睁不开眼，一不留神射钉枪误伤了自己。”这颗做工精致的钉子大约10厘米长，而位于手背与掌心的伤口边缘整齐，周围有一圈凝固的血痂。他自嘲地说：“好在我没被钉在十字架上，要不别人还以为是耶稣受难呢。”
手掌由5块掌骨组成，它们分别对应着5根手指。在掌骨之间的缝隙里走行着纤细的感觉神经、血管与肌肉，其中骨间肌可以让手指完成内收或者外展动作（控制屈指或伸指的肌肉位于前臂，而人们经常误认为是手部肌肉在起作用）。尽管掌骨基底部与腕骨之间由致密的韧带固定，但是掌骨与手指相连的部分却具有很大活动度。由于感觉神经紧贴掌骨分布，并且供应手指血液循环的主要血管位于掌根部，因此铁钉贯穿手掌后可能不一定会造成严重损伤。但与之不同的是，腕部组织结构紧凑，神经分布错综复杂，血管与腕骨之间盘根错节，所以一旦铁钉贯穿手腕，那么将会导致完全不同的结果。
弗朗西斯在提到耶稣受难时也许是在开玩笑，想重现这个场景并非易事。我们在前面讨论过手掌的解剖结构特点，尽管铁钉贯穿组织通常不会造成严重损伤，但是这也意味着手掌并不能支撑人体的重量。这些组织会在重力的牵拉下四分五裂，根本无法将人体固定在十字架上。
弗朗西斯的手指感觉与屈曲运动均正常，说明其神经与肌腱并未受到损伤。同时患侧手指的血液循环也没有受到影响。X光片显示铁钉正好从他的掌骨之间贯穿，好似利箭穿越铁笼的格栅。
我对弗朗西斯的伤口进行了清洗，随后将他交给整形外科大夫处理。他们会在手术室里拔除铁钉，并且对其伤口内部情况进行观察，以便确保没有残余的碎片留在手掌内。尽管整形外科大夫缝合技巧高超，但是弗朗西斯的手掌两侧还是会留下“圣痕”，而那个夜晚也将成为他终生难忘的记忆。
皮埃尔·巴贝特（Pierre Barbet）是一位勤于思考的法国医生。从20世纪30年代起，他就非常痴迷于研究十字架刑的细节。为了测试手掌是否能够支撑身体的重量，巴贝特在试验中将尸体钉在木制十字架上。他分析了罗马时期的相关雕塑作品，并对耶稣的体重及其手臂与躯干之间的位置进行了估算。巴贝特经过反复计算得出结论，手掌结构强度有限，根本无法支撑身体重量，但是腕骨在韧带的包绕下被紧紧固定在一起，因此钉子只有贯穿手腕组织才能将人体固定在十字架上。巴贝特在试验中发现，如果用钉子贯穿尸体的腕部，那么在行十字架刑过程中组织就不会撕脱。
该图源自皮埃尔·巴贝特的作品《耶稣的五处圣伤》（出版于1937年）第63页
20世纪30年代，皮埃尔·巴贝特发表了有关十字架刑的人体试验结果。但是到了1968年，考古学家在耶路撒冷附近的墓穴中发现了一具男性遗骸，正是这位死于十字架刑的年轻罗马公民使上述结论受到了挑战。研究人员在他的右跟骨外侧发现了一枚长约11厘米的钉子，同时在钉头下方还发现了微量的橄榄木痕迹，而这种材质正是制作十字架的主要原料。
此项发现引起了学术界的强烈反响，人们将其作为罗马时期十字架刑的重要证据。来自希伯来大学的解剖学教授认为，这位受难者在死前经受了痛苦的折磨，其双足为一根长钉所贯穿的同时前臂也被钉在十字架上，而双腿被打断则成为他生前的致命一击。就在上述理论提出15年后，来自以色列的约瑟夫·齐亚思（Joseph Zias）和埃利泽·萨克雷斯（Eliezer Sekeles）得出了截然不同的结论。他们在认真检查过遗骸后认为，钉子只贯穿了右侧跟骨（左侧跟骨缺失），同时前臂根本没有发现钉子造成的伤痕。这两位学者总结了罗马时期十字架刑的特点，受难者的前臂被绳索捆绑在T形十字架的横木上，而脚后跟则被钉子固定在身后的直梁。由于可用于制作直梁的橄榄树木材只有2~3米长，因此受难者被悬挂在空中的高度有限。
