那怎么办呢？
这就要讲到第一级证据，称为Meta分析（荟萃分析）。
也就是把全世界发表的随机对照研究都拿过来，用一套科学的方法进行客观评价，得出的结论就更可靠了。
这就是一级证据，它是级别最高的证据。
用循证医学获得最佳治疗方案
掌握了这五种级别的证据，你肯定已经发现循证医学的优势了。
它最大的优势，就是综合评价当前能够获得的全部证据。一个治疗方法到底好不好，看看全世界的医生们怎么说，这样也就避免了医生个人经验带来的偏差。
其次，循证医学得到的结论可以标准化推广，避免了因为医生水平差异，导致的治疗水平差异。
循证医学是让病人获得最佳治疗方案的解决办法。
2018年6月30日，北京国际会议中心，一群顶级医生和人工智能展开了一场大战。考试题目：神经影像学。
也就是让最牛的医生和电脑比赛，读脑部核磁共振或者CT片子。
首先是比速度。当然是电脑更快，而且比人快了30倍以上。
那正确率呢？
我们可能认为在看片子或者其他复杂资料的时候，医生的经验太重要了。慢没关系，一定会带来准。
但是，结果出乎意料。
这些顶级医生的准确率是66%，而人工智能的准确率达到了87%，完胜这些全中国顶级医院的顶级医生。
大家都说，这是人工智能战胜了医生。
作为医生，我服。
但是你一定没想到，人工智能算法的基础，就是综合利用了现阶段医学能够得到的最好资料和证据。所以，它才战胜了医生的个人经验。
看似是人工智能战胜了医生，其实，人工智能的基础就是循证医学。是循证医学战胜了个人经验。
划重点
1. 综合现阶段能够获得的全部证据，才能得出最佳治疗方案。 2. 循证医学就是证据+医生经验+患者意愿，核心是证据。 3. 循证医学的五级证据依次是：个人经验，前后对比，对照研究，随机对照，荟萃分析。
思考题
关于新生儿是趴着睡好，还是仰着睡好，很多人在争论。运用循证医学的知识，应该怎么找到这个问题的科学答案呢？
欢迎在评论区留言，和我交流。
下节预告
你怎么看待避孕药呢？下一讲，我们讲讲避孕药如何用医学方法“解放”女性。
36丨避孕药：把女人的身体还给女人
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
有病才吃药，这几乎是个常识。但是这节课要讲的药，却是给健康人吃的。
我们知道，人是地球上唯一一种不以繁衍为主要目的，而进行性交的物种。但是，性交又很难和繁衍分割。所以，女性参与性活动的代价远远大于男性。
首先是过度生育问题，这会让女性没办法工作，依附于男性。另外，生产过程有风险，还会带来疾病、死亡、贫穷。随之而来的是，社会负担也会过重。
其次，意外怀孕又带来了堕胎问题和身体伤害问题。
避孕药，就是用医疗的形式解决了这两个问题。它是药的升级，它的主要目的不是治病，而是用药的形式把女人的身体还给女人。
权威期刊《英国医学杂志》（The BMJ ）把避孕药评为医学的15个里程碑之一，和抗生素、疫苗、DNA的发现并驾齐驱。
《经济学人》（The Economist ）把避孕药看做20世纪最重要的科学进步之一。
在西方，女性通过常规服用口服避孕药来避孕的比例是30%-50%，而在中国，只有2.3%。口服避孕药是被误解最深的药。
让生育和性爱分割
避孕是刚需。在没有避孕药具的年代，人们用了各种“神奇”的招数来避孕。
比如：
把柠檬切一半挖空，塞到阴道里； 用羊的盲肠来当避孕套； 喝水银。
用羊盲肠做的避孕套
这些方法不仅避孕效果不可靠，而且对女性的身体伤害很大。
在20世纪60年代，即便是在避孕药的“娘家”美国，人们也不能谈避孕，谈避孕违法。
当时的人们认为，有了避孕的东西会让人变淫荡，会增加偷情的概率。而且有的信仰认为，避孕违背自然法则。
这才是掩耳盗铃。道德问题和避孕有什么因果关系呢？
但是，就有这么一个草台班子，敢冒天下之大不韪研发避孕药。这个团队有三个人。
第一位，是坚决推广女性避孕的社会改革家——桑格（Margaret Sanger）。她的母亲在怀孕第18次的时候去世，她目睹了反复生育给女人带来的痛苦。桑格负责宣传。
第二位，原本是哈佛大学的天才——平克斯（Gregory Goodwin Pincus）。他给兔子做体外受精，试验成功了，他却被开除了，理由是亵渎生命。平克斯负责动物试验。
第三位，是妇科医生——洛克（John Rock）。他负责临床试验。严格的临床试验，是药品申报必不可少的环节。
这个团队虽然小，但是分工明确。最关键的是，一旦避孕药研发成功，在未来必将产生巨大收益。
收益是什么呢？就是把女人的身体还给女人。
有痛点，有团队，还有巨大的未来收益。这个时候，投资人出现了。是一个非常有钱的女人——凯瑟琳（Kathryn McCormick），她是国际收割机公司的老板娘。
凯瑟琳有钱，但是不幸。她的老公是精神分裂症不适合生育，所以，她也坚定不移地赞成科学避孕。
平克斯（左上）、洛克医生（右上） 、桑格（左下）、凯瑟琳（右下）
研发过程很曲折，但是结果成功了。1957年，避孕药通过了全世界药品审批最严格的FDA（美国食品药品监督管理局）。
FDA耍了个小花招。
因为当时的社会不让谈避孕，所以，FDA把这个药审批成治疗月经不调。在药品说明书里注明，副作用是阻止排卵。不排卵不就等于避孕吗？
FDA是在科学的外表下，表达人文。
药一上市，几十万女性来开药，很多人都说自己月经不调。显然，她们是奔着这个药的副作用，也就是避孕来的。
1960年，美国FDA重新把这个药审批成避孕药。
从此，这个充满魔力的小药丸让性爱和生育分割开来，让女人可以自主控制生育。这是人类历史上第一次真正生理意义上的，把女人的身体还给女人。
避孕药不仅是避孕
虽然避孕药可以名正言顺地避孕了，但是，也带来了新的烦恼。
有些女性因为痛经到医院，医生给她们口服避孕药，她们只能偷偷摸摸地吃，就是因为这个药的名字叫“避孕药”。
其实，口服避孕药的作用可不仅仅是避孕，还能治病。
它对于痤疮、功能性子宫出血的治疗效果都很好。有研究表明，对于子宫内膜异位症引起的痛经，口服避孕药缓解疼痛有效率在79.7%。
对于不孕症的病人，口服避孕药甚至可以辅助怀孕。
比如多囊卵巢综合征，就是因为激素水平紊乱导致不孕。
口服避孕药可以调整月经，等到月经调整完毕后，需要怀孕的时候再用其他药物诱发排卵。这样，很多女生就可以成功怀孕了。
口服避孕药还能用于人工控制月经。
在一些特殊时期比如高考、比赛、游泳，这个时候用避孕药人为地控制女性月经，让它错开这几天，过几天再来。
另外，现有研究证据表明，口服避孕药对于减少某些妇科癌症还具有一定作用，长期服用可以让子宫内膜癌的风险降低50%，让卵巢癌的风险降低40%。
而且即使停药后，保护作用还会持续很久。
所以，口服避孕药只用于避孕是不对的，这是对它的第一个误解。
第二个误解，就是认为它是激素，会带来副作用，会让人变胖。
其实，今天说的口服避孕药是雌激素和孕激素的合剂，这和临床上引起发胖的糖皮质激素是两码事。
少数病人在服用早期可能出现轻度水肿和体重增加，但是非常轻微。持续服用，这种作用也就越来越小了。
还有人认为，避孕药会影响要孩子，这就更是误会了。实际上，这个月停药，下个月就可以正常怀孕了。
但是，口服避孕药也有副作用，它最大的副作用是增加了静脉血栓的机会。所以，35岁以上，吸烟或有心脑血管病的女性，不推荐用口服避孕药。
关于避孕药的第三个误解，就是把口服避孕药和紧急避孕药弄混。
有的女性不敢吃口服避孕药，但是却不拒绝紧急避孕药。有药店统计，每年情人节过后，紧急避孕药的销量都会增加50%。
要知道，口服避孕药和紧急避孕药是两码事。
口服避孕药主要是通过抑制排卵，防止怀孕，副作用很小。而紧急避孕药是阻止受精卵着床，副作用远远大于口服避孕药。
口服避孕药让性爱与生育分割，这是让女人能为自己身体做主的关键一步。但是，医学所做的远不止这些。
接下来，就是让女性想生的时候，可以安全地生。
让生育和死亡分割
在以前，生孩子全靠运气。生孩子被看做是女人的一只脚踏进了鬼门关。
为什么这么说呢？
以前没有科学的接生手段，只有一些没有接受过任何医学教育的老人，充当接生婆的角色。
根据统计，在世界范围内，80%的孕产妇死亡是发生在生孩子这个过程中的，主要死因是严重的大出血、感染、妊娠高血压，还有难产。
生育这个过程，给女人的身体甚至生命带来巨大威胁。
比如产妇发生了大出血；或者胎儿头部太大，很难通过产道的时候；再或者胎儿体位异常，胎位不正的时候，多数情况下就是产妇死亡，或者一尸两命。
医学让生孩子的过程，在熟练的医护人员的辅助下进行。具有专业技能的助产士、产科医生、麻醉师，让女性生产的过程变得更安全。
手术可以处理大出血，缝合撕裂的产道，有效止血。
各种助产技术可以在胎位不正的时候辅助生产，危急时刻还可以剖宫产。抗生素和无菌操作，又减少了围产期的感染。
根据统计，建国初期我国孕产妇死亡率是每10万人死亡1500人，在2018年这个数字是每10万人死亡18.3人，大约下降了99%。
医学让生育和死亡分割，让女人想生的时候可以安全地生，这也是一种伟大的进步。
接下来，医学还能让女性想什么时候生，就什么时候生。
让生育和年龄分割
有些女性年轻的时候不想生孩子，想工作，想轰轰烈烈地恋爱，想玩儿，或者想做对她更有意义的事，或者不想和现在的伴侣生。
但是，女性的生育力在35岁以后会迅速下降。如果现在不生，万一哪天后悔了怎么办？
冻卵技术就是一种“后悔药”。这同样是把女性身体的自主权还给了女性。
根据网络报道，苹果、Facebook、携程公司，都相继出台了给女高管报销冻卵费用的政策，还推出带薪年假等措施，目的都是鼓励女性员工先为事业奋斗。
冻卵技术就是把卵子取出来以后，放到保护液里，立刻投入零下196℃的液氮里保存起来。
就像瞬间被封存到了玻璃里面，所以也叫玻璃化冷冻。需要的时候，再取出来复原就可以用了。
当前的医疗技术，还没办法保证冷冻卵子100%能够复原、受孕。而且按照国际惯例，保存期也不超过5年。
美国冻卵受孕成功率最高的机构，是在新泽西州的一家辅助生殖中心，根据那里的数据显示，冻卵复原后成功怀孕的比例，最高可以达到61.3%。前提是必须在35岁之前冷冻，如果超过40岁再冻卵，这个成功比例就会降低到44.6%。
在未来，随着医学的进步，这项技术一定会做到成功率越来越高，安全保存年限越来越长，给更多女性提供更多选择。
划重点
1. 口服避孕药，让生育和性爱分割。 2. 专业助产技术，让生育和死亡分割。 3. 冻卵技术，让生育和年龄分割。
下节预告
为什么说所有的科学奖，其实都是医学奖？下节课，我们说说诺贝尔奖。
37丨诺贝尔奖：所有的科学奖都是医学奖
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
如果你注意我们每节课的案例，你会发现一个规律。我喜欢用诺贝尔生理学或医学奖项目说明问题。
首先，它权威，其次，它代表了医学研究的风向标。
在我看来，虽然诺贝尔生理学或医学奖一直是为别人的研究颁奖的，但是，它本身也是一座医学的丰碑。
从1901年第一次颁奖到2018年，诺贝尔生理学或医学奖一共颁发109次，中间因为战争暂停过9次。
这节课，我们就通过百年的获奖项目，梳理一下医学的发展方向和趋势。
自然科学的成果为医学所用
先从一个人说起——叫桑卡（Aziz Sancar），他是一名美国遗传学科学家。
你对桑卡不了解，但你一定还记得咱们讲过的“基因修复机制”，也就是人体基因会突变，为了自我保护，人体就会自动修复突变。这个机制在研究衰老、癌症和遗传病方面都有巨大的价值。
桑卡就是发现这个机制的关键人物之一。
有这么突出的贡献，所有人都觉得他肯定能得诺贝尔生理学或医学奖。
2015年10月5日，诺贝尔生理学或医学奖隆重公布，把奖颁发给中国科学家屠呦呦，以及另外两名外国的科学家，表彰他们在寄生虫治疗领域做出的贡献。根本没提名桑卡。
太让人失望了。
两天后，也就是10月7日凌晨5点，桑卡的妻子接到一个电话，然后对桑卡说，这个电话非常重要，要他亲自接。
接到这个电话，桑卡说话都变得语无伦次了。原来是诺贝尔化学奖委员会打来的电话：“桑卡教授，祝贺你，得了今年的诺贝尔化学奖。”
为什么要讲这个故事呢？
所有人都认为，DNA修复肯定是医学，怎么得了化学奖呢？是不是发错了？
没有发错。在我看来，桑卡同时也获得了医学奖。
因为发展到今天，这些顶级研究已经很难完全区分到底算化学、物理，还是医学了。
最开始为了研究的效率，人为地把自然科学分成了不同学科。研究到最后才发现，大家都是在为生命服务。
不论是什么学科，只要是真的技术、科学的理论，都被医学借鉴了。
你肯定注意到了，这节课的题目不是“诺贝尔生理学或医学奖”，而是“诺贝尔奖”。100多年来，有近一半的医学奖都涉及到多个学科。
比如，2018年的物理奖颁给了激光镊子和激光刀。
乍一看属于物理领域，但其实，激光镊子就是用激光“捏住”病毒、细菌、细胞、分子、原子这样的小东西，而且不损伤它们。这个技术给医学研究甚至治疗，打开了无限的空间。
激光镊子（红）“捏住”原子示意图
激光刀就是通过改变激光的脉冲和强度，让激光变成刀。
这个技术已经被医学广泛利用，每年有无数次的眼科手术是由最锋利的激光刀完成的，不仅精细，而且创伤小。
物理技术也是为医学所用，难道不能得医学奖吗？
再比如，2018年的化学奖颁给利用生物遗传变异和选择的原理，让微生物制造对人体有益的蛋白质的技术。它的成果用在哪里呢？
还是在医学上。
你可能知道牛皮癣、类风湿关节炎，还有其他自身免疫病，这些病非常难治。现在，有一种抗体药物可以治疗这种病，药的治疗原理就是这个获奖的化学技术。这个技术给无数在痛苦中挣扎的患者，带来了福音。
这到底该算化学，还是医学呢？
很多化学家抱怨，得诺贝尔化学奖的研究都是跟医学相关的，干脆把化学和医学合并算了。
虽然这是句玩笑话，但是毫无疑问，再好的研究必须解决人类的实际问题。
这就是医学发展的第一大特点：医学借鉴了所有科学的精华，所有自然科学的进步，都终将为医学所用。
基础研究推动临床技术的飞跃
我统计了100多年来的医学奖，又发现了另一个特点。
也就是大部分获奖项目都是基础研究，很少有临床项目获奖。只有在早期，有些临床项目还能获奖，但是越到后来越难。
虽然诺奖委员会承诺，以后会增加临床项目的获奖比例，但是我认为不太可能。
这就是医学发展的第二个特点：以病因和机制研究为主的基础医学，始终是医学研究的热点。
具体到诺贝尔奖项，能够获奖的临床项目凤毛麟角，获奖项目大多数都是基础研究。
讲到这里你可能会有疑问：临床技术是能直接用在病人身上的，是直接让病人获益的，为什么不多给这些项目发奖呢？
这么理解就想简单了。
基础研究是人类智慧不断累积和迭代的结果。只要研究透彻，必将带来临床技术的飞跃。
临床项目只是对基础研究的运用，没有一个临床项目会永垂不朽。甚至，临床奖项还有可能发错。
比如，我在《第33讲 氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光》这节课里提到过，1949年的诺贝尔生理学或医学奖，颁给了用脑叶白质切除术治疗重度精神病的项目。后来发现它的副作用太大，病人太痛苦，疗效也不好，这个奖发错了。
但是，只要基础研究越来越深入，对生命的认识就会更透彻，医学的地基就会打得越来越牢，医学这座大厦也就能越建越高。
比如，1946年的获奖项目是，发现用X射线辐射的方法，能够让细胞突变、死亡，这就是基础研究。在它的基础上，发展出了癌症的放射性治疗，简称放疗。放疗就是一项治疗肿瘤的临床项目。
再比如，1971年的获奖项目是，发现激素的作用原理，这也是基础研究。在它的基础上不断深入发展，才有了今天乳腺癌的内分泌治疗，更年期雌激素补充，前列腺癌的激素治疗等等这些临床项目。
还有2008年的获奖项目是，艾滋病病毒的发现，这也是基础研究。找到了病毒，人类才有了后来的逆转录酶抑制剂（NRTI），以及高效抗逆转录病毒治疗的方法。今天的艾滋病病人在强效的抗病毒药物作用下，预期寿命已经接近正常人了。
这就是医学发展的第二大特点：基础研究始终是医学研究的热点。
医学研究越微观，越治本
纵观100年的诺贝尔奖的获奖项目，我认为1962年是个时间节点。
在这一年，诺贝尔生理学或医学奖颁发给了发现DNA双螺旋结构的科学家。虽然，当时获奖人之一詹姆斯·沃森（James Dewey Watson）后来因为发表种族歧视言论，受到了严厉批判，但他的获奖研究还是很靠谱的。
DNA结构的发现，给医学研究从宏观到微观带来了可能。
近20年，75%的诺贝尔生理学或医学奖，颁给了基因和分子层面的微观研究。
比如，人体生物钟的分子机制，证实只有顺应生物节律，别熬夜，才能保持健康的体魄。
再比如，染色体和端粒的研究，证实人类的寿命极限是“写”在染色体上的。
所有这些微观的研究，都为宏观的认知生命和疾病带来了基础。
讲到这里，我和你分享一个令人激动的病例。
急性淋巴细胞性白血病是儿童白血病的一种常见类型。在以前，治疗主要靠化疗。
尽管化疗很痛苦，但是仍然有15%-20%的病例效果不好，会复发。
美国女孩儿艾米丽·怀特海德（Emily Whitehead），就是这样一个反复化疗失败的例子。到了疾病后期，她已经走投无路了。
这个时候，一种叫做CAR-T的免疫疗法出现了。
咱们在前面的课程里说过，CAR-T的原理就是把病人杀肿瘤的T细胞抽出来，在体外进行修饰，加上一个专门寻找癌细胞的“GPS”，然后，把这些加了“导航”的细胞扩增，再回输到艾米丽体内，让它们攻击癌症细胞。
生命垂危的艾米丽，在宾夕法尼亚大学（University of Pennsylvania）医院接受了试验性CAR-T治疗。这是全球第一例接受试验性CAR-T疗法的儿童患者。
治疗一周后，艾米丽从昏迷中醒来。奇迹出现了，她的白血病细胞消失了，至今没有复发。
艾米丽接受CAR-T治疗前、治疗后1年、2年、3年、4年的照片
为什么要讲这个病例呢？
CAR-T治疗是由一系列微观研究促成的。包括癌症基因的研究、免疫细胞的研究、细胞表面受体的研究，以及免疫细胞如何识别癌细胞，这些都是微观研究。
在今天，宏观的可以救命的CAR-T治疗，正是百年来无数微观研究的成果。
划重点
1. 所有自然科学的进步，都终将为医学所用。 2. 基础研究是地基，临床项目是应用。基础越扎实，临床就越可靠。 3. 微观是宏观的基础，医学研究越深入越微观，也就为认知和治愈疾病带来了无限可能。
思考题
我们经常听到有些“偏方”或者“秘方”声称可以治愈癌症，甚至声称正在申报诺贝尔生理学或医学奖。听了今天的课，你能说说为什么它们不靠谱吗？
欢迎发到留言区，咱们一起互动。
下节课
下节课，我们将进入新的一章，带你认识几位对医学做出巨大贡献的大医生。
38丨希波克拉底：2500年前的誓言为什么今天还在用？
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
从这节课开始，咱们今天进入新的模块。这一模块，介绍对医学做出过突出贡献的大医生。
但是，太多医生值得学习了。所以，我从贡献、精神、理念改变三个角度，找到具有代表性的几位医生，看看这些医生如何推动了医学的发展。
这节课介绍第一位医生，他是被称为“西方医学之父”的希波克拉底医生。
希波克拉底知名度高，你可能听过他的名字。但是，他到底怎么伟大呢？
还有可能，你知道他是因为一个誓言——《希波克拉底誓言》。这个誓言为什么历经2500年，到今天还在用呢？
事实上，我们对于希波克拉底知之甚少。
今天看到的《希波克拉底文集》，其实是很多医生作品的合集。所以更确切地说，希波克拉底这个名字是古代医生的典范，这个名字更是那个年代一种医学学派的名称。
希波克拉底之所以伟大，首先要从医学的诞生讲起。
医学职业诞生的三大标志
有了人类，就逐步有了医学。医学起源的初衷，就是人与人之间的救助。当这种救助越来越专业化的时候，自然也就形成一门职业。
但是在科学不发达的以前，巫和医却是不分的。巫师也从事给人看病的事，医生也用一些巫术治病。
这种状况一直持续到公元前5世纪，也就是距离今天2500多年前，相当于中国的春秋战国时期。
古希腊爱琴海东南部有个小岛，叫做科斯岛。
科斯岛在一个海湾的入口处，优越的地理位置利于航海，所以那里的贸易繁荣，经济发达。酿酒、冶炼、造船、建筑这些行业发展非常迅速。
科斯岛地理位置
生产力的发展带来了体力劳动和脑力劳动的分工，这种氛围给西方医学的诞生提供了条件。希波克拉底就出生在这个岛上。
先讲个传说。
有一天，在科斯岛的市场上突然有人倒地，意识不清，手脚抽动，口吐白沫。
你应该猜到这个人是怎么了，就是癫痫，也就是咱们平时说的羊角风。
这个时候，有个人挤出人群，他说：“我知道，这个人中邪了，一定是冒犯了神鬼。咱们大家快把他抬到神庙去，祈求神灵饶恕就好了。”
今天的医学已经搞清楚了癫痫，它的病理基础是大脑的神经元突然异常放电，导致短暂的大脑功能异常。所以，病人会出现抽搐，意识丧失。等到神经元恢复正常放电了，病人也就好了。
为什么要讲这个病呢？
因为，癫痫是检验巫术还是医学的试金石。
巫医怎么解释呢？
既然这个病大家都说不明白，而且多数病人抽搐一会儿自然就好了。巫医就会说：“你们看，这是神鬼惩罚，念咒语就好了。”
过段时间病人再犯病，巫医还会说：“你们看，这个人不听话，又得罪神灵了。”
凡是没办法证伪的领域，就一定充斥着各种解释。
大家刚要把病人往神庙里抬的时候，有个年轻人大声喊道：“这样不对，这个人是大脑出了问题，根本不是什么神鬼惩罚。当务之急是赶紧给他嘴里塞上布，免得咬伤了舌头。过一会儿自然也就好了。”
这个人就是希波克拉底。
他刚给病人嘴里塞好布，病人就恢复了意识。这个时候，围观的百姓欢呼起来。巫师仓皇而逃。
从此，希波克拉底名声大震，他的行医生涯遍布了科斯岛以及岛外很多地区。
这个传说是否真实并不重要，重要的是，这个故事让我们理解医学和巫术的区别。
废除巫术，确立医学，让医生成为一门独立职业的人，就是希波克拉底。他因此被称为“西方医学之父”。
医学作为一门职业，诞生有三个标志：
1. 疾病观形成；
2. 治疗技术出现；
3. 行业规则确立。
首先，疾病观的意思是怎么看待病，怎么找病因。
思想体系是任何一个学科的立足之本，疾病观就是医学的思想体系。
在希波克拉底之前，神鬼疾病观认为病都是神鬼引起的。最典型的就是刚才说到的癫痫，还有精神疾病。巫师们认为是神鬼惩罚，鬼钻到人的脑子里了。所以，突然出现了解释不清的症状。
而希波克拉底认为病是自身问题，是体液不平衡。
他的四体液学说，认为四种体液包括血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁，如果体液平衡，人就健康，如果不平衡，人就病了。
尽管这种四体液学说也缺乏科学基础，但是它的伟大之处在于，从此以后，人们开始从自身找病因，把人从神鬼的桎梏中解救出来。
希腊文明对于世界的贡献，就是“理性”二字。
有了疾病观，自然带来了医学诞生的第二个标志——治疗技术出现。
什么样的疾病观，也就带来什么样的治疗技术。
在神鬼疾病观思想的指导下，治疗方法就是驱鬼、祈福、祈祷、祭祀等等。
希波克拉底认为疾病是由于体液不平衡，那自然也就带来了食疗、导泻、催吐、放血、植物、动物毛骨，以及用矿物质来治病的方法。因为在他看来，这些方法都能调节体液。
尽管在今天，这些原始的方法多数都不用了，但是今天很多医疗技术的原型，在那个年代就已经出现了。
比如，治疗肩关节脱臼的病人，现在用的让脱臼复位的原理，依然是源于希波克拉底时代。他当时设计出了一种用于牵引固定的床。
左：希波克拉底发明的牵引固定床 右：现代牵引床
再比如，希波克拉底提出医生要认真观察病情，详细记录包括病人的症状、体征、治疗的反应等信息。
更可贵的是，在希波克拉底的著作里，还记载了他失败的案例。这样的病历同样具有极高的价值，而且体现了实事求是的态度。
《希波克拉底誓言》与医生的职业自律
我认为，有了疾病观，医疗技术出现只是早晚问题，这些固然都是希波克拉底对医学的贡献。
但我想说的是，纵使再有技术，也很难诞生一门独立的职业，技术只能诞生手艺人。
因为一个行业或者职业，如果缺乏行业规则，而是让每个从事者自生自灭，那么一定不会得到规范、理性的发展。
在我看来，希波克拉底更伟大的地方，就在于这节课要讲的第三点——行业规则的确立。
希波克拉底前瞻性地预见到了医生这个职业可能面临的风险——在信息不对称的情况下，掌握信息的人，很可能利用信息优势牟取私利。
尤其是在今天快速发展的医学领域。
一个人要经过几年甚至十几年的职业训练，才能成为一名医生，而且工作后每天都要学习。
大量的信息构成了医生服务病人的基础。医学科学高度专业化，分科也越来越细。这个科的医生也未必能确切地掌握其他科的信息进展。
这种信息对于外行人，就是一道极高的门槛。
医生和病人之间，是一种信息不对称的状态。所以，如果没有一个机制约束医生的行为，就会有道德风险，医生很可能利用知识不当获利。
在2500年前，希波克拉底就用誓言的形式制定出了行业规则。
有了疾病观，有了相应的技术，又有了行业规则，医生才成为了一门独立的职业。
在西方很多国家，医学生入学或者毕业即将开始职业生涯的时候，要宣读《希波克拉底誓言》。
中国虽然没有照搬这个誓言，但是医生、护士都有着各自的誓言。同样用宣誓的形式，承诺职业规范。
誓言的第一版原文比较长，以下为节选的关键部分：
我要遵守誓约，矢忠不渝。对传授我医术的老师，我要像父母一样敬重。对我的儿子、老师的儿子以及我的门徒，我要悉心传授医学知识。我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害。我不把毒药给任何人，也决不授意别人使用它。我要清清白白地行医和生活。无论进入谁家，只是为了治病，不为所欲为，不接受贿赂，不勾引异性。对看到或听到不应外传的私生活，我决不泄露。
这个誓言可以概括为四个方面：尊重老师；不伤害病人；不以职业谋私；隐私保密。
其实，这个誓言不正是很多职业必须坚守的职业规范吗？
比如教师、律师、法官、会计师、审计师等等，这些以技术为主要服务形式的职业，是不是都可以参照这个誓言呢？
所以，希波克拉底伟大之处不只是把医生从巫师中分离，确立了医学，而是意识到了职业诞生的危险，并且奠定了职业伟大的传统——自律。
自律不是医生个人的道德品质，而是这个行业的职业要求。这就是医学诞生的第三个标志——群体自律和行业规则。
但是客观地说，这个誓言具有一定的时代局限性。
1948年，世界医学会在这个誓言的基础上进行了修改，制定了正式作为医生行业道德规范的《日内瓦宣言》。以后每隔10年重新评估、修改，以符合时代进步。
到今天，《希波克拉底誓言》已经经过了8次修改。
除了行业自律的誓言之外，各个国家也制定出各种法律、规范、指南，让医疗这个行为越来越规范。一个掌握信息优势的技术群体，必须严格自律、不伤害、不谋私，才能真正地履行职责。
历经2500年，这个誓言依旧有着它伟大的价值和意义。无论医学如何发展，也不论时空如何转换，医学的精神永远不会变。
划重点
1. 希波克拉底废巫立医，他被称为“西方医学之父”。 2. 医生作为一门独立职业诞生的标志有三个：疾病观形成，医学技术出现，行业规则确立。 3. 《希波克拉底誓言》强调行业自律，它成为医生的行业准则和道德规范。
思考题
在你的行业里，有哪些特别的制度设计呢？欢迎在评论区留言，和大家一起交流。
下节预告
实践为什么成为医学的核心理念？下节课我们介绍一位实践精神的代表人物——威廉·奥斯勒。
39丨奥斯勒：实践为什么成为医学的核心理念？
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
每个医生在上医学院的时候，都有读不完的书，而且都是大部头：生理、生化、解剖、组织胚胎、微生物、内、外、妇、儿、皮肤、性病、眼科等等。
有多少呢？把这些书摞一块，肯定比几个人的身高加起来还高。
但是学了这么多理论，就会看病了吗？
理论和现实永远不一样。如果在火星上让种子发芽，长成植物，就可以通过光合作用产生氧气，那么咱们就可以移民火星。理论上可行吧？
但是，现实呢？不行。
《火星救援》这个电影毕竟是科幻。要想接近现实，就必须一代一代的人不断尝试。这就是实践。
实践是理论和现实之间的桥梁。临床医学更是如此，实践是临床医学的核心理念。
奠定现代医学教育基础，用实践理念去培养年轻医生的人，就是这节课要说的医学教育家——威廉·奥斯勒医生。他被称为“现代医学之父”。
奥斯勒的名字可能你不熟悉。那你一定听说过美国的约翰·霍普金斯大学医学院，这是全世界最好的医学院之一，我们课程顾问团的任添华医生和冯雪医生，都在这个学校学习过。
约翰·霍普金斯有多牛呢？
它曾经连续22年蝉联全美医学院排名第一。它有17位诺贝尔生理学或医学奖获得者，16位美国科学院院士。
奥斯勒医生就是这个医学院的奠基人之一。这个学校的教育模式，就是源于奥斯勒的设想。
有人说，美国成为医学强国，医学教育模式功不可没。
这节课，我们不谈奥斯勒医生在医学上的重要发现，也不说他的职业精神和人格特质，我们只说他如何用实践理念培养年轻医生。
奥斯勒的“床边教学”
1849年，奥斯勒出生在加拿大。后来他来到美国，先后在宾州大学医学院和约翰·霍普金斯大学医学院担任医学教育管理工作。
他意识到，北美当时的医学教育体系存在很大弊端。
就是我们最开始提到的，医学生在医学院学的知识、理论，到了医院不能直接运用。在学校和医院之间有一条巨大的鸿沟，这显然不利于年轻医生的成长。
奥斯勒潜心研究，到底什么样的教学模式，适合医学这个特殊的行业呢？
说它特殊，是因为医学和任何科学都不同。
医学面对的是活生生的人，每个病人都不同。而且，即便是同一种病，不同的人用同一种治疗方法，用同一种药，效果也不一样。医学充满着不确定性。
所以，如果医学生大学毕业以后，直接去用一套生硬的理论去医院当医生，是不可能服务好病人的。
奥斯勒是怎么解决这个问题的呢？
首先，医学生在医学院上学的时候，就开始进入临床实习。
这就是奥斯勒的“床边教学”。到病房里去学习、实习，边学习理论边实践。天天和病人在一起，想不成长都难。
奥斯勒进行“床边教学”
奥斯勒经常说：
多跟病人说说话，病人的语言就揭示了诊断。
只有反复实践，见多识广，才可以在不确定的临床医学面前，给病人最好的治疗。
其次，如果医学生毕业之后，直接分配到不同水平的医院，那么他们今后的技术和能力势必发展也不同。水平有差异的医院，很可能会影响这些年轻医生的发展。
所以，医学生从医学院毕业后，继续规范化培训。
让年轻医生具备了标准化的能力之后，再开始服务病人，是对自己负责，对病人负责。这就是目前全世界很多国家施行的住院医师规范化培训制度。
就拿咱们国家来说，医学生从医学院毕业之后，要想当医生，先要在国家规定的、具有培训资格的大医院进行三年的住院医师规范化培训。
在美国，内科系统要培训3-5年，外科系统要培训5-7年。
这些医生几乎是吃住在医院。不仅要培训医学知识、病人管理能力、沟通技巧、实践技能、多学科协作能力，还要培训科研能力、教学能力和职业精神。
只有经历过这样的训练和实践，才能成为合格的医生。中国的住院医师规范化培训就是部分参考了奥斯勒医生提出的培训制度。
奥斯勒终生都在推行他的“床边教学”和用实践去培养医生的理念。
每个领域的医生都在体系化的医学教育模式下，在实践的理念下不断成长。下面通过两个病例，看看实践在临床工作中的重要作用。
从“瘾君子”诊断艾滋病
第一个病例，来自美国哥伦比亚大学的悉达多·穆克吉医生。
一个中年男性，因为体重快速下降、虚弱、乏力来就诊。
一般情况下，如果同时出现这几个症状，医生会首先考虑癌症。
所以，穆克吉给病人做了全面、详细的检查。抽血、CT、超声，甚至胃镜、肠镜，全部检查都做了，仍然诊断不清这个病人到底是什么病。
诊断陷入僵局。
有一天，穆克吉路过咖啡厅的时候，不经意往里看了一眼，他看到这个病人正在和一个瘾君子亲密交谈。
他回到医院，立刻给这个病人做了艾滋病的检查，结果是阳性。这个病人是艾滋病患者，艾滋病导致了他所有的症状。
讲到这，你可能就有疑问了，为什么病人和吸毒的人聊天，就怀疑艾滋病呢？
因为很多吸毒的人有共用注射器的现象，这样很容易互相传播艾滋病。
艾滋病早期就有疲乏、食欲下降、消瘦的表现。这个病人和瘾君子走得这么近，那么他很可能也吸毒。
所以，实践经验告诉穆克吉要这么做，结果证实了他的判断。
这个病例不是要说明穆克吉医生有多牛，而是说在诊断阶段，实际情况远比理论复杂得多。
