理论上只要符合“1、2、3”，那么就能诊断。但是现实中没有清晰的线索用于诊断，需要医生去挖掘、梳理。
人性的因素也远比我们想的复杂。因为各种原因，有些病人会隐瞒病情，有些病人会故意隐瞒性倾向，隐瞒心理问题，隐瞒家族史、接触史，隐瞒病情的真正原因等等。
甚至，医生在诊断过程中搜集到的信息和指标也可能会相互冲突、相互矛盾，客观检查的数据指标也可能并不是完全一致。
临床医学充满了不确定，没有任何一个公式可以套用在任何一个病人身上。
穆克吉医生的这个病例说明，医生诊断需要剥丝抽茧，挖掘现象背后的本质，找到关键证据。这离开丰富的实践经验是不可能做到的。
实践，搭起了理论和诊断之间的桥梁。
“针感”从实践得来
对于治疗，就更是如此了。下面我讲第二个病例。
对于某些能在CT上看到的小结节，有的时候需要穿刺活检，明确它的病理性质，这样就可以增加诊断的正确率，对于指导治疗也非常有帮助。
但是人是一个活体，每个结节生长部位不同，穿刺难度也不同。比如肺里的结节还会随着呼吸和心跳产生移动。能看到的，未必能够穿到。
下面这张图，就是CT片子上显示的肺部结节。
左：肺部结节紧挨主动脉 右：穿刺针准确刺入结节
这个结节位置很深，如果长在肺的边缘，很多医生都可以穿刺成功。
但是这个结节长在肺内非常深的位置，而且最难的是，它不仅会随着呼吸移动，它还紧邻主动脉。穿刺的时候，如果病人剧烈咳嗽，或者医生的手稍微一抖，那么你肯定知道结局。
理论上需要穿刺，但是现实中找谁操作呢？
这个时候，任何理论都只能是基础了，必须寻找一个有丰富的实践经验，并且能够安全穿刺的医生。
这个61岁的病人到北京大学肿瘤医院找到了柳晨医生。医学界有人把柳晨称为“中国穿刺第一针”、“针尖上的战神”，只要是影像上能看到的结节，柳晨就能穿刺。
他实习在北大医院，毕业后到北京大学第三医院做放射科医生。他几年内读过几万张影像学片子，每天不断地实践。每一个结节在穿刺之前，他都能立刻在大脑中构建出这个结节的三维空间位置、结构，以及穿刺路径。
实践让他的治疗技术不断提高。后来，他被人才引进到北京大学肿瘤医院介入治疗科。他一天都没有离开过临床，没有离开过实践。
柳晨医生经常对其他医生说，“穿刺靠的是实践，靠的是在大脑中本能形成的三维立体图像，靠的是“空间感”和“针感”，也就是穿刺过程中穿刺针穿过不同组织，传递到手心的感觉。”
病人躺在手术台上，柳晨认真地叮嘱了病人，“千万别咳嗽，你坚持一下，我一定帮你穿刺成功。”
在CT引导下，柳晨慢慢进针，针尖逐步深入，就像带了一个导航一样，准确无误地刺进了这个几乎没人敢穿刺的小结节里。
这一针，我用八个字形容——百步穿杨，不失毫厘。
今天哪项治疗技术，不是建立在理论和实践的基础上呢？
比如，断肢再植。要在显微镜下精细地缝合血管、神经、组织，还要保证缝合后的血运，避免缺血时间过久。这离开实践行吗？
再比如，心脏搭桥手术。取一段其他位置的血管，在尽可能短的时间内，精确跨过病变血管，进行“确切吻合”，这离开实践行吗？
现代医学以理论为基础，以实践作为核心理念。医生经过不断地实践，最后成为病人健康的服务者与提供者。
划重点
1. 奥斯勒创立了以实践为核心的医学教育制度。 2. 实践可以架起理论和诊断、治疗之间的桥梁。 3. 实践是临床医学的核心理念。
奥斯勒医生70岁的时候死于肺炎，按照他的遗愿，奥斯勒的遗体供年轻医生解剖。这是他为培养年轻医生，做出的最后努力。
奥斯勒说：“就我个人而言，我这辈子最骄傲的，就是把临床体系与学院的实习教学结合起来。我的墓志铭不要别的，只说我在病房中教导学生即可。因为到目前为止，在我的心目中，这是我做过最有用、最重要的事。”
致谢：
感谢北京大学肿瘤医院柳晨主任，在病例提供方面给予的无私帮助。
下节预告
医疗的禁区是如何一个一个被打破的？下一讲，我们介绍打破心脏禁区，把导管插入自己心脏的人——福斯曼。
40丨福斯曼：医疗禁区是如何一个一个被打破的？
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
1961年4月12日，苏联宇航员加加林（Yuri Alekseyevich Gagarin）乘“东方一号”宇宙飞船进入太空。从此，人类对于太空这个曾经的禁区，迈出了关键一步。
加加林返回地球以后获得了“列宁勋章”，并被授予“苏联英雄”称号。再之后，他又成为宇航员队长和宇航员训练中心副主任，出访了二十多个国家，每到一个地方都受到人们的热烈欢迎。
但是，人类探索禁区的过程可并不都是这么幸运。
6年后的1967年，加加林的同事科马洛夫乘坐的飞船坠毁。
当营救人员找到飞船废墟的时候，只找到了科马洛夫脚上的一根骨头，身体的其他部分都被烧成了脸盆大小的一团焦炭。
人类探索禁区的过程中，有两个领域最特殊，同时具备三个共性：
第一，研究对象未知，过程充满风险。
第二，无论前期做过多少试验，得出多少数据，最终都要在真人身上验证。
第三：成功和失败具有巨大的不对称性。凯旋与悲剧同行，一旦成功，会给人类带来巨大福利。但是一旦失败，受试者可能是粉身碎骨。
这两个领域一个是太空研究，另外一个就是医学探索。
这节课就来说说医学上的禁区是怎样一个个被打破的。介绍的典型人物是福斯曼（Werner Forssmann）医生，他把导管亲手插到了自己的心脏里。
打破心脏禁区的医生
1929年，25岁的福斯曼在德国一家医院当外科医生。他对心脏有兴趣，但是在当时，医学对于心脏的认知非常粗浅，心脏就是禁区。
我们知道，用解剖动物或者尸体得来的粗浅认知给病人诊断或者治疗，是不可能获得突破性进展的。必须能够在人活着的时候，测量心脏内部数据，这样才有可能更好地诊断和治疗。
福斯曼想，能不能把导管逆着血管插到人的心脏里呢？
因为，确实有人做动物试验成功过，但是在人身上没有先例。这个试验太危险了，肯定不能用病人试。
福斯曼和同事商量：“你们说，我把这根管子插到我自己的心脏里行不行？”
大伙儿都不同意，说：“你疯了？管子进心脏很可能出现严重的心律失常，会要你命。”
但是，福斯曼不甘心。
接下来，他和手术室的护士搞好关系，谈他想做的这件事有多伟大，他说：“咱俩偷着干行不行，我用你的手术室，你让我拿你做试验。”这个护士鬼使神差地答应了。
于是，两人悄悄地溜进手术室，福斯曼把护士捆在了手术台上。护士闭上眼睛，等着福斯曼切开她的血管。
但是，当她睁开眼睛时，却发现福斯曼躺在另一个手术台上，用刀切开了他自己胳膊上的血管。
原来福斯曼说用护士做试验是假，用她的手术室才是真。福斯曼说：“这个事可能会死人，我先试我自己。”
在护士的哭声中，福斯曼小心翼翼地把一根管子慢慢地逆着自己胳膊上的静脉血管往里插。当他插到65厘米的时候，护士带着他拍了一张X光片。
就是下面这张照片，这是人类历史上第一次把导管插到活人的心脏里。
左：福斯曼 右：人类历史上第一张心脏导管X光片
但是，他的试验结果刚一公布，就立刻遭到了集体攻击，“你是个疯子，你这是马戏团的小丑才玩的把戏”。结果，医院把福斯曼开除了。
但是，对于心脏禁区的探索，让人们不用切开心脏就可以研究心脏的结构和功能，从而得出更精确的诊断。
几十年后，美国的两个医生在福斯曼研究的基础上，开发出了心脏导管技术。
这个故事告诉我们：
首先，医学研究的是活体，医学禁区的探索比其他领域面临着更大的困境。
其次，福斯曼的研究结果经过几十年才得到认可和应用。但他的冒险仍然是幸运的，而大多数的试验结果都没有这么幸运，很可能最后验证下来根本没有价值。但是，这种自体试验一旦失败，结果可能是受试者的死亡。
医学探索的三个困境
医学探索面临的第一个困境：缺乏技术规范的困境。
在以前，医学缺乏技术规范。为了减少对病人的伤害，很多医生先做自体试验。因为这样做风险可控，大不了是搭上自己的一条命，不会损伤到病人或者志愿者的利益。
在今天，这种自体试验已经不提倡了。医学领域已经制定出严格的技术流程和规范来保证受试者的安全。
比如，新药审批必须要有临床试验。药监部门制定出一整套流程，先要说清楚毒理，要有足够的动物实验证明安全，然后才能拿到健康志愿者身上验证，最后才会用到病人身上开展安全性和有效性的进一步验证。
有了严格的技术规范，既保证了受试者安全，又让医学研究获得最大的收益，也就逐步解决了禁区探索的第一个困境。
第二个困境：伦理困境。
在医学上，只要是真正的科学问题，一定离不开探索。福斯曼的研究困境来自于技术，而有些探索的困境来自于伦理，这就是第二个方面。
比如，性医学研究。
这个禁区的探索就面临着巨大的伦理和道德困境。
首先是道德压力，“唾沫星子”就可能把人“淹死”。其次，怎么用科学研究方法去平息这种道德和伦理压力？
研究方法越科学，也就越有可能克服这种困境。否则真的可能成为不道德的研究。这都是摆在研究者面前的问题。
20世纪中期，美国妇产科男医生马斯特斯（William Howell Masters）要研究性高潮。
我们可能会用“极度美妙”来形容性高潮。
但是，什么是“美妙”呢？这只是一种主观的文学比喻。
马斯特斯认为，只有用科学方法找到性高潮的生理基础、数据，才能得到真正的医学解释。这能为研究人类繁衍，以及治疗性功能障碍问题提供科学数据。
马斯特斯说：“如果我们连人类怎么繁衍都毫不了解，还谈什么更好的治疗呢？”
打破禁区必须要有科学的试验手段。
马斯特斯先研究自己，研究女朋友的身体。后来，他给志愿者身上贴电极片，绑上血压袖带，连上监测的仪器，记录性爱过程中的心率、呼吸、血压这些数据变化。
为了观察女性性器官的变化，他还在女性自慰器上装上微型摄像头，记录自慰过程中阴道壁的变化。
最后，他完成了382名女性和312名男性的性行为观察，记录了上万次的性高潮。
马斯特斯利用科学的生理数据，从心率、血压、呼吸各个角度，验证了什么是高潮。
举个例子。
他认为，阴道高潮和阴蒂高潮产生的生理反应是一致的，也就是说两种高潮按照生理指标是无法区分的。但是另一方面，也不能否认主观感觉和文化带来的差异。
马斯特斯用科学的数据第一次探索了性的禁区，尽管他背负着大量的骂名和社会压力。
性研究这个禁区，终于得到了关键性的突破。他的数据直到今天，都被看做是性医学研究中的重要进展。对于治疗性功能障碍性疾病，以及研究人类性行为，都有巨大价值。
在今天，为了解决伦理问题，已经有了严谨的医学研究伦理规范。甚至在医院，都有各自的医学研究伦理委员会规范伦理问题。比如：
只有符合医学目的的人体试验才是正当的； 受试者的知情同意； 对人体受试者进行保护； 对于特殊受试者（弱势群体）制定特殊的伦理规则。
医学用技术规范和伦理规范，解决了医学禁区探索的两大困境，也就是缺乏技术规范的困境和伦理困境。
但是，医学研究的复杂性远远不止这些，在探索禁区的过程里，时刻都会遇到新情况。
比如我们前面提到的，为了保证病人的安全，新药审批要求必须完成足够的人体试验，充分验证安全性和有效性后才能上市。
那么，罕见病的病人怎么办？
本来患病人数就少，如果等到凑够了人体试验的人数，可能患病的人也就错过了最佳治疗时机。
这就是医学探索面临的第三个困境：特殊的现实困境。
这些问题怎么办呢？
医学工作者依然不能停止探索。对于特殊的情况，监管部门又单独制定出特殊规范，鼓励医学探索。
咱们国家就规定，对于罕见病病人开发的新药，临床试验可以适当放松，也可以申请减免临床试验，有条件批准上市。
另外，加快罕见病治疗药物和医疗器械的审评审批。对于国外已经批准上市的罕见病治疗药物和医疗器械，可有条件批准上市，上市后在规定时间内“补”做相关研究。
这么做的目的，是利用一切可能在尽量保证安全的基础上，为罕见病，尤其是可能因为缺乏药物而危及到生命的情况，先救命而实施的特殊规范。
在未来，我们必然会遇到更多的禁区需要打破，仍然会遇到特殊的困境。但是毫无疑问，凡是符合整个人类利益的探索，都是值得被鼓励和支持的。
这节课的主人公福斯曼，后来怎么样了？
1956年，福斯曼和开发心脏导管技术的两位美国科学家一起获得了诺贝尔生理学或医学奖。
当时因为他做自体试验而把他开除的医院，这个时候说：“欢迎你回家，福斯曼医生。咱们医院已经改名叫福斯曼医院了。”
探索，终于得到了应有的价值和认可。
划重点
1. 凡是科学问题，凡是对病人有益的，尽管是禁区，都需要有人探索。 2. 医学探索面临三个困境：技术规范困境，伦理规范困境，特殊情况下的现实困境。 3. 对特殊的现实困境制定特殊政策，是医学科学和人文的体现。
下节预告
如何纠正体系的无知之错？下节课，我们介绍掀起洗手革命的代表人物——塞麦尔维斯。
41丨塞麦尔维斯：如何纠正体系的无知之错？
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
1954年1月10日，英国海外航空781号航班在地中海上空发生解体，机上35人无一幸存。
事故调查持续很久，发现飞机的所有机械都没问题。机长也没有误操作。
那为啥飞机好好的，就会在天上自动解体了呢？
经过大海捞针一样的排查，最后发现问题竟然出在窗户上。
那个时候，飞机窗户都是方形的。这样的设计，使得飞行过程中压力会堆积在尖锐的角上，造成玻璃破碎，继而机身解体。
曾经飞机是方形窗户
这就是设计的错误，是认知局限带来的错误。
找到了这个错误，我们今天乘坐的所有飞机，舱门和窗户已经改成椭圆形了。一旦纠正错误，带来的价值也是不可估量的。
同样，医生也会出错。
美国医生葛文德在他的《清单革命》里，把医生的错误分成两类：无知之错和无能之错。
无知之错是指没有掌握正确知识而犯的错，飞机解体这个案例就是无知之错。而无能之错是指有了知识，没有正确运用而犯的错。
在医学发展史上，曾经就发生过一件因为无知之错，给病人带来伤害的病例。
纠正这个错误的人，就是这节课要说到的大医生——塞麦尔维斯（Ignatius Philipp Semmelweis），我们可以叫他“塞医生”。
产妇死亡之谜
1846年，相当于清朝道光年间，奥地利维也纳总医院是当地最大、最好的医院。
每年在这个医院出生的孩子大约6000-7000名。但是，这么大的医院却正在发生着一个巨大的错误。
这天早上，产科塞医生去上班。他刚走到病房门口，就被一个孕妇拦住了。他刚要问，“咣当”这个孕妇跪在地上了。
“别这样，快起来说话。”塞医生说。
这个孕妇嚎啕大哭：“塞医生，我求求你，千万别让我住一病区，我可不想娃娃生下来就没了娘。”
这是怎么回事呢？
原来，维也纳总医院有两个病区：一病区和二病区。两个病区规模差不多，每年出生的孩子数量也差不多。但是，一病区死亡率非常高。
根据当时的统计，在1840-1846年，这六年期间，一病区和二病区各自收了大约两万名产妇。
但是，一病区死了将近4000人；而二病区死了700人。这么一算，你就知道在当时，尤其是在一病区生孩子，是多恐怖了吧？
塞医生的日记是这么写的：“产妇会出现寒战、高热，然后呼吸困难，几天人就没了。”
我解释一下，这种病叫做产褥热，也就是生孩子期间的高热。
我们今天知道，怀孕期间孕妇的子宫血流非常丰富，血管会扩张增粗，为的是给胎儿供给更多营养。
但是，这种丰富的血流也给细菌提供了肥沃的土壤。产妇容易感染，而且一旦感染很难控制。这就是产褥热。
但是，当时医学界根本不知道还有细菌的存在，更不知道感染是怎么回事。
塞医生在日记写道：“数个世纪以来的研究告诉我们，产妇是死于一种看不见的传染病，原因可能是空气的变化或外层空间的影响，或地球本身的移动，如地震。”
今天，我们对于这种解释肯定不相信。
塞医生也不信。地球运动怎么可能带来产妇发热呢？他意识到一定有错，但却不知道到底错在哪里。
这就是无知之错。整个理论体系都错了，体系内的人就很难找到原因。
对于死亡率高，无论是医生还是病人都会认为可能是没有更好的药，或者是外层空间带来的问题，或者是受到了诅咒惩罚。
很难有人跳出体系，从一个更高的层面去审视和发现这种无知之错。
塞医生虽然质疑，但是他也找不到原因。
你可能会想，是不是通风问题？床位之间的距离问题？或者营养问题呢？塞医生调查过了，都不是。
那是不是接生手法的问题呢？也不是。
一病区是医生接生，二病区是助产士接生。按理说，医生的手法不会比助产士差，塞医生还专门盯着这些医生，他们接生的手法、姿势，都没问题。
医院的洗手革命
调查陷入僵局。
塞医生在日记里说：“这使我如此痛苦，生活似乎毫无价值。”
这个时候，发生了一件看似偶然的事情。
一个医生给死亡的产妇做尸体解剖的时候，不小心划破了手指。然后这个医生也出现了高热、寒战，很快就死了。症状和产褥热的产妇一模一样。
讲到这，你是不是想到了白求恩医生呢？白求恩就是在做手术的时候划破了手指，之后感染而死。
常识告诉我们这是感染。一定是什么东西，通过伤口进了这个医生的身体，所以才会出现高热、寒战。
但是在当时，微生物理论体系还没有建立。塞医生想：会不会是尸体上的什么“毒”呢？
他认为，产妇发热一定是因为医生在做完尸体解剖后不洗手，把这种“毒”传给了产妇。
二病区的助产士不需要尸体解剖，她们在进产房前没有接触过尸体，所以她们的手上没有“毒”，也不会感染产妇。
接下来，塞医生要求每个医生护士都用含有漂白粉的水洗手，洗完之后，才允许去接生。
效果怎么样呢？可以用奇迹来形容。
一病区实行洗手后，当月的病死率就从18.27%迅速地降到了2.19%。
下面这张图，就是洗手前后病死率对比的图。
实行洗手之后，产妇感染率直线下降（箭头处）
到此，塞医生以不可辩驳的事实，验证了引起产褥热的原因就是尸体上的“毒”，也就是细菌。细菌经过医生的手，引起了产妇的感染和死亡。这就是体系内部的无知之错。
只要经过严格洗手这项简单的操作，就可以在一定程度上有效地预防产褥热。
这项制度发展到今天，就是医院的洗手制度。
今天，洗手制度在医院人尽皆知，甚至有了正确洗手的规范方法。在特殊科室比如手术室、产房，甚至要求医务人员正确洗手率必须达到100%。
医学就是在逐步纠错中慢慢成长的。
不懂得吸取教训的人会重复过去的错误，只有直面错误，将其内化为属于自己的原则系统，才能保持进步和成长。
纠正无知之错靠提高整体认知
那么，在医学体系内部，有没有方法去发现和纠正无知之错呢？
有。
你可能注意到了，在塞医生的病例里有一个细节。就是医院分了两个区，两个区的死亡率有显著差别。所以，塞医生能够发现问题，促使他去寻找原因。
假设维也纳总医院只有一个病区，或者两个病区死亡率接近。那么，再天才的医生也很难去怀疑是体系内部出了问题。
所以，科学的研究方法，才能判断某项治疗或者某项措施是否真的让病人获益，这就是循证医学。
我在前面的课程里讲过循证医学，它告诉我们沿袭已久的经验未必可靠。循证医学，就是降低体系无知之错的一种科学方法。
其实，这两个病区之间的病死率对比，就是一种不严格的对照研究。在循证医学的证据分级中，对照研究得出的结论只是级别偏低的证据。
在今天，我们可以通过大样本随机对照研究得出结论，或者综合评价世界上可靠的研究结论。根据这些结论制定某项措施或者治疗方法，也就大大地降低了无知之错。
那么，有了方法就一定能纠正无知之错吗？
未必。
再回到塞医生这个病例。1850年，塞医生在集体会议上宣布他的发现。但是，他等来的不是欢呼，而是攻击。
他写了文章却一直不被发表。后来，好不容易发表了，也并没有在医学界引起大家的关注。再后来塞医生丢了工作，出现抑郁，因为精神失常被送进了精神病院。再后来，他被精神病院的保安用棍棒打死，享年47岁。
你可能会认为，这是自我纠错、自我揭短，从而受到了保守势力的攻击。但是我却不完全这么认为。
只有提高整体认知，才是纠正无知之错的根本。
在以前，关于传染病，人们要么认为是四体液不平衡，是人体内部出问题了。要么认为是“瘴气”或者是外层空间出问题了。这两种学说带来的认知，显然不能演化出有效的方法。
1543年，意大利帕多瓦大学的维萨里（Andreas Vesalius）发表《人体的构造》（De humani corporis fabrica ），标志着现代解剖学诞生；
1761年，意大利解剖学家莫尔加尼（Giovanni Battista Morgagni）发表《病灶与病因》（De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis ），建立了病理解剖学；
后来，人类有了显微镜，在放大400倍之后看到了细菌轮廓，放大到1000倍以后看到了清晰的细菌形态；
再后来，巴斯德（Louis Pasteur）和李斯特（Joseph Lister）奠定了微生物理论，证明了细菌可以传染疾病，严格的消毒和防护制度，可以有效避免交叉感染。
只有整体认知提高，才是解决无知之错的终极方案。一旦无知之错被发现、被纠正，那么必将带来一个巨大的突破。
塞麦尔维斯曾说：
蓦然回首，我只期待能有一天消灭这种产褥感染，用这样的快乐来驱散我的悲哀。但是事与愿违，我虽然不能亲眼目睹这幸福的时刻，那就坚信这一天迟早会到来！
洗手制度，掀起了一场纠正体系无知之错的革命。
在今天，有了微生物理论、消毒制度、医院感染防控制度、标准化防护制度、抗生素预防与合理使用、外科手术中的无菌原则等等。
医学通过不断地纠正各种错误，再加上各种新型药物和助产技术，以及科学的规范，给予病人越来越科学的治疗。
2018年，中国孕产妇病死率是18.3/10万，这个数字大约是塞医生当年一病区产妇病死率的1/1000。
塞医生被全世界称为“母亲的救星”，他的雕像屹立在匈牙利广场上，屹立在很多医院的花园里。
塞麦尔维斯雕像
医学的路，永远在纠错中前行。
划重点
1. 无知之错是没有掌握正确的知识，导致犯错误。 2. 科学方法，可以有效地发现体系的无知之错。 3. 提高认知水平，是解决无知之错的根本方法。
下节预告
我国公共卫生制度是如何建立起来的？下节课，我们介绍以“肉身”抗击中国鼠疫的医生——伍连德。
42丨伍连德：公共卫生如何战胜大规模传染病？
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
这节课要讲的大医生，曾经为近代中国医学的发展做过巨大贡献。
中华医学会、哈尔滨医科大学、解放军202医院、北京大学人民医院，这些医院或者机构的前身都和他有关。
他是1935年诺贝尔生理学或医学奖候选人之一，是第一个距离诺奖最近的华人。
我们戴的棉口罩，还有今天饭桌上的旋转餐台，都是这个医生发明的。
梁启超曾经说：
科学输入垂50年，国中能以学者资格与世界相见者，伍星联博士一人而已！
梁启超说的这个伍星联博士，就是伍连徳。伍连徳字星联。他的意思是说，当时能够站在世界舞台的中国医生，只有他一个。
伍连德博士
不过这节课，我们不讲伍连德的学术贡献，也不说他和诺奖擦肩而过的遗憾，更不说他主持筹建的医院和组织。
我们说说100多年前，发生在中国东北大地上那场惨绝人寰的鼠疫，看看伍连徳是怎么用科学的公共卫生手段，战胜了大规模烈性传染病。
“肉身”抗击东北鼠疫
1910年，末代皇帝溥仪只有4岁，晚清政权摇摇欲坠，内忧外患。
10月25日这天，有两个皮毛贩子从俄国来到满洲里，投宿在一家叫做“魁生元”的小旅馆里。
当天晚上这俩人就病了。发高烧、剧烈地咳嗽、大口大口地咳血。没两天人就死了，身上布满了淤血的斑。
又过了两天，和他俩同住的另外两个旅客也病了。旅店老板见到人的时候，人已经死去了，浑身青紫，地面上有大量的血痰。
几天后，千里之外的哈尔滨就发现了大量症状一模一样的病人。这是一场触之即死的烈性瘟疫。
但是，这种情况并没有引起政府关注。
不到两个月，这场瘟疫迅速沿着中东铁路，经过海拉尔、齐齐哈尔再到大庆，再到哈尔滨，再到长春，再到奉天（今天的沈阳），然后奔着北京如火燎原般地迅速蔓延开来。
1910-1911年中国东北地区鼠疫疫区分布 （来自《1910年东北肺鼠疫流行情况》）
这个时候，再腐败无能的清政府也必须倾全国之力，遏制瘟疫。
从英国剑桥大学毕业，曾经在西方做过传染病研究的伍连徳医生临危受命。清政府任命伍连德为东三省防疫全权总医官。
到了哈尔滨的第三天，伍连徳在地下室秘密解剖因为瘟疫死亡的尸体。显微镜下的发现让他大惊失色。
他清楚地看到了一种椭圆形的细菌，这种细菌就是鼠疫杆菌。
鼠疫也被称为黑死病，我在前面的课程里说过，14世纪欧洲爆发鼠疫，三年死亡2500万人。这是人类历史上最烈性的瘟疫之一。
但是伍连徳想不透，鼠疫主要通过老鼠传染给人。12月份的东北大地已经天寒地冻了，老鼠根本就很少活动，怎么可能疫情传播这么快？会不会是一种新的鼠疫类型呢？
伍连徳想到这里，冷汗瞬间就滴了下来。
如果是人和人之间传播，那么就太可怕了，难怪传播速度如此之快。在东北，一到冬天家家户户都是门窗紧闭。只要是家里有人感染了这次瘟疫，那么全家都在劫难逃。
伍连徳认为，这是一种新型鼠疫，在人和人之间经过呼吸道传播。他给这个病起了一个名字——肺鼠疫。中国哈尔滨面临灭城之灾。
在人类历史上，很多瘟疫早期根本没药可治。
比如天花、霍乱；比如2003年中国非典病毒，近些年非洲的埃博拉病毒；再比如1910年的哈尔滨鼠疫。
鼠疫的特效药是在33年之后的1943年才有的，叫做链霉素（streptomycin）。也就是说，伍连徳当时控制鼠疫根本没有药。
大规模传染病的控制原则
伍连徳用了什么方法呢？
这就是这节课要说的大规模传染病的控制原则：管理传染源，切断传播途径，保护易感人群。
肺鼠疫的传染源，就是感染了鼠疫的病人或者尸体。传播途径就是呼吸道传播，通过空气、飞沫传播。
什么是肺鼠疫的易感人群呢？在当时没有疫苗，所以无论老人、儿童还是成年人，只要是接触到病人，那就都容易被感染。所以，当时所有的中国人都是易感人群。
当时，无论是百姓还是行政长官，对于传染病控制几乎一无所知。
老百姓只知道发生了瘟疫，所以就是逃离。家里有了病人，却隐瞒不报，或者到了晚上偷偷地把病危的病人扔在街上。所以，很多尸体被发现的时候，双手蜷在胸前，保持着一个取暖的姿势。
当时的防疫之难可想而知。
伍连徳让士兵挨家挨户搜查，一旦发现病人，立刻送到防疫医院，房屋用生硫磺和石炭酸消毒。
防疫勇士
他克服重重阻力焚烧尸体。先是用炸药爆破、挖坑。然后按照每百个尸体10加仑的标准浇上煤油，对尸体进行焚烧、掩埋。这就是管理传染源。
焚烧、掩埋尸体
怎么切断传播途径呢？
既然肺鼠疫是人和人之间呼吸道传播，所以必须减少人员流动并且采取隔离。
他从长春抽调1160名士兵进行交通管制，任何人都不可能穿越封锁线。日本控制的南满铁路，俄国控制的东清铁路相继停驶。伍连徳在山海关设立检疫所，凡是经此南下的旅客都要停留5天，观察有没有得病。
在哈尔滨，伍连徳设计了一种简易的双层纱布囊口罩，在两层纱布中间放一块吸水药棉，戴上它就可以阻断呼吸道传播。关键是这种口罩成本极低，易推行。
伍连德口罩推行
同时，他又按照病情分为疫症院、轻病院、疑似病院几种。为不同病情的病人进行治疗的同时，还防止了交叉感染。
管理了传染源，切断了传播途径，自然也就保护了易感人群。在这种科学、规范的防控措施下，在短短不到4个月的时间，死亡人数就下降到0。
1911年3月1日，当鼠疫死亡人数零报告的时候，防疫总部内一片沸腾。这是人类历史上第一次依靠科学手段，在人口密集的大城市成功控制传染病的典范。
这次鼠疫牺牲了6万人的生命，但是在当时的中国，这已经是个奇迹了。要知道欧洲三年鼠疫，牺牲了2500万人。
一个月后，“万国鼠疫研究会”在奉天（沈阳）召开，11个国家的代表出席大会，伍连徳任大会主席。这是中国历史上在本土举办的第一次真正意义上的世界学术会议。伍连徳以发现肺鼠疫，战胜鼠疫，扬名天下。
1937年，日本侵华战争爆发，伍连徳在上海的家被炸毁，他回到马来西亚。1960年1月21日，伍连徳因为心脏病去世。
伍连徳用肉身之躯，阻遏了中国鼠疫爆发，他是中国检疫防疫的先驱者之一。
接下来，我们通过这个案例，分析一下对于不明原因、烈性、极速扩散的传染病的群体防控特点。
防控不以明确传染源为前提
治疗普通疾病，首先要了解准确的病因、病原体、发病机制。机制研究得越透彻，治疗效果也就越好。
但是，突如其来的烈性传染病不同。在烈性传染病面前，如果能迅速找到病原体，无疑对于整个疫情的控制都是非常有利的。伍连徳第一时间找到了鼠疫杆菌，这也是不幸中的万幸。
但是，如果在瘟疫早期病原体不明，或者遇到一种前所未有的传染病怎么办？
比如中国2003年的非典。在早期我们不知道这种病的病原体。到底是细菌还是病毒？如果是病毒，是什么类型的病毒？
在病原体不明的情况下怎么办？
不能等。
防控的第一个层面：对于大规模原因不明的传染病防控，不能以了解病原体为必须前提。应该迅速判断疾病的性质和导致的危害。
搞清楚病原体可能对什么敏感，对什么不敏感。迅速判断传播途径，是飞沫传播，还是经过水系或者消化道传染。
了解传播途径之后，才可能制定针对性的措施。如果是飞沫、呼吸道传播，那么就应该像伍连德的案例一样，按照呼吸道传染病进行管理。
如果是水系污染导致的消化道传染病，比如霍乱，那么防控重点就应该是处理饮用水、垃圾、粪便，管理食品与河道排放等等。
传播途径不同，群体防控的重点也不同。
一旦明确传播途径，就到了防控的第二个层面：迅速进行科学的防控措施，为治疗争取时间。群体利益为主，群体利益和个体利益兼顾。
病原体不明的情况下，或者在伍连德的案例中，即便知道了是鼠疫，但是当时没有特效的药物怎么办？
不能等。
按照群体防控的措施：管理传染源，切断传播途径，保护易感人群。
将不同病情的病人，也就是可疑感染者、感染者和严重病情的病人，进行隔离分类治疗。这既避免了疫情扩大，保护了其他人群，也能对感染者进行悉心治疗，同时体现出医学在重大疫情面前的关爱和救护。
伍连徳医生当时采用的防控措施，在今天依然适用于各种烈性传染病的控制，中国公共卫生管理部门已经具备了丰富经验。
近年来，非洲埃博拉疫情爆发，中国政府派遣公共卫生管理人员和医生远赴非洲协助瘟疫控制。我们科就有一位医生被派遣去了非洲，圆满地完成了任务。
划重点
1. 伍连徳医生在非常落后的条件下，用科学方法战胜鼠疫，为人类战胜大规模烈性传染病提供了宝贵经验。 2. 在突发、不明原因的大型传染病早期，即便在不能了解病原体的前提下，按照科学的群体防控流程，就有助于控制疫情。 3. 控制大规模传染病的原则：管理传染源，切断传播途径，保护易感人群。
伍连徳是我最敬重的医生，他是马来西亚华侨，但是他直到离世都在说，“我是个中国人”。
他说过：
我曾经将我的大半生奉献给古老的中国。从清朝末年到民国建立，直到国民党统治崩溃，那一切在许多人的脑海里记忆犹新。中国是个有五千年历史的伟大文明古国，历经世世代代的兴衰荣辱，才取得了今天的地位，我衷心地希望她能更加繁荣昌盛。
下节预告
女医生如何成为医学行业重要的组成部分？下节课，我们介绍一位中国女医生的代表——林巧稚。
43丨林巧稚：为什么现在女医生那么多？
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
1962年，北京协和医院妇产科主任林巧稚收到一封来信，信是这样说的：
我是怀了五胎的人了，前四胎都没活成，其中的后三胎都是出生后发黄夭折的。求求你伸出热情的手，千方百计地救救我这腹中的孩子。 落款人：内蒙古包头 焦海棠
看到这里，林巧稚医生立刻想到，前面几个孩子夭折的原因一定是严重的新生儿溶血病。这种病主要是母子血型不合引起的。孩子的红细胞破碎、溶血，导致黄疸，严重的病例很快就会死亡。
在当时的中国，这种病只要是重型，还没有一个存活的先例。在全世界也只有少数病例得到治愈。
林巧稚让焦海棠来到北京，她亲自接生。生产过程非常顺利，焦海棠生下了一个5斤8两的男婴。
但是几个小时后，孩子的皮肤迅速变黄，最令人担心的事还是发生了。孩子发生了致命性的新生儿溶血病。
其实在病人来之前，林巧稚医生已经检索了大量文献，研究了世界上对于这个病的治疗进展。她知道这个孩子需要换血。
但是应该怎么换？换多少？什么速度换？换血过程中应该注意什么？这些都没有先例可循。
林巧稚和内科、外科、儿科、病理科的专家一起讨论。最后，她决定为了救命，冒险给孩子换血。
林巧稚守在孩子床边，她小心翼翼地每分钟给孩子抽出15毫升病血，然后再输回去8毫升健康的血，就这么一管一管地换。时间一分一分地过去了，最后，她给孩子换了400毫升血。孩子的皮肤也越来越红润了。
按照这个做法，林巧稚总共给孩子换了三次血。最终，她救活了这个孩子。
孩子的妈妈焦海棠后来回忆：“特别辛苦。整整七天，林巧稚医生不离开孩子，什么都是她管。”
为了感谢协和医院，感谢林巧稚医生，妈妈给孩子取名王协和。
直到今天，换血疗法仍然是对于严重新生儿溶血病的一项关键的救治方法。
