林巧稚医生就是这节课要讲的大医生。她是北京协和医院第一任中国籍妇产科主任，她是中国医生的表率，是中国女医生的表率。
林巧稚
中国妇产科的开创者
1901年，林巧稚出生在厦门鼓浪屿。5岁的时候，她目睹了母亲因为妇科癌症离开人世的悲剧，她立志用医学拯救病痛中的人民。
1921年，21岁的林巧稚考取了北京协和医学院。协和医院是当时乃至今天，中国最好的医学院之一。在当时，协和医院采取的是西方医学教育模式，一届只招收25人，能考取的人凤毛麟角。
在这些出类拔萃的医学生中，林巧稚的成绩遥遥领先，而且拿到了最高奖学金“文海奖”。
1929年，林巧稚获得医学博士学位，留在协和妇产科工作。
当时的住院医师培训相当严格和辛苦，林巧稚吃住在医院。半年后，她被破格提升为协和医院住院总医师。按照常规，一般的医生要工作五年才可能得到这个提升。
后来，林巧稚先后到欧洲、美国学习。
在协和医院建院之初，医院的专家大多数都是外国人。但是在30年代以后，中国医生逐步成长起来，包括曾宪九、吴英恺、诸福棠、林巧稚等等，他们每一个人后来都成为泰斗级的医学大家。
1940年，39岁的林巧稚担任协和医院妇产科主任。这是协和建院以来，第一位中国医生担任妇产科主任。
新中国成立后，林巧稚的事业达到巅峰。1955年，她成为新中国第一位女学部委员，也就是女院士。
林巧稚具备大医生的全部特质。
首先，学术贡献。
林巧稚是中国妇产科的主要开创者和奠基人之一，在她主持和倡导下，中国开展了第一次大规模的宫颈癌筛查。这项举措让宫颈癌早期发现率提升了大约8倍。
林巧稚走进百姓家进行宫颈癌筛查
林巧稚对常见的妇科肿瘤进行探索研究，让这些病的病死率得到降低。
为了得到中国妇女骨盆尺寸的正确数值，她检索和查阅了上万份病例，让女人生孩子更安全。即便是在她将近80岁的时候，仍然在病床上完成了50万字的著作《妇科肿瘤学》。
其次，职业精神。
林巧稚追求科学，率先对妇产科学许多方面进行了研究。同时，还手把手地教育年轻医生。她教学严谨，培养出了很多医学专家。
最后，看病不看人。
意思是不论病人身份高低，林巧稚都用医生的严谨和关爱治疗病人。
虽然她自己没有孩子，但是她亲自接生了5万多名婴儿，包括水稻之父袁隆平，冰心的孩子和林徽因的孩子。但是，林巧稚接生的最多的是普通百姓的孩子。她被称为“万婴之母”。
无论时光如何变迁，在中国的医学界，林巧稚医生永远是医生学习的榜样，是大家敬爱的老师。
出生婴儿家长寄给林巧稚的照片
一生未婚的职业承诺
很多人感慨于林巧稚医生聪慧、刻苦、敬业、爱国、仁爱。但是很少有人知道，在曾经以男医生为绝对主力的医学领域，女性从医所付出的代价和艰辛。
这些艰辛有些来自社会偏见，有些来自家庭的压力，有些则源于观念的束缚。
当时的观点是，学医是件艰苦的事，培养医生的过程需要大量的资源和个人的努力，结婚生子就可能让人分心。女性不可能同时扮演贤妻良母和职业女性两种角色，只能选其一。
所以，林巧稚毕业留院的时候，当时医院给她的聘书是这样写的：
兹聘请林巧稚女士，任协和医院妇产科助理住院医师……聘任期间凡因结婚、怀孕、生育者，作自动解除聘约论。
今天我们在医院看到很多女医生，太正常不过了。但是你可能不知道，在170年前，现代医学体系下是没有女医生的，在当时很多专业领域对女性存有偏见。
根据资料显示，西方现代医学第一位女医生叫做伊丽莎白·布莱克威尔（1821—1910）。她报考医学院，几乎全部医学院都拒绝她。最后，她不得不上了一个当时不是很有名的学校。
1849年，她获得医学学位，但是找工作，又遇到了困难。拒绝的理由还是几乎都一致：“医生是一门艰难的工作，不适合女性。”
所以，在林巧稚医生那个年代，一位杰出的女性做一名医生的个人代价就是不结婚。这并不完全是自愿的，而是受到了当时观念的影响。
实际上，当时协和毕业的几位女老师都是终身未嫁。虽然，后来这项规定取消了，但是为了事业，很多人还是选择了单身。
在今天，这种偏见已经被打破了。林巧稚医生的事迹告诉我们，女性在医疗岗位上同样可以做出优秀的成绩。
女医生的独特优势
第一，女性从医，支持了患者的选择权。
病人看病会有各种考虑，比如隐私、文化；再比如，有的人认为女医生温和细致，有人认为男医生果断干脆。所以，实际上患者会选择医生的性别。
在今天，女医生多了，也就支持了患者的选择权。
2016年，斯坦福大学的一项研究指出，50.2％的女性倾向于看女妇科医生，41％的女性没有选择倾向，8.3％的女性更希望选择男妇科医生。
这些选择女医生的病人，会认为女医生更能体会自己的痛苦，比如生孩子时候的疼痛，也就容易做到共情，而这些是男医生无法亲身经历的。
选择男医生的病人，则认为男医生体力更好，做手术可能更有优势。
第二，女医生更善于沟通，善于捕捉细节。所以，在医患沟通中时间长，患者就医体验好。
有研究指出，女医生每次的问诊时间会比男医生高出10%左右。
男医生一旦找到关键信息之后，就马上给出诊断治疗。女医生则更愿意从其他方面多聊几句。所以，病人的体验相对更好。
第三，整体而言女性更谨慎，不盲目自信，表现为更遵从临床治疗指南。这个风格，在治疗老年内科疾病方面显示出了优势。
哈佛大学公共卫生学院做了这样一项研究。研究对象是在2011年1月-2014年12月期间，入院的150多万名65岁及以上的内科住院患者。结果发现，女医生治疗的病人入院30天死亡率和再入院率都低于男医生。
女医生在老年内科疾病方面具有优势。但是，男医生的思维相对更活跃，勇于开拓。所以，在一些疑难病和需要冒险精神的疾病面前，具有优势。
在今天，女医生已经不必为了事业牺牲家庭了，越来越多的女性从事医疗，女医生的比例越来越高。
在中国，2014年的数据显示，女医生人数和男医生人数接近。2016年，上海的注册女医师占到了50.16%，超过了男医生。
林巧稚的精神激励着女医生的成长，女医生在中国的医疗行业中起到了突出的地位和作用。
林巧稚为中国的医学事业贡献了终生。
1983 年 4 月 22 日，病重的林巧稚在昏睡中发出急促的喊声：“产钳，产钳，快拿产钳
来！” 过了一会儿，她脸上露出一丝微笑：“又是一个胖娃娃，一晚上接生了 3 个，真好！”
这是她留给这个世界最后的话。
在林巧稚的追悼会上，她遗像两旁悬挂着两幅4.5米高的挽联。
上联曰：创妇产事业，拓道、奠基、宏图、奋斗，奉献九窍丹心，春蚕丝吐尽，静悄悄长眠去；
下联曰：谋母儿健康，救死、扶伤、党业、民生，笑染千万白发，蜡炬泪成灰，光熠熠照人间。
划重点
1. 林巧稚医生是中国医生和中国女医生的典范。 2. 在以前，女性从医付出了巨大的代价。 3. 今天，越来越多的女医生正在发挥着突出的贡献和作用。
下节预告
下节课，我们将进入新的一章，讲讲医生精进之路。
44丨精进第一关：少即是多
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
上一章，我们讲了改变医学的大医生。他们之所以能影响整个行业，不仅有技术贡献，更重要的是人格魅力和思维方式。
这节课开始，我们进入新的一章——医生的精进。看看医生的成长过程中需要闯过哪些关。这个题目，是为了致敬美国医生阿图·葛文德（Atul Gawande）。
医生需要打磨，他的成长需要思维训练，避免各种误区，要做到理性思考。了解医生的成长过程，那么医生的思维逻辑和做事方法，同样也适用于你所在的行业。
先问你个问题：你眼里的高手是什么样呢？
你可能会说，是专家主任，医术高明，名气大，写过无数论文；态度好，甚至能跟你拉拉家常；一个病能跟你说得头头是道，面面俱全。
这样的医生谁不喜欢呢？
但是我不得不告诉你，你眼里所有这些高手医生的线索都是片面的。医生不仅要有好医术、好态度。同时必须要经历很多关，避免很多思维误区。
医生成长要过的第一关，就是要做到少即是多。我先给你讲个关于军舰的故事。
复杂可能是隐患
1870年9月6日，英国皇家海军“船长”号铁甲舰，第一次航行就在比斯开湾遇到风暴沉没了，船上475人遇难。
这样一艘在当时最先进的军舰，为什么这么弱不禁风呢？
事故调查发现了原因：
首先，它用蒸汽机作为动力，但同时又加了风帆桅杆，这就是累赘。有蒸汽机这么强的动力，再加上风帆动力，这不是画蛇添足吗？
其次，整个军舰建造的每一道工序都很负责，工人唯恐用料不足，每个环节都超重。多加个螺丝钉，多一两半两不要紧，但是累积下来就不得了。
完工后发现，船的整体重量比设计多出了747吨。尤其是上部过重，导致重心上移。
遇到风暴，这艘号称当时最先进的铁甲舰，就这么沉了。
“船长”号铁甲舰
从此以后，蒸汽机动力的军舰都取消了风帆设备，只留下一根桅杆来发信号。每一个零件都必须严格按照设计的重量。因为血的教训告诉我们，复杂和多并不能带来完美，反而是隐患。
有一句话说得好，如无必要，勿增实体。这个原则在医学上就是医生精进要过的第一关：少即是多。
现代医学之父威廉·奥斯勒说过：
年轻医生在职业刚开始时，治一种病用20种药。年长医生在职业要结束时，则用一种药治20种病。
这句话有点夸张，但本意是告诉医生，要想精进，更多时候需要做减法。
多治疗不等于彻底治疗
高端、复杂的治疗未必是好的治疗，也不等同于彻底治疗。
所谓面面俱到的医生，未必是负责任和关心人的好医生。他可能只是为了满足病人的要求，或者他本身就存在着思维误区。
其实，不仅医生，所有的人都有误区。越是在涉及到生命的时候，这些误区就表现得越清晰。
第一个误区，是认为越多越安全。
比如，你会不会认为自重越大的汽车，越安全呢？你会不会觉得做完手术，最好多用几天抗生素，这样能预防感染呢？对于癌症，你会不会觉得切得越多，也就治得越彻底呢？
第二个误区，是把所有异常都当成病，必须纠正到正常值。
比如，父母年纪大了经常腿疼，不能爬山了，你会不会认为这就应该用药或者手术呢？血管狭窄了，你会不会觉得放个支架撑起来，就正常了呢？
第三个误区，就是把高消费当成好医疗。
治疗上喜欢用多的、用贵的、用进口的，小病大治，大病豪治。愿意多花钱，认为这就是对孩子好，对父母孝顺。至于会不会带来不好的效应，从来没仔细想过。
做到少即是多的三个方法
医生突破这些思维误区，才能成长，这就是医生精进的第一关。同样对病人来说，能明白少即是多，才是一名理性的好病人。
《英国医学杂志》（The BMJ ）一篇文章指出，多数药物只对30%-50%的病人有效。
这就意味着，在能解决问题的最少的药物基础上，每增加一种不仅不会带来收益，反而会因为药物的副作用，引起医源性损害。
前面的课程《第22讲 医源性损害：制度才能让它最小化》专门讲了医源性损害，你可以去复习一下。
那么，怎么找到干预最小、效益最大的节点呢？这似乎是个难题。
我总结了三个解决方案，分享给你：
第一，寻找杠杆解。
杠杆解的意思就是挖掘出蕴藏的真正问题，找到一个关键节点，用最小的干预获得最佳的效益，而不是全面处理症状。
有这么一个故事。
20世纪90年代，纽约地铁曾经是犯罪高发场所。盗窃、抢劫、谋杀、性骚扰案件时有发生。
1994年，警察局长布拉顿（William Bratton）上任。地铁暴力必须遏制，他是怎么做的呢？
他并没有增加警力，也没有安装无数的探头，更没有在车厢里布置便衣警察，他主要做了一件事，就是在地铁出口抓逃票。
为什么抓逃票，就可以打击犯罪呢？
因为布拉顿发现，每7个逃票者当中就有一个在逃犯，每20个逃票者当中就有一个人携带了武器。遵守法律的人是不会逃票的，逃票的人当中肯定会有不安全因素。
布拉顿就这样找到了打击地铁犯罪的杠杆解。
不到两年，他就在没有增加预算和人力的情况下，把纽约市变成了全美最安全的大城市。他自己也在1996年被选为《时代》（TIME ）杂志的封面人物。
布拉顿登上《时代》杂志封面
医学上，面面俱到，给每个症状都开药的做法，是简单的叠加治疗，这叫做症状解。
比如，很多人会有多个健康问题，包括高血压、高血糖、高血脂、高尿酸，血管上出现斑块，有些人甚至已经开始出现心绞痛，经常觉得累、倦怠、心情不好。
可能还同时吃着降压药、降糖药、降尿酸的药，有的人还因为心绞痛放了心脏支架。
其实，这些问题吃药是没错的。但是如果只吃药，就是症状解。如果能够发现所有这些问题背后的节点，那就有利于寻找杠杆解了。
多数情况下，这些病人可能都面临肥胖和不运动的问题。
如果可以在吃药的基础上，对病人进行解释和开导，让他改变生活方式，减肥加运动加吃药，就是杠杆解。
这是少即是多原则的第一种解决方案，也就是用最关键的干预，获取最大效益。
第二，在效益相似情况下，寻求代价最小的解决方案。
比如，有的时候肢体因为严重感染、坏死，或者肿瘤，为了保命必须截肢。
但是从哪里截？截多少？这里面就有几个关键性原则：
尽可能保留肢体长度。
要有利于安装假肢。
如果手指必须截肢，尽可能保留拇指，因为拇指的重要性比其他四个指头加起来还多。如果是脚掌，则尽可能保留第一和第五脚趾。
这些原则，都是在保证生命安全这个效益的基础上，寻找有利于恢复肢体功能的方案，也就是代价最小的方案。
所以，用最小代价获得最大效益，是少即是多原则的第二个解决方案。
第三，终局思维。
意思是从终点出发考虑问题，来决定当下的选择。也就是“倒着思考”，根据结果决定治疗方案。
举个例子。
这些年甲状腺癌越来越多。那怎么治疗甲状腺癌呢？你会不会认为要赶紧手术呢？而且手术切得越大越好？
终局思维，就是首先要知道甲状腺癌到底是什么结局，这个病到底会不会影响生命和健康。
根据美国、日本、加拿大、波兰、芬兰和哥伦比亚等国家的尸检资料显示，高达35.6%的人尸检可以发现甲状腺癌，而且多数都是微小癌。
也就是说，微小甲状腺癌很常见，但是它并没有影响到健康和寿命。这就是终局。
知道了终局，也就知道如何治疗了。
对于微小甲状腺癌，动态观察就可以，如果确实需要手术的，仅仅切除病变那侧的甲状腺就够了，而不是都需要做全切。这就避免了只要听到是癌症，就立刻手术，而且切得越大越好这种传统的思路。
少即是多，带给病人的是更安全和更高效，带给医生的是不断精进和提高。
划重点
1. 繁冗和复杂未必带来好的结局。 2. 少即是多，是医生成长必须要过的第一关。 3. 做到少即是多的三个方法：寻求杠杆解，寻找最小代价，终局思维。
思考题
在你的行业里，有哪些少即是多的案例呢？欢迎在评论区留言，大家一起交流。
下节预告
我们不可能等到所有信息都准备齐全再决策，医生遇到这样的情况就更为极致。下一讲，我们说说医生如何在信息不完备的情况下，快速决策。
45丨精进第二关：在信息不完备下快速决策
你好，欢迎来到医学通识50讲，我是薄世宁。
这节课，我们继续说说医生的思维训练。医生精进第二关：信息不完备下的快速决策。
咱们的工作和生活中，经常会遇到一类问题。这类问题符合以下几个特征：
信息极不完备；
时间特别紧张；
你的决策带来的后果性命攸关。
在医院这种情况非常多见，医生必须快速决策。
而且，在医学的复杂性面前，医生永远都不可能等到掌握了疾病的全部信息后，才开始诊断和治疗。
所以，只有具备了这种能力才可以成为合格的医生。这种能力是建立在长期养成的思维逻辑，和大量临床经验的基础上的。
临床经验我是没办法传授给你了，但是这个思维逻辑，是可以总结并且复制的。它同样适合你的行业。
医生在信息不完备情况下做决策，会遵循下面4条原则。
第一条：唐僧法则
肯定看过《西游记》，其中沙僧有两句经典台词：
第一句，“大师兄，师父被妖怪抓走了。”第二句，“二师兄，师父又被妖怪抓走了。”
这一路上唐僧动不动就让妖怪抓走。大多数情况下，压根儿都不知道这个妖怪有什么法力，是什么来头。
但是，注意了，只要唐僧不死，孙猴子就总有办法把他救回来。就算孙悟空救不了，还有观音，观音不行，还有如来。所以说，只要唐僧活着，就有办法。
同样的道理，在医学上就是只要先保证病人活着，就有希望，这就是唐僧法则。
比如，我们经常遇到心跳停止的病人，能够导致病人突然心跳停止的原因，可能有无数个。可能是心肌梗死、脑出血、脑梗死，也有可能是一口痰堵住了，甚至可能是肺里面出现大面积栓塞了，或者还有这些理由之外的无数个理由。
但是，在病人命悬一线的那几分钟里，这些原因都不重要了，重要的是什么呢？就是三个字：先保命。
所以，我最先关注的一定是三个指标：心率、呼吸和血压。
心率不稳，就把心率用药物维持到一个稳定的水平，处理致命性的心律失常。血压低就用升压药物把血压提起来，让身体每个器官都有血流。呼吸不好就上呼吸机，气管插管，先给病人供上氧，没有氧，肯定活不了。
这样，病人的命就保住了。
唐僧法则就是医生做决策时的第一法则，你也可以把它叫做生命第一法则。
这条原则的核心，就是给自己争取更多的时间，把紧急事件转化为常规事件，然后再做进一步处理。
第二条：第一张骨牌法则
现在唐僧活是活下来了，接下来，咱们就该找找致病原因了。因为妖怪尚存，不解决，唐僧还得死。
这就要用到医生决策时的第二个原则：第一张骨牌法则。
多米诺骨牌你肯定玩过，只要推倒第一张骨牌，那么第二张、第三张、第四张，其他所有的骨牌都会相应倒下，它就是一个相互联系的系统。
放到医学中，如果把病人身上的不同症状呈现出来，就像是摆在医生面前的一个个多米诺骨牌，一定有一个最关键的源发病因，所有的症状都是围绕这个病因相继出现的。
即便是医生，如果没有方法找到这个源发病因，面对不同的症状，也无从下手。
我们的方法是，无论病人的病情有多么复杂，在诊断中，能用一种疾病解释所有问题的，就不考虑很多种。
能给病人简单治疗就可以有效的，就尽量避免所谓的面面俱到。通常我们也把它叫做简约法则。
前段时间，我到乌鲁木齐给一位80多岁的老太太会诊，她患有严重肺炎，呼吸困难。
除了肺炎之外，病人情绪低落，不停地掉眼泪，整晚整晚睡不着觉。还伴随着骨头疼、骨质疏松、骨刺、腰椎间盘突出等问题。老太太一年之前还被诊断为肺癌、甲状腺癌，有多年的糖尿病、高血压病史。
你看看，这个病例，听起来真是千丝万缕，错综复杂。十几个症状可以列出几十种诊断，就像摆在我面前的一张张多米诺骨牌。
那怎么办呢？先治哪个呢？哪个病才是第一张骨牌呢？
这个时候，我的判断是肺癌。
肺癌阻塞气管，就会得肺炎；肺炎就引起呼吸困难；肺癌骨转移，就会引起剧烈的骨痛，病人也会因为疼痛失眠、抑郁。
至于其他因素，都是混杂因素。
这么推测下来，肺癌就能够解释她的所有症状。于是，我判定肺癌就是这位病人的第一张骨牌。
所以，我让这位老人检测了血液里的肿瘤基因。果然，在里面找到了肺癌的基因变异，这就进一步证明了我的诊断。
后来，根据这个结果，我给她用上了针对这个基因变异的靶向性药物，仅仅一周，老太太的所有的症状都得到了缓解。
你看，在这个案例中第一张骨牌找到了，同时也为老太太的后续治疗争取了更多的时间。
第一张骨牌法则，似乎听起来并不难。但是如何找这第一张骨牌呢？那就太不容易了。
靠猜吗？不能，那靠什么呢？这个时候就用到了我们今天要讲的第三个法则。
第三条：马蹄声法则
医学院的老师经常会告诉学生们一句话：如果你听到马蹄声，先想马，不要猜斑马。
为什么呢？
因为马常见，而斑马并不常见。你看，这个马蹄声法则其实说的就是概率问题。
医生在决策的时候，要优先考虑到大概率的常见病、多发病，根据概率大小，逐一落实，最后才考虑罕见病。
为什么要把这个原则强调出来呢？
就是因为人有惯性思维。对于罕见的东西，印象会比较强烈，尤其是罕见病。
一旦一个医生，近期内诊断或者接触过罕见病的病人，那么他就很容易产生一个思维定势，在出现其他类似症状的时候，容易过高估计这种罕见病的可能性，而忽略了常见病。
举个例子。
咳嗽，有种少见情况就是血管炎可以引起咳嗽。
有的医生在近期见到血管炎引起咳嗽的病例，那么下次再遇到咳嗽的时候，就很容易第一时间考虑血管炎，而忘记了这本来就是少见情况。
应该优先考虑呼吸道感染，肺炎，气管炎，老年人还要警惕癌症，服用高血压药物的人还要除外是药物的作用。而把血管炎的诊断放到最后考虑。
所以，这个马蹄声原则，就是为了避免这种常见的主观偏倚的。
你可能会问了，按照这个思维逻辑，会不会耽误时间呢？为什么不把所有可能的原因一次性全部检查了呢？这样不就迅速地做出判断和决策了吗？
我解释一下，这个马蹄声法则，是在绝大多数情况下对于复杂情况进行梳理的一个基本法则。它不仅考虑到了概率问题，还考虑到了效率问题和性价比问题。
如果你因为咳嗽到医院看病，医生让你把全世界所有关于咳嗽的检查一次性都做了，你愿意吗？肯定是不愿意嘛。
但是有两个例外，一个是如果病人病情严重危及生命了，就要一次性考虑到所有的概率，包括罕见问题，因为这个时候，时间就是生命。
还有就是在考虑大概率问题的时候，必须要想到恶性病的可能性，比如癌症。因为，恶性病带来的后果太严重了，必须首先排除。
那么，是不是按照我说的法则，就可以完全避免医学的不确定了呢？
我要告诉你，不是。
你要知道，无论我们如何努力，如何有经验，在医学的不确定面前，我们仍然会出错。上面说的这一套思维逻辑，只是能够降低发生错误的概率，但是不确定还是经常会发生。
根据统计，即使是在医学高度发达的西方国家，急诊误诊率仍然高达10%-20%，漏诊率高达25%。
那么你该问了，既然你们都有这么严谨的思维模式了，为什么还会出现这么高比例的偏差呢？
因为即使是遵守了原则，但是在不确定性和时间紧迫的前提下，要快速做出决策，主观经验还是会带来的偏差。
第四条：高尔夫法则
最后一个原则，就是用于纠正医生的主观偏差的。这就是高尔夫法则。
你看那些打高尔夫的人，想要球最终进洞，都会不断调整自己的挥杆角度和站立的位置。医生也一样，从第一个决策开始，就会有一个不断校正的过程。
在医院，病人入院时有入院诊断，这个入院诊断其实就是医生最开始给出的决策。
在住院之后，会详细地进行进一步检查、会诊、治疗，然后再根据这些补充信息，不断地对最开始的决策进行校正。
最后，等到病人治愈了出院了，医生还会再给出一个出院诊断。
这个时候如果你细心点就会发现，大多数情况下，入院诊断和出院诊断并不是完全一致的。这个过程，就是一个决策不断校正的过程。
在这个校正过程中，会用到很多方法，比如寻找做决策最可靠的证据，这就是循证医学。还会组织多个科室的会诊，避免个人经验带来的错误。有的时候还会邀请国内某个领域的著名专家一起参与决策。
这些都是为了避免医生个人的主观经验带来的错误。
划重点
信息不完备下的快速决策，由4条原则组成： 1. 唐僧原则，先保命，把紧急事件转化为常规事件。 2. 第一张骨牌原则，找到复杂问题的关键点。 3. 马蹄声原则，按照概率大小考虑问题。 4. 高尔夫原则，不断校正，避免主观错误。
思考题
请分享一个你生活工作中做决策的案例，想一想你在决策过程中是怎么思考的。
下节预告
医生的理智与情感经常被讨论，下节课，我们讲讲医生精进第三关：克服不理性冲动。
46丨精进第三关：克服不理性的冲动
你好，欢迎来到《医学通识50讲》，我是薄世宁。
不理性是人类固有的本质之一，医生同样如此。
3年前，我遇到一个病例。
病人是一个30岁的青年男性。高烧后出现全身器官衰竭，尤其是肾衰竭，一滴尿都没有。
所以，需要立刻给他做床旁的血液净化，净化之前要穿刺，也就是在腿上的大血管里放一根导管，这样才能把血引出来。
我给他消毒、铺巾、注射麻药。一切都很正常。
但是，这个时候出现了一个反常现象。
打麻药的时候，尽管针头很细，但是血立刻从这个小针眼里快速地涌了出来，一滴一滴地落在无菌单上，就像断了线的珠子。
这就怪了，病人的血小板数量是在正常范围内。而且损伤的只有皮肤内的小血管，为什么出血这么快呢？
根据这个点，我已经有了一个大概判断。然后，全院专家会诊。
专家们给了各种详细、中肯的建议，提出了进一步检查的意见。轮到我发言的时候，我说这个病人多半是流行性出血热。
我解释一下，流行性出血热是一种病毒感染，主要是通过鼠类传染。
现在的卫生条件越来越好，在大城市，这种病已经非常少见了。所以大家都不同意我的观点，但我还是坚持给他抽血查抗体，如果抗体增高就可以确诊。
第二天，科主任给我打电话，听得出她特别高兴，她说：“薄大夫你太神了，化验结果出来了，这个病人就是流行性出血热。”
你会不会也觉得我很神呢？
其实，真的不是我神。因为出血速度非常快的那个反常点，我以前见过。
20年前，我遇到过一个同样的病例。不同的是，那一次我误诊了。那个病人差点因为我的错误造成巨大的伤害。
不理性状态下的窄化效应
20年前，我还在另外一家医院当住院医生，也就是级别最低的医生。
有一天我收了一个病人。20岁，男性，高烧三天后浮肿，肌酐1000多，超过了正常值的十几倍。这说明他已经到了严重的肾功能衰竭期，我立刻给他下了病危通知。
这个男生在天津读工科，我见到他的时候，这个男生长满了胡子，但是长相英俊。他无力地躺在床上，眼睛肿得张不开。透过他微弱的眼神，我能感受到他强烈的求生欲。
我立刻诊断他是急进性肾炎。
这种病和你听过的急性肾炎不同，急性肾炎多数是儿童发病，可以自愈。但是急进性肾炎，是青年和中年发病。
别看只有一个字的差别，病理不同，结局也不同。如果治疗不及时，90%以上的急进性肾炎病人，会在6个月内死亡或依赖透析生存。我和他说到这个诊断的时候，他吓哭了。他说：“你救救我。”
我太想给他治好了。
尽管别的医生说，先观察一下，但我还是缠着上级医生，坚持给他注射三天激素。
注射激素后的第二天，他的肌酐从1000多下降到600，我觉得我做对了，但是事实很快就打破了我的幻想。不到一天的时间，他的肌酐值快速反弹，又升高到了1000。
我几乎绝望了，这个孩子没救了。
第三天，我们紧急请了中国著名的肾脏内科教授会诊。我汇报病例，教授认真看完了病例又去看病人。
然后他沉思了一会说：“薄医生，你的诊断和治疗都是错的。”
为什么呢？
他继续说：“你只想到了急进性肾炎这一个诊断，但是有两个细节你忽略了：第一，病人的出血速度明显加快。第二，我去看病人的时候，看到他的尿里面有一层漂浮物。所以，我认为这个病人应该是流行性出血热。”
这个时候我突然就想起来，这两个细节我都见到了。
我给这个男生刮胡子的时候，他脸上擦破了一点皮，瞬间就流血不止。你还记得我是怎么描述上一个病例的出血吗？对，就像断了线的珠子一样，两个病例几乎一模一样。
他的父亲曾经拿着留尿的瓶子让我看，他的尿里面有一层像海草一样的漂浮物，我也是见到了的。
但是，我只是一味地关注了急进性肾炎这一个诊断，把这两个关键点都错过了。
教授继续说：“马上停止你的治疗，如果继续再用大剂量激素，这个病人很可能会出现消化道大出血。抓紧透析，用上抗病毒药，这个病人可以治愈。”
后来的化验证实了他的判断。根据他的治疗方案，这个病人很快就痊愈出院了，万幸的是没有留下一点儿后遗症。我差点就给病人造成不可挽回的伤害。
我相信在平时，以我的知识范围和能力，遗漏这么关键的两个点，可能性很小。
那你会问了，你每天见这么多的重病人，为什么这个病例让你这么不理性呢？
我告诉你，这个病人是我的亲弟弟。
情感太强烈的时候，就会让不理性控制我的判断。所以，我眼睁睁地看着这些关键证据，置若罔闻。
直到今天，这个病例都在反复提醒我：
第一，不理性会带来窄化效应，窄化效应就会让医生过度关注某一诊断，忽略了其他的线索。
第二，不理性会让医生过度关注疾病最坏的结局，而忽视了疾病发展规律，变得激进和冒险。
我弟弟差点因为大剂量的激素冲击，引起可能的消化道大出血。
临床工作中，会有很多因素干扰医生的思维。比如：
有的时候是朋友住院，他不想按照常规流程做必要的检查，想立刻手术；
有的时候是领导发话，必须要达到一个什么样的治疗效果；
有的时候治疗的是社会热点人物，社会舆论会放大宣传。
无论遇到什么样的情况，一个医生必须克服这些干扰因素理性行事。即使是面对让你憎恨的病人，比如是曾经危害过社会的罪犯，比如无理取闹的病人，甚至是伤害过你的人。
美剧《豪斯医生》里就有个病人在治疗的时候精神失常了，他一把抓住了手术刀，扎穿了豪斯医生同事的腹部，这个医生面临下肢截瘫的危险。
尽管其他医生都恨这个病人，但是豪斯医生仍然克服了偏见，最终为病人找到了正确的诊断和治疗方案。
因为我们必须知道，不理性引起的偏见同样也可以造成误判。
一流智慧的标志
但是毫无疑问，非理性和理性是人本质里固有的两个面。
美国自由撰稿人朱莉娅·加莱夫（Julia Galef）在她的TED演讲中提到，在决策时人的思维会有两种模式，第一种叫做“士兵思维”，第二种叫做“侦察兵思维”。
士兵和侦察兵角色不同，所以思维逻辑也就不同。医生的思维同样符合这两个思维模式。
士兵主要负责攻击，他的任务是生存和出击。所以他所做的就是保护战友，快速歼灭敌人。
医生的“士兵思维”，就是把所有符合他直觉的诊断信息，当成自己的战友保护起来，把不符合他判断的信息当成敌人，过滤掉，消灭掉。
但是侦察兵不同，他负责观察形势，他的任务是尽可能看清楚地形地貌，了解敌人的兵力部署，也就是了解全局后汇报给司令部，再做下一步计划。
所以，医生的“侦察兵思维”就是能够摒除内心的歧视、偏见和强烈的倾向，尽可能客观地找出所有有价值的证据。
但是你必须知道，一个具有战斗力的团队，士兵和侦察兵都是不可缺少的。人的理性思维和非理性思维也是共存的。理性和非理性本来就不是一个是与非的关系，而是相互转换，配合应用的过程。
可能你以为医生最好抛弃不理性，只留下理性思维。但是我要说，没有情感的医学是黑白的世界。
理性让医生在关键时刻正确判断、正确行事，但情感才让医学有了温度。
一个医生同时具备理性和不理性思维，还能正确转换，这虽然是最难的一关，但是闯过了，才能更好地服务于病人。
上周，病房里抢救一个大面积软组织感染，感染性休克的病人，虽然我们用了各种各样的手段，但是，最终病人还是离开了。
当我拖着疲惫的身子沮丧地往办公室走的时候，听到后楼道呜呜的哭声。
谁在哭呢？
我走过去，看到我们外科刚毕业的一个1米8几的男博士在哭，我说：“哭啥啊你？”
他说：“我管了她7天，但还是没成功。我觉得对不起病人。”
我拍了拍他，我心想哭吧，一个医生的精进之路又开始了。
划重点
1. 情感过于强烈会带来不理性。 2. 不理性在医疗过程中会引起思维窄化。 3. 正确转换理性思维和不理性思维，是医生要过的第三关。
下节预告
下节课，我们进入新的一章，讲讲普通人如何获得最大程度的医学帮助。
47丨健康的智慧：把自己挡在去医院的路上
你好，欢迎来到《医学通识50讲》。我是薄世宁。
在上一章，我们讲了医生的精进。医生要闯过无数关卡，经过系统的思维训练和实践，才能更好地为病人服务。
今天进入新的章节：健康的修炼。
说说怎么聪明地管理健康；在疾病面前，怎么科学决策；怎样理性地面对生命终点。
没人想去医院，但是谁也离不了医院。如何阻断去医院这条路，让咱们尽可能推迟去医院的时间呢？这就是这节课要说的：健康的智慧。
疾病不是突然发生的，而是突然发现的。生活中的细枝末节，可能也就决定了何时去医院。只要干预这些细节，那就一定可以在某种程度上把自己挡在去医院的路上。
这就好比是，尽管很多病确切的因果关系我们还没有完全掌握，但是只要打断疾病因果关系链条中的某个环节，那么同样可以预防疾病。
多数慢性病出现症状前的因果关系链条概括为：高危因素—修复、代偿能力下降—疾病隐性期。
接下来，我就从疾病发作之前的这三个关键环节出发，分为三个层面，讲讲如何科学管理健康。
避免高危因素
什么是高危因素呢？就是目前已知的，可能对于疾病的生成和发展具有高度相关性的某些因素。
比如，基因。
美国著名影星安吉丽娜·朱莉，携带一种叫做BRCA1的基因，她患乳腺癌、卵巢癌的几率大大增加。这种基因就是高危因素。
再比如，乙肝病毒感染可以引起肝炎，之后引起肝硬化、肝癌。慢性病毒或者细菌感染，同样也是高危因素。
再比如，雾霾、亚硝酸盐、槟榔、黄曲霉素，这些被称为一级致癌物的物质，还是高危因素。
再比如，喝热茶当水温过高，超过65度的时候，食管上皮受损，上皮细胞加速分裂，这样食管癌发病风险大大增加。饮食过烫，这也是高危因素。
医学权威期刊《柳叶刀》（The Lancet）指出，不健康的饮食习惯是全球死亡的首要危险因素。中国因为饮食结构问题造成的心血管疾病死亡率、癌症死亡率都是世界人口前20的大国中的第一名。不健康的饮食结构，也是慢病的高危因素。
这就包括：钙、膳食纤维、水果和蔬菜摄入不足，红肉、加工肉类摄入过多，高纳饮食、含糖饮料等等。
