第八节　克隆病 （Crohn Disease）

又称局限性肠炎，是病因未明的胃肠肉芽肿性炎性疾病。目前已将本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。病变多见于未回肠和邻近结肠，常呈节段性分布。临床主要表现腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成及肠梗阻，伴有发热、贫血等。发病年龄多在15－40岁，男性稍多于女性。

病因

病因迄今未明，近年认为可能有下列因素。

一、感染　本病过去认为可能由结核杆菌引起，后已否定。近年发现病变组织中分离出一种病毒，接种于小鼠和家兔，能引起肉芽肿性病变，但是否为本病的病原体，或仅是一种过路病毒尚未定论。

二、免疫反应　本病的发病和免疫反应有关。①本病的主要病理改变与迟发型变态反应的病变相似；②在组织培养中，取病人的淋巴细胞对正常结肠上皮细胞有细胞毒作用；③病人血清中有抗结肠上皮细胞抗体或病变组织中查到抗原抗体复合物；④常并发肠外表现如关节炎；⑤激素治疗能使病情缓解。以上几点说明可能与免疫反应有关，确切机制尚未明确。

三、遗传　家族中的发病率较高，占10－20％，在不同种族间发病率也有明显差异，提示与遗传因素有关。

目前认为本病，可能系多种因素的综合作用。

病理

克隆病最多累及回肠未端及邻近的右侧结肠，其次为局限于回肠末段或结肠，而整个胃肠道其他部位也可出现此病变，受累肠段呈节段性分布，与正常肠段分界清楚，可以呈区域性涉及一个肠段，也可跳跃性累及多个肠段。

本病的病理特点是贯穿肠壁各层的全壁性炎症性病变，主要表现为粘膜充血、水肿、表面有溃疡，浆膜层有纤维性渗出物，相应的肠系膜充血、水肿、肠系膜淋巴结肿大。镜下所见为肠壁各层水肿，以粘膜下层最为明显，有充血、炎性细胞浸润、淋巴管扩张及组织细胞增生等。随着疾病的发展，粘膜面有多数匐行性溃疡或纵行裂沟，深达肌层并可互相形成窦道。附近的粘膜由于粘膜下层的水肿，肉芽肿性增生等，可隆起呈铺路石状。因肠壁有弥漫性炎细胞浸润，肉芽组织增生及纤维化，使肠壁逐渐增厚僵硬，肠腔狭窄，呈橡皮管样或皮革样坚韧。受累肠段因有纤维素性渗出，常和邻近的肠段及其他器官粘连；或与增厚的肠系膜、肿大变硬的淋巴结互相粘连成不规则肿块。纵行裂沟与匐行溃疡可并发穿孔和局部脓肿或穿透到其他肠段、器官或肠壁形成内外瘘。组织学改变为肠壁各层炎性反应，弥漫性的淋巴细胞与浆细胞浸润，并有散在非干酷性坏死性肉芽肿，后者的特点和结核性假结节相似，但无结核杆菌和干酷坏死。

临床表现

起病多数缓慢、病程呈慢性隐匿过程，有活动期和缓解期相交替的趋势。少数为急性起病，可表现为急腹症、肠穿孔、肠梗阻等。

一、腹痛　是最常见的症状，多位于右下腹或脐周，一般为中等度疼痛，呈痉挛性，餐后加重，禁食、休息、局部热敷可减轻。如炎症波及腹膜或急性肠穿孔时可出现全腹剧痛，呈急性腹膜炎表现。部分病人出现急性右下腹痛，并扪及包块，酷似急性兰尾炎。

二、腹泻　由于炎症刺激肠道使蠕动增加或因广泛小肠受累引起吸收不良所致。粪便呈糊状，一般每日3－4次，常无脓血及粘液，病变位于结肠远端常有粘液血便。

三、腹块　由于肠壁或肠系膜增厚、肠粘连、肠系膜淋巴结肿大，内瘘或局部脓肿形成，故常可于右下腹扪及包块，比较固定，边缘不很清楚，有压痛。

四、瘘管形成　为本病的特征性体征，病变肠段的溃疡向周围组织与脏器穿透易形成内外瘘。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道和腹膜后等处，外瘘系经腹壁、肛门周围通向体外。肠段之间瘘管形成常导致腹泻加重，营养障碍和全身情况恶化。瘘管通向组织和器官常因粪便污染而发生感染，如腹膜后脓肿、膀胱或阴道炎症。腹壁外瘘常因腹部手术而诱发。

五、肛门直肠周围病变　部分病人有肛门周围瘘管、脓肿、肛裂等病变，约四分之一的病人这些病灶存在多年才出现腹部症状。

六、全身表现　约三分之一的病人有间歇性低热或中等度发热，偶有高热。严重者可有贫血、消瘦、低蛋白血症及水电解质紊乱。

七、肠外表现　部分病人有鹅口疮性口炎、结节性红斑、杆状指、皮肤溃疡、关节炎和肝肿大等。

并发症

以肠梗阻为最常见，其次腹腔或腹膜后脓肿、肠道大出血及吸收不良综合症。中毒性巨结肠远比溃疡性结肠炎发生率为低。

实验室及其他检查

一、血液检查　常有贫血、白细胞增多、红细胞沉降率加速。病变有活动者血清溶菌酶浓度可增高，血清钾、钙、白蛋白均可降低。

二、粪便检查　隐血试验常呈阳性。有吸收不良综合征者粪便脂肪含量常增加。病变累及左侧结肠、直肠者，粪便可有粘液和脓血。

三、胃肠X线钡餐检查　是诊断本病的重要方法，病变为节段性分布，常以回肠未端与右侧结肠为主，病变部粘膜皱襞粗乱，可见卵石样充盈缺损，肠轮廓不规则，其边缘可呈小锯齿状。典型的X线征象回肠未段肠腔狭窄而管壁僵直呈一细条状称线样征。由于肉芽肿发生及／或溃疡形成，使肠壁纤维组织增生，造成疤痕收缩，可见局限性环状狭窄，单发或多发，其上方肠段亦扩张，如有瘘管形成则出现钡剂分流现象。

四、纤维结肠镜检查　对全结肠及回肠未端病变有诊断价值。镜下可见肠粘膜呈慢性炎症，铺路石样表现，有多数匐行沟槽样纵行溃疡，肠腔明显狭窄，病变肠段之间的粘膜正常。活组织检查可发现粘膜下微小肉芽肿。

诊断与鉴别诊断

诊断　对青壮年患者有慢性反复发作的右下腹疼痛、腹泻、腹部压痛、肿块等表现，特别在X线胃肠检查发现病变主要在回肠未段与邻近结肠，或同时有其他肠段的节段性病变者可考虑本病。纤维结肠镜检查及活检有非干酪性肉芽肿等病变时可作出诊断。

根据世界卫生组织提出临床病理概念，日本消化病学会拟订了本病的诊断标准。①非连续性或区域性病变；②病变粘膜呈铺路石样或纵行溃疡；③全层性炎症病变，伴有肿块或狭窄；④结节样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有难治性溃疡、非典型肛瘘或肛裂。具有上述①②③者为疑诊，再加上④⑤或⑥之一可以确诊。有①②③中的二项，加上④也可确诊。

本病应与下列疾病相鉴别：

一、肠结核　多数有肠外结核，且结核菌素试验可呈阳性，X线钡餐检查病变无节段性分布，很少有铺路石征和瘘管形成，抗结核治疗有效。

二、回盲部肿瘤　年龄在40岁以上，病情呈进行性发展，右下腹肿块质地坚硬，X线钡剂灌肠检查显示回盲部充盈缺损。纤维结肠镜和活组织检查可获确诊。

三、溃疡性结肠炎　见表2－8－1

表2－8－1 克隆病和溃疡性结肠炎的鉴别

克 隆 病

溃疡性结肠炎

症状与体征

发热

常见

较少见

腹痛

较重，常在右下腹或脐周

较轻，常在左下或下腹

腹块

常见

罕见

粪便

一般无粘液，脓血

常有粘液，脓血

里急后重

少见

常见

中毒性巨结肠

少见

可有

　X线检查

　 受累肠段

回肠末段与邻近结肠为主，节段性受累　

以直肠、乙状结肠为主，常向上扩展，结肠受累连续性

肠腔狭窄

多见

较少见

瘘管形成

多见

少见

直肠结肠镜检

部位

可见近端结肠病变，少数累及直肠

常见直肠乙状结肠病变

正常粘膜

见于病变肠段之间

病变弥漫，其间无正常粘膜

粘膜病变

卵石样，有较深的沟槽样溃疡

细颗粒状，有糜烂与浅溃疡

粘膜脆性

一般不增加

增加，触之易出血

炎性息肉

可见

常见

活检病理

肠壁炎症

全壁性

主要在粘膜与粘膜下层

肠腺隐窝脓肿

少见

多见

非干酪性肉芽肿

多见

无

癌 变

少见

可见

四、急性兰尾炎　出现腹泻者少见，右下腹压痛局限于麦氏点，少数克隆病合并急性兰尾炎，常需手术方能确诊。

五、其他　尚应和血吸虫病、慢性菌痢、肠阿米巴，小肠淋巴瘤等进行鉴别。

治疗

本病的内科治疗原则及用药和溃疡性结肠炎大致相同。

一、一般治疗　有活动期病变者宜卧床休息，给高热量易消化、富营养饮食。严重病人应予补液，纠正脱水和电解质平衡失调，静脉高营养疗法或鼻饲要素饮食。腹痛可用抗胆碱能药物，如颠茄制剂、普鲁本辛等。腹泻者可用钙剂和试用消胆胺，贫血者补充维生素B12、叶酸或输血。血清蛋白过低者可给静脉输血清白蛋白、水解蛋白。

二、水杨酸偶氮磺胺吡啶（SASP）　对本病有一定疗效，用法参照本篇第七节（溃疡性结肠炎）。

三、肾上腺糖皮质激素　适用于本病的活动期，对控制症状有效。用法参照溃疡性结肠炎。病变以左半结肠为主者亦可用激素保留灌肠。有腹腔化脓感染及瘘管形成者不宜使用。

四、其他　为控制肠道继发感染要选用庆大霉素、氨苄青霉素等，针对肠道厌氧菌感染可给甲硝唑400mg，每日三次口服，长期服此药一般无严重副作用。慢性持续或反复发作的病例，特别是对肾上腺皮质激素治疗无效的患者，可试用免疫抑制剂硫唑嘌呤，每日2mg／kg。近来有报道用环胞素A治疗本病，疗效好。

五、手术治疗　因术后的复发率高，故手术适应证限于肠穿孔、完全性肠梗阻、下消化道大出血、瘘管及脓肿形成，经内科治疗无效的中毒巨结肠及疑有结肠癌等。一般采用回肠造瘘术或全结肠切除术。

预后

本病经治疗后可好转或自行缓解。但多数病人迁延不愈，反复发作，预后不佳。

（赵国宁）

消化病学

第九节　消化道蠕虫病（Helminthic Diseases of the Gastrointestinal Tract）

我国地处温、亚热带、其地理、气候及土壤条件均适合肠道寄生虫的生长繁殖，故蠕虫病是我国的常见病、多发病，特别在农村及儿童发病率高。本节重点叙述消化道蠕虫病，包括：蛔虫病、钩虫病、蛲虫病、绦虫病、包虫病及肝吸虫病。

消化道蠕虫病的传染是虫卵和幼虫。传播途径可自口、皮肤及自身感染等。其感染可以水、蔬菜和动物为媒介。致病原因和患病严重程度除与寄生虫数量多少有关，寄生虫与宿主间相互作用也很重要。蠕虫寄生人体后可掠夺宿主营养，排泌对人体有害的代谢产物。阻塞某些消化道或挤压，破坏某些组织而致病。宿主可通过细胞及体液免疫机制，对虫体及其产物发生各种反应。

消化道蠕虫病是可以预防的疾病。我国仍需继续开展爱国卫生运动，讲究精神文明、有计划性地普查、普治，尽快消灭几种危害较大的消化道蠕虫病。

蛔虫病（Ascariasis）

蛔虫病是最常见的肠道寄生虫病。传染源是蛔虫病患者和感染者。大量的虫卵随患者粪便排出，污染蔬菜及泥土，在适宜的温湿度下，约经2周，发育为成熟虫卵。成熟虫卵经口到胃，大部分被胃酸杀死，少数进入小肠孵化发育为幼虫。幼虫钻入肠粘膜，经淋巴管或微血管入门脉、肝脏、下腔静脉而达肺；在肺内脱皮后形成1毫米左右的幼虫。幼虫穿过微血管经肺泡、支气管、气管上升至咽，然后再被吞入胃，此即构成蛔蚴移行症。蛔蚴到达小肠后发育为成虫（图2－9－1）。自吞食虫卵至成虫成熟约需75天，在小肠内生存期约为1－2年。

临床表现

小肠中有少数蛔虫感染时可无症状，称蛔虫感染者，大量感染而引起疾病称蛔虫病。

肠道蛔虫常引起反复发作的上腹部或脐周腹痛。由于虫体的机械性刺激及其分泌的毒物和代谢产物可引起消化道功能紊乱和异性蛋白反应，如纳差、恶心、呕吐、腹泻和荨麻疹。儿童严重感染者，可引起营养不良，精神不安，失眠、磨牙、夜惊等。

图2－9－1 蛔虫发育过程与传播

肠内蛔虫一般处于安静状态，但受到各种刺激（如高热、消化不良、驱虫不当等）后易使蛔虫骚动及钻孔，可引起严重的并发症，常见的有：

一、胆道蛔虫症　系蛔虫钻入胆道而引起，表现为剑突下突然发生阵发性绞痛或钻顶痛，可放射至背部及右肩部，难于忍受，极度不安。常伴有恶心及呕吐。腹壁软仅疼痛发作时腹壁轻度痉挛，剑突下明显的局限性压痛。当进入胆道的蛔虫退到小肠后，则症状突然消失。若蛔虫进入胆囊管或肝内胆管时，可继发细菌感染而引起急性化脓性胆囊炎、胆管炎或急性出血坏死型胰腺炎；深入肝内胆小管时可产生细菌性肝脓肿。当蛔虫残体或蛔虫卵长期存留胆管或胆囊时，可以其为核心，逐渐形成胆石。

二、蛔虫性肠梗阻　多见于小儿。由于虫数较多，扭结成团阻塞肠腔，引起部分肠梗阻。病人有阵发性腹痛、恶心、呕吐、腹壁软，可扪及大小不等粗麻绳样索状块物。如不及时治疗，可发展为完全性肠梗阻。

三、其它 伤寒或少数胃、十二指肠溃疡病患者感染蛔虫后，蛔虫可穿破病变处肠胃壁引起穿孔，产生弥漫性腹膜炎。蛔虫向上逆行时可由鼻孔、口腔排出，或钻入耳咽管而引起耳鼓膜穿孔，并由外耳道排虫。偶而蛔虫可到达喉或气管，引起窒息。

诊断

肠道蛔虫可根据粪便直接涂片检查出虫卵及/或既往有吐虫或排虫作出诊断。

胆道蛔虫的诊断可根据以下几点：①青年或儿童突发剑突下绞痛；②疼痛异常剧烈，但局部肌痉挛及反跳痛并不明显；③既往有便虫、吐虫史或大便查到大量蛔虫卵；④除外其它急腹症、急性胃炎、消化性溃疡等。有条件行急症十二指肠镜检查时，可直接发现成虫已部分钻入胆道，露出尾段在十二指肠内。

治疗

一、驱虫治疗

（一）苯咪唑类化合物　为广谱驱虫剂，可杀死蛔虫、钩虫等。其杀虫机理为药物对虫体有选择性、不可逆性地抑制其摄取葡萄糖的作用，使虫体内源性糖原耗竭，并抑制延胡索酸还原酶，阻碍三磷酸腺苷产生，致使虫体无法生存与生殖，最终死亡。常用的药物有：

1．甲苯咪唑（Mebendazole）儿童用量每天为50－150mg，成人每次100mg，早晚各次，连服3天；若未驱尽，三周后可再用第二疗程。该药驱蛔效果较佳，副作用少见，大量感染用此药驱虫时，可有腹痛、腹泻，但较轻微。

2．丙硫咪唑（Albendazole）商品名肠虫清，为新的广谱驱虫剂。剂量为400mg，一次吞服。疗效达90％以上。但在大规模治疗中，偶有发生口吐蛔虫的反应。

3．左旋咪唑 用量为150mg，一次服用，本药驱蛔作用不及甲苯咪唑，但较哌嗪为优，副作用轻微，偶有恶心、呕吐、食欲减退等，少数病人服药后出现肝功能轻度损害。早期妊娠、肝、肾疾患应慎用。

4．噻苯咪唑（Thiabendazole） 成人每公斤体重25mg，早晚各1次，连服3天，日用量不可超过3g，此药已被甲苯咪唑所取代。

（二）噻嘧啶（Pyrantel）　（商品名抗虫灵、驱虫灵）是广谱抗虫药，能使蛔虫肌肉剧烈收缩，引起痉挛性麻痹。用量为5－10mg/kg，晚1次顿服。副作用有头痛、头晕、呕吐等，对孕妇、急性肝炎、肾炎、严重心脏病及发热病人应暂缓给药。

（三）驱蛔灵（枸橼酸哌嗪）　成人每次3－4g，儿童每日每公斤体重150mg（最高量不超过3g）睡前顿服，连服2天，便秘者加服泻剂。副作用轻，偶有眩晕、呕吐、头痛等。此药已渐少用。

（四）苦栋皮　有效成分为川栋素。实验证明它能麻痹猪蛔虫头部，故亦有一定的驱蛔效果，但用量大时，有毒性作用。成品为川栋素片，成人200－250mg，空腹顿服，此药目前较少用。

（五）其他　有报道氧气驱虫及针炙驱虫，有时有意料不到的效果。

二、并发症治疗

（一）胆道蛔虫病　①阿托品氯丙嗪或杜冷丁解痉镇痛；②腹痛缓解后再进行驱虫治疗；③及时采用青霉素、链霉素等抗生素控制胆道感染。

（二）蛔虫性肠梗阻　不完全性肠梗阻者先用内科治疗包括镇静、解痉、止痛及胃肠减压，待腹痛缓解后再进行驱虫。服用豆油或花生油80－150ml（儿童60ml）可使蛔虫团松解，缓解症状，症状消失后1－2天再驱虫。氧气疗法也可使蛔虫松解，出现完全性梗阻时，应手术治疗。

预防

应采取综合性措施，开展卫生宣传教育，注意个人卫生，治疗病人和感染者以及加强粪便管理等。

附：蛔蚴移行症。

本症系吞食大量虫卵后8－9天，由于大量蛔蚴到达肺部，引起肺泡出血、水肿及细胞浸润，病人可出现过敏肺炎的征象。重者有发热、干咳、血丝痰、荨麻疹等症状。体检肺部有哮鸣音和湿罗音；X线检查示肺纹增加；严重者一或二侧肺内有大小不等的片状或斑点状阴影，一般1－2周消退。血中嗜酸粒细胞增多，痰液也可检出大量嗜酸性粒细胞，并可查见蛔蚴，以上改变，儿童较为多见，大多数患者吞入虫卵量少，仅有轻度咳嗽或毫无症状。另有极少数病人偶而因蛔蚴移行至脑、胸膜、眼等器官可引起局部炎症反应，并产生相应的症状，治疗：左旋咪唑隔日口服120mg，共服6次，可获满意疗效，呼吸道症状迅速得到改善，血中嗜酸粒细胞显著下降。

钩虫病（Ancylostomiasis）

钩虫病是十二指肠钩虫或美洲钩虫寄生于人体小肠所致的疾病。它是严重危害我国人民尤其是农民健康的寄生虫病之一。临床以贫血、营养不良、浮肿、腹痛及胃肠功能障碍为主要表现。高发区有“黄胖病”之称。

钩虫病的传染源是钩虫病患者和感染者，钩虫感染在我国分布极广。虫卵随粪便排出体外，在适当温、湿度的土壤中孵化。约1周左右经杆状蚴发育成具有感染力的丝状蚴，丝状蚴接触人体即钻入皮肤，随血液流经右心到肺，穿透肺泡毛细血管后循支气管、气管而达咽喉部，然后被吞入胃，构成钩蚴移行症。钩蚴主要在空肠，少数在十二指肠及回肠中上段内发育为成虫（图2－9－2）。自丝状蚴侵入皮肤至成虫在肠内产卵约需50天，成虫的寿命可达5－7年，但大部分于1－2年内被排出体外。

本病主要是经皮肤接触感染。农民赤足下地，幼虫易钻入皮肤而致病，故农村中感染率较高。钩虫卵在低于5－10℃时易死亡，而25－30℃和湿润土壤最适于虫卵孵化和幼虫生长。故我国南方钩虫病的流行远较北方为重。

临床表现

钩虫病的临床症状轻重不一，与感染钩虫的种类、数量、时间和个人营养及免疫状况有关。绝大多数是无症状的钩虫感染者。

一、贫血和循环系统　贫血是钩虫病最突出的表现。由于成虫以口器咬住肠粘膜吸取血液，并经常更换咬吸点，同时分泌抗凝物质使伤口不断流血，长期漫性失血造成铁及蛋白质的损失，引起缺铁性贫血及低蛋白血症；在重度感染后3－5月可逐渐出现严重的进行性贫血，病人有头昏、眼花、耳鸣、乏力、劳动后心悸、气促、记忆力减退、表情淡漠、皮肤苍白或呈腊黄色等症状。长期严重贫血病人心脏可呈一般性扩大，心前区有吹风样收缩期杂音，心率增速和血压降低（舒张压为甚）。贫血属小细胞低色素性贫血，嗜酸粒细胞大多增高。骨髓铁粒细胞显著减少或消失，血清铁和铁蛋白浓度降低。

图2－9－2 钩虫发育过程与传播

二、消化系统　钩虫咬附小肠粘膜发生许多出血点和浅小损伤，可导致慢性炎症和胃肠功能紊乱，引起消化道症状。早期有食欲改变，上腹部不适等，症状明显者常有上腹部疼痛，恶心、嗳气等类似球部溃疡或十二指肠炎表现。严重感染者可出现异嗜如喜食生米、泥土等，多数病人有微量肠道出血，偶有并发消化道大出血，表现为持续性黑便。

三、其它　儿童期严重感染可有生长发育障碍，或并发心功能不全，周围血可呈类白血病反应，孕妇严重感染可导致流产或死胎。

诊断

在流行区有赤足下地史以及贫血等临床症状应考虑钩虫病。粪便中检到虫卵为确诊的依据，粪便中虫卵数不多时，直接涂片的检出率低，较可靠的方法是饱和盐水漂浮法和钩蚴培养法。

治疗

一、驱虫治疗　驱钩虫药物种类很多，但尚无较理想的药物，需多次反复治疗才能根治.。此外，农村钩虫病患者大多伴有蛔虫等多种线虫感染，故以采用广谱驱肠线虫药为宜。如甲苯咪唑、噻嘧啶、丙硫咪唑、左旋咪唑等，用法同治疗蛔虫病。国内钩虫病多系两种钩虫混合感染，若用一种驱钩虫药未驱尽时，可换用另一种药物，藉以提高疗效和减少副作用。

二、对症治疗　钩虫病有贫血时应驱虫同时补充铁剂与高蛋白饮食。常用硫酸低铁，每次0.3~0.6克，每日3次，服用铁剂时间宜长，以补足组织内贮铁。对少数口服铁剂不能耐受者可给予肌肉注射铁剂，如右旋糖酐铁，首次为50mg，以后每日或间日注射100mg，总量不超过2.5~3.0克，两侧臀部肌肉交替注射。严重贫血伴有胃酸缺乏可加服10％稀盐酸或胃蛋白酶液。对临产孕妇或贫血严重者，可在驱虫前输小量血或边输血边驱虫。

预防

治疗病人及消除传染源是预防的重要环节，加强粪便管理，杀灭钩虫卵是综合防治措施之一。为避免赤足下地感染可用25％白矾水液或1％碘酒等涂擦手足。

附：钩蚴移行症　系钩蚴自皮肤侵入时，刺激局部皮肤发生痒性丘疹（俗称粪毒、粪疙瘩等），以足趾及手指间皮肤柔软处多见，局部有奇痒、红肿及灼痛、有的1－2天转成水泡，约数日内自行消退，亦可因抓痒引起继发感染，此称钩蚴皮炎。当钩蚴到达肺泡时，可引起肺间质和泡点状出血与炎症病变，经数天或十余天自行消退。血中嗜酸性粒细胞常明显增高。治疗：于钩蚴侵入皮肤后24小时内，涂敷10％噻苯咪唑混悬液，1天2－3次，连续2－3天并敷以0.1％地塞米松霜。疗效较好，亦可用50－60℃热水反复浸泡15－30分钟，有止痒、消炎及杀钩蚴作用，皮疹严重且较多者则给以口服噻本咪唑，每日50mg/kg，分2~3次服用，疗程5天，休息2天后可重复一疗程。

蛲虫病（Enterobiasis）

蛲虫病多发生于儿童，城市高于农村，集居儿童高于散居儿童。人是蛲虫唯一宿主，蛲虫感染者是蛲虫病的唯一传染源。传染方式有自身及异体感染两种。自身感染系雌虫于夜间爬行肛门，在周围皮肤上产卵，引起奇痒，小儿用手指搔痒而沾染虫卵。在进食或吮吸时吞入虫孵。虫孵在胃及十二指肠开始孵化成蚴虫，最后在小肠下段及大肠内发育为成虫。若虫孵在肛门口孵化，幼虫可爬进肛门，侵入大肠，引起逆行感染，这两种自身感染方式使感染加重，迁延不愈，异体感染是通过被污染虫卵的食物、玩具经口感染，也可经口鼻、吸入飞扬的虫卵再咽下而感染，这是造成集体和家庭间传播的主要方式。（图2－9－3）

图2－9－3 蛲虫发育过程与传播

临床表现

一般症状轻微，主要表现是夜间肛门及阴部奇痒，因而失眠，烦躁不安，夜惊等。由于蛲虫可钻入粘膜深层引起轻度炎症。亦可出现消化不良、恶心、呕吐、腹痛、食欲减退等症状。偶有蛲虫侵入泌尿系统或女性生殖系统，引起尿频、阴道炎、输卵管炎或腹膜炎。

诊断

对夜间有肛门及阴部奇痒者，应于夜间检查肛门部有无白色线头状蛲虫，如能检得蛲虫则可确诊。粪常规检查虫卵阳性率低，必须于清晨大便前，用透明胶纸轻轻擦肛门后再查虫卵。

治疗

一、驱虫治疗

（一）本咪唑类化合物　均有疗效。如丙硫苯咪唑即肠虫清400mg－剂疗法，治愈率几乎达100％，但蛲虫病容易自身重复感染，故在治疗后2－4周，应再重复治疗1次。

（二）苄酚宁pyrvinium（商品名扑蛲灵）儿童每公斤5mg，成人总剂量不超过250mg，睡前顿服（药片不可咬碎），为了防止复发，间隔14日后再服一剂，疗效佳，副作用少，偶有恶心、呕吐反应。

（三）噻乙吡啶　成人剂量为250mg，儿童剂量按5mg/kg，半空腹1次顿服，有显著驱蛲效果。

二、一般治疗　每晚睡前洗净肛门周围皮肤后，用10％氧化锌软膏、2％白降汞软膏、10％鹤风油膏或蛲虫药膏（含百部浸膏30％，龙胆紫0.2%等）涂布肛周围皮肤上，有杀虫、止痒作用。

蛲虫在人体内寿命一般不超过2月，若能避免重复感染，则不用药物治疗亦可自愈，药物治疗即使效果比较满意。但疗效不能巩固，这与自身再感染有关，故必须结合预防，若能每日换洗衬裤及床单则可不治自愈。

预防

加强卫生宣传教育，养成良好卫生习惯，饭前便后洗手，不吸吮手指，睡前清晨应清洗肛门，组织进行集体性诊治等。

绦虫病（Teniasis）

绦虫病是猪肉绦虫或牛肉绦虫寄生于人体小肠引起的疾病。绦虫病在我国分布较广，猪肉绦虫散发于华北、东北、西北一带，地方性流行区仅见于云南；牛肉绦虫于西南各省及西藏、内蒙、新疆等自治区均有地方性流行，本病的流行和饮食习惯及猪、牛饲养方法不当有密切关系。绦虫的成虫寄生在人的小肠内，随粪便排出妊娠节片和虫卵被猪、牛吞食后，卵壳在其十二指肠内消化、六钩蚴脱出，钻过肠壁进入肠系膜小静脉及淋巴循环输往全身，以横纹肌为主要寄生部位，发育成囊尾蚴，称囊虫。含囊虫的猪肉称米猪肉。人吃了未煮熟的米猪肉或含囊虫的牛肉后，包囊即被消化，囊虫头节吸附于肠壁，从颈节不断生出节片，约2－3个月发育为成虫。成虫在人肠内寿命由数年至20年。（图2－9－4）

图2－9－4 猪肉绦虫发育过程与传播

临床表现

症状轻微，常因粪便中发现白色节片而就医。由于虫体吸取人体养料并刺激肠壁及其代谢产物的毒性作用，使部分病人的腹痛、腹胀、腹泻、恶心、乏力等症状。牛肉绦虫节片常自动由肛门排出。引起轻微肛门部搔痒，猪肉绦虫活动力常弱，孕节常数节相连地自链体脱落。随粪便排出体外。部分病例血中嗜酸粒细胞轻度增高。

诊断

根据有吃未熟猪、牛肉史，粪便中发现白色带状节片或查到虫卵即可确诊。肛门拭子检查牛肉绦虫卵的阳性率较高。猪肉绦虫和牛肉绦虫卵在形态上甚难区别，须获孕节或头节才能作最后鉴别。详见表2－9－1

表2－9－1 猎内绦虫与牛肉绦虫的鉴别

猪肉绦虫

牛肉绦虫

成虫长度

较短，2－4米

较长，4－8米

节片数

800－1，000节，节片薄而透明

100－200节，节片厚而不透明

头节

球形，有顶突小沟

方形，无顶突小钩

孕节子宫分枝

每侧有7－12主支

每侧有15－30主支

节片脱落情况

常数节脱落

分节脱落，能自动爬出肛门

治疗

一、槟榔、南瓜子合用　槟椰对猪肉绦虫有较强的麻痹作用，能使全虫麻痹瘫痪。对牛肉绦虫则仅使头节和未成熟节片麻痹，故疗效欠佳。南瓜子能麻痹牛肉绦虫的孕卵节片，单独应用疗效亦不佳，与槟榔合用治疗牛肉绦虫治愈率较高，治疗绦虫病时都采用两药合用。早晨空腹南瓜子仁粉60~120克，2小时后服槟榔煎剂（槟榔60－90克，水煎1小时）再过半小时服泻药。一般在3小时内即有完整活动的虫体排出，少数患者可能于下午或次日排出虫体。

二、灭绦灵（Niclosamide氯硝柳胺）　氯硝柳胺原为杀灭钉螺的药物，但对猪肉及牛肉绦虫均有良好疗效。临床上也用以治疗绦虫病，抗虫效果较槟榔南瓜子为优。本药可抑制绦虫线粒体的氧化磷酸化反应而杀死其头节和颈节，死亡的虫体随粪便排出。剂量为空腹先服1克，隔1小时再服1克，服药时将药片充分嚼碎吞下，而饮水量应少，使药物在十二指肠上部即达较高浓度。二小时后服泻药。小儿剂量减半。本品副作用少，但因对虫卵无作用，当虫体在肠内被消化而释出虫卵时，虫卵可逆流入胃及十二指肠，猪肉绦虫则可因此引起囊虫病，故主张治疗猪肉绦虫病时，应先服止吐药以防呕吐，并服泻药使死亡节片在未被消化前即迅速排出，此药应连服2天。

三、吡喹酮（Praziquantel）　为新型广谱抗蠕虫药，除有抗血吸虫作用，也是一个高效抗绦虫药，吡喹酮杀绦虫的原理尚未阐明，可能有促进Ca＋＋进入虫体，从而引起虫体肌挛缩，产生痉挛性麻痹，成人剂量0.5克，儿童0.2~0.3g顿服，1小时后服泻药，效果良好。

四、仙鹤草　用根芽全粉30－50克，服后不需给泻剂。亦可用草芽浸膏，鹤草酚单体或鹤草酚粗晶片，但应服硫酸镁导泻。

五、甲苯咪唑　成人200mg一天二次，连服三天，驱绦虫率约为80％。

六、丙硫咪唑　对绦虫也有较好疗效，剂量是每天400mg，连服6天。

不论应用何种驱虫剂，应注意下列几点：①驱虫后均应留取24小时全部粪便，淘洗检查头节以确定疗效。查得头节表现治疗成功，未查得头节，并不表示驱虫失败，因头节不一定在治疗的当天排出，也可能驱虫药物使虫节破坏或变形而难于辨认。②治疗猪肉绦虫病时，应先服止吐药，以免虫卵反流入胃，进入小肠，孵化成为六钩蚴，进入肠壁血管，随血液分布全身，发育为囊虫，形成皮下和肌肉囊虫病，脑囊虫病，眼囊虫病等。③治疗后观察3个月，对又排节片或虫卵者则应复治。

预防

加强肉类检查，不准出售米猪肉或有囊虫的牛肉，不吃未熟的猪肉与牛肉，应彻底治疗绦虫患者，搞好粪便管理，加强猪、牛管理。防止牲畜受绦虫感染。

肝吸虫病（Clonorchiasis）

肝吸虫病又称华支睾吸虫病是肝吸虫成虫寄生肝内胆管所引起。虫卵随胆汁入肠，由粪便排出体外，落入池塘；被淡水螺吞食，在螺体内发育形成尾蚴而出螺体，再侵入淡水鱼或小虾肌肉内，即成囊蚴，人或其它肉食或杂食动物吞食带囊蚴的鱼虾，即被感染。囊虫在十二指肠脱囊后，幼虫转入胆管，约经1－2月即成熟产卵（图2－9－5），成虫寿命达15－25年，我国华东、华南、西南、东北等共有23个省、市、自治区有此病分布。

轻中度感染时肝内胆小管病变不明显，虫数多时肝内胆小管因机械性堵塞、胆汁淤积而扩张，胆管增厚。急性重度感染时可有细胞浸润及胆小管周围充血等炎症变化。慢性感染则以结缔组织及弹力纤维增生为主，肝细胞可有脂肪变性萎缩，肝吸虫感染偶有引起胆汁性肝硬化，也可诱发肝胆管及胆囊内胆色素结石，本病与原发性胆管细胞癌间可有一定关系。

临床表现

本病患者的临床症状视感染轻重而异。感染较轻者可无症状，当初次大量感染非流行区居民时，人体反应常特别显著，患者可出现发热、乏力、黄疸、肝区疼痛，肝脏肿大且有压痛。流行区居民慢性多次感染,可有食欲不振、消化不良、腹痛、腹泻、乏力、营养不良、黄疸、肝脏肿大等症状。少数长期反复严重感染者，最后可发展为胆汁性肝硬化，当成虫迁移至总胆管时，可引起胆绞痛和梗阻性黄疸。

诊断

本病诊断主要根据流行病史、临床表现、血嗜酸性粒细胞增多及大便或十二指肠引流液中查见虫卵，成虫抗原作皮内试验、间接红细胞凝集试验及酶联免疫吸附试验阳性率较高，若能排除引起交叉反应的肝片吸虫、并殖吸虫及日本血吸虫等，则有助于本病的诊断。

图2－9－5 肝吸虫发育过程与传播

治疗

一、一般治疗与对症治疗　重症有营养不良或肝硬化症状时，应加强营养、保护肝脏、以后再考虑特殊治疗。有胆囊炎、总胆管堵塞等急性外科并发症时，应即以手术治疗。

二、病因治疗　（一）吡喹酮疗效高，疗程短，副作用较轻，为治疗本病的首选药。总剂量按感染轻重而定，轻者可用75mg/kg或210mg/kg的5天疗法。

（二）硝硫氰胺（Nitrocyanamin 7505）3－6um的微粉胶囊，总剂量为6－8mg./kg等分3－5份，每天1份，本药副作用较多，少数可出现黄疸。各种原因的黄疸、急慢性肝炎恢复未满一年，有精神病史、妊娠及哺乳期妇女、高空作业及驾驶人员均禁用。

（三）六氯对二甲苯（血防846）干粉型每天50-70mg/kg，顿服或分2次服，连服5－7天为1疗程，成人总剂量一般为17.5g。本药代谢及排泄慢，有一定副作用和延迟反应，个别病人可出现肝功损害，中毒性精神病及溶血反应，故有上述病史及严重神经官能症及血红蛋白病者忌服，硝硫氰胺与六氯对二甲苯现已少用。

预防

加强粪便管理，禁吃未熟鱼类，积极治疗病员。

包虫病（Echnococcosis）

包虫病包括棘球蚴引起的包虫囊肿病和泡球蚴引起的多房型包虫病。包虫囊肿病主要传播者是狗、而羊、牛及其它家畜是中间宿主，因此本病在牧区多见，如我国的内蒙、新疆、西藏、甘肃、青海、宁夏、陕西、河北、四川等地。多房型包虫病主要传播是狼、狗、狐、而各种鼠类是中间宿主。建国后在青海、甘肃、四川和新疆等地陆续发现有此型包虫病存在。人感染包虫病的主要原因是接触狗、或处理狗、狼、狐皮而误食虫卵引起。虫卵在人的胃、十二指肠内孵化，放出六钩蚴，此幼虫循门静脉至肝，发生肝包虫病；有时幼虫通过肝脏，可达肺、脑、骨髓而致病。（图2－9－6）

图2－9－6 包虫病的传播

肝包虫病的发病原理是六钩蚴在肝内、逐渐发育成一个有包膜的囊状体，缓慢生长，逐渐扩大，其周围组织因受压而萎缩，形成一纤维组织层。囊的内壁向腔内生长出生发囊，生发囊的内壁长出头节，此种头节到达其它部位，便能发生继发性的包囊。

多房型包虫病几乎都发生在肝内，本病最早被误认为一种胶样癌。以后才确定是多房棘球绦虫引起的。肝泡球蚴包虫囊肿通常是呈灰色，少数为灰黄色，质硬如软骨，内有无数小囊泡集合而成海绵状。包囊呈浸润性生长，不断向外伸出囊泡。周围无明显的包膜，与宿主组织的分界不清。内容不含囊液而为豆腐渣样的蚴体碎屑和小囊泡。后期蚴体因营养障碍中心部可变性坏死而溶解成胶冻状液体，也可继发感染而成脓性。泡球蚴具有类似肝癌在肝内扩散的倾向。包虫可在人体生存数年至数十年不等。

临床表现

包虫囊肿的症状视其寄生虫部位、大小及有无并发症而异。肝包虫病病情呈发展型。早期毫无症状，当囊肿逐渐增大时，病人可有饱胀牵拽感，或肝区坠痛或钝痛，若病灶中心溶解或胆管受压梗阻可产生剧烈疼痛，如肝内囊肿靠近肝脏表面，则可于右上腹部渐渐隆起一肿块，形圆而光滑，坚韧而有弹性感，可触及液波感及震颤感。如包虫囊肿体积甚大，压迫消化道时，可出现上腹部饱胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状；压迫到胆道则可引起黄疸、皮肤瘙痒等。由于球蚴囊肿在肝内广泛浸润和转移，患者常有贫血、消瘦、低热及恶液质现象。如棘球蚴囊肿因外力而穿破，可有剧烈腹痛、休克、发热、荨麻疹等急性过敏性休克及急腹症，病情严重则可致死亡。

诊断

本病之诊断可根据

一、流行病史　患者有流行区居住史并有和狗密切接触史。

二、临床表现　主要为右上腹无痛性、缓起的肿块。

三、包虫皮内试验　（卡松尼试验）简便而实用，阳性率约95%。试验方法以囊液抗原0.1~0.2毫升注射前臂皮内，15-20分钟后观察反应。阳性者局部呈红色丘疹，直径可达5厘米左右，并有伪足（即时反应）、2-2、5小时后消退；约12-24小时后继以皮肤红肿及硬结（延迟反应）持续1-3天。如病人血内有足量特异抗体，则抗原在皮内全被中和，不出现延迟反应。肝病及恶性肿瘤病人偶有假阳性反应。

四、B超检查　可发现圆形之无回声区，并可测定其部位、大小与数目。

五、同位数肝扫描　内有占位性病变。

六、X线检查　右膈抬高。肝包虫囊退化后X线平片示弧形钙化影。

治疗

包虫囊肿的治疗以外科手术摘除为主。对不宜手术摘除的弥漫性生长的多房性包虫病可用大剂量的甲苯咪唑试验治疗。其用量是每次400-600mg，一日三次，连服21-30天。最近报导甲苯咪唑成人口服量最大剂量有达3.0克/日，常规服药三个月。也有用丙硫咪唑0.8克/日，30日为一疗程，间隔两周可重复2-3个疗程。