第四节　甲状腺疾病(Thyroid Diseases).2

三、周围性甲减 　少见，为家庭遗传性疾病，外周靶组织摄取激素的功能良好，但细胞核内受体功能障碍或缺乏，故对甲状腺激素的生理效应减弱。

临床表现

一、成年型甲减　多见于中年女性，男女之比均为1:5，起病隐匿，病情发展缓慢。典型症状如下：

（一）一般表现 犈吕洌し舾稍锷俸梗趾瘛⒎夯啤⒎⒘梗⑾∈琛⒏煽荩讣状唷⒂辛盐疲＠汀⑹人⒓且淞Σ睢⒅橇跬恕⒎从Τ俣郏岫绕堆Ｌ逯卦黾印?

（二）特殊面容 犙彰娌园锥疲娌扛≈祝抗獯糁停垌芍祝砬榈傺怨延铮栽蛏唬麓屎臁?

（三）心血管系统 犘穆驶郝囊舻腿酰脑喑势毡樾岳┐螅０橛行陌海灿芯貌『笮募∠宋渍停骋盒蕴堑鞍祝≒AS染色阳性）沉积以及间质纤维化，称甲减性心肌病变。患者可出现明显脂代谢紊乱，呈现高胆固醇血症，高甘油三酯血症以及高β－脂蛋白血症，常伴有动脉粥样硬化症，冠心病发病率高于一般人群，但因周围组织的低代谢率，心排血量减低，心肌氧耗减少，故很少发生心绞痛与心力衰竭。有时血压偏高，但多见于舒张压。心电图呈低电压，T波倒置，QRS波增宽，P－R间期延长。

（四）消化系统 牷颊呤秤跬耍忝兀拐停踔脸鱿致楸孕猿Ｗ琛０胧笥业幕颊哂型耆晕杆崛狈Α?

（五）肌肉与关节系统 牸∪馐账跤胨沙诰郝映伲８屑∪馓弁础⒔┯病９侵蚀换郝切纬捎胛站跎佟９亟谔弁矗疃涣椋星恐备校芾浜蠹又兀腥缏怨亟谘住Ｅ技亟谇换骸?

（六）内分泌系统 犇行匝粑栽戮啵貌〔恢握咭嗫杀站＝羯舷倨ぶ使δ芷停湍蚱ぶ蚀冀档汀Ｔ⑿约准跤惺笨赏卑橛凶陨砻庖咝陨錾舷倨ぶ使δ芗跬撕停颌裥吞悄虿。芐chmidt综合征。

二、克订病 牷级沾簦秤睿故忱眩尬绷Γ簿玻倏弈郑人苑⒍魃伲∪馑沙冢嫔园祝し舾稍铮⒘埂⒋趾瘢羲谎疲旆瓷淙酢Ｓ蟹⒂映佟?

三、幼年型甲减 犛啄昊颊弑硐炙瓶硕┎　＝洗蠖蜃慈绯扇诵图准酰疑し⒂苡跋欤啻浩诜⒂映伲橇τ胙俺杉ú睢?

无论何种类型的甲减患者，当症状严重，得不到合理治疗，在一定情况下，如感染，寒冷，手术，麻醉或使用镇静剂时可诱发昏迷，特殊粘液水肿性昏迷。患者先有嗜睡，体温不升，甚至低于35篊，血压下降，呼吸浅慢，心跳弱而慢，肌肉松弛，腱反射消失，可伴休克,心肾功能衰竭而危及生命。

实验室检查

一、一般检查 牏傺９娉Ｓ星帷⒅卸绕堆粽赴匦裕∠赴蜕匦曰虼笙赴汀＂谘钦；蚱停咸烟悄土壳叩推健＂垩ü檀迹视腿ズ挺拢鞍自龈摺?

二、甲状腺功能检查牏倩〈宦式档停Ｔ冢?30—－45％以下；②甲状腺摄碘率低于正常，呈扁平曲线；③血清T4降低，常在38.6nmol/L(30ng/ml)以下，FT4常＜9.11pmol/L(7.08pg/ml)；血清T3与FT3亦可有不同程度降低，但轻中度患者有时可正常，血清rT3可低于0.3nmol/L(0.2ng/ml)。

三、下丘脑－垂体－甲状腺轴功能检查　①血清TSH测定，正常人多＜10mu/L(10μu/ml)，在原发性甲减中，TSH＞20mu/L(20μu/ml);继发性甲减则显著降低，可＜0.5mu/L(0.5μv/ml)，②TSH兴奋试验，皮下注射TSh 10单位后，如甲状腺摄131碘率明显升高，提示为继发性甲减，如不升高，提示为原发性甲减。③TRH兴奋试验，静脉注射TRH200～500μg后，如血清TSH呈延迟增高反应，提示病变可能在下丘脑水平，如无增高反应，病变可能在垂体，如TSH基础值较高，TRH注射后更高，则提示病变在甲状腺。

四、X线检查　作头颅平片、CT、磁共振或脑室造影，以除外垂体肿瘤、下丘脑或其他引起甲减症的颅内肿瘤。原发性甲减，垂体与蝶鞍可继发性增大。

五、甲状腺自身抗体检查 牪∫蛴爰鬃聪僮陨砻庖哂泄卣撸颊哐锌辜鬃聪傥⒘Ｌ蹇固澹═MA）和抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）可增高。

治疗

甲减症需用甲状腺激素剂替代治疗，而且常为终身治疗。甲状腺制剂有左旋甲状腺素钠（L－T4），三碘甲状腺原氨酸（L－T3）及甲状腺片，三者强度比大约为0.1mgT4=25μg,T3=40mg甲状腺片，此外尚有Euthroid（每片含T40.06mg，T315μg），Thyrolar每片含T40.05mg,T312.5μg)。国内常用制剂为甲状腺片。

剂量及用法，①甲状腺片，开始剂量20～40mg/日，每周增加20mg／日，直至秦效。一般先浮肿消退，然后其他症状相继改善或消失。获满意疗效后，摸索合适的维持量，长期服用。②L－T40.05-0.1mg／日，每4～6周增加0.05mg，完全替代剂量为0.1～0.2mg/日。　③L－T350～100μg/日，分2～3次服用，本药吸收迅速，作用强大，对敏感的甲减病人不利，一般不常规单独应用。④1岁以上儿童每日剂量按T42.8～4.4μg/kg口服，或有相当剂量的甲状腺片（0.1mgT4相当40mg甲状腺片）。1岁以下婴儿剂量需增加，每日按T410μg/kg口服。

贫血患者除甲状腺制剂替代治疗外，应按贫血类型补充铁剂，维生素B12，叶酸或肝制剂等。胃酸缺乏者应补给稀盐酸。

粘液水肿昏迷患者应即刻静脉注射L－T340～120μg，以后每日50μg，分2～3次注射，或用L－T4200μg即刻注射，以后每日50μg，如无注射剂，可将上药溶解后注入胃管，每4～6小时一次，剂量同上。此外应注意保暖，给氧，保持呼吸通畅，输液不宜过快，感染时可输注氢化可的松200～300mg，并应用抗菌素感染。

（赵伯钦）

亚急性甲状腺炎

（Subacute thyroiditis)

又称巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、假性结节性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎等，系De　Quervain于1904年首先描述。

病因

一般认为可能与病毒感染有关：①多数患者于起病前有上呼吸道感染；②当腮腺炎流行时，亦可造成流行性甲状腺炎；③病人血清中常有高滴度的病毒抗体，最常见的为柯萨奇病毒抗体，其次是腺病毒抗体，流感病毒抗体和腮腺炎病毒抗体等；④在受累的甲状腺组织中曾直接培养出腮腺炎病毒。

病理

甲状腺肿大，多为弥漫性，可达正常的1～3倍，或呈结节状，切面可见透明的胶质，中有散在性灰色病灶。光镜下可见较多的巨细胞与肉芽组织，伴有纤维化与慢性炎症细胞浸润，病变与结核结节类似。

临床表现

患者多起病急聚，全身症状主要有发热，盗汗，疲乏无力，食欲不振，起病初期可出现轻度的甲亢症状：心慌、怕热、多汗、震颤及神经紧张等。甲状腺部位疼痛，可为剧痛或隐痛，并可沿颈部向颌下，耳根及枕后放射，亦有放射至前胸与肩部的。少数病人可有头痛、耳鸣、恶心与呕吐。女性患者可伴有月经异常，经量稀少。在疾病恢复期偶有甲状腺机能减退的症状。

甲状腺肿大多呈双侧性，少数为单侧。甲状腺区压痛，表面光滑，质地韧实，可随吞噬运动，与周围组织无明显粘连及固定。压迫随甲状腺肿大的情况而定，一般不明显。

本病病程长短不一，可自数周至数月，甚至反复发和迁延至1～2年。

实验室检查

白细胞计数及中性粒细胞正常或偏高，红细胞沉降率增速，血清蛋白结合碘或血清T3、T4、FT3与FT4浓度升高，甲状腺摄碘率降低，甲状腺扫描可见甲状腺肿大，但图象显影不均匀或残缺，亦有完全不显影的。蛋白电泳呈现为白蛋白减少，球蛋白增加，主要是r和α1球蛋白增高。

治疗

一、肾上腺皮质激素、适用于持续发热 犉７ξ蘖Γ碇⒆唇现兀鬃聪倜飨灾状蠡蛱弁聪灾摺３Ｓ们康乃桑亮课?30mg/日，用药1～3天后发热和疼痛往往迅速缓解，一周后甲状腺肿常迅速缩小。病情好转后，可根据红细胞沉降率逐步递减激素用量，全程约1～2个月。有甲状腺机能减退者应加服甲状腺片以消除症状。

二、消炎镇痛剂 犎缦淄矗⑺蛊チ志勺们橛τ茫瞥桃话阍诙芤陨稀?

（赵伯钦）

内分泌学

代谢性疾病