第五节　丝虫病.2

抗菌药物进入血液后部分与血浆蛋白相结合，结合率自0～99%不等。结合的药物无抗菌活性，也不易透过各种屏障，但结合松驰而可逆，当血浓度下降时即渐释出。

除氯霉素、磺胺药，第三代头孢菌（除头孢哌酮外）等外，抗菌药物在脑膜无炎症时很少进入脑脊液中，脑膜有炎症时则进入的浓度可达血浓度的5～50%，炎症消退时进入的药物也随之减少。处理化脓性脑膜炎时，婴儿及儿童病例宜采用氯霉素、氯苄青霉素等，成人患者可选用青霉素G、氯霉素、某些第三代头孢菌素等。一般无需同时鞘内给药。国内由于脑膜炎球菌耐磺胺药者尚少，流行性脑脊髓膜炎病例仍可采用磺胺嘧啶治疗。

除口服不吸收者外，抗菌药物在粪便中的浓度远较尿中浓度为低，但进行肝肠循环的药物如红霉素、四环素、利福平等则仍可在粪便中排出相当的浓度。四环素、强力霉素、红霉素、某些磺胺药、氟喹诺酮类等应用后有一定浓度的药物进入前列腺中；林可霉素、氯林可霉素、磷霉素、某些氯喹诺酮类等在骨组织中有较高的浓度。

磺胺药和大部分抗生素、氟嗪酸、氟啶酸等主要由肾脏排泄，因此尿中浓度大多较高，常常出血浓度数十甚至数百倍。主要在肝内代谢或体内灭活的抗菌药，则自尿中排出的浓度较低，但除两性霉素B外，其在尿中的浓度仍高于血浓度数倍。故处理急性尿路感染，宜选用服用方便、毒性小、价格低的药物如磺胺药（常与TMP合用）等。氯基糖甙类、磺胺药、红霉素等在碱性尿中的抗菌活性较强，而四环素类的活性则在偏酸的尿中有所增强，故用以处理尿路感染时宜按不同药物同时给服碳酸氢钠或维生素C。

氨基糖甙类和头孢菌素类可经血液透析（部分经腹膜透析）而被大部清除，因而有必要在术后加用一次剂量或半量。四环素类、林可霉素类、万古霉素、两性霉素B等的血药浓度则很少受血或腹膜透析的影响。

[细菌对抗菌药物的耐药性]

（一）细菌耐药性的发生原理犗妇鸵┬缘牟饕捎谄湎赴手写心鸵┲柿Ｋ隆：笳呶挥谌旧逋猓哂凶灾鞲粗频哪芰Γ话阌闪礁鲋饕糠肿槌桑晃鸵┳埔蜃樱吒粗啤⒔雍虾妥频墓δ埽硪晃嘀挚剐曰虻囊糯畔ⅰＶ柿Ｖ薪椋╩ediated）的耐药性多由灭活酶（钝化酶、水解酶等）的产生使抗菌药物失去活性，或由于细菌细胞壁、细胞膜等的改变使抗菌药物无法透入。质粒中多种抗性基因的存在可使带有的菌株对多种抗菌药物耐药。一种新抗菌药物应用于临床一定时期后，对之耐药的菌株即会出现，主要因其质粒中已结合对该药的抗性基因所致。

细菌也可通过染色体遗传基因的突变而获得耐药性，此突变可自主发生，也可经理化因素诱发。突变率大多极低，每106—3个细菌约可有一个细菌突变而转呈耐药。突变耐药菌可经染色体分裂将耐药性传给后一代，其发生与消失均和药物接触无关。染色体中介的耐药性常可使细菌细胞发生结构改变，致抗菌药物不易渗入菌体内，或使抗菌药物不能作用于靶位。

1．灭活酶的形成 各种μ—内酰胺酶（包括青霉素酶、头孢菌素酶等）、乙酰转移酶、磷酸转移酶、腺嘌呤转移酶等均属于灭活酶。目前临床上所分离的金葡萄大多属青霉素酶产生菌，但该酶只能水解青霉素G、氨苄青霉素、羧苄青霉素等的μ—内酰胺环，而对异恶唑类青霉素、头孢菌素类的μ—内酰胺环则基本无作用。革兰阴性杆菌所产生的各种μ—内酰胺酶，大部分对旧一代青霉素和头孢菌素类具破坏作用。氯霉素可为金葡菌、表皮葡萄球菌、D组链球菌、革兰阴性杆菌等产生的乙酰转移酶所灭活。氨基糖甙类可为乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶所钝化，改变或坡坏后的抗生素即不能再与细菌核糖体结合而失去活性。

2．细菌外膜透性的改变犗妇南妇诤拖妇の烊黄琳希剐矶嗫咕┪镂抟越攵饔糜诎形弧８锢佳粜跃远嗾尘乩嗄鸵饕蚱淠岩酝ü岷竦陌凇０被沁袄嗖灰淄腹η蚓陌冢庇胱璋诤铣傻摩獭邗０防嗪嫌檬奔匆捉搿８锢家跣跃牧字蛑嗵且坏鞍姿纬傻南赴ぃ焕诤芏嗫咕┪铮òㄇ嗝顾谿）的透入。

由质粒中介的细菌细胞膜透性改变，使某些抗菌药物如四环素类、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类等难以进入耐药菌的细胞内发挥抗菌作用。

3．其它作用劳动纪律位或核糖体中某些蛋白成分的变化、对抗菌药物具拮抗作用的细菌代谢产物的增多也可使细菌产生耐药性。

耐药质粒的传递一般有转导、转化、接合和转座四种形式。金葡菌间的耐药传递主要通过噬菌体的转导，肠道革兰阴性杆菌间则主要通过细菌间的结合。转座子系由DNA片断形成的遗传单位，见于质粒，转座子可自—DNA遗传座位转移至另一遗传座位。转座子插入部位缺少特异性。可插入复制子的多个部位，故耐药性散播极为迅速。

无论耐药性的发生原理为质粒或染色体中介，耐药性的获得一般只发生于少数细菌中，此少数细菌热难与占压倒优势的敏感菌竞争，故其危害不大。只有当敏感菌因经抗菌药物的治疗选择而遭到抑制或杀灭后，耐药菌才大量繁殖而成为优势菌，并导致各种感染的发生。因此可以认为细菌耐药性的发生和发展是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的后果。

（二）细菌耐药性的变迁金葡菌几对每一抗菌药物均会产生耐药性，近年来医院分离的金葡菌对青霉素G耐药者约占85%以上。对第一代、二代头孢菌素和异恶唑青霉素类仍相当敏感，敏感率一般在85%以上。金葡菌对四环素耐药者已接近90%，对氯霉素、红霉素耐药者亦占相当比例。金葡菌耐庆大霉素者近年已有所增多。

绿脓杆菌对四环素类、氯霉素、卡那霉素、氨苄青霉素和一、二代头孢菌素基本均耐药，对庆大霉素的耐药率有上升趋势，新一代头孢菌素、丁胺卡那霉素、氧哌嗪青霉素、含氟喹诺酮类等则有较强的抗菌活性。

肠杆菌科细菌中，大肠杆菌对抗生素的敏感性的菌株间有很大差异，因此药敏试验显得特别重要：对氨苄青霉素和羧苄青霉素的耐药率在40%以上，对氯霉素、四环素耐药者相当多，因此以上抗生素均不宜作为治疗的首选药物。对第一代头孢菌素耐药者亦非少见，对氮卓脒青霉素和第二、三代头孢菌素则大多敏感。肺炎肝菌对氨苄青霉素、羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素等均不甚敏感，对庆大霉素和多粘菌素耐药率亦高，对于胺卡那霉素、氮卓脒青霉素、第二、三代头孢菌素和含氟喹诺酮类则较敏感。产气杆菌、枸橼酸杆菌等对常用抗生素大多耐药，对庆大霉素的耐药率亦达50-70%。但对丁胺卡那霉素则多数敏感。吲哚阳性变形杆菌对常用抗生素大多耐药，但对妥布霉素、丁胺卡那霉素、乙基西梭霉素、氧哌嗪青霉素、第二、三代头孢菌素和喹诺酮类则较敏感。痢疾杆菌在国内大城市中对四环素和氯霉素耐药者日多，70年代已高达90%以上，对SMZ-TMP和喹诺酮类则较敏感，近年来对氯霉素等多种耐药伤寒杆菌菌株已屡有报告，对氟哌酸等则颇敏感。

硝酸盐阴性杆菌、产碱杆菌等对常用抗生素大多耐药，对庆大霉素的耐药率亦达50～70%，但对丁胺卡那霉素则多数敏感。

较少产生耐药性的μ—溶血性链球菌和肺炎球菌近年来也出现了耐药菌株。肠球菌除对国内首创的头孢硫脒相当敏感外，对其它头孢菌素类基本耐药；对氨苄青霉素、青霉素G、红霉素等比较敏感，但新近分离得的菌株较过去离者的耐药程度已有增高。

（三）细菌耐药性的防治

1．严格控制抗菌药物的应用，必须严格掌握抗菌药的适应症，避免滥用。

2．在医院内严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌如金葡菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌等引起交叉感染。

3．新抗菌药物的继续寻找和灭活酶拮抗剂的研究为解决细菌耐药性的重要措施之一。

细菌耐药性一旦产生并非稳固不变，在停用有关药物一段时间后，敏感性又可逐渐恢复。根据细菌耐药动态和发展趋势，有计划地将抗菌药物分批、分期地交替使用，可能是一项具重要意义的措施。

[抗菌药物的应用原则]

（一）病毒性疾病不宜用抗菌药物犙氏垦住⑸虾粑栏腥镜却蟛糠治《舅穑虼顺范ㄎ妇愿腥净蚣谭⑾妇腥菊咄猓馍儆胁捎每咕┪锏闹刚鳌?

（二）发热原因不明者不宜用抗菌药物（除病情严重者外）

（三）皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物应尽量避免牫饕┚植坑τ谜撸ㄈ缧旅顾氐龋┩猓植坑τ镁×勘苊猓苑婪⑸舴从偷贾履鸵┚牟?

（四）抗菌药物的预防应用严加控制犜し烙τ每咕┪镓砑圃甲苡昧康?30-40%，而有明确指征者仅限于少数情况，如选用适宜的抗菌药物以防止风湿热复发、和感染性心内膜炎于拔牙、扁桃体截除、导尿等过程中发生；以及防止流脑、烧伤后败血症、新生儿眼炎、外伤或创伤后气性坏疽、结肠手术后脆弱类杆菌、大肠杆菌等感染。但如用抗菌药物预防昏迷、休克等患者的肺部并发症和清洁手术的术后感染，则往往徙劳无益。

（五）要及早确立病原学诊断确立正确诊断为合理选用抗菌药的先决条件。应尽一切努力分离出致病菌，分离和鉴定病原菌后必须作细菌药物敏感度（药敏）测定，有条件者宜同时测定联合药敏（对免疫缺隐者并发感染时尤有重要意义）；并保留细菌标本，以供作血清杀菌试验（有助于判断疗效和预后）之用。

（六）应按患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药新生儿体内酶系发育不作全、血浆蛋白结合药物的能力较弱和肾小球滤过率较低，故按体重应用抗菌药物后，其血药、特别是游离部分的浓度比年长儿和成人为高，血半衰期也较长，老年人中血浆蛋白减少是普遍现象，肾功能也因年龄增长而日益减退，致用同量抗菌药物后血药浓度较青壮年为高，血半衰期也见延长。因此，新生儿和老年人应用抗菌药物时应根据肾功能情况而予调整，用量以偏小为宜，如能定期监测血中峰、谷浓度则更为妥当。孕妇肝脏易遭受药物的损伤，宜避免采用四环素类和红霉素月桂酸盐（即无味红霉素）。氨基糖甙类可进入胎儿循环中，孕妇应用后有损及胎儿耳蜗的可能，故应慎用或避免使用。

肝功能减退或肝病患者慎用或避免使用四环素、氯霉素、红霉素月桂酸盐、利福霉素类、两性霉素B等。肾功能减退时氯霉素、羧苄青霉素、两性霉素B等宜慎用或减量、四环素、万古霉素、磺胺药、头孢噻啶不宜应用。氨基糖甙类、多数头孢菌素类、部分青霉素类等在肾功能减退时的剂量应适当减少或给药间隔时间延长；给药方案应尽量做到个体化，最好能多次测定血峰、谷浓度，此对氨基糖甙类抗生素尤为重要。老年患者宜慎用氨基糖甙类。

免疫缺陷者、如粒细胞减少的白血症患者，发生细菌感染时，约2/3为革兰阴性杆菌所引起，其中半数为对多种抗菌药物耐药的绿脓杆菌、肺市杆菌等，宜按药敏试验采用杀菌剂，如青霉素类与氨基糖甙类或头孢菌素类的联合，一般二联即可。

（七）各种抗菌药物的合理选用牨匦胙细裾莆崭髦挚咕┪锏氖视χぁ４送猓行虢岷细腥厩嶂亍⒒颊咭话闱榭觥⒁┐ρА⒁┪锔弊饔谩⑾妇鸵┬缘目赡苄浴⒁┪锛鄹窦捌涔┯η榭龅妊≡袷实钡目咕┪铩Ａ嫌靡└栌忻魅返闹刚鳌?

1．青霉素类的适应证：青霉素G虽是第一个发现的抗生素，但至今仍是很多感染的首选药物，如致病菌对之敏感，则极大多数μ—内酰胺类（青霉素类和头孢菌素类），包括新发现的品种在内，均难与其抗菌活性相匹敌。青霉素G的主要适应证为溶血性链球菌、肺炎球菌、敏感金葡菌等感染；草绿色链球菌和肠球菌所致心内膜炎（常与氨基糖甙类联合应用）；以及气性坏疽、厌氧菌感染、炭疽、梅毒、淋病等。对磺胺药耐药的流脑病例，或暴发型流脑患者因休克或肾功能损害不宜用磺胺药时，均可采用或改用青霉素G。耐青霉素酶的半合成青霉素如异恶唑类青霉素等的主要适应证为耐青霉素G金葡菌所致的各种感染。国内生产的广谱半合成青霉素有氨苄青霉素、羧氨苄青霉素、羧苄青霉素、呋苄青霉素、氧哌嗪青霉素等。氨苄青霉素的主要适应证为流感杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、肠球菌及敏感革兰阴性杆菌所致的各种感染。羧氨苄青霉素的适应证同氨苄青霉素，口服吸收较氨苄青霉素为佳，杀菌活性亦较强，应用于慢性支气管炎急性发作常可获良好效果，与μ—内酰胺酶抑制剂、棒酸（clavulanic acid）合用，疗效尤佳。羧苄青霉素的主要适应证为绿脓杆菌及变形杆菌、大肠杆菌、流感杆菌、套氧菌等所臻的各种感染。每日用量较大为其主要缺点。呋苄青霉素国内首先用于临床，其主要适应证为绿脓杆菌感染，也可用于大肠杆菌、变形杆菌等感染。氧哌嗪青霉素为新一代广谱青霉素，其主要适应证同羧苄青霉素，其抗绿脓杆菌活性较羧苄青霉素为强，而与呋苄青霉素相似；此外，本品尚可用于大肠杆菌，变形杆菌、肺炎杆菌、产气杆菌等感染。氮卓脒青霉素的主要适应证为肠杆菌科，尤其是大肠杆菌所致的各种感染，其活性较氨苄青霉素为强；绿脓杆菌对本品耐药；对革兰阳性菌基本无抗菌作用。

2．头孢菌素类的适应证：国内临床应用的头孢菌素属旧一代的有头孢噻吩（ce phalothin）头孢氨苄(cephalexin)、头孢环已烯(cephradine)、头孢唑啉(cefazolin)及我国首创的头孢硫脒(cefoxitin)。第三代有头孢氨噻肟(cefotaxime)、头孢哌酮(cefoperazone)、羟羧酰胺菌素(moxalaxtam)、头孢三嗪(ceftriaxone)，头孢他定(头孢噻甲羧肟，ceftazidinme)等。旧的头孢菌素对革兰阳性菌的作用较强，但对革兰阴性菌的活性则远不如新的。关孢硫脒为头孢菌素中唯一对肠球菌具较强活性者。新的头孢菌素具有更广的抗菌谱，对头孢菌素酶有较强的稳定性，但对革兰阳性菌的活性则不及旧的。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等的抗菌作用尤强，并有一定量渗入炎症脑脊液中，对肾脏基本无毒性；适用于革兰阴性杆菌所致之中枢神经系统感染、败血症、骨髓炎、医源性肺炎等。

3．氨基糖甙类的适应症：国内供全身应用的氨基糖甙类有链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素和丁胺卡那霉素等。链霉素的主要适应证为结核病、鼠、兔热病、草绿色链球菌或肠球菌所臻的心内膜炎（与青霉素G等合用）、布氏杆菌病（与四环素等合用）等。庆大霉素、妥布霉素和丁胺卡那霉素为治疗革兰阴性菌感染疗效较好的药物，一般先用前二者，丁胺卡那霉素宜保留供耐药菌感染者用。庆大霉素的主要适应症为大肠杆菌、肺炎杆菌、产气杆菌、变形杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌等及耐青霉素G金葡菌所致各种感染。卡那霉素的抗菌活性不如庆大霉素或妥布霉素，对绿脓杆菌无作用，应用治疗剂量时毒性反应较多，现已较少应用。新霉素现仅供口服及局部应用。

4．四环素的适应症：由于耐药菌株的逐年增长，应用范围已限于立克次体病、布氏杆菌病、支原体肺炎、衣原体感染、军团病、霍乱，以及少数敏感菌株所臻的各种感染。

5．氯霉素的适应症：主要适应症为伤寒、副伤寒、立克次体病、厌氧菌感染以及敏感菌所臻的脑膜炎。

6．大环内酯类的适应证：国内生产的大环内酯类有红霉素、乙酰螺旋霉素和麦迪霉素，三者均可口服，红霉素乳糖醛酸盐并可供静脉滴注。红霉素：主要适应症为革兰阳性菌，如金葡菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等所致的各种感染，以及支原体肺炎、军团病、衣原体感染、L型细菌感染、弯曲菌肠炎、白喉带菌者等。

7．林可霉素（包括林可霉素和氯林可霉素）的适应症：主要为革兰阳性球菌所致的各种感染，对金葡菌所致的急、慢性骨髓炎及各种厌氧菌感染尤有应指征。在应用过程中应密切注意患者有无腹泻及其大便性状。

8．利福霉素类的适应证：主要为结核病和金葡菌感染。也可用于其他革兰阳性菌和厌氧菌感染。由于致病菌对之易产生耐药性，故需与其他抗菌药物合作。

9．多粘菌素的适应症：主要为除变形杆菌外的各种革兰阴性杆菌感染。因其毒性较强，处理上述感染时宜先采用氨基糖甙类。

10．磺胺药的适应症：国内生产的磺胺药有廿多种，而应用较广者SD、SMZ等。磺胺药与TMP合用时抗菌活性增强，抗菌范围也见增广。常用者为SMZ—TMP和SD—TMP。磺胺药及其复方的主要适应症为流脑、菌痢、伤寒、布氏杆菌病、奴卡菌病、鼠疫等（常用其他抗菌药物合用）以及敏感微生物（溶血性链球菌、肺炎球菌、金葡菌、大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌、耐氯喹疟原虫、卡氏肺孢子虫等）所致的各种感染。

11．喹诺酮类的适应症：吡哌酸的主要适应症为尿路感染和肠道感染。第三代（含氟）喹诺酮亦称氟喹诺酮有氟哌酸（norfloxacin）氟啶酸(enofloxcin)、氟嗪酸(efloxacin)、丙氟哌酸(ciprofloxacin)、甲氟哌酸(pelfloxacin)等，具抗菌谱广，对革兰阳性菌(包括耐甲氧苯青霉素金葡菌MRSA)和革兰阴性菌（包括肠杆菌科、绿脓杆菌、军团菌、流感杆菌、淋球菌等）均有良好抗菌活性等特点，某些品种对肺炎支原体、衣原体、结核杆菌、厌氧菌等亦有抑制作用。适用于呼吸道、尿路、肠道及皮肤软组织感染，前列腺炎，革兰阴性菌所致之骨髓炎，胆道感染，妇科感染，性传播疾病等，尤适用于忌用μ—内酰胺类或氨基糖甙类抗生素的患者。

12．其他：万古霉素的主要适应症为金葡菌、肠球菌等所致的心内膜炎和败血症，本品口服对难辨梭状芽胞杆菌所致的伪膜性肠炎有效。磷霉素的主要适应症为金葡菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌等所致的各种感染，由于其毒性低，故可采用较大剂量静注。多烯类抗生素中，国内常用者有两性霉素B和制霉菌素两种，前者主要作静脉滴注，后者仅供口服或局部应用。两性霉素B是治疗深部真菌病的最有效药物（次选为5—氟胞嘧啶和酮康唑），但其毒性大和疗程长为主要缺点。

（八）应选用适当的给药方案、剂量和疗程各种给药途径各有其优点和应用指征。静脉给药不宜用于轻、中度感染。一日量一般宜分2～4次平均给与，即每6～12小时给药一次。剂量过小过大均不相宜，过小起不了治疗作用，反可促使细菌耐药性的产生；过大易导致更多副作用，其突出例子为青霉素类，不仅浪费严重，且可诱发中枢神经系统毒性反应、电解质平衡失调等。

抗菌药物一般宜继续应用至体温达正常、症状消退后72～98小时，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、溶血性链球菌咽峡炎，结核病等不在此例。如临床疗效不著，急性感染在48～72小时后应考虑改药或调整用量。

[抗菌药物的副作用及其防治]

抗菌药物应用后的副作用有毒性反应、过敏反应、二重感染等。

（一）毒性反应 是抗菌药物应用过程中最为常见的反应，主要表现在神经系统、造血系统、肾脏、肝脏、胃肠道和局部等方面：

1．神经系统 抗菌药物对神经系统的影响可表现为多方面，可引起中枢神经系统和周围神经的损害，有神经症状、亦有精神病样发作。

对中枢神经的影响：青霉素类全身应用时如剂量过大、浓度过高或注射速度过快时，药物对大脑皮层可产生直接刺激而引起癫痫样发作、甚至死亡。鞘内注射任何抗菌药物均可引起一些反应如头痛、背和下肢痛、颈项强直、发热等反应，严重者甚至发生抽搐和昏迷。如注入剂量为常用量，此类反应一般可于1至数小时内消失，如剂量过大则可发生下肢软弱、尿潴留、大小便失禁和惊厥等较严重反应。

第八对脑神经损害：是氨基糖重要副作用之一，各种氯基糖甙类抗生素均可能引起耳蜗或前庭损害或二者兼而有之。前庭功能损害主要表现为平衡失调、眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤等，常有暂时性；而听力减退后则尚缺少有效措施助其恢复。据调查在聋哑学校中，因药物致聋者在50年代＜3%，至70年代增至28～35%。调查聋哑人1742个，其中先天性耳聋者366人（22%），23人的母亲孕期或哺乳期应用过耳毒性抗生素；后先性耳聋者1376个（78%）其中511人（37%）系由于耳毒性抗生素所引起。故对老年及小儿患者、肾功能不全以及属高敏体质者，氨基糖甙类抗生素应慎用。有条件时宜进行电测听及前庭功能监测。

对周围神经的影响：多粘菌素类及基糖甙类注射后可引起口唇及手足麻木，严重者伴发头晕、舌颤等。氯霉素长期口服或滴眼可引起视神经炎，可同时伴有多发性神经炎、口服大剂量B族维生素可使症状减轻。

神经—肌肉接头阻滞：氨基糖甙类、多粘菌素类等胸腹腔内放入较大剂量、或大剂量静注，可发生呼吸抑制和四肢软弱无力，严重者可因呼吸肌麻痹而致呼吸骤停，老年、重症肌无力、肾功能不全以及同时应用乙醚等麻醉剂者尤易发生。应用新斯的明（肌注或静注0.25-1.0mg）对氨基糖甙类引致者可望有效。

精神症状：青霉素G、氯霉素、链霉素等偶可引起精神症状，表现为短暂的精神失常、濒危感、幼视、幼听、忧郁、狂躁、猜疑、失眠、夸大或癔病样发作等。磺胺药偶亦可臻精神失常。一般不经任何治疗即可于短期内恢复正常。

其它：氨基糖甙类静滴或肌注后尚有发生肌痉挛，累及面、咀嚼肌、胸腹肌、指趾等，经予以氢化可地松、钙剂、苯巴毕妥等治疗后缓解。含氟喹诺酮类可引起头晕、头痛、忧郁等。

2．造血系统 氯霉素对造血系统的毒性最为常见，可引起红细胞生成抑制所致的贫血、再生障碍性贫血及溶血性贫血兼有毒性作用及过敏因素。当氯霉素的血浓度＞35μg/ml时即可使红细胞生成抑制；氯霉素和头孢菌素类亦偶可引起溶血性贫血。大剂量青霉素类应用时偶可致凝血机制异常；头孢羟唑、头孢哌酮及羟羧氧酰胺菌素等引起血反应已屡见报道。利福定偶可引起严重骨髓抑制。

采用以上药物，特别是氯霉素时宜定期作血常规检查，产按需要查网织红细胞、骨髓涂片、血肖铁和饱和铁等，有比较显著的异常（白细胞自正常减至3～4×109/L、血小板减少40%以上等）时应及时停药。

3．肾脏药物通过肾小管分泌排泄，或药物与水分一起被重吸收，故肾小管细胞内药物浓度远较其他器官者高；肾脏本身血管丰富，因此药物含量高。抗菌药物中，氨基糖甙类、头孢噻啶、多粘菌素类、万古霉素及两性霉素B等均对肾脏有一定毒性，主要表现为肾小管退行性变、以近曲小管受损较著，可引起坏死，钾的排出量显著增多；肾小球滤过率每有减少。磺胺药中溶解度较低者如SD、SMZ等应用后有时可引起结晶尿和血尿，应用较大量SD、SMZ时宜同服等量碳酸氢钠。氨基糖甙类与肾组织有特殊的亲和力，肾皮质浓度远远高于血浓度（10～50倍）、肾毒性与药物积聚量成正比。庆大霉素等应用较滥，发生肾毒反应的机会也较多，与头孢噻啶等（第一人代头孢菌素）合用时更易发生。利福平偶有引起血尿的报告。

肾损害大多可逆，停药后可望迅速恢复。

4．肝脏抗菌药物可通过对肝脏的直接毒性作用或过敏反应而造成肝损害，或二者兼而有之。病变可呈胆汁淤积性或细胞变性、坏死。临床上主要表现为肝肿大、黄疸、肝功能异常如血谷丙转氨酶升高等。四环素静脉注射量较大或长期口服可引起肝细胞脂肪变性，在孕妇、长期口服避孕药、肝功能原有减退及血浆蛋白低下者中尤易发生。红霉素酯化物可引起胆汁淤积性黄疸。氯霉素在肝内经葡萄醛酸结合而解毒，肝功能不全时，氯霉素解毒减少，可在体内积蓄而影响造血功能。利福平可与胆红素竞争结合部位，使游离胆红素增多而导致高胆红素血症。严重肝病时林可霉素与氯林可霉素的排泄减慢，在体内蓄积而使碱性磷酸酶和谷丙转氨酶增高。其他如半合成青霉素及头孢菌素偶可引起一过性转氨酶升高。

5．胃肠道多种抗菌药物口服后可致恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等，主要由于药物的直接化学性刺激所致，但也可能是肠道菌群失调的后果。采用林可霉素、氯林可霉素、广谱青霉素、头孢菌素、甚至大环内酯类及氨基糖甙类均偶可导致难辨梭状芽胞杆菌及其毒素所引起的伪膜性肠炎。老年、有原发病者尤易发生，停用有关芭物并予万古霉素口服后大多迅速恢复。

6．局部反应抗菌药物肌注、静注或静滴时可引起局部疼痛、血栓性静脉炎等，可按具体情况加用局部麻醉剂、肾上腺皮质激素、肝素等，或稀释注射液、减慢滴速。

7．其他 两性霉素B静脉注速度地快偶可引起心室颤动而致死；万古霉素静滴、克毒唑口服后偶亦有发生心室颤动、室速而致心脏骤停的报道。四环素类、氯霉素等长期口服可导致维生素B、K等缺乏症。新生儿和早产儿应用较大剂量氯霉素后可因血中药物浓度急剧增高而引起急性心血管衰竭，即所谓“灰婴综合证”。四环素可沉积在骨及牙釉质中，使乳齿色素沉着、染成棕黄色、25周以上孕妇服用四环素后，也可使药物沉积于新生儿乳齿中，导致牙牙釉质发育不全，易患龋齿，变质的四环素服用后可产生Fanconi综合征（临床上表现为恶心、呕吐、蛋白、糖尿和氨基酸尿，产生肾小管性酸中毒）。应用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体病，四环素治疗急性布氏杆菌病时有引起赫氏反应的可能，与病原菌死亡时释出大量毒素有关。

（二）过敏反应　抗菌药物应用后的过敏性反应较多见，一般可分为过敏性休克、血清病型反应、药物热、皮疹、血管神经性水肿等。抗生素和磺胺药等虽非蛋白质，但其本身或其衍生物可与体内外蛋白质结合而成为全抗原，从而使体内产生相应抗体。

1．过敏性休克 大多发生于肌注青霉素G后，青霉素皮试也引起。一般呈闪电样发作，半数发生于给药5分钟以内，半小时以后发生者仅占10%，个别例子则可发生于连续用药的过程中。临床表现很不一致。一般有由喉头、气管、支气管痉挛和水肿引起的呼吸道阻塞，以及微循环障碍、中枢神经系统缺氧、皮疹等。除青霉素外，链霉素、庆大霉素、磺胺药、四环素、红霉素、万古霉素等也偶可引起过敏性休克。

2．血清病样反应 多见于应用长效青霉素制剂后，一般在用药后11～12天内发生，过去曾用过青霉素者则可缩短至3～5天。其症状与血清病基本相似，有发热、尖节痛、荨麻疹、淋巴结肿大、腹痛、蛋白尿、嗜酸粒细胞增多等，有时伴有血管神经性水肿。

3．药疹 几乎所有抗菌药物均有可能引起皮疹，但以青霉素、链霉素、磺胺药为多见。皮前途为多形性、严重渗出性多形红斑（Steven—Johnosn syndrome）、大疱表皮松懈萎缩性皮炎等最为严重。

4．药物热 常发生于用药1～25天左右，一般在10天以内，严重皮疹或皮炎大多伴有高热。多种抗菌药物可有此反应，如青霉素G、半合成青霉素、链霉素、庆大霉素、头孢菌素、两性霉素B等。大多呈弛张型或稽留型热，停药1～2天体温即降至正常。常与药疹同时出现或单独出现。两性霉素B发热乃药物性所引起。

5．血管神经性水肿亦为常见的过敏反应，多数为青霉素G引起，但也可发生于应用磺胺药、四环素类、氯霉素等的过程中；其后果一般并不严重，但累及呼吸道和脑部时也有危及生命的可能。

6．其他感光反应可发生于四环素过程中；青霉素和四环素类有诱发系统性红斑狼疮的可能；青霉素类尚可导致间质性肾炎、过敏性肺炎、过敏性心肌缺血等。

详细询问病史极为重要，病史中应包括往用药后反应情况、个人及家属的过敏性疾病等，应用青霉素G等后曾发生过敏反应（包括皮肤搔痒、胸闷等）者，不宜再次选用青霉素、即使皮肤试验也不可轻易进行。对磺胺药过敏者不宜再各种磺胺药。应发给药物过敏卡，并在病史卡上显明处注明患者对青霉素G、磺胺药或其他药物过敏。

过敏反应不严重者停药后迅速消失，无需特殊处理，反应严重除立即停药外，并按需要给予肾上腺素（抢救过敏休克的主要措施）、补充血容量，以及采用肾上皮质激素、抗组织胺药物、血管活性药物、葡萄糖酸钙等，必要时作气管切开及给氧。

（三）二重感染亦称菌群交替症。正常情况下，人体内菌群相互拮抗制约下处于平衡状态。长期应用广谱抗菌药物后，敏感细菌被抑制而未被抑制者乘机繁殖，在机体防御机能低下时可引起二重感染。年老、体弱，有严重慢性病或血液病患者、长期应用肾上腺皮质激素或抗代谢药物者更易发生二重感染。病原菌主要为金葡菌、肠杆菌科及绿脓杆菌、真菌和厌氧菌，此类病原菌常高度耐药而不易控制。主要临床表现为肺部感染、消化道感染（如鹅口疮、食道炎、肠炎等），尿路感染和败血症。二重感染一般出现于用药后20天以内，其发生率约为2～3%。

为防止二重感染，在治疗过程中，应经常注意检查口腔粘膜和定期送咽拭、痰、尿粪便标本，作细菌和真菌检查，如有阳性发现宜及早采取相应措施。

摘自彭言文伟主编《传染病学》第三版

传染病学

附录二 急性传染病的潜伏期、隔离期、观察期

表4 几种急性传染病的潜伏期、隔离期与接触者观察期

病名

潜伏期

隔离期

接触者观察期

常见

最短-最长

病毒性肝炎

甲型

30日

15-45日

自发病日起隔离3周

密切接触者检疫45日，每周检查一次ALT，以便早期发现

乙型

60-90日

45-160日

急性期应隔离至HBsAg阴转，恢复期仍不阴转者，按HBsAg携带者处理，慢性肝炎病人应调离接触食品、自来水或幼托工作。HBsAg携带者可作HBeAg、抗—HBcIgM及HBV—DNA检查，以确定是否有HBV复制，如属阳性应按慢性肝炎处理，不能献血。

急性肝炎的密切接触者应医学观察45日。幼托机构发现病人后观察期间，不办理入托、转托手续。疑诊肝炎的幼托和饮食业人员应暂停原工作。

丙型肝炎

50日

15-160日

急性期隔离至病情稳定

同乙型肝炎

丁型

同乙型

戊型

40日

10-60日

自发病日起隔离3周

同甲型肝炎

流行性乙型脑炎

10-14日

4-21日

隔离至体温正常为止

接触者不检疫

脊髓灰质炎

7-14日

3-35日

隔离40日，第一周为呼吸道及消化道隔离，第二周以后为消化道隔离。

密切接触者医学观察20日，观察期间可应用活疫苗进行快速免疫。

狂犬病

20-90日

10日-1年以上

病程中隔离治疗

接触病人者不检疫，被狂犬或狼咬伤者应进行医学观察，观察期间应注射免疫血清及狂犬病疫苗

流行性感冒

1-3日

数小时-4日

退热后2日

大流行时，集体单位进行检疫，出现发热等症状者，应早期隔离

麻疹

8-12日

6-21日

发病之日起至出疹后5日

密切接触的儿童应检疫21日，如接受过被动免疫者应检疫28日

水痘

14-16日

10-21日

隔离至脱痂为止，但不得少于发病后2周

医学观察21日

流行性腮腺炎

14-21日

8-30日

从发病日起至腮腺肿大完全消退（约3周）

成人一般不检疫，但幼儿园、托儿所及部队密切接触者应检疫3周。

流行性出血热

14日

7-46日

隔离至发热退

不检疫

登革热

6日

5-8日

起病后7日

不检疫

传染性单核细胞增多症

10日

5-15日

隔离至症状消失

一般不检疫

艾滋病

15-16日

9-660日

病人及病毒感染者均应隔离至病愈，其分泌物应严密消毒，不能献血、性接触和接吻。

接触者应医学观察22个月。

黄热病

3-6日

3-13日

发病之日起一周

医学观察2周

流行性斑疹伤寒

10-12日

5-23日

彻底灭虱后，隔离至体温正常后12日

密切接触者应进行灭虱，并检疫观察15日

恙虫病

10-12日

4-21日

不隔离

不检疫

伤寒、副伤寒甲、乙

伤寒：10-14日

7-23日

体温正常后15日解除隔离，或症状消失后第5日起间歇送粪培养2次，阴性后解除隔离

伤寒医学观察23日，副伤寒为15日，从事饮食业人员观察期间应送粪便培养1次，阴性者方可工作

副伤寒：8-10日

2-15日

细菌性痢疾

1-3日

数小时-7日

临床症状消失后1周或2次粪培养阴性解除隔离

医学观察7日，饮食业人员观察期间应送粪便培养1次，阴性者方可工作。

霍乱

1-3日

数小时-7日

腹泻停止后6日，隔日大便培养连续3次阴性，解除隔离

密切接触者或疑似患者应留验5日，并连续送粪便培养3次，若阴性可以解除隔离观察。

布氏杆菌病

14日

7日-1年以上

临床症状消失后解除隔离

不检疫

鼠疫

腺鼠疫：2-5日

1-8日

腺鼠疫隔离至淋巴肿完全痊愈肺鼠疫在临床症状消失后，痰连续培养6次阴性才能解除隔离。

检疫9日

肺鼠疫：1-3日

数小时-3日

炭疽

1-5小时

12小时-12日

皮肤炭疽隔离至创口痊愈，痂皮脱落为止。其他类型患者在症状消失后，分泌物或排泄物连续培养2次阴性后取消隔离。

密切接触者医学观察8日

白喉

2-4日

1-7日

症状消失后，连续2次鼻咽分泌物培养阴性。

医学观察7日

百日咳

7-10日

2-30日

发病后40日或出现痉咳后30日

医学观察21日

猩红热

2-3日

1-7日

症状消失后咽拭培养3次阴性，可以解除隔离。一般不少于病后1周

医学观察7日

流行性脑脊髓膜炎

3-4日

数小时-10日

症状消失后3日，但不少于病后7日

医学观察7日

钩端螺旋体病

10日

2-8日

隔离至症状消失

不检疫

回归热（虱传）

7-8日

2-14日

彻底灭虱后或体温正常后15日解除隔离。

不检疫，彻底灭虱后接受医学观察14日

摘自彭文伟主编《传染病学》第三版

传染病学

附录三 预防接种

表5几种主要疫苗、菌苗、类霉素、抗生素等的预防接种方法

制品名称

性质

接种对象

接种剂量和方法

免疫期与复种

保存和效期

脊髓灰质炎（小儿麻痹）糖丸活疫苗

活/自/病毒

2个月-7岁儿童为主，其他年龄亦可

初服者采取单价疫苗，按I→Ⅲ→Ⅱ型顺序口服，间隔1个月；也可先服I型，1个月后同时服Ⅱ、Ⅲ

免疫期3年以上，第二年，第三年及入小学时各服1全程

30-32℃保存2日，20-22℃保存12日，2-10℃保存5个月，-20℃有效期两年

麻疹活疫苗

活/自/病毒

主要为8个月以上的易感儿童

皮下注射0.2ml

免疫期4-6年以上，一般无需复种

保存于2-10℃，液体疫苗有效期2-3个月，冻干疫菌效期1年，开封后应在1小时内用完

流行性乙型脑炎疫苗

死/自/病毒

6个月-10岁儿童

初种全程皮下注射2次，每次0.25ml，相隔7-10天，6-12个月龄，每次0.25ml，1-6岁，每次0.5ml，7-15岁，每次1ml

免疫期1年，第二年起每年加强注射1次，剂量同左

保存于2-10℃，有效期1年，25℃以下存放，有效期1个月