第二章　感染与免疫

一、看不见的伴侣——人体正常微生物

微生物是无所不在的物种，布满在自然界、动植物及人体，不过因其极为微小，看不见，摸不着，因此必须用显微镜观察才证实其存在。人体正常微生物与生俱来，伴随终生。微生物虽然微小，但数量庞大，一个人排出的粪便中，微生物约占干粪重量的40%左右，人从出生后就生活在有菌环境中，因此，皮肤以及与外界相通的腔道，如口腔、鼻咽腔、肠道、泌尿生殖道均存在大量各类微生物寄居，成为人体不可缺少的一部分。寄居在人体的正常微生物丛一般情况下，对人体无害反有益，当然，在特定条件下也可致病。

人体正常微生物丛对人体的有益作用是多方面的，有的微生物能在皮肤或粘膜表面形成一层菌膜屏障，防止外来致病菌的入侵，并能产生一些抗菌物质，抑制甚至杀死入侵的致病菌；有的微生物能产生一些人类需要的营养物质，如维生素B复合体的和维生素K、锌、硒、铁、铜等物质和微量元素；有的能帮助蛋白质、脂类和胆固醇的代谢；有的还能防止体内致癌物质的产生，起到防癌作用，还有重要的是正常微生物能够增强人体免疫力。

由于正常微生物的刺激，人体血液和分泌中产生自然抗体和免疫细胞，其免疫功能重要的是抗感染和抗肿瘤两方面。自然抗体和免疫细胞能够抑制致病微生物生长，增强白细胞吞噬细菌的能力，在抵抗感染上起重要作用，实验证明，无菌动物的淋巴系统衰退，淋巴结缩小，有免疫功能的细胞减少，抗体产生能力降低，此种动物非常容易发生感染。正常微生物丛中有的细菌有免疫赋活作用，激活巨噬细胞增强吞噬能力，并刺激免疫细胞产生免疫物质淋巴因子，提高抗肿瘤活性。日本学者证明从正常人分离得到的双歧杆菌，不论活菌或死菌均有抑癌作用，并将此菌制成药剂试用于肿瘤治疗，给肿瘤患者带来新的希望。

（朱圣禾）

免疫与健康

二、人体怎样抵抗病菌

人体有抗御微生物感染的能力，其能力强弱除与人的年龄、营养状况及一般情况外，更重要的是人体的免疫功能。抗感染免疫功能是人体原有的非特异性免疫力和随这些病原微生物刺激后产生的特异性免疫力，可以表现出：无症状；一定时期的带菌者；或者有轻重不等的临床症状，即成为患者。当人体免疫力强时可不发生疾病，免疫力低时才患病，人体一经感染，不论患病与否，都会由于病原微生物刺激而产生免疫力，只是根据病原微生物这些抗原性质的不同，刺激机体产生的免疫力强弱及持续时间的久暂有所不同。人体内非特异性免疫（原存于体内，生来就有）和特异性免疫（由病原微生物等刺激机体才产生）、细胞免疫和体液免疫相辅相成，相互影响，共同发挥抗感染作用。

人体抵抗各种病原微生物的方式不尽相同。抵抗引起脓疡的葡萄球菌或引起肺炎的肺炎球菌等主要靠其产生的相应抗体协助体力中性粒细胞将细菌吞噬消化；抵抗引起白喉的白喉杆菌毒素或引起破伤风的毒素，则机体由这些毒素刺激而产生的抗体（抗毒素）可将毒素中和破坏。病素（如麻疹病毒、流行性感冒病毒、甲型和乙型等肝类病毒、脊髓灰质炎病毒等）从不同途径进入体内后，要侵犯一定的细胞才能增殖，并发挥致病作用，对付这些病毒，则机体首先利用抗体限制病毒随体液扩散，再产生细胞因子等免疫分子与病毒感染细胞发生免疫反应，在破坏细胞的同时消毁了侵入细胞内的病毒，使机体康复。人体在感染过程中产生的免疫力可抵抗这种病原微生物的再次感染。

（朱圣禾）

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三、危险的带菌者

病原微生物可以由空气、饮食物、用品等通过呼吸道、消化道或接触等途径到达人体，人就得到感染。感染后是否一定生病，则取决于各人的免疫力。免疫力低的人感染到病原微生物后，可能生病成为病人；如果人体的免疫力强，且侵入的病原微生物数量不多，则人体可不受损害，不产生任何症状，与健康人一样，自己都不知道已受到感染，此种人称为带菌者，即自己虽不生病，但可携带病原微生物，携带的时日有长有短。然而，不论是病人还是带菌者，在其体内有关器官，血液或分泌液中存在病原微生物，都可在或长或短期间经呼吸道或消化道等渠道将病原体不断排出体外，有的病原微生物如乙型丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等还可经血液及分泌物传播给他人，所以带菌者与人一样，都是传染病的传染源。

带菌者有三种情况：一是健康带菌者，正如上述是由于人体免疫力较强，自己没有生病而是体内携带病原微生物。许多传染病往往病人与健康带菌者之比只有几十分之一，意味着健康带菌者可以是庞大的数目，如乙型、丙型肝炎和艾滋病等，带菌者是病人的几倍，几十倍。二是潜伏期带菌者，传染病有或长或短的潜伏期，这是病原微生物侵入人体有一段在体内增殖并发挥致病作用的过程，此时被感染者还未出现症状，也即在发病前的一段时期，机体已携带病原微生物。三是恢复期带菌者，病人在症状消失，人已痊愈后，病原微生物不一定从人体内立刻排尽或死亡，可能持续存在一定时期，并不断排出体外，污染环境。

不论何种带菌者，都可能将病原微生物传播给他人，使他人受到感染，甚至发病。所以对某些重要传染病带菌者的检查和发现、治疗和处理十分必要，是杜绝传染病发生和流行的重要措施。

（朱圣禾）

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四、婴儿六个月后为何患病多？

胎儿在母亲子宫内有胎盘将胎儿与母体子宫既相隔又相联。胎盘由母体子宫内膜蜕膜和胎儿绒毛膜组成，血液循环有母体和胎儿两套血流通路，两套之间有上述膜结构隔开，因此母体血液与胎儿血液并不混合，这也就是子女血型与母亲血型不一定一样的原因。胎盘的膜结构不但使胎儿与母体的血液不相通，也对胎儿起到保护作用，能够阻止许多病原微生物及其毒素从母体通过胎盘到达胎儿体内。但是，母体的营养物质或免疫抗体这些小分子物质，可以通过渗透等方式从母体到达胎儿，提供胎儿营养及对病原微生物的抵抗能力。

成人常在生活中接触到病原微生物，但因体内存在一定免疫力，所以可不致疾病。一般健康怀孕母亲也常受过多种病原微生物少量感染，非但没有生病，而且因受这些微生物刺激体内产生较强的能抵御该病原微生物侵袭的免疫物质抗体，或者免疫细胞的免疫功能提高。抗体是存在于血液中的小分子球蛋白，可以通过胎盘从母体输入胎儿血流中，使胎儿被动得到免疫力。新生儿出生几个月内还保持着母体得来的抗体，婴幼儿血流中的母体抗体经新陈代谢逐渐消失，一般在6个月以后几乎消失殆尽，因此此时的免疫力降低，感染病原微生物而患病的机会增多。

婴幼儿在6个月后的成长过程中，自己接触微生物而主动产生抗体等免疫功能，免疫力又逐渐增强。但是，让婴幼儿接触病原微生物而提高免疫力的办法有致病的极大危险，所以医学界创用了疫苗的预防接种。疫苗是经处理过已消除致病性的微生物或其代谢产物，接种到体内后一样能使人体产生免疫力。

（朱圣禾）

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五、母乳喂养好处多

人体抵抗感染的免疫能力由两部分组成：一部分是先天性（非特异性）免疫力，由代代遗传而来，天生具有，例如皮肤粘膜包裹全身，阻挡病原微生机侵入体内；一些有吞噬能力的免疫细胞，能够吞噬、杀死、消灭病原微生物；在血液等体液内还有多种杀菌物质。另一部分免疫力量是每个人在生活过程中，由接触或其他途径肥病原微生物感染刺激后产生，称获得性（特异性）免疫力。人体受某种病原微生物感染不一定生病，健康的或先天性免疫力正常的个体，感染到少量病原微生物后，因有一定免疫力而未生病，但因受其刺激而产生强有力的获得性免疫力。如果人体原有免疫力较低，则受感染后可能生病，病后也一样产生对该病原体的免疫力。这种获得性免疫力在体内一般可以防止人体再受该病原微生物感染，例如患甲型肝炎的人，由于甲型肝炎病毒这一病原微生物的刺激，产生了获得性免疫力，可以防止该病毒的感染，甚至可以终生不再患同一传染病。当然，也有的病原微生物，如流行性感冒病毒，刺激人体产生获得性免疫力不强，以致使人可反复患流行性感冒。

获得性免疫力产生的具体免疫物质很多种，其中最重要的是抗体。人感染到甲型肝炎病毒后，不论曾否生病，均可以产生抵抗甲型肝炎病毒的抗体，保护人体免受该病毒再感染。抗体主要存在于血液中，也存在于唾液、泪液以及哺乳妇女的乳汁等分泌液中。由于一般成人在生活过程中总会受到少量这种那种病原微生物的刺激，虽然感染了不一定生病，但血液和分泌液中有了抗体，尤其在产妇刚生下新生儿的头几天里，产生的乳汁为初乳，其中含有各种抗体最为丰富，新生儿或婴幼儿在吸乳时可将母亲乳汁中的抗体一并吸取，同样也就得到对那些病原微生物的免疫力，可防止感染。所以从免疫学的角度看，母乳喂养大大优于人工喂养，尤其在产后几天的初乳，应提供新生儿吸取。

（朱圣禾）

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六、谨防流感悄然袭来

流行性感冒简称流感，是一种人所熟知的急性呼吸道传染病。近期以来的疫情表明，在北方地区患流感人数激增，并发症不少。其发病特点是不断缓升而陡然攀升，使人们措手不及。在交通发达、人口流动频繁的今天，疾病的流行相对加快。因此，谨防流感自北方袭来已是当务之急。

流感的病原是流感病毒分为甲、乙和丙三个型别（A、B、C型）。三型均可侵袭人类，但在历史上以甲型流感病毒为害最大。而在甲型流感病毒中又可根据其病毒表面的血凝素（H）及神经氨酸酶（N）抗原，进一步分为若干个亚型。由于表面抗原物质变异很快，使制备对型疫苗增加难度，常因滞后而失效。1998年春，在澳洲悉尼首次出现98流感新毒株，波及全球引发流感，我国也在其内。该毒株被命名为A型流感的变异株，表面抗原种类为H3N2亚型，这又是当前北方流感流行的优势毒株。据国家流感中心权威专家告诫，A型流感病毒是国际上公认的感染后病情重、病程长、病死率较高的一种流感病毒，因此必须认真做好防治工作。

每年冬、夏季是流感在南方地区的高发季节。尤其冬季各类呼吸道疾病增多，极易在诊断上造成混淆。作为典型的流感患者，在临床上具有三显、三痛和三干的特点。具体说就是有高热、乏力、胸骨后烧灼感；有头、腰背部和四肢疼痛；有眼干、咽干和干咳。血细胞检查可见白细胞总数减少，淋巴细胞构成比增高等变化。这些均可与上呼吸道感染或普通感冒相鉴别。对于流感确诊病人应及早治疗、及早隔离。一定要在室内休息，不可外出活动，以利早日康复和免得传播他人，一般要隔离至退烧两天以后，才可逐步起床活动。因其并发症不少，如心肌炎和肺炎等，故大意不得。尤其年老体弱及幼儿免疫功能较低下者，更要注意治疗和照看。对于流感的防治，首先是加强锻炼增强体质，提高抗寒能力。其次是要加强室内通风，注意空气流通。小儿、老人和体弱多病者在流感高发季节尽量少去公共场所活动，注意保暖，一旦出现发热、头痛等感冒症状应及时就诊治疗。

（何浙生）

免疫与健康

七、正当流感高发时

冬、春季节，即使没有流行性感冒大流行，也免不了出现散发流行。虽说属于感冒，可对年老体弱者及孕妇，其危害不可低估。举个例子，当年苏联领导人斯维尔德洛夫就因“流感并发肺炎”而病故。如以今日医学诊断，当判为肺炎型流感更为确切。

流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的一种呼吸道急性传染病，不少人不止一次患流感而甚为不解，这是因为病毒抗原性变异太快，原流感病毒产生的相应免疫物质，与新感染的变化的新流感病毒对不上号，达不到有效的免疫效果。正因为这个缘故，现行流感疫苗在预防时间上也相对局限，不够理想。

流感是一种呼吸道急性传染病，顾名思义病人的飞沫是主要带病毒传播途径。但是近些年来国外科学证明，通过玩具、手帕等经手接触传播也很重要。如有个试验以两个健康人与两个流感初期患者带上口罩在一起洗牌打扑克，玩上几小时后，发现过段日子（相当于流感潜伏期）两名健康人也患上流感。在洗手液中证明有流感病毒。所以，在节日娱乐中，无论扑克、打牌均要注意对方有无传染性疾病，这也是一项“节日文化”内容和保健举措。

由于人类对流感普遍易感，加之患流感后的免疫时间不长于3年，流感成了一种常见病和多发病种。典型病例潜伏期为2-4日，以体温急速上升而起病，24小时体温达高峰（38-40℃），逐渐出现中毒型、胃肠型等类型，无并发症时在7-10日内恢复。

根据临床表现，流感可分为单纯型、肺炎型、中毒型、胃肠型等类型，单纯型流感最为常见，患者有头痛、怕冷、乏力、面红及全身酸痛等症状。体温可达39-40℃，持续2-3日后渐降，各种症状在一周后消失。肺炎型流感主要发生在老年、幼儿，起始如单纯型流感，1-2日后症状加重，高热不退，咳嗽加剧烈，气促发绀，吐血性痰，两肺出现湿性罗音，X线检查两肺显絮状阴影。抗菌性药物无效，有肺水肿危象。中毒型流感具有神经系统及心血管系统损害。临床上表现高热不退，神志昏迷，脑膜刺激症状，小儿可出现抽搐。胃肠型流感则有腹泻、呕吐、恶心等症状，约2-3日即可停止转向康复。孕妇流感尢以晚期妊娠危害为大，不仅症状重，容易发生肺并发病，而且容易招致胎儿死亡。八十年代香港流感流行时曾报告过围产期死亡率明显上升，活存小儿白血病发病率上升的事例。

从我国流感发病资料来看，流感以5-20岁年龄组发病率较高。因此，做好儿童、学生和青年预防十分重要。从职业来看，又以服务性行业、工人的发病率较高。对一些老人、孕妇更应加意防护。而且要特别注意流感在医院内感染和传播，做好陪客的管理和健康教育工作。发生流感流行时，医院儿科、妇产科、婴儿室、心脏病室应谢绝探病。

金刚烷胺对预防A型流感病毒有一定效果。成人预防用量每日口服200毫克，分2次服用。小儿按每公斤体重服4-5毫克计量。预防流感最为简便确实的办法是戴口罩，但须由七层纱布制成，每日洗换，经验表明，以洗过口罩滤病毒效果最为好。健康人戴口罩可避免感染，而病人戴口罩可避免传给家人及周围人群。流感病人的食具、手帕等均应煮沸消毒，居室应加强通风换气，或用乳酸熏蒸（按每100立米空间，用4毫升乳酸量计）。

在流感流行期间，应减少大型室内活动，尽量不带儿童去剧院等公共场所娱乐，不串门访友为宜。

（何浙生）

免疫与健康

八、老年感冒谨防慎治

老年人随着年龄增大，呼吸道粘膜萎缩，分泌机能降低，粘膜上皮脱落、减少，纤毛运动能力减弱，上呼吸道局部血液供给远不如青壮年时旺盛充足等，使其呼吸道的清洁和防御功能下降，易患感冒等呼吸道疾病。

为了预防感冒，老年人应常用盐水漱口、常喝茶，有杀菌和补给维生素C、增强人体抵抗能力的作用。在感冒流行期间出入公共场所时，一个简单办法是带上点咸干果，如盐渍果，咸话梅之类，口内吮一粒，回家后再用盐水漱口，喝上杯热茶，可收到良好的预防感冒效果。

其次在出现早期感冒症状，如鼻塞时，宜用食指分别在鼻翼外表，自上而下上来回搓擦，使之发热，增加血液供应，常可产生通鼻并预防感冒加重等妙用。遇到头昏患者可按揉太阳穴（两眉梢外侧约3厘米处）数十下，或捏揉耳垂及其上软骨部位数十下，头昏即可缓解，这些“土法”应用得越早越好。

热水洗脚比洗澡防治感冒效果更好，如将脚放在40-50度热水中，淹没脚背十分钟，全身就会出汗，这时头痛、全身酸痛等症状会减轻，而一天洗上几次，病症很快消退。

预防感冒要提倡勤洗手，过去一直认为感冒是呼吸道传染病，主要籍飞沫传播。近几年经研究发现，健康人与患感冒者握手或玩纸牌等直接或间接接触，就会把感冒病毒传播在健康人手上而使之患病，有人证明感冒病毒在手上可存活长达70小时之久。因此，在流行感冒季节随时洗手十分必要。

反复感冒患者宜吃富锌食物，如牛奶、豆类、鱼、肉等，水果中苹果含锌较多，国外有以其浓汁治感冒获良好疗效。服用葡萄糖锌片也可缩短感冒病程，缓解患者症状。

由于感冒多伴有发热，必须多次补液，日进液量应不少于3升，有助于退热、发汗，及排毒作用。可饮用白开水、菜汤、鲜果汁、稀粥、蛋汤、牛奶、豆浆、咖啡等，根据各人嗜好和具体条件而异。

感冒，青壮年人往往不当一回事，但老人切莫大意。老年感冒往往会引起肺炎等重病，有的甚至会引起心力衰竭、心律紊乱及糖尿病等疾病的加重。所以，对于老人要防感冒于未患，谨治疗于病中，决不可掉以轻心。

（何浙生）

免疫与健康

九、老年呼吸道感染为什么常迁延不愈

呼吸道作为一个人体对外开放的“窗口”，无时不刻不与外界进行大量的气体交换。正常情况下，呼吸道以鼻腔、咽喉、气管等各部分的天然结构为屏障，依靠局部产生的抗病物质，防止病原微生物的侵入。

然而老年人的呼吸道粘膜逐渐老化，医学上称退行性变化。运动减弱，局部抗体减少，加上老年人呼吸肌衰弱，咳嗽无力，因此，一方面外界的病原微生物容易破“窗”而入，侵入下呼吸道，另方面呼吸道内的炎性物质不易清除，造成呼吸道感染反复发作。

整个呼吸道遍布淋巴结或散在的淋巴组织和淋巴管，接受来自下呼吸道的淋巴液。当病原微生物侵入呼吸道时，淋巴细胞发挥了防御作用。由于老年人胸腺退化，T淋巴细胞功能减退，全身和局部的免疫应答能力减弱，不仅造成呼吸道感染，局部淋结肿大，而且容易使感染从淋巴播散至血液。

老年人由于其淋巴细胞能激活巨噬细胞，释放一种称为成纤维细胞趋化因子的物质，促成纤维细胞聚集在炎症区域，导致肺纤维化。且血中的自身抗体数量增加，反复发生免疫性呼吸系统损伤，所以常形成慢性支气管炎，间质性肺炎、肺纤维化、阻塞性肺气肿、肺结核等，并使病程迁延不愈。

（黄美先）

免疫与健康

十、肝脏是人体重要的免疫器官

肝是构成网状内皮系统的重要组成部分，也是免疫的重要器官，并积极地参与正常免疫活动，它虽不直接产生抗体，但有大量巨噬细胞，在免疫中发挥重要作用。肝内的巨噬细胞是固定性的，称枯否氏细胞，从肠道来的抗原微粒，大多在肝内被枯否氏细胞吞噬和清除。和一般巨噬细胞不同，枯否氏细胞不具有增加抗原免疫原性的能力，相反有消除或减弱抗原性的作用。枯否氏细胞能否噬来自血液循环的抗原抗体复合物和其他有害物质，以消除这些物质对机体的损害。枯氏细胞是肝窦中的吞噬细胞，能对循环免疫复合物进行有效的处理，肝的血窦是清除血清循环免疫复合物的最大场所。肝还能合成多种补体成分，肝功能衰减时，补体含量明显下降，所以肝脏对机体免疫机能的调节起着重要的作用。

（张立煌）

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十一、何谓病毒性肝炎？

病毒性肝炎通常是指以侵犯肝为主的肝炎病毒所引起的肝炎。按病毒的生物学特征，临床和流行病学特征，于1989年在日本东京的国际肝炎学术讨论会上，将其分为甲（A）型、乙（B）型、（C）型、丁（D）型、戊（E）型肝炎，以后还报道了E、F型和庚（G）型，常见病理特征为肝细胞局灶性或广泛性变性和门脉区为主的肝内炎症细胞浸润。临床上肝常可见了肿大而有触叩痛，亦可伴有黄疸。实验室检查则有血清转氨酶等增高的肝细胞损害改变，病毒性肝炎是我国常见病、多发病，有的病情反复，长期不愈。据统计全国约有1亿人口受乙肝病毒感染或处于发病状态，每年新增加的感染者也在百万以上，丙肝发病率亦趋上升。这类肝炎的慢性化倾向很高，累积感染人数不断增加，且常导致相当部分病例发展为肝硬化，其发生率各地报道不一，从百分之几至50%以上。其中部分病例常在肝硬化后的基础上演变为肝癌。

（张立煌）

免疫与健康

十二、病毒性肝炎的传染源

甲肝的主要传染源是急性病人和隐性感染者，后者是主要的，特别是在暴发流行时，隐性与显性感染的比例可高达10:1，甲肝病人自潜伏期末至发病后10天传染性最大，出现黄疸后20天开始无传染性，病后第3周已很少在粪中检出甲肝病毒。故甲肝病人在恢复期已无传染性，甲肝无慢性HAV携带者。

乙型肝炎的传染源是急性和慢性病人、隐性感染者以及病毒携带者，急性病人自潜伏期末至病后66-144天其血清具有传染性，由于传染期短，作为传染源的意义不如慢性肝炎病人和病毒携带者重要，据知全球约有2.15亿乙肝病毒携带者，构成了乙肝的重要传染源，丙肝的传染源是急慢性患者，急性患者在起病前12天即有传染性，但丙型肝炎病毒抗体出现较晚，起病后丙型肝炎病毒核酸（HCVRNA）阳性即代表有传染性，急性丙肝中50%以上转为慢性，故慢性患者是主要传染源。无症状携带者慢性携带状态可持续数年或更久，特别是作为献血HCV携带者是目前最为常见的重要传染源，通过输血感染后3周内就可检出病毒，由于血中HCV浓度很低，HCV RNA阴性时也不能排除有传染性。

（张立煌）

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十三、病毒性肝炎的传播途径

甲型、戊型病毒主要从肠道排出，通过日常生活接触而经口传染即粪——口传播途径。本病多呈散发，集体单位如不注意病人隔离、食具消毒和宿舍、厕所等的卫生，以及抓好食品检验工作和对饮食、摊贩人员的卫生监督等措施，则有发生本病大小流行的可能。甲肝的暴发流行，主要通过水或食物受粪便污染而引起，如农村的井水、淡水、河水、湖水以及城市自来水受染，排病毒的炊事员或食品制作者接触污染了熟食；生食受HAV、庚型肝炎病毒（HGV）污染的贝类、瓜果、蔬菜、冷饮等引起甲肝暴发流行已有不少报道，如80年代某市发生的甲肝大流行系由食毛蚶所致。

乙肝、丙肝传播途径极其复杂多样。但最主要是通过血液及日常生活中密切接触而传播。其传播方式包括直接输血制品的血源性传播，非直接输血的微血传播、体液传播，母婴（垂直）传播，性接触传播，医源性传播等。乙肝病毒的血源性传播包括输血和血制品，集体预防接种，药物注射和针刺等。实验证明HBeAg阳性血液，即可成功地感染猩猩，有报道指出输入HbeAg阳性血液者约50%以上发病，说明经血传播的严重性。所以对注射器、针剂；针炙针、理发器等的消毒管理十分重要。由于亿分之一毫升血液即可感染本病，因此对许多详询病史也不能明确感染途径者，很可能是生活中难以注意和防范的微血或隐性感染，如共用牙刷、剃刀、纹眉、纹身、皮肤擦伤、呼吸道吸入等微血感染所致，一些密切接触性感染实质上也多属微血或隐血感染。血制品的净化和一次性注射器的推广，经注射途径传播所占比重逐渐减少，但对共用注射器，特别是静脉内吸毒的毒瘾者，仍是感染HBV的重要方式。由于HBV可通过血清、唾液、尿液、泪液、胆汁、乳汁、汗液、羊水、月经、精液、阴道分泌物等排出，其中唾液尤为重要。HbsAg携带者唾液中25-50%可检出HbsAg，而唾液也是污染环境和接触者最广泛的体液，所以家庭内聚集性感染，医源性感染、性接触感染，都是由于通过密切接触体液感染，或密切接触的微量血感染所致。有人认为乙肝流行的主要因素可能为日常生活接触。

（张立煌）

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十四、病毒性肝炎的发病机理

（1）急性黄疸型肝炎多见于甲、戊型肝炎，病程2-4个月，病程的阶段性较为明显，可分为3期。

黄疸前期：多数起病较急，有畏寒、发热、全身乏力，食欲不振、恶心、呕吐、厌油腻尢为突出。腹痛、腹泻、肝区痛，尿色日渐加深，至本期末呈浓茶样。有些病例有发热，头痛等上呼吸道感染症状，类似感冒。本期体征多不明显，少数病例有浅表淋巴结肿大。本期持续1-21天，平均5-7天。

黄疸期：自觉症状可开始好转，发热可减退或消失。但尿色持续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约一周左右达高峰，部分病人短期内可出现肝内硬阻性黄疸表现，黄疸迅速加深，皮肤瘙痒，大使颜色浅，心动过缓等。肝多有肿大，可达肋下1-3厘米，质地充实，有压痛和叩击痛、部分病人可有轻度肿大，肝功检查有明显异常，本期持续2-6周。

恢复期：此期黄疸和其他症状逐渐消退，精神、食欲明显好转，肝脾开始回缩，肝功能亦逐渐恢复正常，有些病人有口苦、肝区钝痛、腰酸、腹胀等症状迁延较久。本期持续2-16周，平均1月左右。

（2）急性无黄疸型肝炎是一种轻型肝炎，可发生任一型病毒性肝炎中，由于无黄疸不易被发现，而成为重要的传染源，实际上本型较黄疸型为多，大多缓慢起病，临床表现除无黄疸外，其他均与黄疸型相似而较轻，部分病人可无明显表现，肝功能损害亦甚轻微。本型病程长短不一，大多见于3-6个月内康复，部分病例可迁延或转为慢性，多见于乙肝和丙肝。

（3）慢性肝炎见于乙、丙、丁型肝炎或急性肝炎病程超过半年而仍有临床及实验室肝炎表现者。为反映肝功能损害程度将临床分3度。

轻度：病情较轻，症状多不明显，多数属于无黄疸型，一般为急性肝炎病程超过6个月，临床上仍表现有轻度乏力，疲倦、纳差、上腹不适和腹胀等一般症状，肝脏有肿大及叩击痛、压触痛。生化指标仅1或2项轻度异常。

中度：病情稍重，病程多超过一年，症状亦较显著，如明显乏力、纳差、腹胀和不适亦较明显，肝脏肿大，叩触痛明显，常有自发性疼痛不适，生化指标居于轻度和重度之间。

重度：病情重，病程多在一年以上，带有持续的明显肝炎症状，反复波动不愈，如显著乏力、倦怠、纳差、便溏等。可有肝病面容、痤疮、肝掌、蜘蛛痣、肝脏肿大，质较硬，有叩触痛。脾脏进行性肿大，还可有肝外多脏器损害的表现。ALT反复或持续升高，白蛋白减低，A、G比例异常，丙种蛋白升高。凡白蛋白、胆红素、凝血酶原活动度三项中有一项达重度者，即有助诊断。

（张立煌）

免疫与健康

十五、病毒性肝炎的免疫相关疾病

病毒性肝炎实际上是一种全身性疾病，病毒除侵犯肝脏外，还可侵犯其他组织器官，引起多系统损害，造成肝外器官的病变，这些病几乎涉及全身各个系统。这些表现虽最常见乙肝病毒感染，但其他肝炎病毒，如甲肝、丙肝病毒也可发生肝外损伤，目前认为引起肝外损伤的机理可能是病毒抗原刺激机体产生相应抗体，并形成抗原抗体复合物，循环免疫复合物沉积在毛细血管、小血管等基底膜，激活补体而造成组织和器官损伤等；也可因病毒激活免疫反应的细胞毒性T细胞，自然杀伤细胞等，因清除病毒而损伤了感染细胞，已知乙肝病毒不仅在肝细胞存在和增殖，而且还具有泛嗜性，可在肝外许多组织器官中增殖，造成直接的损害，而出现肝脏以外的器官病变，如肾炎、心肌炎、血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血、结节性动脉炎等。

（张立煌）

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十六、病毒性肝炎的免疫学诊断

病毒性肝炎表现十分复杂，做诊断时切忌主观片面地只依靠某一方面或某一次单项异常就肯定诊断，正确的诊断必须依据流行病学，临床表现及实验检查，再结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，并作好必要的鉴别，最后还要依据免疫学检查结果作出病原学诊断，才能作出完整的确定诊断。

急性肝炎患者血清抗-HAV-IgM阳性，可确诊HAV近期感染。慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检出抗-HAV-IgM阳性时，判断HAV重叠感染应慎重，须排除类风湿因子（RF）及其他原因引起的假阳性。

凡血清HbsAg阳性，或血清HBV-DNA阳性，或HBV DNA聚合酶阳性，或血清HBsAb-IgM阳性。或肝内HbcAg和（或）HbsAg阳性；或HBV DNA阳性，如有以上任何一项阳性，即可诊断现症乙型肝炎病毒感染。如无任何临床表现，肝功能正常，抗HBs持续阳性6个月以上者，可诊断为慢性HbsAg携带者。

急性丙型肝炎诊断：急性患者血清或肝内HCV-RNA阳性或抗-HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志，慢性丙型肝炎，血清抗-HCV阳性或血清和（或）肝内HCv RNA阳性。

丁型肝炎病毒为缺陷病毒，需依赖HBsAg才能增殖，可表现为HDV、HBV同时或重叠感染。

慢性乙型肝炎病人、慢性HBsAg携带者，血清HDv RNA和（或）HDAg阳性，或抗HD-IgM和抗HD-IgG高滴度阳性，肝内HDv RNA和（或）HDAg阳性，可诊断为HDV-HBV重叠感染。

急性肝炎患者抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV>1：20或斑点杂交法或聚合酶链反应（PCR）检测血清和（或）粪便HEv RNA阳性，可诊断为戊型肝炎病毒感染。

（张立煌）

免疫与健康

十七、病毒性肝炎检验及其临床意义

病毒性肝炎迄今已可进行甲型至庚型抗体测定及乙肝各种抗原、抗体测医院后勤管理的改革定。现将各项检测结果及其简要临床意义介绍如下：

一、甲型肝炎抗体测定（HAV-IgM抗体）：正常为阴性。阳性表示急性甲型肝炎感染早期。

二、乙型肝炎两对半联合检测：包括乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎表面抗体（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）乙肝e抗体（HBsAg）及乙型肝炎核心抗体（HBcAb）5种。其单项及联合检测结果及临床意义如下：

1、HBsAg阳性，即表抗阳性，其他皆为阴性，可为急性乙肝病毒感染潜伏期后期；或为慢性表面抗原携带者。

2、HBsAg及HBeAg两项阳性，其它三项阴性：见于急性乙肝早期，具极强的传染性。

3、HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性；HBsAb及HBeAb阴性，俗称“大三阳”。为急性或慢性乙肝，病毒复制活跃，传染性强。

4、HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，而HBsAb、HBeAb阴性，俗称“小三阳”。为急性或慢性乙肝，但传染性较弱。

5、HBcAb阳性，其它四项阴性者，为HBcAg隐性携带者或窗口期，或具有乙肝病毒既往感染史。

6、HBeAg、HBcAb阳性，其它三项阴性者，为急性乙肝恢复期或有既往感染乙肝史。

7、HBeAg、HBeAb、HBcAb阳性，另二项阴性者，为乙肝恢复期，已有免疫力。

8、HBsAb阳性，其余四项阴性者，为乙肝感染后康复，或为乙肝疫苗接种者，已有免疫力。

9、五项检测均为阴性，为非乙肝感染者。

10、HBsAb、HBeAb阳性，共余三项阴性，为慢性乙肝表抗携带者，或为急性乙肝趋向恢复，易转阴。

11、HBsAb、HBeAb阳性，HBsAg、HBeAg、HBcAb阴性，为乙肝病毒感染后恢复。

12、HBsAg、HBsAb阳性，其余三项阴性：乙肝亚临床感染早期或不同乙肝病毒亚型第二次感染。

13、除HBsAb阴性外，余四项皆阳性：为慢性乙肝病毒感染趋向恢复，或为慢性HBsAg携带者。

14、除HBeAg阴性外，余四项皆阳性：为亚临床型或非典型性乙肝病毒感染早期。

上述各项均需结合临床表现进行判断。

三、丙型肝炎抗体测定：正常为阴性。阳性显示丙肝存在。若抗丙肝IgM阳性持续6个月以上时，预示转为慢性丙肝可能性较小。

四、丁型肝炎抗体测定：用于丁肝病毒感染的临床诊断和流行病学调查。丁肝抗体仅见于乙肝表抗体阳性患者。

五、戊肝抗体及康肝抗体测定：正常时两者均为阴性，若阳性时分别显示为戊型肝炎、庚型肝炎病毒感染。

（何浙生）

免疫与健康

十八、病毒性肝炎一般治疗原则

各型病毒性肝炎目前仍缺乏理想的特效治疗，但治疗原则相似。由于致病的病毒不同，发病机制、病变性质、病情轻重、病程长短和预后也有差异。不同病毒和不同临床类型的肝炎病人其具体治疗措施虽有所侧重，但在休息、营养和药物治疗的要求，原则上是相同的。

休息：注意动静结合。一般在急性早期、慢性活动期、肝功明显损害时，应卧床休息。休息可减少生理及病理消耗，减轻肝负担，有利于肝功能的恢复。过分强调卧床休息，可能加重病人精神负担，也不利于机体新陈代谢。恢复期适当活动，可促进血液循环，调节胃、肠分泌功能，提高细胞代谢，增加机体抵抗力。但应根据病情恢复情况，逐步增加活动，以不引起疲劳为度。无症状乙肝表面抗原携带者不必强调休息和脱离工作，但应加强定期观察和随访。

营养：应根据病情合理调配饮食，注意饮食的质与量，急性期给予容易消化的，蛋白质和维生素含量丰富的清淡饮食；慢性期食欲减退或恶心呕吐明显者，酌情静脉注射葡萄糖和维生素C等，直至能进食；血浆蛋白低者应给予高蛋白饮食，保证足够的热量，每日总热量在1700-2000卡左右。给予足够营养，易为病人接受即可，但避免饮酒。

药物：治疗病毒性肝炎的药物种类繁多，应严格掌握给药的针对性，根据病情选用一些适当的中、西药，以减轻症状，促进肝功能恢复。由于各种药物大多经肝分解代谢，长期大量服药，特别是未经严格毒性实验的药物，常可加重肝负担和引起不良反应。因此要慎重选用必需的药物，用药不宜过多，疗程要恰当。已知对肝有损害的药物如吗啡，氯丙嗪等应避免使用。

急性病毒性肝炎一般为自限性过程，如能早期诊断、适当休息、营养和一般支持疗法，多数病人在3-6个月内能自愈。对临床症状明显或黄疸深重的急性肝炎病人，则静脉给予高渗葡萄糖液、维生素C和B族维生素等并辅以其他药物，如肝泰乐、门冬氨酸钾镁及中成药（如茵陈蒿汤加减）等。确有恶心呕吐、腹胀者可给予多酶片、胰酶、灭吐灵等治疗。一般急性肝炎病人与隔离期满（甲型肝炎至起病后3周，乙型肝炎至HBsAg阴转，丙肝至HCV-RNA阴转，戊肝至发病后2周）、临床症状消失、肝功能基本恢复正常时可以出院。出院后仍应休息1-3个月，恢复工作后应定期复查观察。甲型与戊型一般不变慢性。急性肝炎治疗期间应细心观察，防止重肝发生或慢性化。孕妇肝炎应密切观察，慎用药物，以免发生肝坏死。

慢性病毒性肝炎目前尚无特效治疗方法，由于本病的发病机理极为复杂，不仅与病毒株毒力有关，而且与患者免疫系统效应和受染肝细胞数量等多种因素有密切关系。因此，慢性肝炎的治疗亦较复杂。除抗病毒治疗外，还应调整机体免疫功能和改善恢复肝细胞功能。

（张立煌）

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十九、慢性病毒性肝炎的免疫治疗

慢性肝炎病人细胞免疫功能大多低下，致使肝炎病毒在体内持续存在，通过免疫反应引起肝细胞损伤，若能恢复免疫功能，病毒能被清除，使肝脏功能得以恢复。现已试用的药物有干扰素、免疫核糖核酸、胸腺肽、猪苓多糖、香菇菌多糖、云芝胞内多糖及白细胞介素-2等。

干扰素有α、β和γ三种，以α-干扰素作用最强。其作用机理是阻断病毒繁殖和复制，但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒，而可与细胞膜接触并在细胞内产生一种特殊蛋白，即抗病毒蛋白，可抑制病毒mRNA信息的传递，从而阻止病毒在宿主细胞内增殖。干扰素还能抑制病毒复制过程中脱壳、翻译和病毒装配。干扰素还能增强致敏淋巴细胞的细胞毒作用，对B细胞有毒性作用，而表现对免疫反应的抑制。干扰素也能增强巨噬细胞的吞噬功能，从而消除感染的病毒和防止病毒进入肝细胞。慢性活动性肝炎使用干扰素剂量应偏大，300万-600万单位，隔天一次，疗程应偏长，6-12个月。

免疫核糖核酸；是从HBsAg免疫的动物脾及淋巴结取得，具有免疫生物活性，可传递特异性免疫，有使HBeAg阴转及产生e抗体的作用。用法为隔天一次，皮下注射，每次2ml，3个月1疗程。未见不良反应。

胸腺肽；在体外能促进T细胞的成熟分化，增强抗体形成，我国是从牛或猪胸腺中提取的血清胸腺因子。临床治疗慢性乙型肝炎病人有免疫增强作用，恢复Ts细胞功能、肝功能改善，有的病人HBsAg被清除。治疗剂量为每天5-10mg，疗程3-6个月。治疗过程中未见到严重副作用。

多糖类中药：如猪苓多糖、香菇菌多糖、云芝胞内多糖、虫草菌丝等均有双向免疫调节作用。实验证明有减轻肝损伤、促进肝脏再生及促进机体提前产生抗——HBs抗体和增加抗体的量。

转移因子：是低分子量的可溶性蛋白，由T细胞产生，并能转移或增强对特异抗原的细胞免疫，用患急性乙肝（恢复期）病人淋巴细胞制备的转移因子，可传递对HBsAg的免疫反应，已经体外试验得到证明。它可使血清转胺酶活力及HBsAg滴度发生暂时性变化。转移因子进入人体不是本身直接作用，而作用于白细胞，增强白细胞的免疫机能再发挥作用。

白细胞介素-2（IL-2）：IL-2是Th细胞在有丝分裂原的刺激下产生的免疫活性物质，具有调节免疫、抗病毒、抗肿瘤等多种作用。现已能用基因重组方法生产IL-2。已知慢性乙型肝炎病人IL-2生成能力和对IL-2反应明显降低。IL-2促进T细胞增殖，促进NK细胞、CTL和LAK细胞的分化。还可诱导一系列淋巴因子的产生，如干扰素γ、B细胞生长因子、B细胞分化因子和肿瘤坏死因子等。因此，IL-2活性降低可导致上述免疫功能低下，使机体不能有效地清除受感染并有病毒增殖的肝细胞，从而造成患者的慢性乙肝病毒感染状态。经用IL-2后，细胞免疫功能明显增加，HBV增殖受到抑制，甚至转氨酶水平可降至正常范围。